Séance du mardi 18 novembre 1997

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
Académie nationale de Médecine

Séance du mercredi 11 décembre 2013

COMMEMORATION DES 20 ANS « aux Cordeliers »
14h30-17h00 - Amphithéâtre Joubert, 5 rue de l’école de médecine

Séance du mercredi 29 janvier 2014

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ET INSTALLATION DU BUREAU
14h30-16h30 - Les Cordeliers
Modérateurs : François RICHARD (Paris) et Daniel JAECK (Strasbourg)

Résumé
Le 8 août 1793, la Convention vote la fermeture de toutes les Académies et de toutes les sociétés savantes. Médecin formé par l’anatomiste Vicq d’Azir (1748-1794), père de l’anatomie comparée, fin politique, Antoine François Fourcroy (1755-1809) est impliqué pour une large part dans cette mesure. Plus tard, Fourcroy parvient à faire voter par la Convention, le 4 décembre, une loi qui vise à instaurer des écoles de santé à Paris, Strasbourg et Montpellier. Fourcroy met aussitôt en chantier la fondation de ces trois écoles qu’il fait travailler en parfaite corrélation avec les hôpitaux attenants. Il est à la base même de l’enseignement hospitalo-universitaire que nous connaissons. L’Ecole de santé de Paris, disposant d’un rayonnement beaucoup plus important que les autres, deviendra la Faculté de médecine à la promulgation de l’Université impériale décrétée le 10 mai 1806, adoptée par le Conseil d’Etat le 5 mars 1808 et organisée par le décret n°3 179 le 17 mars 1808. Son texte a été écrit par le même Fourcroy à 23 reprises à la demande de Napoléon qui ne l’aimait pas.

Abstract
On 8th August 1793, the Convention voted the closure of all the Academies and learned societies. Antoine François Fourcroy (1755-1809), who was mainly responsible of this measure, was a politically aware doctor trained by the anatomist Vicq d’Azir (1748-1794) and the founding father of comparative anatomy. Later, on December 4th, Fourcroy successfully managed to get another bill passed by the Convention. It aimed at establishing schools of public health in Paris, Strasbourg and Montpellier. Fourcroy immediately launched the building of these three schools with the help of adjoining hospitals. He was the one who had thought and imagined the university hospital teaching that we know today. The school of public health in Paris which had gradually extended its influence over the others, became the University of Medicine following the enactment of 10th May 1806 established by the Imperial University, which was adopted by the Council of State on 5th March 1808 and organised by the decree number 3 179 on 17th March 1808. Napoleon made Fourcroy write the text of the decree 23 times.

Séance du mercredi 5 février 2014

8ème SEMINAIRE D'ONCOLOGIE CHIRURGICALE
09h00-16h30 - ICACT - Palais des Congrès de Paris (Porte Maillot)
Présidence : Daniel JAECK (Strasbourg) / Modérateurs : Jacques BAULIEUX (Lyon), Jean-Robert DELPERO (Marseille), Christian PARTENSKY (Lyon), Philippe BREIL (Paris), Georges MANTION (Besançon), Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé

Séance du mercredi 4 décembre 2013

SEANCE COMMUNE AVEC LES SOCIETES SAVANTES CHIRURGICALES
14h30-18h00 - Les Cordeliers
Sociétés savantes participantes : Société Française de Chirurgie Pédiatrique (AIGRAIN Yves, Président SFCP), Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (ALIMI Yves, Secrétaire Général), Association Française d'Urologie (DESCOTES Jean-Luc, Président, LEBRET Thierry, Secrétaire Général), Collège National des Gynécologues-Obstétriciens (HEDON Gérard, Président, GRAESSLIN Olivier et Philippe DERUELLE, Secrétaires Généraux), Société Française d'Orthopédie Pédiatrique (KARGER Claude, Président), Société Française d'Ophtalmologie (KOROBELNIK Jean-François, Président), Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (LASKAR Marc, Président), Association Française de Chirurgie Endocrinienne (MENEGAUX Fabrice, Past Président), Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (MILLAT Bertrand, Président), Conseil national de la chirurgie de l'enfant (POLI MEROL Marie-Laurence, Secrétaire Général), Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (POUYAT Xavier, Secrétaire Général), Société Française de Neurochirurgie (PROUST François, Secrétaire Général SNNC), Association de Chirurgie Hépatobiliaire et de Transplantation Hépatique (PRUVOT François René, Président), Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (REVOL Marc, Secrétaire Général), Association Française de Chirurgie (SASTRE Bernard, Vice-Président), Société Française de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie (SAUTET Alain, Président Commission), Société Française de Chirurgie Digestive (TRIBOULET Jean Pierre, Président), Association Française pour la Chirurgie Ambulatoire (VONS Corinne, Présidente)

Résumé
Introduction BISMUTH Henri (Paris)

Résumé
L’évolution des prises en charge chirurgicale vers l’ambulatoire, les progrès observés tant au niveau des techniques chirurgicales qu’anesthésiques, les réflexions autour de la réhabilitation post-opératoire et de la pré-habilitation amènent les différents acteurs (sociétés savantes, Haute Autorité de Santé, Agence Nationale d’Appui à la Performance…) à travailler sur des recommandations qui lient très fortement évolution des pratiques professionnelles et évolution des pratiques organisationnelles.

Comment définir les rôles respectifs des différents acteurs ? Comment potentialiser et mutualiser leurs travaux respectifs ? Comment articuler ces travaux entre eux et éviter qu’ils soient ou redondants ou discordants ?

Peut-on utiliser la même méthode pour élaborer des recommandations professionnelles et organisationnelles ? Ces méthodes peuvent-elles être universelles et partagées par les autres pays ?

