Séance du mercredi 3 décembre 1997

CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE, ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE VASCULAIRE CONVENTIONNELLE POUR LE TRAITEMENT DES LESIONS OCCLUSIVES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Didier MELLIERE

Résumé
Cette indication la plus récente connait un essor important entre les mains des neuroradiologues, des radiologues et des cardiologues. Plusieurs équipes chirurgicales ont commencé à se faire une expérience prudente car le traitement endoluminal n’est justifié que si les taux de complications et de récidives ne sont pas supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle. Dans des indications sélectionnées et avec une technique appropriée, nous avons pu obtenir un TCMM de 0 % et 3 % d’AIT. Le taux de resténoses à un an est de 4 %.

Résumé
Rares, elles peuvent être asymptomatiques ou se manifester par des signes neurologiques ou d’ischémie d’effort du membre supérieur. Le traitement classique était chirurgical avec une mortalité de 1 à 3 %. Le traitement endoluminal est très attractif puisque la mortalité est exceptionnelle et la morbidité inférieure à 5 %. En outre, en cas d’échec (5 %) un traitement chirurgical conventionnel reste toujours possible.

Résumé
La mortalité du traitement classique est comprise en 0,7 et 4 % contre 0 à 0,4 % pour la chirurgie endovasculaire. Les résultats à long terme sont comparables lorsque les indications sont bien sélectionnées. En effet, les résultats de la chirurgie endovasculaire varient en fonction du type de lésion et de la localisation. Ces résultats semblent améliorés par la mise en place d’une endoprothèse mais aucune étude randomisée n’a été publiée. Pour les thromboses des artères iliaques primitives, le reperméation avec endoprothèse donne de bons résultats à long terme mais 15 % des lésions sont infranchissables.

Résumé
Les lésions fémoro-poplitées symptomatiques relèvent d’un traitement invasif en cas d’ischémie sévère avec risque d’amputation ou de claudication invalidante rebelle au traitement médical. Le choix entre technique endovasculaire et chirurgie conventionnelle repose avant tout sur l’aspect lésionnel défini en artériographie. Les lésions courtes (occlusives ou sténosantes) relèvent de l’angioplastie avec ou sans stent, les lésions longues d’un pontage. La perméabilité immédiate et tardive des deux techniques est comparable dès lors que ces critères sont respectés.

Résumé
L’amélioration des cathéters et des stents au niveau coronaire en ont permis l’utilisation sur des artères de petit calibre chez des patients en ischémie critique. Dans notre série de 200 patients, les taux de resténose sont identiques à ceux des lésions fémorales superficielles et le taux de sauvetage de membre ne diffère pas de façon significative de celui rapporté pour les pontages distaux dans la littérature. Mais la fréquence des resténoses à six mois n’incite pas à utiliser ces techniques chez des patients ne souffrant que de claudication intermittente.

Résumé
Notre expérience de 64 patients montre l’intérêt de cette association dans de nombreuses indications : lésions obstructives multiples, nécessité d’améliorer l’amont ou l’aval d’un pontage, obstructions iliaques chez des patients à haut risque chirurgical, échec unilatéral d’un projet de dilatations iliaques bilatérales, pontage veineux trop court, contre-indication locale à l’abord chirurgical d’une artère, lésions de clamp... Dans des indications bien sélectionnées, les résultats sont excellents, le geste endovasculaire diminuant la longueur de l’opération et le risque opératoire.

Séance du mercredi 25 juin 2014

SÉANCE COMMUNE AU VAL DE GRÂCE
14h30-17h00 - Ecole du Val-de-Grâce – Amphithéâtre Rouvillois
Co-Présidence : Médecin Général François PONS (Val de Grâce), Daniel JAECK (ANC)

Résumé
Objectif : Évaluer quantitativement et qualitativement l’activité des chirurgiens généraux et orthopédistes affectés en Antenne Chirurgicale Aérotransportable (ACA) (rôle 2 OTAN) en Côte d’Ivoire depuis 2002 afin d’identifier le panel des pathologies chirurgicales rencontrées et d’analyser la façon dont est dispensée l’Aide Médicale aux Populations (AMP) en situation isolée en Afrique.
Patients et méthodes : Entre septembre 2002 et août 2012, tous les patients opérés dans les différentes ACA présentes sur le territoire ivoirien ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait des militaires français et de la population locale ivoirienne dans le cadre de AMP. L’activité chirurgicale a été analysée par spécialités chirurgicales et également subdivisée en « blessés de guerre (BG) », « urgences traumatiques non de guerre (UTNG) », « urgences non traumatiques (UNT) » et « chirurgie réglée (CR) ». Les variables étudiées ont compris les données démographiques (âge, sexe, statut), les circonstances de prise en charge, les organes lésés, les types d’interventions chirurgicales réalisées et les spécialités concernées.
Résultats : Les chirurgiens ont opéré 2559 patients (2816 interventions chirurgicales). La CR a représenté 71,7 % de l’activité chirurgicale, les UNT 18,6 %, les UTNG 8,3 % et les BG 1,4 %. L’AMP a représenté 91,1 % de l’ensemble de l’activité chirurgicale qui s’est répartie en 41,3 % de chirurgie viscérale, 23,1 % de chirurgie des parties molles, 18,8 % de chirurgie orthopédique, 8,5 % de chirurgie gynécologique, 5,2 % de chirurgie urologique, 2,8 % de chirurgie de la tête et du cou, 0,2 % de chirurgie thoracique et 0,1 % de chirurgie vasculaire.
Conclusion : La réalisation de l’AMP en situation isolée nécessite des bases théoriques, techniques et éthiques solides afin d’en garantir le succès.

Abstract
Aims: To quantify and review qualitatively the activity of the military general and orthopedic surgeons deployed throughout Ivorian territory between 2002 and 2012 in French FST (NATO role 2). To confront the epidemiology of the surgical pathologies, the human resources, the logistic capacities and to analyze how Medical Support to the Population (MSP) is achieved in a secluded location in Africa.
Patients and methods: Between 2002 and 2012, all the patients (military personal and local nationals) operated in the different FST deployed in the Ivory Coast were eligible and included in the study. The surgical activity was analyzed and broken down into surgical specialties, war wounds (WW), non war related trauma emergencies (NWTE), non trauma emergencies (NTE) and elective surgery (ES). Demographics (age, sex, status), the circumstances of healthcare management, the wounded organs, the type of surgical procedure as well as surgical specialties were described.
Results: Over this period, surgeons operated on 2559 patients and realized 2816 surgical procedures. ES accounted for 71,7 % of the surgical activity, NTE 18,6 %, NWTE 8,3 %, WW 1,4 %. MSP represented 91,1 % of the global surgical activity. The visceral surgery represented 41,3 % of the activity, soft tissues 23,1 %, orthopedic 18,8 %, gynecology 8,5 %, urology 5,2 %, head and neck 2,8 %, thoracic 0,2 % and vascular surgery 0,1 %.
Conclusion: Over ten years of deployment on the territory, 90 % of the French FST activity was dedicated to MSP covering a large range of surgical specialties for the benefit of the Ivorian people. MSP requires specific skills beyond the original surgical specialty of military surgeons to fulfill the needs of local populations.

Résumé
Introduction: En 2009, la France a pris le commandement de l'Hôpital Médico-Chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Aiport) dans le cadre de son engagement dans l'opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d'analyser l'activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d'orthopédie, afin d'en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires.
Hypothèse: La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l'activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s'adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités.
Matériel et méthode: Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d'analyser l'activité globale, et plus spécifiquement celle d'orthopédie, en fonction du nombre d'actes opératoires réalisé et de patients pris en charge, du type des lésions et des interventions réalisées.
Résultats: Sur les 4318 interventions réalisées lors de ces 4 années, la chirurgie réglée représentée 53 % de l’activité et les urgences 47%. La chirurgie orthopédique concernait 43% (n=1875) de l’activité globale. Les 2/3 étaient réalisés dans un contexte d'urgence, et 55 % étaient des urgences en lien avec la guerre. Les militaires français représentaient 17% des patients, les patients locaux 47% et les enfants 17%. Prés de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20% des interventions, dont 40% d’éxofixation (n=141). Le taux d'amputation était de 6%. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d'urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10% des actes.
Discussion/Conclusion: L'activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d'aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et/ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique pour les chirurgiens en formation est organisée en France par l'Ecole du Val de Grâce à l’initiative de la chaire de chirurgie de guerre comprenant un Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure en 5 modules, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d'immersion en opération extérieure. Une Formation Professionnelle Continue spécifique serait aussi nécessaire pour les plus anciens, spécifique et hors champ d’expertise.

Résumé
La chirurgie se posant comme un art proposant une résolution rapide d’une affection unique, se trouve mise en échec partiel ou total lorsque le patient présente plusieurs maladies. Cette situation est fréquente en gériatrie où se rajoute une autre composante : le vieillissement. Principalement en orthopédie, l’opération devient alors une proposition, qui même en cas d’urgence obligera à convenir du résultat attendu avec le patient. Or, la vulnérabilité, les possibles atteintes cognitives, la perte d’autonomie de la personne âgée, rendent cette convention difficile. Allant jusqu’à poser un questionnement, caractéristique majeure de la démarche éthique.
Ainsi, reliant les termes déjà énoncés de chirurgie, vieillissement, vulnérabilité, convention, l’éthique en ortho gériatrie propose une réflexion conjointe entre le praticien et le patient, basée sur plusieurs axes :
- Celui de la recherche d’un reflet global de la santé incluant thymie et cognition pour connaître la réelle pertinence de l’acte à réaliser.
- Celui du consentement de la personne, parallèle à l’axe précédent, mais incluant son entourage social.
- Celui du sens de l’acte chirurgical, replacé dans le projet de vie du patient, où l’autonomie, la dépendance, le patrimoine seront facteurs prépondérants.
Cet article propose au-delà du développement des termes et axes envisagés l’élaboration de prérequis éthiques à toute chirurgie gériatrique ainsi qu’une discussion sur l’ingérence dans la décision thérapeutique.

