Séance du mercredi 6 novembre 2013

CHIRURGIE DU FOIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé
Bien que ce lieu ne soit pas propice, pour la raison même que celui qui va être contesté fût membre de notre Société et que nombre de ses membres, soit aient été ses collègues de son temps soit plus jeunes aient été enseignés par ses travaux, il n'en demeure pas moins que Claude Couinaud tout en ayant eu l'originalité de se distinguer des descriptions antérieures et ayant sans doute été embarrassé pour nommer dans une terminologie cohérente toutes les parties du foie et dans un souci de simplicité, qui a fait la fortune de sa nomenclature, dont j'ai moi-même été en son temps celui qui l'a fait connaître surtout outre atlantique, ait préféré abandonner ce mot que j'aimerais sinon retrouver mais au moins rétablir tant il est évident que c'est la seule façon de le nommer, et je suis sûr, dans la mesure ou on peut l'être, que l'auteur de la description contestée s'il avait été là aujourd'hui aurait approuvé ma démarche, me permettant tout en déclarant son erreur de continuer de l'honorer.

Résumé
Définition : Le Secteur Dorsal correspond à la partie postérieure du foie, comprenant le lobe caudé (segment I de Couinaud) en étroit rapport avec la Veine Cave Inférieure (VCI) rétro-hépatique.

Topographie et sous-segmentation : Le lobe caudé se trouve dans la profondeur du foie, entre son hile et la VCI, en arrivant jusqu’à la confluence des veines sus-hépatiques principales et il peut être divisé en trois portions: à gauche, le lobe de Spiegel, au millieu s’appelle portion para-cavale, en se logeant juste entre la bifurcation portale et la VCI et à droite, le processus caudé.

Il faut remarquer son réseau vasculo-biliaire très particulière, important dans certains maladies aussi comme pour les applications chirurgicales dans différentes situations. Par ailleurs, le canal avasculaire entre la VCI et le foie permets d’envisager un abord pas classique au moment de la transsection parenchymateuse (abord antèrieur et «hanging manœuvre»).

Résection isolée du lobe caudé : Aussi comme des autres segments du foie, c’est bien possible de le réséquer d’une manière isolée, mais qui demande différentes étapes fondamentales pour l’achever.

Voies d’abord au lobe caudé :1. Voie ouverte. 2. Voie cœlioscopique. 3. Résection ex-vivo.

Résumé et conclusions : La topographie et les particularités du Secteur Dorsal du foie, que s’agit d’une région très complexe, mérite une analyse spéciale. Son abord chirurgicale prends des connaissances profondes de l’anatomie régionale, et pourtant, se discutent quelques gestes chirurgicaux à retenir
Intervenant : FRANCO Dominique

Abstract
The surgical approach to hilar tumours is still not perfectly codified, despite some very eminent contributions in the surgical literature, such as the works by Prof. Y. Nimura. The aim of the presentation is to illustrate some anatomical details that can simplify the operation and can favour both a wider tumour clearance and a no-touch technique. In this abstract the anatomy will be described as it is encountered during the operation.

The left hilar plate. As described (but poorly represented) in Couinaud’s seminal work of 1957, “Le Foie : Études anatomiques et chirurgicales” the hilar plate is part of a tube that has to be opened to expose (and understand) the plate fully. This tube is composed on its parenchymal side by the hilar plate, a thickening of the connective tissue in which the bile ducts are embedded. The peritoneal side of this tube is composed by the peritoneum of Glisson’s capsule covering the left portal pedicle and the round ligament.

Once the peritoneum of is opened, generally at the level of the umbilical portion of the portal vein, one can find two separate planes in the fat of the round ligament/umbilical pedicle: a superficial plane where the branches of the hepatic artery lie, and a deeper plane lying on the portal vein. The plane on the portal vein is the one that has to be followed to free the umbilical and transverse portions of the left portal vein, by cutting all P4 branches and P1 branches. The access is made easier by cutting the A4 artery that runs in the more superficial plane. This is generally possible as the artery giving A3 and A2 runs in the left of the hepatic pedicle, and once A4 is cut, A3 and A2 can be displaced to the left, exposing the portal vein completely. Once all P4 and P1 branches are cut, the last structure that has to be cut to allow full mobilization of the left portal vein is the portal attachment of Arantius’ ligament.