Il sera fait part du retour d’expérience de l’Anap sur ce sujet dans le cadre de trois travaux : recommandations organisationnelles ANAP/HAS sur la chirurgie ambulatoire, projet européen Day Safe et recommandations professionnelles AFU/SFAR/AFCA/ANAP.

Résumé
En 2013, le nombre d'urologues exerçant sur le territoire français est estimé à 1250. Parmi eux, 20 % ont plus de 50 ans et actuellement entre 25 et 30 urologues sont formés par an par les universités françaises, auxquels, il faut ajouter, si l'on se réfère aux données du conseil national de l'ordre des médecins, aux alentours de 20 % de praticiens exerçant dans le public avec un diplôme étranger. Pour connaître le besoin en urologues, deux paramètres sont à identifier : le flux de patients et les domaines de compétence des urologues. Les chiffres démographiques de la population française montrent que le vieillissement de la population va s'étendre pendant au moins encore 10 ans et donc, l'offre de soins en urologie devrait être croissante (pathologie prostatique et vésicale directement liée à l'âge). Les comportements sociétaux, les mouvements migratoires, la gentrification sont autant de paramètres qui peuvent également jouer sur la demande d'offre de soins dans le futur. Face à ces besoins, le deuxième paramètre, le domaine de compétence des urologues est défini par les organes dont il s'occupe : organes de l'appareil urinaire et de l'appareil génital masculin.
En 2011 une enquête réalisée par l'association française d'urologie a permis de connaître le maillage et la répartition territoriale de l'urologie. En moyenne, il existe 2,1 urologues pour 100 000 habitants. La répartition géographique semble être correcte avec 50 % de la population française à moins de 5 km d'un urologue et seulement 2,7 % de cette population qui est localisée à plus de 40 km d'un praticien urologue (Alpes, Lozère, Aveyron). Néanmoins, si l’on applique la méthode dite « Mirabel » de l’INSEE qui se base sur la notion de « flux majoritaires relatifs », la répartition n'est pas optimum avec 16,5 % des territoires de bassin de population qui sont en dessous de 50 000 habitants alors que 23 % drainent entre 200 000 et 300 000 habitants. Cela est probablement dû aux modifications de l'exercice professionnel avec une sur spécialisation qui devient de plus en plus effective, que ce soit en activité publique ou privée. L'urologie est une spécialité médico-chirurgicale ou les compétences se déclinent le plus souvent de manière horizontale, les urologues se sur spécialisent par pathologies en conservant les armes thérapeutiques classiques comme la chirurgie et les médicaments mais en incluant également les traitements physiques (ondes de choc, radiofréquence, cryothérapie, ondes focalisées…) et les nouvelles méthodes mini invasives de chirurgie (endoscopie, cœlioscopie, robotique…). Au total, selon les sources de l'outil d'analyse en 2008, 370 000 séjours avaient été réalisés pour des actes d'activité chirurgicale pure alors que 340 000 séjours étaient occasionnés pour des actes d'activité médicale ou endoscopique.
Enfin, pour essayer de prévoir les besoins futurs dans les soins urologiques il faut intégrer le partage des taches avec les spécialités frontières comme l'oncologie médicale ou la gynécologie mais aussi en incluant la radiologie interventionnelle, la chirurgie infantile, la néphrologie ou la sexologie. Aujourd'hui, il apparaît clairement qu'au vu des premières estimations de la demande de soins sur l'appareil urinaire et génital masculin il existera dès 2020 un déficit en urologues estimé à 300. Ce déficit pourrait être comblé en partie par l'augmentation de la collaboration interprofessionnelle (CIP), c'est-à-dire la délégation de tâches sur des professions paramédicales. Il est également nécessaire de repenser l'activité professionnelle pour gagner en efficience, beaucoup de collègues développent le concept des « maisons d'urologie » associant au minimum trois à quatre praticiens urologues possédant chacun des sur-compétences dans des domaines spécifiques comme l'andrologie, la cancérologie, l'incontinence urinaire et la statique pelvienne ou bien l'endoscopie du haut appareil et la lithiase. Enfin, clairement, il faut insister sur la nécessité, compte tenu de la démographie urologique, d'augmenter le nombre d'urologues en formation pour arriver à 40 par an.

Résumé
Les données cliniques fournies pour l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) sont habituellement insuffisantes. Tout nouveau DM devrait faire l’objet d’études cliniques de qualité pour la démonstration de son intérêt pour les patients. L’essai contrôlé randomisé est le plan expérimental offrant le meilleur niveau de preuve pour démontrer l’efficacité d’une nouveau DM par rapport aux thérapeutiques de référence. Ce type d’étude permet de réduire les risques de biais ne permettant pas de savoir si la différence observée est due à la nouvelle thérapeutique ou bien à d’autres facteurs non contrôlés. Cependant, le contexte clinique de certains DM rend difficile la réalisation d’un essai contrôlé randomisé conventionnel. D’autres plans expérimentaux peuvent être proposés pour la démonstration de l’efficacité.
Le plan de « Zelen » facilite le recrutement des patients mais il peut poser des problèmes éthiques. Les essais basés sur l’expertise favorisent l’acceptabilité des médecins mais la mise en place est plus contraignante. Les essais en « cross over » permettent de réduire le nombre de patients mais ils ne sont pas applicables lorsqu’une courbe d’apprentissage est nécessaire. Les essais séquentiels présentent l’avantage d’arrêter plus précocement un essai grâce à l’analyse intermédiaire cependant un comité de surveillance est nécessaire. Les essais bayésiens combinent les informations existantes et celles fournies par l’essai en cours. Ces méthodes sont intéressantes pour les petites populations. L’inconvénient est la prise en compte d’une information à priori erronée.
L’essai contrôlé randomisé est applicable dans un grand nombre de situations. Les méthodologies proposées permettent de répondre à la diversité des DM.