Résumé
Objectif : A partir de l’analyse de l’activité de chirurgie urologique faite par la 9e antenne chirurgicale aérotransportable (9e ACA) au cours de la mission Epervier de septembre à décembre 2013 à Ndjamena, discuter la place de l’urologie dans l’aide médicale à la population (AMP) et du chirurgien urologue au sein des missions extérieures de l’armée française.
Résultats : Parmi les 391 interventions chirurgicales réalisées par la 9e ACA, 90 relevaient de la chirurgie urologique (23 % de l’activité chirurgicale) et concernaient 72 patients. Parmi ces 90 interventions, nous avons catégorisé 101 actes d’urologie. Il s’agissait par ordre de fréquence d’actes d’endoscopiques urinaire (29.8%), de chirurgie des organes génitaux externes (OGE) (29.8%), de chirurgie de la lithiase urinaire (26.8%), de chirurgie prostatique (9%), de chirurgie diverses (4.6%). L’âge moyen des patients était de 37,2 ans (1 – 75 ans). Vingt-quatre patients avaient < 15 ans (33 % des patients). La durée opératoire moyenne des interventions était de 71 min (5 – 240 min). La durée moyenne de séjour des patients était de 5,94 jours (1 - 17 jours). La morbidité précoce (Clavien II à IV) était liée essentiellement à la chirurgie prostatique (5/9 patients) et des OGE (4/26 patients).
Discussion : L’affectation inédite d’un chirurgien urologue au sein d’une antenne chirurgicale a permis d’évaluer sur un théâtre d’opération extérieure africain l’activité de chirurgie urologique dans le cadre de l’AMP. L’accès à des moyens d’imagerie, à un laboratoire de bactériologie et à l’endoscopie (cystoscope rigide) au sein du Centre Médico-Chirurgical (CMC) Epervier a permis de développer une activité urologique importante et variée. Pour des raisons épidémiologiques (patients jeunes), diagnostiques (clinique +/- échographique) et thérapeutiques (techniques chirurgicales simples et reproductibles), la chirurgie du calcul de vessie et des OGE semble la plus adaptée à une activité d’AMP. Ces pathologies urologiques et leur prise en charge chirurgicale méritent d’être enseignées dans le cadre du cours avancé de chirurgie en mission extérieure (CACHIRMEX) à tout chirurgien militaire amené à être projeté en opération extérieure au même titre que l’échographie de l’appareil urinaire et l’endoscopie urologique. La place de la chirurgie pédiatrique dans le cursus de formation des chirurgiens militaires reste à discuter. Le chirurgien urologue participe aux opérations extérieures comme chirurgien « viscéraliste » mais pourrait aussi avoir un rôle d’expert intervenant ponctuellement pour des interventions plus complexes soit lors de missions de courte durée programmées soit par télé conseil chirurgical en évaluant les nouveaux outils de communication.
Conclusion : Les chirurgiens militaires en mission extérieure sont fréquemment confrontés à des pathologies urologiques dans le cadre de l’AMP. Certaines pathologies (calcul de vessie, pathologies des OGE) peuvent être prises en charge simplement par tout chirurgien « viscéraliste » quelle que soit sa spécialité et quel que soit le théâtre d’opération. Le chirurgien urologue a toute sa place dans ces équipes chirurgicales de l’avant mais pourrait aussi devenir leader dans le « mentoring » qu’il soit traditionnel ou innovant.

Séance du mercredi 9 avril 2014

LA RIGUEUR EN CHIRURGIE VISCÉRALE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER (Paris)

Résumé
Il est nécessaire d’apprécier objectivement la valeur des examens complémentaires utiles à un diagnostic. Trois définitions sont fondamentales :
1. la population sur laquelle l’examen complémentaire a été évalué ;
2. les critères sur lesquels on a jugé que l’examen était anormal ou normal ;
3. le standard de référence externe.
Les outils mesurant la valeur de l’examen sont la sensibilité, la spécificité, des indices globaux et les courbes ROC. Mais ces outils ne répondent pas à l’interrogation du clinicien : si l’examen est anormal quelle est la probabilité que le sujet ait la maladie ? Inversement, si l’examen est normal quelle est la probabilité que le sujet n’ait pas la maladie ? La réponse à ces questions est donnée par les valeurs prédictives qui dérivent des probabilités bayésiennes.
Trois remarques complémentaires :
1. il y a un risque statistique d’erreur d’interprétation qui augmente avec le nombre d’examens que l’on demande (risque de première espèce) ;
2. au-delà de la valeur informationnelle d’un examen, il faut estimer son utilité décisionnelle ;
3. il faut tenir compte de la notion de coût-utilité.

Abstract
We need how to exactly evaluate the value of radiological and laboratory exams. Three basic definitions are:
1. Population on wich the exam has been evaluated;
2. Criteria of normal or abnormal results;
3. The frame of reference.
Main tools are sensitivity, specificity, likelihood ratio and receiving operative characteristics (ROC) curves. However, these tools did not answer to the clinician question: if the exam is abnormal what is the probability that the patient has the disease, and if the exam is normal what is the probability that the patient has not the disease Answers to these questions are supplied by bayesian predicitive values.
It is pointed out that:
1. Increasing the number of exams increases the statistical risk of type 1 of error;
2. It is necessary to evaluate the decisional-making value of exams;
3. Physicians must take in account cost-utility.

Résumé
Les analyses Multifactorielles(ou multivariées) sont très utilisées en recherche clinique, et en particulier en chirurgie, où les facteurs influençant les résultats sont multiples. Le plus souvent, le but des ces analyses est d’essayer d’identifier les facteurs « expliquants » de manière indépendante le résultat ou l’événement à expliquer.
Les analyses multivariées sont très diverses selon l'objectif recherché, la nature des variables et la mise en œuvre formelle. On peut identifier deux grandes familles : celle des méthodes descriptives (visant à structurer et résumer l'information) et celle des méthodes explicatives visant à expliquer une ou des variables dites « dépendantes » (variables à expliquer) par un ensemble de variables dites « indépendantes » (variables explicatives).
L'analyse multivariée, au sens large, désigne l'ensemble des méthodes d'analyse statistique qui traitent simultanément plus d'une variable. Avant de réaliser l'analyse multivariée, il est nécessaire de connaître la relation entre chaque facteur et la maladie (choix optimal des catégories, sous-population particulière...), de connaître les associations de facteurs entre eux : rechercher les interactions entre facteurs et les facteurs de confusion. Le préalable est donc la réalisation d’une analyse univariée. Les analyses univariées (ou unidimensionnelles) ne tiennent pas compte de liens qui peuvent exister entre deux variables « expliquantes». Elles ne permettent pas, lorsque plusieurs co-variables sont statistiquement liées au pronostic, d’identifier celles qui le sont indépendamment des autres. C’est ce qui rend logique la réalisation d’analyses multidimensionnelles. Enfin, elles peuvent permettre la réalisation de scores prédictifs.
Enfin de mieux comprendre leurs utilités, nous prendrons comme exemple le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale par la cholangiographie per –opératoire ; les différents travaux sur le sujet ayant permis grâce aux études multidimensionnelles de déterminer les facteurs prédictifs de lithiase de la VBP, et par conséquent de définir, grâce à un score, une attitude sélective de réalisation de cet examen.

Discussant :Bernard Launois (Rennes)

Résumé
Aujourd’hui, la grande majorité des chercheurs cliniques partage la conviction que la méthode adéquate pour évaluer un nouveau traitement repose sur une comparaison à un groupe témoin recevant le traitement de référence et sélectionné par tirage au sort. Cependant, lorsque l’on suit les journaux chirurgicaux on constate qu’une partie importante des résultats publiés continue à ignorer cette exigence méthodologique. En l’absence de groupe témoin l’évaluation des résultats n’est le plus souvent qu’un jugement personnel arbitraire ou une conviction intime. Si certaines évaluations préliminaires au regard de la “faisabilité” d’une nouvelle méthode ne se prêtent pas aisément à la randomisation dès le premier patient il est cependant préoccupant de constater le nombre important de méthodes ou d’indications thérapeutiques qui peuvent être diffusées et mises en œuvre sans évaluations contrôlées.
Les avantages des essais contrôlés randomisés (ECR) par rapport aux études rétrospectives sont connus de tous. Par exemple, les évaluations par tirage au sort ont démontré la futilité de certaines techniques chirurgicales et permis de lever les incertitudes quant aux résultats des opérations carcinologiques sous cœlioscopie. Une forme sophistiquée des évaluations sont les études qui comportent un groupe témoin recevant une opération placebo.
La confiance dans la méthodologie randomisée n’est cependant pas un intégrisme. De nombreux points justifient commentaires:
-Éminence-based versus évidence-based médecine
-Singularité des patients, standardisation des traitements et jugements de causalité
-Biais méthodologiques et validité externe des résultats des ECR
-Interprétation des résultats des ECR et intervalles de confiance
-Préférences des patients et éthique de la randomisation
pour n'en citer que quelques-uns.

Discussant : Jean Dubousset (Paris)

Résumé
La recherche clinique est un des fondement des avancées médicales, et la chirurgie viscérale ne déroge pas à la règle. Les exemples précédents ont illustré ce paradigme dans le domaine du diagnostic (les indices informationnels), du traitement (les études contrôlées), du pronostic (stadification des risque par les études multivariées).
Le but de l’exposé qui suit est de montrer qu’à côté de l’objectif initial, et moyennant une connaissance de base de la méthodologie de la recherche clinique, existent souvent des effets collatéraux bénéfiques qui en augmentent encore la portée. D’une manière différente on pourrait confirmer que “le train -de la connaissance- peut en cacher un autre”.
1. L’aide au diagnostic des douleurs abdominales (programme Bayesien) :
Elle a été développé par les associations de recherches en chirurgie dans le but d’aider les médecins à faire un diagnostic en urgence (notamment les chirurgiens de garde, les urgentistes et les médecins traitants), en utilisant une base de données recueillie pendant plusieurs années par une cinquantaine de centres, sur près de 10 000 malades (EMC -gastroentérologie- 1995; 9001 B 10).
Conjointement elle a permis d’enseigner de façon dynamique la sémiologie chirurgicale à plusieurs générations d’externes et, aux internes qui ont participé à son développent, d’argumenter et de raisonner leurs décisions prises en garde.
2. La radiothérapie préopératoire dans les cancers du rectum (étude contrôlée) :
Une étude randomisée conduite par des chirurgiens et radiothérapeutes hollandais est un modèle du genre. Pourtant si l’on n’y prend garde, la lecture rapide de l’article pourrait faire penser qu’un malade qui a un cancer du rectum a une perte de chance si on ne lui fait pas de radiothérapie préopératoire systématique.
Or, un simple calcul à partir des données du résumé de l’article (N Engl J Med 2001;345:638) permet d’affirmer qu’on n’évite une récidive que chez un malade sur 17. Soit, en inversant les facteurs, que l’on risque de traiter abusivement 16 malades sur 17…
3. La probabilité de la présence d’une lithiase de la voie biliarie principale lors d’une cholécystectomie (analyse multivariée pour calculer la probabilité d’un évènement) :
Le choix de faire une cholangiographie per opératoire de manière sélective, et non systématique à tous les malades, peut être fait en calculant la probabilité d’une lithiase de la voie bilaire principale associée (J Visc Surg 2012;149:66).
Les analyses multivariées sont des outils qui permettent, au-delà de la gradation des risques pronostique, d’éclairer les choix à tous les niveaux de la décision médicale, pronostique certes, mais aussi diagnostique et thérapeutique.
En conclusion, la recherche clinique permet d’amplifier les progrès chirurgicaux, qui sont ainsi passés d’une phase principalement technique à une vraie “Science Chirurgicale” complète. Désormais les principes de la méthode de cette recherche clinique doivent être connus de tout chirurgien. La Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) a permis depuis 10 de mieux structurer cette formation auprès de chirurgiens viscéraux et de leur faciliter l’accès à des publications de haut niveau international.