Arantius’ ligament. This ligament runs from the elbow of the left portal vein and the axilla between the left and the middle hepatic vein. The ligament is the remnant of Arantius’ duct that in foetal life channelled the umbilical blood from the umbilical portal vein into the inferior vena cava and the right atrium. Cutting of the ligament on the portal side increases markedly the freedom of the left portal vein, and is the key to its mobilisation. Cutting the ligament on the hepatic vein side, with a long stump, allows to pull on the ligament and to tease open a passage between the left and the middle hepatic vein to perform a hanging manoeuvre to lift the left lobe in plane of the resection that is appropriate for the parenchymotomy. The middle part of the ligament can be left on the left lobe (e.g. for a split procedure, to favour the vascularization of the left lobe) or on S1 (to increase tumour clearance in a Klatskin’s tumour).

The transection of the hilar plate. Once all the above have been done, in Klatskin’s tumours the hilar plate can be transected on the left of the left portal vein, generally exposing two ducts. In LDLT or split procedures the hilar plate can be cut on the right of the portal vein, or even on the right of the arrival of B4 to obtain a wider and thicker duct for reconstruction. Indeed carrying out a full umbilical plate dissection is not necessary in LDLT and splits if one aims to obtain an anastomosis at the junction of B4, B3 and B2 (i.e. in the left duct). The disadvantage with the intraparenchymal dissection is, probably, a higher incidence of S4 necrosis, which is theoretically less of a problem if one leaves the hilar plate of B4 intact as it can be done in the true plane of the umbilical plate. The other disadvantage of the intraparenchymal plane is the potential injury of a right duct inserting in the left duct, which can be avoided by careful probing of the junctions through the main bile duct in split liver procedures (a manoeuvre that is well advised also to detect the path of the B3 duct, at risk in the umbilical plane). Regardless of the dissection plane that is chosen, practice has proven that Couinaud was wrong in describing a split procedure leaving S4 in place as a scandal: S4 necrosis is seldom a clinically relevant problem.

Résumé
Contexte: Les résultats du traitement chirurgical des tumeurs de Klatskin sont loin d'être désiré, en raison de taux élevés de morbidité et de mortalité (19% dans certaines séries) et haute récidive locale. Le rôle de la résection «en bloc» de la veine porte (RVP) associée à une hépatectomie et résection de la voie biliaire principale (VBP) reste controversé.

Méthodes: de janvier 2004 à mars 2013, 101 patients atteints de tumeurs Klatskin ont été soumis à une résection à visée curative: résection VBP en 19, hépatectomie et résection VBP en 45, et "en bloc" RVP avec hépatectomie et résection VBP à 37. Nous avons comparé les patients soumis à une hépatectomie et résection VBP (groupe non -RVP) avec des patients soumis à RVP, hépatectomie et résection VBP (groupe RVP).

Résultats: Sur les 82 patients soumis à une hépatectomie, le groupe RVP avait plus fréquemment envahissement vasculaire majeur (53% vs 11%), invasion vasculaire microscopique (60% vs 30 %), invasion périneurale (97% vs 73%) et invasion directe du foie (77% vs 48%). La mortalité était similaire entre les groupes RVP et non - RVP (13,5% vs 13,3%, P = 1,0). La survie globale à 5 ans était de 69 % pour le groupe RVP et 22 % pour le groupe non -RVP (P = 0,343). Récidive est survenue chez 19% des patients du groupe RVP et 51% des non -RVP (P= 0,002). En analyse multivariée, la survie sans maladie a été influencée par l'invasion vasculaire microscopique (HR = 2,84, P = 0,033), tandis que la résection de la veine porte diminue la probabilité de récidive (HR = 0,27, P = 0,006).