Abstract
Clinical evidence available for the assessment of medical devices (MD) is frequently insufficient. New MDs should be subjected to high quality clinical studies to demonstrate their interest for patients. The randomized controlled trial (RCT) is the study design reaching the highest level of evidence in order to demonstrate the efficacy of a new MD. This type of trial reduces the risk of bias that it does not reveal whether the observed differences are related to the new treatment or other factors. However, the clinical context of some MDs makes it difficult to carry out a conventional RCT. Other experimental designs can thus be proposed to demonstrate the clinical efficacy of new MDs.
Zelen’s design trials and randomized consent design trials facilitate the recruitment of patients, but can rise ethical problems. Expertise-based randomized controlled trials involve randomizing to a team that specializes in a given intervention. Sometimes, the feasibility of an expertise-based randomized trial may be greater than that of a conventional trial. Crossover trials reduce the number of patients, but are not applicable when a learning curve is required. Sequential trials have the advantage of allowing to stop early a trial depending on the results of first inclusions, but they require an independent committee. Bayesian methods combine existing information with information from the ongoing trial. These methods are particularly useful in situations where the number of subjects is small. The disadvantage is the risk of including erroneous prior information.
Although, the RCTs are applicable in many situations. The previous methods can meet the diversity of situations existing with MDs.

Résumé
Ce qui est nouveau n’est pas le désir d’évaluer les chirurgiens et leur chirurgie mais la problématique de cette évaluation. Une exigence croissante d’objectivité dans la reconnaissance des aptitudes pratiques et une défiance des patients vis à vis des conditions de l’apprentissage initial, une obligation légale d’évaluation des pratiques et d’actualisation des connaissances, une vigilance insistante sur le thème de la pertinence des soins et une pression médiatique sur les bases de données et l’analyse des résultats qu’elles contiennent, un paradigme du professionnalisme et une démographie (féminisation, voies de qualification) en pleines évolutions, la reconnaissance du rôle primordial de l’équipe dans la qualité des soins et des résultats dans une spécialité qui était fondamentalement construite sur la performance individuelle, une segmentation des prises en charge pour cause d’hyperspécialisation et des parcours complexes et accélérés des patients au nom de l’efficience, sont certains des paramètres à prendre en considération. Evaluer ne doit pas être une menace pour l’individu (stigmatisation) mais une opportunité qui lui est donnée de s’améliorer. Le temps n’est plus où le chirurgien au terme de sa formation pouvait décider seul de l’orientation qu’il souhaitait donner à sa pratique. Le but de l’évaluation des chirurgiens et de la chirurgie doit être d’optimiser la performance d’un individu donné dans un environnement technique donné, d’accepter et contribuer honnêtement à une information des usagers sur la qualité des résultats et de contribuer à une régulation réaliste et sécurisée du maillage territorial des pratiques et des établissements. Bien qu'encore imparfaits les organismes professionnels de l'accréditation -individuelle et en équipe- peuvent contribuer à ces objectifs.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire est pointé par différents acteurs comme un moyen de réalisation de fortes économies. Des chiffres sont avancés concernant des taux atteignables et les économies en découlant.

Cette étude analyse la chirurgie dans la base nationale PMSI 2012 et émet des hypothèses quant à la progression de l'ambulatoire.

Le taux brut 2012 est de 39,8%. L'objectif est de déterminer un taux cible optimiste mais raisonnable. On classe les 60,2% des séjours non ambulatoires en plusieurs catégories :

• ceux arrivés par les urgences, transférés, décédés, ou très âgés (15,3% des séjours) ;
• ou ceux possédant une comorbidité (CMA) de niveau 3 ou 4 (2,7%) ;
• ou ceux concernant de la chirurgie lourde (16,8%) ;
• ou ceux concernant de la chirurgie courante ou intermédiaire et aucune des catégories précédentes.
Ce sont ces séjours qui peuvent raisonnablement faire l'objet de discussion. Cela représente 25,5% de la chirurgie.

Séance du mercredi 18 décembre 2013

SEANCE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
Modérateur : Philippe Merloz

Résumé
L’autogreffe osseuse constitue actuellement le matériau de référence pour le remplacement segmentaire osseux. Or, la morbidité des prélèvements osseux et la quantité limitée conduisent au développement d’alternative : l’ingénierie tissulaire osseuse. Des biohybrides combinant des CSM autologues et une matrice corallienne ostéoconductrice ont permis de réparer de grands défauts osseux mais ce n’est pas systématique. Parmi les causes d’échecs, la vitesse de résorption de la matrice est un facteur clé. L’objectif était d’évaluer l’influence de la cinétique de résorption de la matrice sur la régénération osseuse. Deux biohybrides granulaires de compositions chimiques identiques, mais de résorptions différentes : une matrice corallienne Acropora ou Porites ensemencées en bioréacteur avec des CSMs autologues, ont ainsi été implantés dans un modèle de défaut métatarsien de taille critique stabilisé par plaque chez la brebis (n=15). La résorption de la matrice et la formation osseuse ont été étudiées par radiographie, microtomographie et histologie. Une régénération osseuse complète a pu être obtenue chez certains animaux, mais les résultats restaient très variables. La résorption d’Acropora était plus lente que Porites, mais la néoformation osseuse n’était significativement pas plus importante avec Acropora qu’avec Porites. Bien que la variabilité inter-animaux observée dans notre étude et les faibles effectifs puissent expliquer en partie l’absence de différence entre les taux de consolidation osseuse des deux groupes, nos résultats suggèrent que la vitesse de résorption de la matrice n’est pas le seul facteur limitant l’ostéoformation et que d’autres stratégies thérapeutiques doivent être évaluées (apport de facteurs de croissance).