Discussant Denys Pellerin (Paris)

Séance du mercredi 7 mai 2014

SÉANCE COMMUNE AVEC LA FONDATION DE L'AVENIR
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Guy Magalon (Président du Comité Scientifique de la Fondation de l’Avenir) / Co-Présidence : Dominique LETOURNEAU (Fondation de l’Avenir) et Daniel JAECK (ANC)

Résumé
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH (Paris)

Résumé
La réinjection de graisse autologue a été proposée en France par P. FOURNIER et Y.G ILLIOUZ. Elle s’est ensuite développée aux Etats Unis avec Sydney Coleman, dont la technique est maintenant bien connue, les indications bien codifiées et les résultats satisfaisants. Sydney Coleman avait remarqué dès 1992, que l’injection de tissu graisseux n’avait pas seulement un effet volumateur, mais aussi un effet trophique avec une amélioration de la qualité de la peau. Depuis quelques années, la méthode a évolué avec l’utilisation de la micro réinjection grâce à du matériel de prélèvement et d’injection beaucoup plus petit, permettant d’obtenir des micro lobules de 0,5 mm. Le tissu graisseux devient un véritable filler sous dermique.
Les progrès de la recherche ont mis en évidence l’existence dans le tissu graisseux de la Fraction Vasculaire Stromale (FVS) composée de cellules avec un fort potentiel angiogénique et régénératif. Il est ainsi possible avec 120 gr de graisse d’extraire plusieurs dizaines de millions de cellules contenant entre 3 et 5% de cellules souches multipotentes.
La Fraction Vasculaire Stromale est préparée dans un laboratoire de Thérapies Cellulaires ou avec un dispositif médical marquée CE et sera utilisée dans le même temps opératoire.
Ce produit peut être aussi cryocongelé, stocké et utilisé plus tard.
En conclusion, nous rentrons dans une période où vos cellules utilisées de façon autologue, vont permettre de vous soigner. Il sera nécessaire d’avoir une collaboration entre les cliniciens, les scientifiques et les industriels, et de réaliser des protocoles multi-centriques, si possible randomisés en double aveugle, pour valider ces nouvelles thérapeutiques.

Résumé
La brûlure par irradiation ou syndrome d’irradiation aigue localisée est l’exemple même de l’effet déterministe d’une surexposition aux rayonnements ionisants. L’importance de la lésion est directement corrélée à la dose absorbée.
L’épidémiologie et l’étiologie de ces accidents de surexposition doivent alerter sur le fait que la principale cause dans le monde ces dix dernières années est l’exposition médicale !
La prise en charge thérapeutique conventionnelle de ces nécroses est avant tout chirurgicale mais souvent insuffisante.
Depuis 2005, nous avons développé une nouvelle approche thérapeutique combinant chirurgie et thérapie cellulaire pour des accidents industriels graves d’irradiation aigue localisée.
Des injections de Cellules Stromales Mésenchymateuses (CSM) sont réalisées au niveau du site opératoire.
Ces CSM sont issues de prélèvements médullaires autologues et mise en culture pour obtenir un produit de thérapie cellulaire (PTC) injectable qui s’inscrit aujourd’hui dans une démarche de MTIPP (Médicament de Thérapie Innovante Préparé Ponctuellement) auprès de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament).
Notre expérience clinique bâtie sur des travaux expérimentaux fait aujourd’hui référence et ouvre des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la radiologie interventionnelle qui apparait aujourd’hui comme la principale cause de surexposition aux rayonnements ionisants.

Résumé
Nous avons démontré que la greffe de cellules engainantes olfactives dans la moelle épinière lésée de rats induisait une récupération de la locomotion et de la conduction électrique1,2. Cela nous a conduit à mener le premier essai clinique mondial basé sur la transplantation autologue de cellules olfactives chez des patients paraplégiques. Nous avons observé chez un des 3 patients greffés une amélioration de la sensibilité3.
Afin d’accroître l’efficacité des greffes et limiter les dommages induits par le traumatisme, nous avons analysé, en parallèle, l’effet de l’administration du cholécalciférol (vitamine D3), molécule stéroïde ayant des propriétés neuro-protectrices et neuro-réparatrices. Une première étude nous a permis de montrer une amélioration de la ventilation et de la spasticité chez des rats paraplégiques (compression au niveau thoracique) bénéficiant d’une supplémentation en vitamine D pendant trois mois4. Une seconde étude, basée sur l’administration de cholécalciférol dès le lendemain du traumatisme (une hémisection au niveau cervical), a démontré une très nette amélioration de la locomotion et une augmentation du nombre d’axones traversant la lésion. Il est prévu de lancer en 2014 un essai clinique de phase II, randomisé, en double aveugle, basé sur l’administration de doses décroissantes de vitamine D chez trente patients tétraplégiques.

Résumé
Phénomène troublant, de cause encore inconnue, le transsexualisme est défini par 3 critères dans la 10ème version de la Classification Internationale des Maladies, de l’OMS, qui est actuellement en cours de révision :
1. Le désir de vivre et d’être accepté comme un membre du sexe opposé, avec le désir habituel de transformer son corps par la chirurgie et les hormones.
2. La persistance de ce désir pendant au moins 2 ans
3. L’absence de troubles mentaux et d’anomalies chromosomiques
En pratique, les choses sont loin d’être aussi simples, et il n’existe pas de critère formel de diagnostic positif. Aucun test, aucune prise de sang, aucune imagerie ne permettent en effet de contribuer à établir ce diagnostic.
En l’état actuel de nos connaissances, la souffrance intense qui est engendrée par le transsexualisme ne peut être soulagée, chez les personnes qui en font la demande, que par une transformation hormono-chirurgicale. La gravité et l’irréversibilité de ce traitement exigent que le diagnostic différentiel soit solidement établi, par les psychiatres et par les endocrinologues.
Le « transsexualisme » n’est par ailleurs qu’un aspect d’une problématique sociétale « transidentitaire » ou « transgenre » plus vaste. L’interférence des aspects médicaux, politiques et sociétaux de de la question, qui suscite de vives polémiques en France (1, 2), complique encore le problème.

Résumé
Voici dix ans déjà presque, la première greffe mondiale du visage réalisée à Amiens appliquait mot à mot à la face l’un des principes fondateurs de la chirurgie plastique reconstructive, énoncé par Sir Harold Gillies au chevet des mutilés de la face de la Grande Guerre dont on fête cette année le centenaire : " Replace like tissue with like tissue ". Un siècle de tâtonnements et de progrès continus ont ainsi fait basculer les techniques de réparation des grandes pertes de substances des parties dures et molles du visage, des autoplasties cutanées séquentielles et des greffes osseuses non vascularisées, aux autotransplantations libres de tissus composites vascularisés, avec des résultats souvent de plus en plus heureux sur le plan de la restitution anatomique et esthétique, mais restant souvent imparfaits sur le plan d' une difficile restauration de fonction.
Devenue possible grâce aux progrès de la biologique cellulaire et de la science immunologique en particulier, la transplantation faciale a permis de franchir la barrière du non-soi et a ainsi ouvert l'espoir d’atteindre de concert ces deux objectifs forme/fonction jusque-là presque inconciliables. Redevenu pleinement sensible et moteur, capable d’exprimer les sentiments de celui qui le porte, le visage greffé agit ainsi, dans le schéma cortical du receveur à qui il est reconnecté par toutes ses afférences et efférences nerveuses, comme le parfait vecteur d’une restauration ad integrum, effaçant une véritable blessure cérébrale dont les stigmates ont aujourd'hui été bien démontrés. Lèvres, joues, paupières, langue peuvent ainsi être restaurés en forme parfaite et en mouvements subtils comme jamais auparavant. Mais le prix de l'immunosuppression durable et de ses complications à long terme reste l’inéluctable tribu à payer à cette avancée significative qui doit s’autonomiser, dans l’avenir, de cette lourde contrainte.

Les progrès de la biologie et l’exploitation des potentialités multiples des cellules-souches en particulier, viendront-ils au secours des chirurgiens qui une nouvelle fois, semblent toucher ici, aux limites de leur art et du techniquement possible ?
Les avancées attendues pourraient venir de l'induction biologique durable de la tolérance, voie déjà longuement explorée dans la transplantation des organes solides, ou pourquoi pas de la définition d' un tout nouveau paradigme où faisant écho à Gillies à un siècle de distance, nous dirions que " Ce n'est pas au receveur de devenir tolérant à son au greffon, mais à celui-ci d' être construit pour lui être d' emblée compatible ".

