Séance du mercredi 18 décembre 2013

SEANCE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
Modérateur : Philippe Merloz

Résumé
L’autogreffe osseuse constitue actuellement le matériau de référence pour le remplacement segmentaire osseux. Or, la morbidité des prélèvements osseux et la quantité limitée conduisent au développement d’alternative : l’ingénierie tissulaire osseuse. Des biohybrides combinant des CSM autologues et une matrice corallienne ostéoconductrice ont permis de réparer de grands défauts osseux mais ce n’est pas systématique. Parmi les causes d’échecs, la vitesse de résorption de la matrice est un facteur clé. L’objectif était d’évaluer l’influence de la cinétique de résorption de la matrice sur la régénération osseuse. Deux biohybrides granulaires de compositions chimiques identiques, mais de résorptions différentes : une matrice corallienne Acropora ou Porites ensemencées en bioréacteur avec des CSMs autologues, ont ainsi été implantés dans un modèle de défaut métatarsien de taille critique stabilisé par plaque chez la brebis (n=15). La résorption de la matrice et la formation osseuse ont été étudiées par radiographie, microtomographie et histologie. Une régénération osseuse complète a pu être obtenue chez certains animaux, mais les résultats restaient très variables. La résorption d’Acropora était plus lente que Porites, mais la néoformation osseuse n’était significativement pas plus importante avec Acropora qu’avec Porites. Bien que la variabilité inter-animaux observée dans notre étude et les faibles effectifs puissent expliquer en partie l’absence de différence entre les taux de consolidation osseuse des deux groupes, nos résultats suggèrent que la vitesse de résorption de la matrice n’est pas le seul facteur limitant l’ostéoformation et que d’autres stratégies thérapeutiques doivent être évaluées (apport de facteurs de croissance).

Résumé
L’évaluation de la fonction motrice peut être faite par la mesure d’une performance, par la mesure du bilan énergétique du corps ou par des scores combinant des données cliniques et fonctionnelles. Aucune de ces méthodes n’est, à ce jour, totalement satisfaisante en matière d’évaluation médicale. La performance mesure la fonction sportive et n’est reproductible que chez les sportifs de haut niveau. Le bilan énergétique, souvent mesuré par la VO² max, fournit un indicateur de la capacité du sujet ou des besoins requis pour une activité donnée. Cette mesure, de plus, est de mise en œuvre complexe. Ainsi, en orthopédie les évaluations sont actuellement essentiellement subjectives, établies à l’aide de score issus de l’interrogatoire avec une part importante de facteurs psycho-sociaux. Les limites de ce type de méthodes d’évaluation apparaissent parfaitement en les imaginant utilisées en ophtalmologie, en cardiologie ou en dentisterie. L’analyse de nos décisions ou de nos résultats et ainsi, la crédibilité de notre discipline, gagneraient beaucoup en disposant d’outils objectifs et quantifiés de la performance locomotrice fonctionnelle.
Un des axes de recherche de l’équipe est de développer ce type d’indicateurs. Une des premières études avait montré que l’analyse des paramètres spatiotemporels de la marche (vitesse, longueur du pas, durée des appuis) permettait de discriminer objectivement des groupes de patients arthrosiques sous anti-inflammatoire versus placebo. L’étude de la marche nous a amené progressivement à découvrir l’intérêt de la dynamique du centre de gravité global du corps. Notre marche bipède comporte de nombreux avantages fonctionnels mais elle est énergétiquement très gourmande. Il existe plusieurs mécanismes d’économie d’énergie et parmi ceux-ci, la réduction du moment dynamique autour du centre de gravité est essentielle et affectée de façon très sensible par un handicap. Plusieurs études ont confirmé l’intérêt de cette mesure. L’une d’elles, par exemple, montrait l’effet dynamique – à peine perceptible par le sujet – de l’adjonction d’une talonnette de 5 mm sous une des chaussures de sujets sains.
Actuellement, la mesure est faite par des accéléromètres embarqués qui apportent l’avantage supplémentaire d’être portés par le sujet au fil de sa journée et de ses activités, hors des conditions de laboratoire. Cette méthode vient d’être utilisée dans un groupe de 23 patients affectés d'une coxarthrose et opérés d'une prothèse totale de hanche, montrant une cohérence satisfaisante entre ces mesures quantifiées et les scores habituels ; mais montrant également que la mesure quantifiée apportait une sensibilité et une discrimination supérieures

Abstract
The assessment of function can be made by measure of performance, or measure of energetic balance or by clinical scorings. These methods are not fully satisfied: performance and energetic balance can be used mainly in athletes and no patients; clinical scorings present a subjective contribution. Our research aimed to develop quantitative devices to assess locomotion and functional results. Gait analysis could be used. With such methods, it has been possible to demonstrate the effect of NSAI vs placebo in hip arthritic patients. The study of the dynamic of the global center of gravity of patient during gait appears as a very good parameter. This measure is currently made using accelerometers. We have just shown that accelerometers provided a better assessment than clinical scorings after total hip arthroplasty.