Résumé
L’évaluation de la fonction motrice peut être faite par la mesure d’une performance, par la mesure du bilan énergétique du corps ou par des scores combinant des données cliniques et fonctionnelles. Aucune de ces méthodes n’est, à ce jour, totalement satisfaisante en matière d’évaluation médicale. La performance mesure la fonction sportive et n’est reproductible que chez les sportifs de haut niveau. Le bilan énergétique, souvent mesuré par la VO² max, fournit un indicateur de la capacité du sujet ou des besoins requis pour une activité donnée. Cette mesure, de plus, est de mise en œuvre complexe. Ainsi, en orthopédie les évaluations sont actuellement essentiellement subjectives, établies à l’aide de score issus de l’interrogatoire avec une part importante de facteurs psycho-sociaux. Les limites de ce type de méthodes d’évaluation apparaissent parfaitement en les imaginant utilisées en ophtalmologie, en cardiologie ou en dentisterie. L’analyse de nos décisions ou de nos résultats et ainsi, la crédibilité de notre discipline, gagneraient beaucoup en disposant d’outils objectifs et quantifiés de la performance locomotrice fonctionnelle.
Un des axes de recherche de l’équipe est de développer ce type d’indicateurs. Une des premières études avait montré que l’analyse des paramètres spatiotemporels de la marche (vitesse, longueur du pas, durée des appuis) permettait de discriminer objectivement des groupes de patients arthrosiques sous anti-inflammatoire versus placebo. L’étude de la marche nous a amené progressivement à découvrir l’intérêt de la dynamique du centre de gravité global du corps. Notre marche bipède comporte de nombreux avantages fonctionnels mais elle est énergétiquement très gourmande. Il existe plusieurs mécanismes d’économie d’énergie et parmi ceux-ci, la réduction du moment dynamique autour du centre de gravité est essentielle et affectée de façon très sensible par un handicap. Plusieurs études ont confirmé l’intérêt de cette mesure. L’une d’elles, par exemple, montrait l’effet dynamique – à peine perceptible par le sujet – de l’adjonction d’une talonnette de 5 mm sous une des chaussures de sujets sains.
Actuellement, la mesure est faite par des accéléromètres embarqués qui apportent l’avantage supplémentaire d’être portés par le sujet au fil de sa journée et de ses activités, hors des conditions de laboratoire. Cette méthode vient d’être utilisée dans un groupe de 23 patients affectés d'une coxarthrose et opérés d'une prothèse totale de hanche, montrant une cohérence satisfaisante entre ces mesures quantifiées et les scores habituels ; mais montrant également que la mesure quantifiée apportait une sensibilité et une discrimination supérieures

Abstract
The assessment of function can be made by measure of performance, or measure of energetic balance or by clinical scorings. These methods are not fully satisfied: performance and energetic balance can be used mainly in athletes and no patients; clinical scorings present a subjective contribution. Our research aimed to develop quantitative devices to assess locomotion and functional results. Gait analysis could be used. With such methods, it has been possible to demonstrate the effect of NSAI vs placebo in hip arthritic patients. The study of the dynamic of the global center of gravity of patient during gait appears as a very good parameter. This measure is currently made using accelerometers. We have just shown that accelerometers provided a better assessment than clinical scorings after total hip arthroplasty.

Résumé
Différents concepts ont été développés pour améliorer le positionnement des implants dans les PTG comme la navigation et plus récemment les guides de coupe sur mesure (« Patient Specific Instrumentation », PSI). Au cours de la décennie précédente la navigation a montré son intérêt pour l’optimisation de la restauration des axes dans le plan frontal. Des limites ont cependant été observées pour le positionnement des implants dans le plan sagittal et en rotation dans le plan axial. Les guides de coupe ont semblé intéressants car ils intègrent un contrôle positionnel dans les trois plans de l’espace, incluant la rotation. Leur fonctionnement est basé sur une imagerie préopératoire (IRM ou tomodensitométrie selon les fabricants) à partir de laquelle est réalisée une planification préopératoire, qui une fois validée par le chirurgien permettra la conception des guides. Nous avons dans ce travail analysé leur fiabilité sur la base d’études scannographiques. Les résultats radiologiques et cliniques obtenus après PTG avec cette technique ont été comparés avec les résultats obtenus avec une technique conventionnelle. D’autres applications des PSI comme dans les prosthèses prothèses unicompartimentales ou les PTG post-traumatiques sont aussi présentées dans cet article. Cette technologie est intéressante et pourrait permettre dans l’avenir de se passer des ancillaires conventionnels. Il est important que le chirurgien réalise un contrôle à chaque étape, de la planification préopératoire à la réalisation de la chirurgie. Il est maintenant nécessaire de réfléchir à l’intégration du surcoût lié à l’utilisation des guides de coupe sur mesure. Ce surcoût pourrait très bien se justifier dans l’avenir si ces guides personnalisés permettent de se passer des ancillaires conventionnels.