Séance du mercredi 21 mai 2014

Séance ANC délocalisée à Strasbourg - IRCAD 21 mai 2014
IRCAD - 1, Place de de l’Hôpital 67000 Strasbourg
Organisateur : Jacques MARESCAUX (Strasbourg)

Séance du mercredi 11 juin 2014

SÉANCE FRANCO-ALLEMANDE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Co-Présidence Joachim JAEHNE (German Society of Surgery), Jacques MARESCAUX (IRCAD-EITS), Daniel JAECK (French Academy of Surgery)

Résumé
La formation des chirurgiens en Allemagne est organisée et contrôlée par les Chambres des Médecins. La République Fédérale d’Allemagne se compose de 16 états fédéraux (Bundesländer). Correspondant à cette structure il y a 16 Chambres des Médecins Régionales (Landesärztekammer). Après avoir fini les études et passé l’examen final, le médecin reçoit un diplôme d‘Approbation du Ministère de Santé Régional, correspondant à un permis de travail. L‘affiliation à la Chambre des Médecins Régionale est obligatoire. Pour la spécialisation le jeune docteur agréé envoie sa candidature directement au chef d‘une clinique dont le choix est libre et qui est agréé pour l’instruction médicale par la Chambre des Médecins Régionale.
La formation chirurgicale dure au moins 6 ans. Après 2 années d’instruction de chirurgie élémentaire (tronc commun), l’assistant choisit une spécialité chirurgicale, p.e. la Chirurgie viscérale et digestive, plastique, vasculaire etc. Cette période de qualification comporte 4 années et comprend un catalogue d’opérations et de divers objets médicochirurgicaux définis par la Chambre des Médecins. Ayant passé l’examen de spécialisation à la Chambre des Médecins, le docteur est désigné spécialiste pour la Chirurgie viscérale et digestive ou plastique ou orthopédique et trauma etc. L’agrément obtenu permet au chirurgien d‘exercer indépendamment.
Malgré une augmentation continue du nombre total de chirurgiens en Allemagne il y a un manque de relève. Particulièrement à la campagne l‘adéquation des médecins aux habitants est insuffisante. La pénurie est partiellement compensée par l‘arrivée de médecins étrangers. Bien qu’on ait réussi à gagner plus de 20.000 médecins venus d’autres pays (la plupart venant de l’Union Européenne) le solde migratoire est négatif. Parmi les tâches prioritaires de la Société de Chirurgie Allemande la culture de la formation des chirurgiens occupe un rôle prioritaire.

Résumé
Les hépatectomies étendues constituent le procédé thérapeutique le plus radical des cholangiocarcinomes hilaires du foie.Les marges de sécurité sont naturellement de petite taille pour ces tumeurs en raison de leur localisation et c’est pourquoi il faut s’efforcer d’augmenter ces marges .Le recours à des éxérèses hépatiques élargies est apparu comme le standard nécessaire pour obtenir une éxérèse à visée curative,sous réserve de préserver une fonction hépatique correcte.Si l’extension locale de la tumeur et le volume du foie résiduel le permettent le recours à une hépatectomie droite constitue le procédé de choix car ce type de résection assure une meilleure radicalité oncologique par comparaison aux hépatectomies gauches.L’anatomie des voies biliaires favorise une éxérèse R0 pour les hépatectomies droites car le canal hépatique gauche présente un trajet extrahépatique plus long que le droit avant de se diviser en branches du segment 2 et 3.Les rameaux pour le segment 4 qui proviennent du canal hépatique gauche peuvent être réséquées par une trisectionectomie droite.Les tumeurs de type IV qui envahissent les canaux sectoriels droits sont également potentiellement résécables par trisectionectomie droite.
Au cours des hépatectomies droites l’artère hépatique droite n’a pas à être séparée de l’arbre biliaire et ,ainsi , le risque d’une dissémination tumorale peut être évitée à ce niveau.Dans notre pratique nous associons généralement une résection de la bifurcation portale à la trisectionectomie droite de façon à éviter une dissection de la portion dorsale de la bifurcation biliaire ce qui permet de rester à distance de la tumeur.
Cependant dans environ 1/3 des cas le lobe hépatique gauche est sévèrement atrophique en raison de la choléstase prolongée et/ou de l’occlusion de la branche portale gauche,rendant l’hépatectomie droite élargie irréalisable.
L’inconvénient majeur de la trisectionectomie droite est le relativement faible volume du foie restant (segments 2 et 3).Ceci explique une tendance à une relative augmentation de la morbidité et de la mortalité.Cependant le recours aux techniques multimodales utilisant le préconditionnement,le drainage biliaire préopératoire et l’embolisation portale a significativement amélioré la sécurité de la procédure.

Discussants : Bernard Launois et Henri Bismuth

Abstract
Extended hepatectomies are the most radical procedures for resection of hilar cholangiocarcinoma. Since safety-margins are naturally small in hilar cholangiocarcinoma, all efforts have to be undertaken to increase the resection margin. Therefore extended hepatectomies have evolved as the standard of curative treatment in hilar cholangiocarcinoma - adequate liver function provided. If permitted by local tumor extension and volume of the future liver remnant, a right sided hepatectomy is the procedure of choice, because of its higher oncological radicality compared to left hepatectomies. The anatomy of the biliary tract favours achievement of a R0 resection in right hemihepatectomies, since the biliary confluence is located on the right side of the hepatoduodenal ligament and therefore the left hepatic duct has a longer extrahepatic course until it traverses the left portal vein within the umbilical fissure and ramifies to the segments 2 and 3 branches. Branches to segement 4 which eventually join the left duct before the umbilical fissure can be resected by right trisectionectomy, if required. Thus, tumors invading the right sectoral ducts and the segmental ducts to segment 4 - by definition type IV tumors - are still potentially resectable by right trisectionectomy.
Using right hepatectomies, the right hepatic artery has not to be separated from the bile duct and thereby the danger of tumor cell dissemination is avoided at this location. In our own practice, the right trisectionectomy is combined generally with resection of the portal vein bifurcation to completely avoid surgical preparation dorsal to the biliary bifurcation.
However, in about one third of cases the left hepatic lobe is severely atrophic due to long-standing cholestasis and/or occlusion of the left portal branch, making right or extended right hemihepatectomy impossible.
Major drawback of right trisectionectomy is the relatively low remnant volume of the remaining segments 2 and 3. Therefore a trend towards an increased perioperative morbidity and mortality is reported for right trisectionectomies. However, the application of modern multimodal techniques for preconditioning including preoperative biliary drainage and portal vein embolization has markedly increased the safety of this procedure.

Abstract
Peritonectomy and HIPEC have gained increasing interest in the multimodal treatment of patients with peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal origin. Pseudomyxoma peritonei, colorectal and gastric carcinoma are currently considered to represent an indication for this procedure. For staging and classification purposes the PCI-score and the CCS classification are applied. Although both staging systems are not validated they are useful for determing resectabiltity as well as prognosis. According to a consensus conference, a PCI score > 20 is considered as a selective contraindication for peritonectomy. Recent data from Japan, however, indicate that this cut-off needs to be reevaluated. It could be shown, that a PCI of </= 10 in colorectal and </=6 in gastric cancer patients result in improved long term survival. Peritonectomy and HIPEC are associated with a substantial morbidity, which is in part correlated to tumor burden. Morbidity may be as high as 60%, whereas mortality usually is around 3%, therefore not higher than after other major gastrointestinal oncological resections. These data, however, are only achieved following a learning curve. Regarding prognosis, 5-year survival rates in selected colorectal patients may be as high as 30% in some studies, but most data show a plateau of around 20% survival after the 3rd postinterventional year. Despite these promising results for a disease usually considered to be fatal, many controversial issues need to be adressed. This refers to the indication itself, the staging systems for the classification of the extent of disease, the description of the completeness of cytoreduction, the length, drugs, temperature and method of HIPEC as well as the morbidity and mortality rates of the procedure. Definite data for these questions are still missing, because most of the studies are unicentric and retrospective and do therefore not allow a definite conclusion. Additonally, pertionectomy and HIPEC need to be evaluated under the condition of comparative effectiveness research by exploring the results of systemic chemotherapy which show at least a comparable median survival due to improved chemotherapeutic regimens by adding monoclonal antibodies. These considerations elucidate the challenges of peritonectomy and HIPEC. They also demonstrate that further studies are necessary to precisely determine the value of this procedure in order to define those patients with peritoneal carcinomatosis who may benefit most.
Nevertheless, peritonectomy and HIPEC represent a glimmer of hope for selected patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal or gastric origin.

Abstract
Flexible interventional endoscopy has been able to replace a big part of major surgical interventions such as for the palliation of malignant esophageal or biliary obstruction, the treatment of bile duct stones, GI bleeding etc..
‘Endoscopic Submucosal Dissection’ (ESD) allows the safe ‘en bloc’ resection of ‘early’ cancers of more than 1.5 cm. Precancerous lesions and well differentiated mucosal cancers can probably be resected irrespective of their size as long as they lift after injection and secondary surgical resections may be limited to risk constellations (G3; L+, V+; sm++).
Long tubular resections of widespread high grade dysplasia or multifocal cancers such as in long Barrett’s segments can effectively be treated via tunneling techniques in the esophagus. The risk of stricture formation has been reduced significantly in first trails by high dose immunosuppression or the transplantation of mucosal grafts from the stomach to the esophagus. Large lesions in the rectum of > 70% of the circumference but limited to the mucosal layer can be resected by flexible endoscopy via preserving the lumen and natural functional anatomy especially in the distal rectum.
For the future a new species of endoscopist seems to appear at the horizon combining a high expertise in flexible endoscopy, a solid knowledge of surgical anatomy and principles combined with modern imaging and navigation. We have to prepare the future for this fusion of interventional GI endoscopy and minimally invasive surgery.

Résumé
La voie d’abord postérieure rétropéritonéoscopique aux glandes surrénales combine les avantages de l’abord postérieur ouvert avec la technologie mini-invasive. Ainsi cette approche minimise la morbidité périopératoire. Elle permet une reprise d’alimentation et d’activité physique le jour même de l’opération et les patients sortent de l’hôpital 1 à 2 jours après l’intervention chirurgicale.
Depuis 1994 nous avons acquis notre expérience avec plus que 1600 surrénalectomies par voie postérieure rétropéritonéoscopique (SPR). Les patients étaient atteints des différentes pathologies surrénaliennes y compris phéochromocytomes, adénomes de Conn, maladie de Cushing et syndrome de Cushing, tumeurs non fonctionnelles et métastases surrénaliennes jusqu’à 8 cm de diamètre. Il n’y avait pas de mortalité, conversion vers surrénalectomie par voie ouverte antérieure était nécessaire en 1,1%, complications majeures sont survenues en 1,6% et transfusions sanguines en 0,2%. La durée opératoire moyenne était 45 min.
Entre-temps des innovations et modifications comme la surrénalectomie partielle, par accès unique ou bilatérale simultanée ont été développées par voie rétropéritonéoscopique.
En raison de ces données et expériences nous concluons que la surrénalectomie postérieure rétropéritonéoscopique est la meilleure option en chirurgie surrénalienne.