Conclusions : Association de la RVP peut avoir une supériorité oncologique par rapport à une hépatectomie et résection de la VBP seule.

Intervenant : JAECK Daniel

Résumé
La résection hépatique par voie laparoscopique (RHL) a connu des débuts lents et hésitants avec une utilisation limitée à quelques centres pionniers. Les raisons de ce développement plus timide que dans le reste de la chirurgie abdominale, ont été 1) une incertitude sur la sécurité de la procédure (risque hémorragique), 2) une incertitude sur la qualité carcinologique des résections, 3) des indications imprécises et 4) une formation limitée des chirurgiens hépatiques à la laparoscopie avancée. Cependant, ces limites ont été progressivement dépassées et on assiste depuis quelques années à un développement de la RHL, comme en témoignent une littérature croissante et une place croissante dans les congrès spécialisés. L’expérience croissante des équipes pionnières et les progrès technologiques ont permis de convaincre la communauté de la place réelle de la laparoscopie en chirurgie hépatique, en sachant cependant qu’aucune étude randomisée n’est à ce jour disponible.

La place de la RHL peut être classée par type d’intervention et par pathologie. Par type d’intervention, il est aujourd’hui acquis que la laparoscopie doit occuper une place centrale pour la lobectomie gauche et la résection de tumeurs périphériques de moins de 5 cm des segments 4 à 6. L’abord coelioscopique des segments plus difficiles d’accès (segments 1, 7 et 8) reste plus controversé et discuté au cas par cas. Les hépatectomies majeures par voie laparoscopique sont de plus en plus standardisées mais nécessitent une plus grande expérience et une sélection précise des indications, se limitant aux tumeurs peu volumineuses plutôt situées à distance du hile et de la veine cave. Plus récemment, des hépatectomies complexes (bisegmentectomie 5-8 ou 6-7) sont rapportées par un nombre croissant d’auteurs. Par pathologie, le carcinome hépatocellulaire est la tumeur pour laquelle la laparoscopie a été le plus rapportée. Les raisons en sont 1) le dépistage chez les sujets à risque, permettant le diagnostic à un stade précoce et 2) des arguments convaincants de la diminution de la morbidité chez le cirrhotique, par rapport à la laparotomie. Pour les métastases hépatiques, les données disponibles sont plus limitées. En effet, il s’agit fréquemment de lésions multiples nécessitant des interventions complexes. Cependant, dans des cas sélectionnés, les résultats semblent comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Concernant la pathologie bénigne, l’abord coelioscopique doit être privilégié chez ces patients jeunes pour lesquels la réhabilitation et les aspects cosmétiques sont importants, alors qu’une marge carcinologique n’est pas nécessaire. Cependant, il est essentiel de ne pas recourir à une inflation de la résection des lésions bénignes, dont les indications ne doivent en aucun cas être modifiées par la disponibilité de l’abord mini-invasif.

De nouvelles méthodes sont aujourd’hui disponibles, telles que le trocart unique, le robot et la caméra tridimensionnelle. La chirurgie par trocart unique n’a pour l’instant pas montré d’avantage spécifique. Bien que disponible depuis plusieurs années, le robot n’a pas encore trouvé sa place ou démontré ses avantages. Ceci peut être lié à une disponibilité limitée de cette technologie et un nombre croissant de publications, essentiellement descriptives, voit le jour. Il convient donc de rester vigilant aux apports de cette technologie. La caméra tridimensionnelle (le robot comporte la visions 3D pour le chirurgien uniquement, la caméra 3D la rend disponible pour toute la salle), est une technologie naissante dont il conviendra également d’en suivre les progrès et les apports.

Au total, malgré un développement relativement lent, la chirurgie hépatique par voie laparoscopique arrive à un certain degré de maturité tant sur la technique que les indications. Ses avantages, très loin de se limiter à des considérations cosmétiques, comportent entre autres la réhabilitation précoce, un accès plus rapide à la chimiothérapie, la facilitation des réinterventions. Les progrès viendront de la maitrise croissante de la technique, des progrès technologiques et d’une nouvelle génération de chirurgiens qui la portera sans doute à un niveau plus élevé.