Abstract
Different concepts have been developed to improve implants positioning in total knee arthroplasty (TKA) such as navigation very popular during the last decade and more recently personalized cutting jigs ("Patient Specific Instruments" PSI). Several studies demonstrated the role of navigation to improve accuracy in TKA particularly concerning coronal alignment. Navigation however has potential drawbacks and demonstrated limitations concerning the rotation and the sagittal positioning of the implants. Recently, PSI has been introduced as a new solution to improve implants positioning. PSI is based on custom-made cutting jigs obtained after a 3-D segmentation of the MRI or CT images of the patient’s knee. Following the segmentation process, the surgeon is performing a surgical planning and can valid his planning to start the jigs production. In this paper, we reported the results of our study evaluating the accuracy of the guides. The radiological and clinical results obtained after TKA with this technique were then compared with the results obtained with the conventional instrumentation. Other applications of PSI such as for unicompartimental arthroplasty or post-traumatic arthritis are also presented in this paper. This technology is interesting and in a near future may help to reduce the need for ancillaries. Surgeon control at every steps of the process from the planning to the surgery remains the key. A cost-efficiency analysis and new thinking process in TKA regarding the need for ancillaries should be evaluated. The actual extra-cost related to the PSI may be largely compensate in a near future if these ancillaries may help to reduce the need for conventional ancillaries.

Résumé
La chirurgie percutanée, introduite en France en 2002 sous l’égide du Groupe de Recherche et d’Étude en Chirurgie Mini-invasive du Pied (GRECMIP) a contribué à l’évolution des mentalités ces dernières années en bousculant nombre de principes acquis.
Si elle apparaît une technique particulièrement intéressante pour traiter des pathologies des rayons ou orteils latéraux, il n’en est pas de même en ce qui concerne le premier rayon ou l’approche doit être beaucoup plus mesurée.
La technique historique et « académique » que constitue en la matière l’intervention de Isham-Reverdin a maintenant été évaluée et analysée avec suffisamment de recul pour que l’on puisse en rapporter les limites ; à ce titre, elle ne doit plus être considérée comme la référence du percutané pour le premier rayon, même si entre des mains expertes et dans certaines indications peu nombreuses, elle peut être utile.
Avec le recul cependant, on peut dire qu’elle a contribué à cette formidable évolution que constitue l’intégration de « l’outil percutané » dans notre pratique quotidienne. Si l’ostéotomie métatarsienne elle-même doit être critiquée, un certain nombre de gestes élémentaires faisant partie intégrante de la technique décrite par S. Isham en 1991 sont devenus incontournables, telle l’ostéotomie percutanée de la phalange proximale, dite de Akin.
Quant à la chirurgie percutanée du premier rayon en 2013, elle est entrée dans une seconde phase plus mature. Cet outil permet en effet à présent de réaliser en les adaptant la plupart des techniques décrites pour traiter l’hallux valgus : ostéotomie distale type chevron, ou basale, arthrodèse métatarso-phalangienne ou même cunéo-métatarsienne type Lapidus. Certaines approches ont été aussi évaluées avec suffisamment de recul. D’autres sont encore réservées aux experts qui rapportent de plus en plus leur expérience, comme il en a été dans les années 80 avec l’arthroscopie, avec laquelle il existe un vrai parallèle.
C’est du reste pourquoi le GRECMIP, par la diffusion toujours plus grande et particulièrement à l’étranger des techniques tant percutanées qu’arthroscopiques, reste au cœur de cette profonde mutation des pratiques chirurgicales, qu’il a fortement contribué à se répandre.

Abstract
Percutaneous surgery, which was introduced in France in 2002 under the auspices of the Group for Research and Study in Minimally Invasive Surgery of the Foot (GRECMIP), has contributed to a change in attitudes in recent years, shaking up numerous principles.
If it appears particularly interesting to treat pathologies of lesser rays or small toes, it is totally different concerning the first ray, where its approach must be much more limited.
We have analyzed the historic and "academic" procedure of Reverdin-Isham and we can retrospectively report its limits; thus, it should not be considered as the reference for the percutaneous hallux valgus treatment, even if, in expert hands and in very few indications, it can be useful.
However, looking back, we can now say that it has contributed to the integration of the "percutaneous tool" in our daily practice.
If the metatarsal osteotomy itself must be criticized, a number of elementary gestures, which are an integral part of the technique described by S. Isham in 1991, have become essential, such as the percutaneous Akin osteotomy of the proximal phalanx.
Concerning the current evolution of first ray percutaneous surgery, it has entered a second and more mature period. This tool makes it possible to perform many of the techniques described to treat hallux valgus: distal chevron or basal osteotomies, metatarsophalangeal arthrodesis either in a distal approach or in a cuneo-metatarsal one (Lapidus procedure), provided you adapt them. Some approaches have been evaluated and we have now enough perspective on them. Others are still reserved for experts who report their experience more and more, as it was the case, in the 80s, for arthroscopy, with which it can be compared.
This is why GRECMIP, by disseminating percutaneous and arthroscopic techniques all over the world, has contributed greatly to this fundamental change in surgical practice and remains at the heart of this mutation.

Résumé
Le descellement aseptique de l’implant glénoïdien est la principale cause d’échec des prothèses totales anatomiques de l’épaule. Les mécanismes du descellement font l’objet de nombreux articles expérimentaux en laboratoire ou en élément fini, observationnels à partir de glènes reprises chirurgicales, et cliniques à partir de l’analyse de liserés et d’ostéolyse sur l’imagerie post-opératoire.
Cet article analyse la signification des liserés et de l’ostéolyse radiologique rapportés dans les séries cliniques et de leur lien avec le descellement, pour aboutir à une meilleure compréhension des mécanismes de descellements de l’implant glénoïdien des prothèses totales anatomiques de l'épaule.