Abstract
The posterior retroperitoneoscopic approach to the adrenal glands combines the advantages of the posterior open method with minimally invasive technologies. Thereby, the perioperative morbidity is minimized. Mobilisation and oral intake start on day of surgery, and patients may leave the hospital after 1-2 days.
Since 1994 we have gathered experiences in more than 1600 posterior retroperitonescopic adrenalectomies (PRA). Patients suffered from all kind of adrenal pathologies including pheochromocytomas, Conn-adenomas, Cushing’s disease and Cushing’s syndrome, nonfunctioning tumors, and adrenal metastases up to 8 cm in diameter. Mortality was zero, conversion to open adrenalectomy was necessary in 1.1%, major complications occurred in 1.6%, and blood transfusions in 0.2%. Median operating time was 45 min. Meanwhile, modifications and innovations as partial PRA, single access PRA or concurrent PRA have been devoloped.
Based on these experiences and data we conclude that posterior retroperitonescopic approach offers the best option in adrenal surgery.

Séance du mercredi 26 mars 2014

PROGRÈS RÉCENTS DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN CHIRURGIE DIGESTIVE ET SENOLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Corinne VONS (Paris) et Jean Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
La chirurgie ambulatoire, dont le taux est actuellement à 41 % (2013) progresse, en France comme en témoignent encore les expériences rapportées au cours de cette séance et qui montrent le dynamisme et le professionnalisme des équipes dans tous les domaines de la chirurgie ambulatoire, à la fois pour les indications qui concernent des interventions de plus en plus complexes (chirurgie de l’obésité, cancer du sein), et pour les organisations (soins à domicile, circuits court et long).

A l’occasion de la communication du professeur Pablo Sonzini sur sa série de plus de 2500 cholécystectomies par laparoscopie réalisées en ambulatoire en Argentine, l’augmentation de plus 100%, deux années de suite, du nombre de cholécystectomies par laparoscopie réalisées en ambulatoire en France, passant de moins de 500 à 6 000 en 2012 puis 12 000 en 2013, est signalée.

Résumé
La Cholecystectomie Laparoscopique (CL) est débarquée en Argentine en Octobre 1990, emportée à notre équipe par Jacques Marescaux. Nous avons aussi démarré une expérience pionnière en Argentine en CL Ambulatoire (CLA) en Mars 1998.
Entre le 4 Mars 1998 et la fin Novembre 2013, nous avons performé 2542 CLA dans l’Unité de Chirurgie Ambulatoire de la Fondation Oulton, dont 1601 femmes et 941 hommes, l’âge moyen de 46 ans (4-92). La sélection de malades tenant en compte seul le risque chirurgical, les malades ASA IV ne sont pas acceptés. Le stade évolutif de la maladie lithiasique, l’obésité morbide et la lithiase de la voie biliaire principale sont discutées, pourtant la plupart de ces malades sont acceptés au programme.
Ils sont hospitalisés à 10h, opérés à 13h, la sortie est prévue pour 21h. L’abbord chirurgical se fait sous la technique française, la cholangiographie opératoire est systématique, le contrôle du pédicule cystique se fait au Prolène, l’hémostase est assurée à la pince bipolaire, on ne s’en sert plus des “clips”. Toutes les interventions sont enrégistrées. Si l’on trouve un calcul dans la VBP, le choix se fait entre l’exploration par laparoscopie et la pose d’un drain d’Escat. La suivie postopératoire à la Fondation es basée sur la prise en charge de la douleur par l’administration de morphine réglée, ainsi que par la déambulation et alimentation précoces. Seule une dose de Ceftriaxone est administrée avant d’endormir le patient. Les indications de “conversion” à hospitalisation classique, c’est à dire que le malade passe la nuit à l’Unité, se basent de manière prioritaire sur le souhait du malade et sur le geste de conversion à chirurgie ouverte. On en discute aussi face à la présence de douleur ou vomissements dans le postopératoire, et quand la pose d’une sonde urinaire, d’un drainage péritonéal ou d’un drain d’Escat est indiquée. Les patients qui doivent rester hospitalisés pour plus de 24 heures doivent être transférés à une Clinique associée. Quant aux résultats, la durée moyenne de l’intervention a été de 32’ (11-67). La Cholangiographie systématique a eu un taux de succès de 79%, 2008 examens. On a diagnostiqué la lithiase du cholédoque 96 fois (3.8%). On a aussi décrit 39 cas de variations anatomiques d’importance (1.5%). Quant aux conversions à chirurgie ouverte, on a eu 3 cas, l’un pour découverte d’un cancer de côlon, l’autre par hémorrhagie de l’artère cystique, et la troisième par l’impossibilité d’avancer en la dissection chez une femme qu’avait subi un “by-pass” gastrique pour obésité morbide. 18 fois (0.7%) on a posé l’indication de “conversion” à hospitalisation classique: les 3 conversions, 9 drains d’Escat, 4 drainages de cavité péritonéale, et 2 fois pour le choix du malade. On a du re-hospitaliser et reprendre 3 malades: une occlusion intestinale due aux brides au J21, traitée par exploration laparoscopique convertie, une péritonite biliaire au J5, prise en charge par re-laparoscopie, et une fistule de colôn transverse chez un malade opéré 20 ans auparavant d’un éclatement de foie par accident de moto, celui qu’on avait laparotomisé par hémorrhagie de l’artère cystique, qu’on a du re-opérer et mettre sous colostomie. Les radiologues ont dû résoudre par prise en charge en percutannée 2 colections biliaires sous-hépatiques, et les endoscopistes ont été ménés à faire des Sphincterotomies Endoscopiques sur 6 des 9 malades auxquels on avait posé un drain d’Escat pour découverte de lithiase de la VBP. Parmi les bénéfices de la chirurgie ambulatoire, sont à rémarquer la réduction des coûts d’hospitalisation, la maîtrise de l’infection nosocomiale et la satisfaction des malades. Reste encore à résoudre et discuter au sujet de la responsabilité civile du chirurgien en cas de complications, l’atteinte à la privacité du “team” chirurgical, ainsi que la prise en charge de la morbidité et la campagne pour maîtriser une résistence au programme toujours présente, en rapport à préventions d’origine culturelle, souvent alimentés par les propres médecins.

Intervenant : Pr Dominique Franco

Résumé
Objectifs.  Les interventions bariatriques, bypass gastrique et sleeve gastrectomy, sont les plus pratiquées. Ce sont des procédures très standardisées bien que comportant des anastomoses digestives. Plusieurs large séries avec 90 % de séjours <24 heures peuvent ouvrir la voie à l’ambulatoire.
Méthodes. Un protocole de récupération rapide a été développé afin que tout patient âge <60 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) <50 kg/m² et une opération <2 heures puisse se réalimenter et déambuler le soir de l’intervention. L’ambulatoire a été proposé à des patients éligibles et en l’absence de comorbidité majeure (diabète de type 2 compliqué, apnées du sommeil). A domicile le suivi est assuré par les diététiciennes, l’infirmière qui assure la prévention du risque thromboembolique (deux fois par jour) contrôle sur trois jours le pouls et la température. Une consultation chirurgicale avec numération globulaire est programmée à J2.
Résultats. Depuis juillet 2013, cinq patients avec un IMC entre 36 et 45 kg/m² (dont deux avec hypertension artérielle) ont eu un bypass gastrique en ambulatoire. Trois d’entre eux ont rejoint leur domicile le soir même. Une patiente a dû rester hospitalisée une nuit. Les suites ont été simples.
Discussion. Bien que des séries de 2 000 patients rapportent moins de 1,2 % d’hémorragies et 0,25 % de fistules, la survenue de ces complications à domicile préoccupe. La mise en place d’une surveillance rapprochée surtout de la fréquence cardiaque s’avère indispensable.
Conclusion. L’ambulatoire est faisable mais vraisemblablement pour un nombre limité de patients (éloignement, comorbidités). Un séjour <24 heures peut concerner la majorité des bypass gastriques et des sleeves gastrectomies.

Abstract
Objectives. Gastric bypass and sleeve gastrectomy are highly standardized and the most frequent bariatric procedures. Published series with 90% of patients discharged within 24 hours can pave the way towards ambulatory care accounting for less than 1% of the laparoscopic gastric bypasses according to the US BOLD database.
Methods. We developed a <24 hour stay protocol for every gastric bypass or sleeve on patients aged <60 years, body mass index <50 and surgery duration <2 hours aimed at ambulation and feeding 6 hours after surgery. For eligible patients without major comorbidities (type 2 diabetes on insulin, sleep apnea) ambulatory surgery is offered. At home, prevention of deep venous thrombosis allows for twice daily monitoring of heartbeat and temperature. Dietary support is provided and outpatient clinic with blood check are scheduled on day 2.
Results. Since July 2013, 5 patients 36 <BMI<45 kg/m² (2 with blood hypertension) were scheduled for ambulatory gastric bypass. 3 were discharged as expected but 1 patient had to stay overnight. There was no complication or readmission.
Discussion. Although large 24 hour stay laparoscopic gastric bypass series report no more than 1.2% bleeding and 0.25% leaks, there is a concern about severe complications occurring at home. The BOLD database found a 13 fold death risk increase for ambulatory compared to 2 day surgery.
Conclusion. Ambulatory bariatric surgery other than gastric banding is feasible but requires close monitoring. Distant homes and comorbidities may limit eligibility. Less than 24 hour stay may be more suited for complex procedures.

Résumé
La chirurgie ambulatoire correspond à des actes maitrisés chez des patients sélectionnés. Ainsi, la grande majorité des actes réalisés en ambulatoire ne nécessitent aucun suivi particulier au domicile du patient. Tous les patients sont recontactés par téléphone (appel J+1) afin de pouvoir évaluer le vécu postopératoire à domicile, la satisfaction et le cas échéant pouvoir donner des conseils d’ordres médicaux. Toutefois, il reste un certain nombre d’actes pour lesquels la justification d’une nuit d’hospitalisation au seul motif qu’il faut rassurer le patient sur des symptômes ressentis, contrôler un dispositif d’analgésie, revoir le lendemain l’aspect d’une cicatrice ou encore retirer un drain, est discutable. De plus, l’évolution de la prise en charge en ambulatoire vers des actes plus lourds et chez des patients plus fragiles pourrait justifier dans certains cas un suivi adapté au domicile du patient, ne serait-ce qu’à la phase initiale de cette prise en charge . Le relais hôpital-ville peut s’envisager sous plusieurs formes. L’implication des réseaux infirmiers, ainsi que la télémédecine sont des pistes à explorer. L’organisation des soins à domicile ne doit pas correspondre à un transfert de responsabilité sur la médecine de ville. Elle ne doit pas non plus freiner l’innovation médicale vers des actes de moins en moins invasifs. Le développement de la prise en charge chirurgicale et anesthésique vers des procédures de moins en moins invasives ne justifiant pas de suivi à domicile, ainsi que l’information aux patients restent les enjeux majeurs qui contribueront à l’essor de la chirurgie ambulatoire.