Résumé
Différents concepts ont été développés pour améliorer le positionnement des implants dans les PTG comme la navigation et plus récemment les guides de coupe sur mesure (« Patient Specific Instrumentation », PSI). Au cours de la décennie précédente la navigation a montré son intérêt pour l’optimisation de la restauration des axes dans le plan frontal. Des limites ont cependant été observées pour le positionnement des implants dans le plan sagittal et en rotation dans le plan axial. Les guides de coupe ont semblé intéressants car ils intègrent un contrôle positionnel dans les trois plans de l’espace, incluant la rotation. Leur fonctionnement est basé sur une imagerie préopératoire (IRM ou tomodensitométrie selon les fabricants) à partir de laquelle est réalisée une planification préopératoire, qui une fois validée par le chirurgien permettra la conception des guides. Nous avons dans ce travail analysé leur fiabilité sur la base d’études scannographiques. Les résultats radiologiques et cliniques obtenus après PTG avec cette technique ont été comparés avec les résultats obtenus avec une technique conventionnelle. D’autres applications des PSI comme dans les prosthèses prothèses unicompartimentales ou les PTG post-traumatiques sont aussi présentées dans cet article. Cette technologie est intéressante et pourrait permettre dans l’avenir de se passer des ancillaires conventionnels. Il est important que le chirurgien réalise un contrôle à chaque étape, de la planification préopératoire à la réalisation de la chirurgie. Il est maintenant nécessaire de réfléchir à l’intégration du surcoût lié à l’utilisation des guides de coupe sur mesure. Ce surcoût pourrait très bien se justifier dans l’avenir si ces guides personnalisés permettent de se passer des ancillaires conventionnels.

Abstract
Different concepts have been developed to improve implants positioning in total knee arthroplasty (TKA) such as navigation very popular during the last decade and more recently personalized cutting jigs ("Patient Specific Instruments" PSI). Several studies demonstrated the role of navigation to improve accuracy in TKA particularly concerning coronal alignment. Navigation however has potential drawbacks and demonstrated limitations concerning the rotation and the sagittal positioning of the implants. Recently, PSI has been introduced as a new solution to improve implants positioning. PSI is based on custom-made cutting jigs obtained after a 3-D segmentation of the MRI or CT images of the patient’s knee. Following the segmentation process, the surgeon is performing a surgical planning and can valid his planning to start the jigs production. In this paper, we reported the results of our study evaluating the accuracy of the guides. The radiological and clinical results obtained after TKA with this technique were then compared with the results obtained with the conventional instrumentation. Other applications of PSI such as for unicompartimental arthroplasty or post-traumatic arthritis are also presented in this paper. This technology is interesting and in a near future may help to reduce the need for ancillaries. Surgeon control at every steps of the process from the planning to the surgery remains the key. A cost-efficiency analysis and new thinking process in TKA regarding the need for ancillaries should be evaluated. The actual extra-cost related to the PSI may be largely compensate in a near future if these ancillaries may help to reduce the need for conventional ancillaries.

Résumé
La chirurgie percutanée, introduite en France en 2002 sous l’égide du Groupe de Recherche et d’Étude en Chirurgie Mini-invasive du Pied (GRECMIP) a contribué à l’évolution des mentalités ces dernières années en bousculant nombre de principes acquis.
Si elle apparaît une technique particulièrement intéressante pour traiter des pathologies des rayons ou orteils latéraux, il n’en est pas de même en ce qui concerne le premier rayon ou l’approche doit être beaucoup plus mesurée.
La technique historique et « académique » que constitue en la matière l’intervention de Isham-Reverdin a maintenant été évaluée et analysée avec suffisamment de recul pour que l’on puisse en rapporter les limites ; à ce titre, elle ne doit plus être considérée comme la référence du percutané pour le premier rayon, même si entre des mains expertes et dans certaines indications peu nombreuses, elle peut être utile.
Avec le recul cependant, on peut dire qu’elle a contribué à cette formidable évolution que constitue l’intégration de « l’outil percutané » dans notre pratique quotidienne. Si l’ostéotomie métatarsienne elle-même doit être critiquée, un certain nombre de gestes élémentaires faisant partie intégrante de la technique décrite par S. Isham en 1991 sont devenus incontournables, telle l’ostéotomie percutanée de la phalange proximale, dite de Akin.
Quant à la chirurgie percutanée du premier rayon en 2013, elle est entrée dans une seconde phase plus mature. Cet outil permet en effet à présent de réaliser en les adaptant la plupart des techniques décrites pour traiter l’hallux valgus : ostéotomie distale type chevron, ou basale, arthrodèse métatarso-phalangienne ou même cunéo-métatarsienne type Lapidus. Certaines approches ont été aussi évaluées avec suffisamment de recul. D’autres sont encore réservées aux experts qui rapportent de plus en plus leur expérience, comme il en a été dans les années 80 avec l’arthroscopie, avec laquelle il existe un vrai parallèle.
C’est du reste pourquoi le GRECMIP, par la diffusion toujours plus grande et particulièrement à l’étranger des techniques tant percutanées qu’arthroscopiques, reste au cœur de cette profonde mutation des pratiques chirurgicales, qu’il a fortement contribué à se répandre.