Abstract
Glenoid component aseptic loosening is the main complication after anatomical total shoulder replacement. The mechanisms of the glenoid loosening have been studied through laboratory testing, Finite Element analysis, retrieved component series, and in vivo from the analysis of lucencies on post-operative X-Rays.
The present article gives a systematic review of the significance of the lucencies around the glenoid component and of their link with effective loosening in order to provide a thorough understanding of the glenoid loosening mechanisms after Anatomical Total Shoulder Replacement.

Résumé
La survenue d’une luxation après implantation d’une prothèse totale de hanche pose le difficile problème de sa prise en charge. La classification de la luxation se fera selon sa direction, son caractère de survenue (traumatiques ou positionnelles), sa récidive, son délai de survenue (précoce ou tardive)… Si le traitement de la première luxation pose peu de problème, il n'en est pas de même pour celui de sa récidive, qui survient environ une fois sur trois. Ainsi, après la gestion en urgence de l’épisode de l’instabilité, il faut entreprendre le bilan étiologique afin de préciser l’origine de cette complication. Un examen clinique minutieux doit absolument rechercher une faiblesse musculaire, une inégalité de longueur, un piston axial… Un bilan iconographique complet doit appréhender la position des implants. Il est fréquemment délicat de déterminer l'orientation antéro-postérieure de la cupule qui impose la réalisation d’un scanner dont les modalités de réalisation doivent être scrupuleusement respectées. L’arsenal thérapeutique est large : révision chirurgicale uni ou bipolaire, rétention des parties molles, ablation des facteurs favorisant les effets cames, plastie capsulaire, ostéotomie d’avancement du grand trochanter, implantation de dispositif prévenant la récidive (double mobilité, croissant anti luxation, insert contraint).

Abstract
The occurrence of dislocation after implantation of a total hip arthroplasy raises the difficult problem of its management. The classification of the dislocation will be in its direction, its character occurred (traumatic or positional), its recurrence, its time of onset (early or late)... If the management of the first dislocation poses little problem, it does is not the same for that of its recurrence. Thus, after the initial management of the first instability, we must undertake the etiological exam to clarify the origin of this complication. A careful clinical examination should definitely look muscular weakness, leg length, axial piston... A complete radiological exam must understand the position of the implants. It is frequently difficult to determine the anteroposterior orientation of the cup which requires a CTscan whose terms of achievement must be observed. The therapeutic arsenal is very large: uni or bipolar surgical revision retension soft tissues, removal of the factors favoring the cam effect plasty capsular advancement osteotomy of the greater trochanter, device implantation preventing recidivism (dual mobility, anti-dislocation device, ftripolar insert).

Séance du mercredi 8 janvier 2014

LES BLOCS OPERATOIRES DE DEMAIN
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la présidence de François Richard

Résumé
Non communiqué

Résumé
Aux contraintes déjà connues pour le fonctionnement des Blocs Opératoires, liées aux tensions démographiques, à l’accélération de l’obsolescence des structures, aux progrès des technologies, à la multiplication des réglementations va s’ajouter le regroupement souhaitable en leur sein d’une partie significative de l’Imagerie et de l’Endoscopie interventionnelle. Les nombreuses critiques entrainées par une transition exagérée entre les anciens blocs de services et les blocs communs polyvalents doivent faire réfléchir à une optimisation du fonctionnement de ce qui est le « réacteur » d’un hôpital ou d’une clinique.

Le caractère modulaire de l’architecture, dimensionné en fonction de la notion d’équipe (regroupant des spécialités voisines) doit permettre un management humain et efficace et une évolutivité autorisant l’adaptation au changement épidémiologique. La création de circuits différents pour l’ambulatoire, le programmé classique et l’urgence doit faciliter une meilleure fluidité. Le caractère mutualisable d’un certain nombre des salles est indispensable pour optimiser l’occupation des vacations. Une harmonisation (voire une organisation) de la programmation avec une vision prospective doit être partagée avec l’ensemble des utilisateurs. Une régulation quotidienne par l’encadrement doit pouvoir être confortée par un médecin décisionnaire reconnu. La gouvernance par les conseils de blocs doit reposer aussi sur l’étude systématique des indicateurs de fonctionnement, d’activité et de qualité. C’est à ce prix que ces nouveaux Blocs Interventionnels Modulaires Mutualisables pourront fonctionner efficacement, être sur et être attractif pour les différents personnels.

Résumé
La radiologie interventionnelle est très diverse, allant de traitements simples et rapides à des techniques complexes nécessitant un environnement hautement qualifié. La valeur ajoutée du radiologue interventionnel tient à son niveau d’intégration de l’imagerie diagnostique et son sens de la navigation dans l’espace. Il doit être présent en imagerie diagnostique et dans les salles de radiologie interventionnelle. Pour des raisons d’efficience, de sécurité et de qualité de prise en charge des patients, les radiologues, comme leurs collègues qui pratiquent des endoscopies interventionnelles, souhaitent intégrer un espace interventionnel mutualisé pour la réalisation des actes qui nécessitent ou peuvent bénéficier des moyens en anesthésie et du plateau technique communs à toutes les activités interventionnelles. En revanche, les gestes simples de radiologie interventionnelle ont vocation à continuer d’être effectués dans le service d’imagerie diagnostique. Pour les raisons citées plus haut et pour assurer la prise en charge par imagerie scanner et IRM des patients polytraumatisés amenés directement et en urgence dans l’espace interventionnel, le service d’imagerie diagnostique doit se situer à proximité immédiate de l’espace interventionnel mutualisé.