Intervenant: Jean Patrick Sales (HAS)

Résumé
La chirurgie conservatrice du cancer du sein (60 à 70 % des interventions) semble une bonne indication pour une prise en charge ambulatoire avec des patientes le plus souvent asymptomatiques et des interventions de courte durée, à faible risque de complications « suraigües », relativement peu douloureuses et peu invalidantes. Mais en France, 5 % seulement de cette chirurgie serait effectivement réalisée en ambulatoire. Les freins étaient d’abord économiques pour les établissements (mais suppression des bornes basses au 1er mars 2014). Le nombre d’intervenants (repérages préopératoires, examen extemporané) peuvent également rendre l’organisation difficile sur une période courte. Enfin la symbolique lourde du mot cancer peut heurter soignants et patients, qui peuvent considérer cette hospitalisation courte comme un risque de défaut d’attention de la détresse psychologique. Le développement de l’ambulatoire dans cette chirurgie passe par une organisation rigoureuse de toutes les étapes : avant et après l’hospitalisation pour assurer l’information tant matérielle que psychologique, l’organisation du geste pour une fluidité de tous les intervenants, enfin par un changement de mentalités de tous, soignants et patients, afin de dissocier dans le temps le geste technique des mesures de soutien et d’accompagnement (information, soutien psychologique…) sans pour autant négliger ces dernières.

Abstract
Ambulatory breast cancer surgery is not well developed in France. Only 5 per cent of breast cancer patients undergoing surgery were offered surgery as an ambulatory procedure. However, breast conserving surgery seems a good indication for this procedure with short operative time, few morbidity, few pain and many asymptomatic patients. The principal limiting factors were the non-motivating reimbursement policy (before March 2014), the complexity of patient’s management for small breast tumors (several practitioners involved) and the psychological environment inferred by cancer diagnosis. A strong organization before, during and after operative procedure, but also a large public advertisement are necessary to improve ambulatory in breast cancer surgery.

Résumé
Le développement de l’ambulatoire depuis 1992 conduit les structures hospitalières à modifier leur architecture pour accueillir quelques heures des patients pour leur prise en charge. Les réflexions sur la construction d’unité de chirurgie ambulatoire sont souvent centrées sur les questions de bloc opératoire dédié ou partagé, de zone d’hospitalisation dédiée ou partagée, le partage des locaux entre spécialités chirurgicales étant acquis. L’homogénéisation des procédures et leur regroupement sont des facteurs d’efficacité et de qualité. En ambulatoire, ceci concerne les actes médicaux (regroupement de chirurgies identiques dans le programme) mais aussi les procédures de soins paramédicaux, les procédures d’accueil ainsi que les actes administratifs.
La Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild est un établissement de santé « tête et cou » réalisant 63% de ses actes de chirurgie en ambulatoire, soit 8 500 en 2013. Ces actes ambulatoires concernent des enfants dans 16% des cas, et sont très majoritairement des actes d’ophtalmologie (93%) (cataracte, rétine, strabisme, oculo-palpébral), d’ORL (3%) et d’imagerie (4%) (artériographie cérébrale, imagerie pédiatrique). L’établissement a fait en 2010 le choix de scinder en 2 les parcours des patients, en fonction de la durée prévue pour être apte à la rue, afin d’homogénéiser les prises en charge. Ce partage s’est traduit par la construction de 2 structures distinctes d’accueil - aptitude à la rue, situées chacune aux 2 extrémités d’un bloc commun de 12 salles (4 ambulatoires + 8). La structure « Ambulatoire Court », (accueil administratif, salle d’attente pré et postopératoire, 6 places) est accolée à une SSPI alimentée par 5 salles d’opération quasi-dédiées à l’ambulatoire, la structure « Ambulatoire Long » (accueil administratif, salle d’attente, 10 box, salle de soins, salle de jeu, salle de collation) a été aménagée dans une aile d’hospitalisation traditionnelle, située au même étage que le bloc opératoire. Le choix de la structure d’accueil est lié à la durée prévisionnelle de séjour et est décidée en consultation d’anesthésie en fonction de la chirurgie, du type d’anesthésie prévue, de l’âge du patient (enfant/adulte) et des complications attendues dans les 1ères heures postopératoires.
En 2013, 6 220 patients ont été pris en charge en Ambu Court, et 2 280 patients en Ambu Long, avec une moyenne respectivement de 30 et 13 patients/jour (max : 56 et 34). Les durées moyennes de séjour (arrivée-départ, temps de bloc inclus) étaient de 1h42 et 6h15. Les durées moyennes - sortie de salle d’opération- sortie de la structure ambulatoire étaient de 20 min et 3,5 h. Le taux d’échec d’ambulatoire était <1%. La satisfaction des patients était meilleure en Ambu Long (95/100 vs 80/100), 3 critères étant mal notés en Ambu Court (bruit, information de sortie, collation insuffisante).
Notre expérience confirme que concernant le circuit ambulatoire, les chirurgies à faible impact, réalisées sous anesthésie locale ou loco-régionale doivent être dissociées des autres car elles peuvent être réalisées sur des espaces restreints, permettant de diminuer considérablement les durées de séjour, et d’optimiser le nombre de patients pris en charge par place d’ambulatoire (maximum atteint : 10 patients par places en Ambu Court vs 3,4 par box en Ambu Long). Il faut tout de même rester vigilant sur le confort offert au patient lors de ce séjour de courte durée.

Intervenant : Antoine Brezin (Paris)

Séance du mercredi 14 mai 2014

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE : LES ÉVOLUTIONS RÉCENTES
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le neuromonitoring du nerf récurrent consiste en la surveillance électromyographique de la fonction motrice du nerf laryngé inférieur pendant la chirurgie thyroïdienne. Initialement et théoriquement, cette technique devait présenter plusieurs intérêts. Le chirurgien devait y trouver une aide pour l’identification du nerf laryngé inférieur dans des situations difficiles : ré-interventions, cancers invasifs, goitres très volumineux, maladies de Basedow. Le neuromonitoring devait également permettre le contrôle de la fonction du nerf lors de sa dissection extensive comme dans les curages du compartiment central. Il devait surtout être utile pour éviter une paralysie récurrentielle bilatérale, souvent dramatique lorsqu’un côté était déjà lésé. Pourtant, malgré l’espoir apporté par cette technique dans la diminution des paralysies récurrentielle, la littérature médicale, riche dans ce domaine reste très controversée quant à son efficacité. De façon contradictoire, l’engouement des chirurgiens pour le neuromonitoring du nerf récurrent ne cesse de croître. Le but de notre travail est de montrer l’intérêt de cette technique au cours de la chirurgie thyroïdienne et d’expliquer pourquoi les études de la littérature peinent à prouver l’efficacité de cette technique dans la prévention des lésions du nerf laryngé inférieur.
Discussant Philippe Chaffanjon (Grenoble)

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2), indépendamment de l’obésité. Une des clefs du développement harmonieux de cette nouvelle approche thérapeutique réside dans la meilleure compréhension de ses modes d’action. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2, les mécanismes potentiels de son action sur le métabolisme glucidique, mais aussi ses limites et ses perspectives.
Discussant : Fabrice Ménégaux (Paris)

Résumé
L’approche robotique en chirurgie viscérale a pris son essor au début des années 2000. Nous avons réalisé depuis le 1er novembre 2001 plus de 1000 interventions assistées par le robot Da Vinci . La place de la chirurgie endocrinienne dans cette activité est de 25% incluant la chirurgie surrénalienne et des paragangliomes, la chirurgie du pancréas endocrine, la chirurgie thyroidienne et parathyroidienne
De nombreuses études ont été publiées montrant la faisabilité de cette approche dans ces différentes pathologies. Il y a peu d’études comparatives de niveau I et la plupart des études comparatives montrent des résultats en terme de suites post-opératoires similaires. Par contre la plupart montre une durée opératoire et un cout supérieurs pour le robot . Dans certaines situations complexes le robot permet par contre de proposer un abord mini-invasif alors que l’approche laparoscopique conventionnel pourrait etre impossible, plus difficile ou plus morbide ( chirurgie du pheochromocytome, chirurgie du pancréas)
Malgré l’absence d’études scientifiques de qualité, l’enthousiasme du public et des chirurgiens ainsi que la pression des industriels fait que cette technique est déjà validée alors que l’évaluation scientifique n’est pas terminée
Les avantages concédés par le robot (vision 3D, articulation intra-corporelle, ergonomie) doivent inciter les chirurgiens a l’utiliser notamment dans les situations difficiles (volumineuses tumeurs surrénaliennes, pancréatectomies, parathyroides médiastinales) à l’instar des autres professions en souhaitant que les couts diminuent ce qui devrait le cas lorsque d’autres robots seront mis sur le marché.

Discussant E. Miraillé (Nantes)

Résumé
L’imagerie anatomique, morphologique, reste la première ligne pour les tumeurs surrénaliennes. Le scanner est souvent le premier examen, souvent réalisé pour une autre raison. Il occupe toujours une position clé. Il est facile d’accès, d’un coût acceptable, et sa résolution spatiale est excellente. Ce dernier argument est primordial pour une prise en charge chirurgicale. Les différents temps d’acquisition permettront d’évaluer les caractéristiques morphologiques de la lésion mais également son contenu graisseux. Il permettra également une exploration plus complète du patient (bilan d’extension). Au final, il devrait être le premier et unique examen dans plus de 70 % des cas.
L’IRM est plus classiquement recommandée en deuxième ligne, pour les lésions non clairement caractérisées par la TDM. Sa disponibilité plus réduite explique également ce positionnement. Elle comportera des séquences multiples qui aideront à caractériser au mieux la lésion, et notamment sa nature chimique. Certains rapportent sa pertinence pour évaluer l’atteinte des organes de voisinage.
L’imagerie fonctionnelle s’appuie sur l’utilisation de radio isotopes spécifiques ou non. La TEP[18F]-FDG permet d’évaluer le métabolisme de la tumeur, traditionnellement corrélé à l’agressivité de la tumeur. Le phéochromocytome en est une exception notable. On évaluera le SUV max de la tumeur mais aussi par rapport au foie (ratio). La Scintigraphie MIBG est, elle, spécifique des tumeurs chromaffines, phéochromocytomes et paragangliomes. La TEP F DOPA l’est aussi, avec une technique plus rapide, plus fine et au moins aussi sensible. La Scintigraphie au Norcholestérol est la technique des lésions corticosurrénaliennes. Avec le développement des radio isotopes marqués au Gallium68, le champ des possibles en imagerie TEP ne cessent de s’élargir. Ceci impactera probablement positivement la prise en charge des tumeurs surrénaliennes.
Au final, des critères TDM simples permettent de répondre dans la majorité des cas sur la nature de la lésion et une éventuelle indication chirurgicale. Le recours à l’IRM et à l’imagerie fonctionnelle laissent aujourd’hui peu de doutes diagnostics sur les lésions surrénaliennes. Reste au chirurgien à déterminer la meilleure stratégie…
Discussant : JL Peix (Pierre-Bénite)