Résumé
La chirurgie du foie avec l’assistance du Robot Da Vinci est un thème relativement nouveau. Bien que plusieurs publications existent sur le sujet, il est encore difficile d’en établir les règles et les indications précises, aussi bien que les contrindications. Le progrès et l’évolution sont limités par plusieurs facteurs externes comme l’accès limité à la machine, l’absence de formation robotique standardisée hépatobiliaire et surtout le manque de support au niveau de l’administration hospitalière qui n’y voit aucun avantage par rapport à la cœlioscopie traditionnelle. Pour le moment il n’existe pas d’études randomisées qui montrent la supériorité des suites opératoires et surtout l’avantage au niveau du prix du séjour hospitalier.
Le dernier développement de la nouvelle technologie EndoWrist® du robot, l’apparition des nouveaux instruments et des agrafeuses mécaniques permettent la section des vaisseaux et du parenchyme hépatique, l’aspiration du sang et la stabilisation des tissus contrôlés par l’opérateur. La visualisation effectuée par une double camera 3D avec possibilités d’agrandissement permet une identification des plus minuscules fuites biliaires et/ou les sources des hémorragies. La liberté et la flexibilité des mouvements ainsi que l’annulation du tremblement des mains du chirurgien transmis par des manettes aux instruments offre une simplicité de suture et contrôle vasculaire du moignon pancréatique ou de la tranche de section hépatique jamais connue par la cœlioscopie traditionnelle. L’anastomose bilio-digestive devient faisable bien que l’accès au grêle et la construction de l’anse-en-Y présentent une autre difficulté technique spéciale en raison de la rigidité de la machine et de l’impossibilité de tourner la camera et des instruments à 180°.
En conclusion, la chirurgie hépatique avec le système Da Vinci continue d’évoluer. Il reste plusieurs obstacles techniques, académiques et administratifs. Le progrès scientifique et l’adaptation du robot à la chirurgie hépatobiliaire demandent une patience, une préparation rigoureuse et l’intégration et la surveillance des jeunes chirurgiens dès le début de leur formation ainsi que l’établissement des critères et des indications qui vont permettre une sélection appropriée des meilleurs cas opératoires.

Abstract
Liver surgery with the assistance of Da Vinci Robot is a relatively new topic. Although many publications exist on the subject it is still difficult to establish rules and real indications and especially contraindications to the use of this technique. Progress and evolution are limited by several external factors such as limited access to the machine and the absence of hepatobiliary standardized robotics training. In addition there is lack of support by many hospital administrators who see no cost advantage of robotic hepatobiliary surgery when compared with traditional laparoscopy. At the moment there are no randomized studies that show the superiority of postoperative outcomes and the advantage in cost or length of stay.
The latest development of the new technology EndoWrist®, the appearance of new instruments and mechanical staplers allow section of vessels and liver parenchyma, aspiration of blood and stabilization of all tissues controlled by the surgeon operator. Visualization done by a 3D camera with magnification options allows identification of even the smallest bile leaks and sources of hemorrhage. Freedom and flexibility of movement as well as the cancellation of surgeon’s tremor offers a simple way of suturing of the pancreatic stump or creation of anastomosis as well as liver parenchymal transection never known by traditional laparoscopy. The hepaticojejunal anastomosis becomes feasible although access to small bowel and the construction of the Roux-en-Y limb have another special technical challenge due to the rigidity of the machine and a complete inability to turn the camera and instruments 180°.
In conclusion, liver surgery with the Da Vinci system continues to evolve. There are still many technical, academic and administrative obstacles. Scientific progress and implementation of the robot in hepatobiliary surgery require patience, careful preparation, integration and supervision of young surgeons from the beginning of their training and the establishment of criteria and guidance that will enable proper selection of the best surgical cases.