Abstract
Percutaneous surgery, which was introduced in France in 2002 under the auspices of the Group for Research and Study in Minimally Invasive Surgery of the Foot (GRECMIP), has contributed to a change in attitudes in recent years, shaking up numerous principles.
If it appears particularly interesting to treat pathologies of lesser rays or small toes, it is totally different concerning the first ray, where its approach must be much more limited.
We have analyzed the historic and "academic" procedure of Reverdin-Isham and we can retrospectively report its limits; thus, it should not be considered as the reference for the percutaneous hallux valgus treatment, even if, in expert hands and in very few indications, it can be useful.
However, looking back, we can now say that it has contributed to the integration of the "percutaneous tool" in our daily practice.
If the metatarsal osteotomy itself must be criticized, a number of elementary gestures, which are an integral part of the technique described by S. Isham in 1991, have become essential, such as the percutaneous Akin osteotomy of the proximal phalanx.
Concerning the current evolution of first ray percutaneous surgery, it has entered a second and more mature period. This tool makes it possible to perform many of the techniques described to treat hallux valgus: distal chevron or basal osteotomies, metatarsophalangeal arthrodesis either in a distal approach or in a cuneo-metatarsal one (Lapidus procedure), provided you adapt them. Some approaches have been evaluated and we have now enough perspective on them. Others are still reserved for experts who report their experience more and more, as it was the case, in the 80s, for arthroscopy, with which it can be compared.
This is why GRECMIP, by disseminating percutaneous and arthroscopic techniques all over the world, has contributed greatly to this fundamental change in surgical practice and remains at the heart of this mutation.

Résumé
Le descellement aseptique de l’implant glénoïdien est la principale cause d’échec des prothèses totales anatomiques de l’épaule. Les mécanismes du descellement font l’objet de nombreux articles expérimentaux en laboratoire ou en élément fini, observationnels à partir de glènes reprises chirurgicales, et cliniques à partir de l’analyse de liserés et d’ostéolyse sur l’imagerie post-opératoire.
Cet article analyse la signification des liserés et de l’ostéolyse radiologique rapportés dans les séries cliniques et de leur lien avec le descellement, pour aboutir à une meilleure compréhension des mécanismes de descellements de l’implant glénoïdien des prothèses totales anatomiques de l'épaule.

Abstract
Glenoid component aseptic loosening is the main complication after anatomical total shoulder replacement. The mechanisms of the glenoid loosening have been studied through laboratory testing, Finite Element analysis, retrieved component series, and in vivo from the analysis of lucencies on post-operative X-Rays.
The present article gives a systematic review of the significance of the lucencies around the glenoid component and of their link with effective loosening in order to provide a thorough understanding of the glenoid loosening mechanisms after Anatomical Total Shoulder Replacement.

Résumé
La survenue d’une luxation après implantation d’une prothèse totale de hanche pose le difficile problème de sa prise en charge. La classification de la luxation se fera selon sa direction, son caractère de survenue (traumatiques ou positionnelles), sa récidive, son délai de survenue (précoce ou tardive)… Si le traitement de la première luxation pose peu de problème, il n'en est pas de même pour celui de sa récidive, qui survient environ une fois sur trois. Ainsi, après la gestion en urgence de l’épisode de l’instabilité, il faut entreprendre le bilan étiologique afin de préciser l’origine de cette complication. Un examen clinique minutieux doit absolument rechercher une faiblesse musculaire, une inégalité de longueur, un piston axial… Un bilan iconographique complet doit appréhender la position des implants. Il est fréquemment délicat de déterminer l'orientation antéro-postérieure de la cupule qui impose la réalisation d’un scanner dont les modalités de réalisation doivent être scrupuleusement respectées. L’arsenal thérapeutique est large : révision chirurgicale uni ou bipolaire, rétention des parties molles, ablation des facteurs favorisant les effets cames, plastie capsulaire, ostéotomie d’avancement du grand trochanter, implantation de dispositif prévenant la récidive (double mobilité, croissant anti luxation, insert contraint).

Abstract
The occurrence of dislocation after implantation of a total hip arthroplasy raises the difficult problem of its management. The classification of the dislocation will be in its direction, its character occurred (traumatic or positional), its recurrence, its time of onset (early or late)... If the management of the first dislocation poses little problem, it does is not the same for that of its recurrence. Thus, after the initial management of the first instability, we must undertake the etiological exam to clarify the origin of this complication. A careful clinical examination should definitely look muscular weakness, leg length, axial piston... A complete radiological exam must understand the position of the implants. It is frequently difficult to determine the anteroposterior orientation of the cup which requires a CTscan whose terms of achievement must be observed. The therapeutic arsenal is very large: uni or bipolar surgical revision retension soft tissues, removal of the factors favoring the cam effect plasty capsular advancement osteotomy of the greater trochanter, device implantation preventing recidivism (dual mobility, anti-dislocation device, ftripolar insert).