Séance du mercredi 4 juin 2014

LA CHIRURGIE DU RACHIS : ADULTE - ENFANT
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
L’évolution de la société Humaine fait que la pathologie rachidienne prend une part de plus en plus importante dans la chirurgie orthopédique et neurochirurgicale, matérialisée par le développement de la Société française de la Chirurgie du Rachis qui compte autant d’orthopédistes que de neurochirurgiens.
Cette pathologie va toucher l’enfant et l’adolescent d’abord, avec les déviations de la colonne vertébrale qui ne sont pas en diminution, au contraire, qu’elles soient d’origine idiopathiques, congénitales ou neuro musculaire. Chez l’adulte jeune où la Traumatologie accidentelle, professionnelle, ou routière, ou de loisirs, occupe une place grandissante. Chez l’adulte plus âgé avec les dégénérescences discales et ligamentaires génératrices de conflits disco-radiculaires extrêmement fréquents. Chez la personne âgée chez qui, aux désordres précédents acquis tout au long de la vie, s’ajoutent les effets du vieillissement, puisque ¼ de la population des 70 ans aura affaire avec des problèmes rachidiens. C’est pourquoi cette séance va survoler ces différents points en mettant l’accent sur le diagnostic et les indications courantes actuelles, en se rappelant que chaque personne est unique et que son cas doit être analysé individuellement dans toutes ses composantes cliniques , techniques , et psychologiques personnelles,et ne pas entrer dans une médecine ou une chirurgie «pousse-bouton» que tendrait à nous imposer le «Tout Numérique »ou l’ « Evidence Based Medicine ». Vous pouvez constater que j’ai réuni un panel d’orateurs et de « discutants » de haut niveau, des plus représentatifs de la discipline dans notre pays.

Résumé
La croissance est au cœur des décisions prises en pathologie rachidienne. Elle détient les vérités premières.
La croissance du rachis est le produit du travail synchronisé, hiérarchisé, de plus de 130 cartilages de croissance. Ces cartilages ont pour vocation d’ossifier la maquette cartilagineuse. L’ossification commence dès le 3ème mois de la vie intra-utérine ; ce processus dure 17 ans ; à la naissance, seulement 30% du rachis est ossifié.
Tous les cartilages de croissance ont la même structure histologique mais ont une vitesse différente, selon qu’ils se trouvent dans la région cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée.
L’atteinte d’un ou plusieurs cartilages, par exemple dans une scoliose congénitale, peut remettre en cause cet équilibre harmonieux et être responsable de déformations graves.
- La meilleure façon d’appréhender la croissance, de la saisir dans ses accélérations et ses ralentissements, est de mesurer l’enfant régulièrement tous les 6 mois ; de porter les chiffres recueillis sur des courbes.
- La taille assise reflète indirectement la croissance du rachis : de la naissance à 5 ans, le tronc grandit autant que les membres inférieurs ; de 5 ans à la puberté, les membres inférieurs grandissent plus que le tronc ; et à la puberté, les rapports s’inversent, le tronc grandit plus vite que les membres inférieurs.
Toutes les stratégies doivent s’adapter à ces rythmes de croissance.
- Les 5 premières années de la vie sont critiques : parce que le tronc grandit autant (28 cm) que pendant le reste de la croissance, les scolioses malformatives s’aggravent pendant cette période.
- Après l’âge de 5 ans, une phase de quiescence s’installe ; il faut en profiter pour reprendre le contrôle de la situation.
- La puberté est un tournant dangereux : les travaux remarquables de Mme Duval-Beaupère ont montré que cette période était caractérisée par une aggravation des courbures scoliotiques.
L’anticipation est la clef d’une stratégie performante.
Pendant ces 17 années de croissance, l’effet vilebrequin décrit par J. Dubousset est le souci permanent : corriger une scoliose impose de contrôler les 3 plans de l’espace et de neutraliser tous les cartilages de croissance impliqués dans la déformation : vaste programme qui consiste à contenir la déformation sans sacrifier la croissance.

Discussant Raphael Seringe (Paris)

Résumé
Si le traumatisme rachidien est un traumatisme de l’appareil locomoteur comme un autre, la complication neurologique (médullaire > radiculaire) le transforme en urgence chirurgicale. Cet accident de la vie, quel que soit l’âge, peut avoir des conséquences gravissimes avec paralysie des membres, mort par asphyxie (au-dessus de C5) et troubles sphinctériens et sexuels.
La prise en charge débute sur les lieux de l’accident avec ramassage prudent et conditionnement. La TA doit être maintenue haute et la ventilation efficace pour éviter l’ischémie médullaire. Le blessé doit être dirigé vers un centre médico-chirurgical spécialisé acceptant les urgences et pris en main immédiatement. Il faut d’abord lui sauver la vie (hémorragie interne : rate, foie, poumon…) puis la fracture doit être réduite, fixée, et la moelle libérée au plus vite. C’est la seule façon de donner au blessé les meilleures chances de récupération.
Le chirurgien se trouve devant le pari de Pascal misant sur une récupération possible avec retour à la vie normale. Si ce retour ne se faisait pas, le regret ne doit pas exister et le nursing débuter au plus vite pour une réinsertion sociale rapide. De toutes les études faites aujourd’hui, le seul argument significatif est le facteur temps. L’intellectualisme n’a pas sa place ; après il est trop tard. Chez le jeune la paralysie détruit la vie, chez le plus vieux, la paralysie est l’antichambre de la mort. Il faut opérer le plus tôt possible.

Discussant : Richard Assaker (Lille)

Résumé
Aller de la hernie discale à la sténose canalaire, c'est parcourir le chemin de l'altération dégénérative de la colonne lombaire.
Rappel embryologique : Trois phases marquent le développement du rachis.
1. la segmentation ;
2. suit la chondrification au cours de la sixième semaine ;
3. puis l'ossification en deux phases : primaire et secondaire commençant à huit semaines.
Au cours de l'ossification primaire : la synchondrose neurocentrale qui sera fusionnée à l’âge de cinq ans, détermine le diamètre du canal rachidien (Ce qui explique dans certaines sténoses congénitales).
Rappel anatomique : Les travaux de White et Panjabi en définissant l'unité vertébrale fonctionnelle ont permis de bien comprendre la biomécanique du fonctionnement disco-ligamentaire. Ces travaux ont été complétés par l'histologie, et la biologie de l'articulation intersomatique vertébrale.
Genèse de la dégradation discale et de la hernie discale :
Deux types de conception se sont développés :
1. La conception traumatique : par analogie à la pathologie articulaire traumatique (entorse) impliquant des contraintes mécaniques.
2. La conception biochimique et biologique : par analogie avec la pathologie articulaire dégénérative (arthrose).
3. Cependant, une irritation mécanique (fissure des plateaux vertébraux) pourrait initier un processus inflammatoire : les 2 théories se complétant, expliquant par ailleurs les découvertes récentes à l'imagerie (IRM : MODIC 1).
4. Enfin certains auteurs ont observé un taux important de culture positive au Propionibacterium Acnes après exérèse de disque hernié. (VITAL).
Traitement de la pathologie discale : Le traitement n'est pas univoque : il ne s'impose qu'en cas de persistance de douleurs lombaire aigues ou chroniques de radiculalgie seule ou accompagnée de lombalgie. Le traitement associe orthopédie, rhumatologie et chirurgie. La pathologie discale est une pathologie de sujet de la 4e décade, cette altération associée à d’autres phénomènes va conduire doucement à la dégradation rachidienne, et au rétrécissement canalaire décrit par Stanislas de Seze (pathologie de la 6e décade).
Le canal étroit lombaire :
Genèse et description : Il est la conséquence des processus dégénératifs et mécaniques. Ses manifestations séméiologiques résultent d'une perte du rapport contenant (le canal) avec son contenu (dure-mère, radicelles et racines).
1. Le contenant : tous les éléments de l'unité fonctionnelle de Panjabi peuvent participer par leur augmentation de volume à la diminution de la surface du canal.
2. Le contenu : compression et étirement, surtout des structures nerveuses, auront des conséquences cliniques, pouvant imposer un traitement.
3. Cependant la traduction séméiologique n'est pas seule expliquée par une diminution de calibre : d'autres phénomènes interviennent : inflammatoires, vasculaires, généraux (athérome), ou dynamiques.
Traitement du canal étroit : Rappelons que 85% de la population de 65 à 74 ans est atteinte d'arthrose vertébrale, principale facteur de rétrécissement canalaire. A Cochin le canal rétréci représente 5% des hospitalisations en rhumatologie. Là aussi un traitement ne s'impose qu'en cas de gêne fonctionnelle. Dans une étude randomisée Suédoise, à deux ans le traitement chirurgical est supérieur au traitement médical, mais nous recommandons comme dans cette étude de toujours commencé par un traitement simple avant tout acte chirurgical qui peut s'avérer lourd en cas notamment d'instabilité vertébrale ou de déformation associée chez des sujets parfois très âgés à comorbidité associée.
Conclusion : La pathologie lombaire douloureuse, représente une cause majeure de handicap dans le monde et un coût élevé pour les systèmes de santé, cependant une meilleure connaissance de ces pathologies permet de mieux cibler les traitements et donc les résultats.