L’espace interventionnel mutualisé doit être organisé de façon à pouvoir gérer des interventions extrêmement différentes en termes de flux de patients, de niveau de sécurité et d’anesthésie et ne pas plaquer l’organisation du bloc opératoire traditionnel, à flux relativement lent et niveau de sécurité des procédures maximal, à tous les modules de ces nouveaux espaces mutualisés modulaires. Au sein de l’espace interventionnel mutualisé, chacun des modules interventionnels (bloc opératoire, radiologie et neuroradiologie interventionnelles, cardiologie interventionnelle, endoscopies interventionnelles) doit pouvoir avoir une organisation propre, adaptée à ses activités, aux risques encourus et à ses flux de patients. C’est la prise en compte de toutes ces spécificités et différences que recouvre le terme modulaire.

Résumé
Non communiqué

Résumé
La dispersion des sites interventionnels, les perspectives démographiques de certaines professions (anesthésistes, infirmières de bloc opératoire...), les coûts des équipements lourds, le développement de nouveaux modes de prise en charge des patients et des parcours cliniques imposent des évolutions dans la conception, l'organisation et le fonctionnement des blocs opératoires : concentration et mutualisation réfléchies (des personnels, des équipements, des connaissances), modularité dans le temps et l'espace, efficience, séparation des flux de patients ayant accès au bloc interventionnel.
La séparation des patients en trois flux (ambulatoire, programmé, non programmé), les innovations dans la pratique de l'anesthésie (salles de préparation à l'anesthésie mutualisées, parcours-patient raccourcis, renforcement des techniques d'analgésie locorégionale...), les fonctionnements en ping-pong, une salle de surveillance post-interventionnelle modulable et sectorisée capable de s'adapter dans l'espace et au cours du nycthémère, les « salons » de réveil sont des éléments innovants pouvant participer à une amélioration de la prise en charge des patients, tout en garantissant ergonomie de travail, efficience renforcée et surtout qualité et sécurité des soins.

Abstract
New organisations are needed for operating theatres in the future. Separation of patients in 3 fluxes (ambulatory, scheduled inpatients, non- scheduled patients), organisation of the OR in 3 areas according patients fluxes, enhancement of regional analgesia, innovative anesthesia practices, adaptable post-operative care units are solutions to improve performance.

Résumé
Non communiqué

Séance du mercredi 15 janvier 2014

ACTUALITÉS EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Phuc Le Hoang (Paris)

Résumé
L'enfant, n'est pas un adulte en miniature. Sur le plan oculaire il a des particularités anatomiques, histologiques et physiologiques qui influent sensiblement sur ses pathologies: glaucome congénital, cataracte congénitale, dystrophie de la cornée, tumeurs de l'orbite.
Il nous a paru utile de préconiser et de diffuser des techniques adaptées à la morphologie de l'œil de l'enfant et à la réhabilitation rapide de ses fonctions visuelles pour obvier l'écueil redoutable de l'amblyopie.
Le glaucome congénital, urgence absolue, a grandement bénéficié de l'introduction récente de la trabéculectomie externe non perforante. Elle s'avère tout aussi efficace que la trabéculectomie perforante classique sans en avoir les risques liés à la buphtalmie, à la distension du limbe chirurgical et aux modifications des repères anatomiques.
L'implant cristallinien multifocal, que nous avons initié il y a maintenant plus de 10 ans, met l'œil du nourrisson dans des conditions optiques les plus proches de la physiologie après extraction de la cataracte. Il est très supérieur à l'implant monofocal qui ne donne une vision nette que dans un seul plan de l'espace et fait de l'enfant un presbyte.
La kératoplastie perforante à ciel fermé met à l'abri du risque d'hémorragie expulsive, catastrophe opératoire, à laquelle est exposée toute greffe transfixiante de la cornée chez l'enfant du fait de la riche vascularisation de sa choroïde et de l'extrême plasticité de son cristallin.
Enfin, l'endoscopie orbitaire peut être un atout précieux dans l'exérèse la plus atraumatique possible de certaines tumeurs orbitaires de l'enfant.
Tous ces progrès conduisent à une meilleure réhabilitation visuelle, à des suites opératoires plus simples et à une réduction appréciable du temps d'hospitalisation.

Intervenant/Discussant : Bahram Bodaghi.

Résumé
Depuis le monocle, les moyens de compenser les effets de la perte du pouvoir accommodatif de l’œil avec l’âge, la presbytie, ont bien évolué.

Pendant des siècles, elle a été corrigée par des aides optiques banales (verres correcteurs, simple puis double foyer) mais les innovations majeures sont récentes et ont commencé par la découverte française (Essilor) des verres progressifs à la fin des années 50 puis le développement des lentilles de contact multifocales à partir des années 80.

En chirurgie, les progrès sont encore plus récents, début des années 90, et reposent sur l’avènement des lasers réfractifs permettant de modeler la surface de la cornée en lui donnant le pouvoir optique nécessaire à la correction du trouble visuel existant. Largement utilisés, ils ne sont pas capables de corriger toutes les presbyties et sont d ‘efficacité temporaire sur la presbytie (5 à 7 ans maximum) puisque celle-ci continue d’évoluer entre 45 et 60 ans (perte progressive de la déformabilité du cristallin).

Plus récemment encore, les cristallins artificiels multifocaux ont permis d’envisager la correction de toutes les presbyties et ce, de façon quasi-définitive, puisque le substratum même de son évolutivité (le
cristallin) est remplacé par un implant inerte en plastique.

Ces différentes techniques chirurgicales sont exposées avec leurs modalités, leurs efficacités, leurs stabilités mais aussi leurs effets secondaires et leurs risques.

Intervenant/Discussant : Jean Louis Dufier

Résumé
Le mélanome choroidien est la tumeur maligne oculaire la plus fréquente de l’adulte, l’incidence est estimée à environ 6 nouveau cas pour 1 million d’habitant. Le seul traitement disponible pour le mélanome choroïdien a longtemps été l’énucléation dont la première description a été faite à l’académie de chirurgie au 18ème siècle. Les premiers traitements conservateurs ont été réalisés dans les années 50 par Stallard qui utilisa la curiethérapie par des plaques de cobalt 60. L’irradiation par faisceau de protons qui permet une irradiation homogène de la tumeur existe depuis 1975 à Boston et en France à Orsay et à Nice depuis 1991. A ces traitements par irradiation se sont ajouté plus récemment grâce aux progrès de la micro-chirurgie des stratégies de résections tumorales associées à une irradiation (iridocyclectomie, exorésection, endoresection). Ceci permet d’augmenter le taux de conservation oculaire. Le tabou qui interdisait de ponctionner, biopsier, intervenir en intra oculaire dans les tumeurs oculaires à fait long feu. Hormis pour le rétinoblastome où il faut rester prudent, les mélanomes ont une cytoponction diagnostique pour établir le pronostic avant traitement par radiothérapie. On sait maintenant que les mélanomes choroïdiens ont un pronostic qui dépend de la génomique des cellules tumorales. Une nouvelle classification pronostique permet d’inclure les patients à haut risque dans un protocole de chimiothérapie adjuvant.

Intervenant/Discussant : Jean Francois Charlin

Résumé
La chirurgie maculaire a pris une grande place au sein de la chirurgie vitréo-rétinienne. Les progrès de l'imagerie, de l’OCT notamment, ont permis de caractériser de façon précise les affections de l'interface vitréo-maculaire pouvant bénéficier à leur actuelle d’une chirurgie. Les techniques sont devenues moins invasives, plus sûres, grâce à la miniaturisation des instruments (chirurgie transconjonctivale, sans suture, ambulatoire) et au recours aux colorants permettant lors de la vitrectomie une dissection facilitée de tissus d’une extrême finesse et quasi transparents. Cette chirurgie ne cesse ainsi d'évoluer alors qu'apparaissent de nouveaux espoirs en matière de vitréolyse enzymatique pour permettre d’obtenir une liquéfaction du vitré et induire un décollement postérieur du vitré sans avoir recours dans certains cas à la chirurgie. Les altérations pathologiques de l'interface vitréo-maculaire regroupent essentiellement les membranes épimaculaires, les syndromes de traction vitréo-maculaire et les trous maculaires. Les membranes épimaculaires sont constituées d’une prolifération cellulaire à la surface de la macula dont la contraction provoque baisse acuité visuelle et métamorphopsies invalidantes. Ces membranes peuvent alors être pelées afin de restituer un profil fovéolaire quasi normal et d’obtenir une bonne récupération fonctionnelle. Les syndromes de traction vitréo-maculaire sont dus à la séparation incomplète du vitré au niveau du pôle postérieur avec persistance d'une attache maculaire. L’évolution de cette adhérence peut être spontanément régressive ou au contraire se compliquer par la survenue d'un trou maculaire de pleine épaisseur. La levée chirurgicale de ces adhérences fovéales est alors indiquée lorsque la gêne visuelle est importante. L'apparition d'un trou maculaire idiopathique de pleine épaisseur occasionne une baisse d'acuité visuelle variable avec un scotome central souvent gênant à la lecture. Lorsque ces trous sont de diamètre inférieur à 250 microns la vitréolyse enzymatique par injection intra-vitréenne d’Ocriplasmine peut êter discutée alors que pour les trous de plus grande taille l'indication chirurgicale reste la seule possibilité d'obtenir la fermeture de ce trou. Le pelage de la limitante interne aux bords du trou et le tamponnement interne par gaz associés à la vitrectomie permettent à l'heure actuelle un succès de fermeture de près de 90 %.

Intervenant/Discussant : Nathalie Cassoux

Résumé
L’ophtalmologie est l’une des spécialités qui a bénéficié le plus des progrès de la microchirurgie durant ces 20 dernières années. La prise en charge ambulatoire s’est développée de façon concomitante avec des succès indiscutables. C’est naturellement la phacoexérèse qui a été la plus rapidement adaptée à ce mode de prise en charge. Avec près de 700000 interventions annuelles, l’économie réalisée a été substantielle, encourageant nos tutelles à élargir les indications à d’autres secteurs de l’ophtalmologie mais également aux autres spécialités. La chirurgie « premium » se développe rapidement dépassant notre modèle médico-économique actuel et cherchant de nouvelles modalités de financement. L’idée d’une chirurgie de la cataracte en externe fait également son chemin malgré des risques potentiels que beaucoup ne souhaitent pas prendre. Elle permettrait de répondre aux besoins de la population malgré une pénurie d’anesthésistes. La miniaturisation des incisions sclérales a rendu possible la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire avec une sécurité optimale pour de nombreux actes. Cependant, la codification n’a pas encore permis de franchir le pas mais cela ne devrait pas tarder. Ce d’autant que la France a encore du retard par rapport aux autres pays occidentaux, en particulier les Etats-Unis. Le développement de structures hôtelières médicalisées permettrait d’ici peu d’élargir les indications en tenant compte de la réglementation actuellement en vigueur. Ainsi, plus de 90% des actes chirurgicaux en ophtalmologie pourraient être éligibles à la prise en charge ambulatoire ou externe d’ici la fin de la décennie.

Intervenant/Discussant : Jean Marc Ancel

Séance du mercredi 11 décembre 2013

ASSEMBLEE GENERALE ELECTIVE
13H30-14H15 - Les Cordeliers