Abstract
From the disc herniation to the canal stenosis is walking along the life and following the road of degeneration. But recent studies has improved the understanding of this process and the treatment.
Embryology: During the 21 first days: the constitution of the vertebrae comes from the mesoderm: 2 events are major the segmentation and the "re-segmentation", after these steps the chondrification and the ossification continue the formation of the entire spine, the diameter of the canal is determined during the primary ossification.
Anatomy: The bio-mecanique has been studied by Panjabi and completed by histologic and immunologic work which have permitted to understand the behavior of the vertebral unit.
Pathogenesis of the disc degeneration:
-Two concepts have been develop: The biomecanic concept: the nucleus received stress in compression, conversely the fibrosus in tension.
-Immunologic concept: in vitro, disc cells have been studiy: evidence of inflammatory chain is demonstrated with activation of metalloprotease which plays a role in the alteration of peri-cell matrix.
But in fact the 2 mechanism are complementary explaining the MRI aspect of Modic I.
Treatment of disc herniation: Treatment of disc herniation is not univocal, treatment is only imposed in case of handicap. Medical treatment is always necessary (except in case of paralysis), surgery is indicated in case of failure of medical treatment well followed, after at least 6 weeks with perfect concordance between clinic and images. A simple diskectomy is sufficient to obtain an excellent result.
Treatment of Low back pain: Much complex, the treatment is essentially medical, indication for surgery must be very targeted.
Canal stenosis: It is the normal consequences of slow degeneration mechanism. Clinical expression result from incompatibility between the contents and the container. De Seze after Verbiest described the stenosis due to degenerative changes. But other phenomenon are implicated in this expression as inflammatory, vascular and general condition. The treatment must start by medical care, indication for surgery is kept only in case of failure and persistence of handicap. Surgery may be decompresssion alone, fixation and fusion or both. Technique depends on level of the lesion, presence or not of instability, deformity (more or less flexible). However, these patients are frequently old but very active, comorbidities may be associated, the risk of surgery must be clearly evaluated.
Conclusion: Degenerative change of the spine is a normal phenomenon, conservative attitude must be the gold standard.

Résumé
Introduction :
L’ostéoporose est un problème majeur de santé publique. Le vieillissement de la population et l’allongement constant de l’espérance de vie expliquent l’augmentation croissante de patients présentant une ostéoporose. Par ailleurs, l’augmentation de la demande en terme de qualité de vie et l’amélioration permanente des techniques anesthésiques et chirurgicales ainsi que de la prise en charge peri opératoire autorisent d’opérer pour des pathologies rachidiennes classiques (rachis dégénératif, déformation) des patients à un âge avancé présentant une ostéoporose.

Cela pose deux problèmes distincts :
- Une augmentation des pathologies (fractures) spécifiquement liées à l’ostéoporose.
- La prise en compte des problèmes techniques (tenue mécanique des implants) liés à l’ostéoporose dans le schéma de prise en charge de pathologies classiques et les complications qui en découlent.

Définition :
L’OMS a définit l’ostéoporose comme « une maladie généralisée du squelette caractérisée par une baisse de densité osseuse et des altérations de la micro-architecture trabéculaire, conduisant à une fragilité osseuse exagérée et donc à un risque élevé de fracture ».

Epidémiologie :
En Europe, la tranche d’âge de plus de 65 ans devrait représenter de 20 à 25% de la population en 2025. Le risque de présenter une fracture vertébrale ostéoporotique durant la vie restante au-delà de 50 ans pour un homme est de 8% et une femme de 15%, dans la population caucasienne. Au-delà de 75 ans, l’incidence des fractures vertébrales est de plus de 1000/100 000 personnes et par an, alors que l’incidence est de 18% chez les hommes et 25% chez les femmes.
Seules 30% des fractures vertébrales ostéoporotiques sont cliniquement diagnostiquées.
Lorsqu’un patient a présenté une première fracture vertébrale, le risque d’en présenter une seconde st multiplié par 4.

Conséquences en pathologie :
Les fractures vertébrales ostéoporotiques sont secondaires à des traumatismes à faible énergie, pouvant parfois être spontanées. Elles sont génératrices de douleurs très invalidantes avec des conséquences en terme de qualité de vie et parfois d’équilibre global de la colonne vertébrale. Elles peuvent présenter des problèmes de consolidation et des ostéonécroses vertébrales caractéristiques, très douloureuses.
La chirurgie de fixation (ostéosynthèse) sur rachis ostéoporotique expose à des problèmes spécifiques liés à la faible tenue des implants par défaut d’ancrage osseux en per opératoire. A l’inverse la puissance de correction et la rigidité des implants actuellement disponibles exposent à des complications de démontage secondaire ou de fracture vertébrale jonctionnelle par augmentation des contraintes sur les vertèbres non instrumentées.

Solutions thérapeutiques :
Le dépistage, la prévention et le traitement de fond de l’ostéoporose est fondamental.
Le traitement des fractures vertébrales ostéoporotiques peut faire appel à une contention externe (corset), souvent mal supporté. La vertébroplastie et la kyphoplastie ont trouvé ici une place incontestable en terme d’efficacité immédiate et de résultat sur la douleur.
Les ostéonécroses répondent très bien au traitement par vertébroplastie.
La réalisation d’ostéosynthèses sur rachis porotique doit être prudente. Lorsqu’elle est indispensable elle peut faire appel à de nouveaux implants (vis perforées permettant l’injection simultanée de ciment pour renforcer le corps vertébral, vis déformables..) ou des points d’appuis variés sur la vertèbre (liens sous lamaires). La prévention de l’arrachage secondaire des implants et du syndrome jonctionnel reste un problème non entièrement résolu et passe par une restitution de l’équilibre sagittal, une prudence vis-à-vis de montages très rigides, pour certains la réalisation de vertébroplasties à l’extrêmité du montage et l’utilisation d’un corset en post opératoire.

Conclusion :
L’ostéoporose est un problème de santé publique majeur avec des conséquences médico-économiques. Insuffisamment pris en compte à l’heure actuelle, ce problème nécessite une prise en charge globale qui repose sur la prévention, le dépistage et le traitement de fond. Sur le plan médical, des circuits doivent être mis en place afin que les patients soient traités dès la première fracture.
Sur le plan chirurgical les problèmes spécifiques de la chirurgie sur os porotique nécéssiteront des moyens d’analyse de la résistance osseuse qui permettent d’adapter les techniques chirurgicales à la biomécanique spécifique du rachis ostéoporotique.

Discussants :Jean-Paul STEIB (Strasbourg) , Jean Marc Vital (Bordeaux)

Résumé
La stratégie de chirurgie rachidienne est parfois difficile à élaborer, et les causes des complications mécaniques ou de troubles iatrogènes (dégénérescence du disque adjacent ou cyphose jonctionnelle proximale par exemple) difficiles à comprendre, car en lien avec des spécificités du patient peu mesurées: équilibre postural normal ou altéré, musculature, forme et qualité des tissus, ou encore compensation de troubles localisés ailleurs que dans le rachis. L’objectif de la modélisation personnalisée de ce système complexe est de progresser dans la compréhension des mécanismes qui régissent son comportement normal, altéré ou restauré chirurgicalement.
Ainsi la modélisation géométrique 3D, obtenue en position debout de la tête aux pieds à partir d’une simple paire de radiographies à très basse dose d’irradiation, permet-elle d’améliorer l’observation quantitative tridimensionnelle, essentielle pour mieux comprendre la configuration spatiale et pour affiner le diagnostic. Par exemple elle permet progressivement d’identifier en phase très précoce l’évolutivité d’une scoliose idiopathique de l’adolescent.
La modélisation mécanique, qui prend également en compte les propriétés mécaniques du tissu osseux et des tissus mous, ainsi que les forces appliquées, apporte une aide concrète à la conception de nouvelles instrumentations, en permettant de simuler virtuellement différentes options pour rechercher des solutions innovantes. Lorsque cette modélisation est personnalisée, elle permet d’enrichir la réflexion du chirurgien pour planifier une stratégie thérapeutique individualisée, adaptée à un patient donné. Des exemples seront présentés pour le traitement de la scoliose et de l’ostéoporose, montrant les perspectives et le potentiel de telles approches, bâties en lien étroit entre cliniciens et ingénieurs.

Discussant : Jean DUBOUSSET (Paris)

Séance du mercredi 18 juin 2014

THÉRAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES EN CANCÉROLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH (Paris) - Bertrand DORE (Poitiers)

Résumé
L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions anastomotiques complètes ou partielles, les sténoses anastomotiques et les abcès pelviens
Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique
La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique, généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de 88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen, tout type de sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés, ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. Il a été suggéré qu’un diamètre minimal de 18 mm devait être atteint pour une efficacité pérenne. L’apport de l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires (4). L’injection de cellules souches est une nouvelle possibilité thérapeutique. Des premiers résultats sont en train d’apparaitre pour la prise en charge des fistules digestives. Deux publications de courtes séries pilotes ont été rapportées avec une efficacité de huit patients sur neuf (5).

Résumé
Cette présentation décrit deux programmes d'amélioration de la sécurité et de la performance chirurgicales :
NSQIP - Projet national d'amélioration de la qualité chirurgicale et FUSE - Les essentiels de l'utilisation de l'énergie chirurgicale

Le projet d'amélioration de la qualité chirurgicale nationale (NSQIP) a évolué au cours des 5 dernières années. En plus du modèle général / vasculaire, plusieurs nouvelles bases de données ont été ajoutées. Le nombre de variables a été réduit, les examinateurs de cas chirurgicaux peuvent être attribués à plusieurs hôpitaux, la gestion électronique des données a été introduite et la description des résultats ont évolué. Un projet d'amélioration de la performance chirurgicale traitant dès l'infection chirurgicale colorectal baser sur l'utilisation des données de NSQIP est décrite
Des blessures et des dommages à partir d'appareils d'électrochirurgie se produit à un taux de 1-2 pour 1000 patients aux États-Unis Ces complications incluent des lésions intestinales et vasculaires. Plus de 600 incendies de salle opératoires se produisent chaque année aux États-Unis avec mortalité de 2-3 patients par an. Ces accidents sont évitables et la plupart sont associés à l'utilisation de dispositifs d'énergie chirurgicales. Dans plus de 90%, la source d’incendie est rapportée à un dispositif électro chirurgical.
En réponse à ce problème de sécurité, la Society of American Gastroenterologic and Endoscopic Surgeons (SAGES) a développé le programme FUSE : Fundamental Use of Surgical Energy. Il comprend deux volets: un programme de formation normalisé pour les chirurgiens et autres professionnels de la santé de toutes les spécialités, et un test de certification qui répond aux normes psychométriques et d'accréditation élevés. Réussite à l'examen se traduira par la certification de FUSE. La mission de FUSE est de répondre au besoin de, la sécurité et l'évaluation des compétences pour l'utilisation de dispositifs d'énergie par des chirurgiens, endoscopistes, anesthésiste et d’infirmières.

Résumé
La radiologie interventionnelle prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge des métastases osseuses.
En effet, les différents procédés techniques percutanées qu’elle utilise, ou endovasculaires permettent de traiter de manière simple et sans immobilisation prolongée des patients dont l’état est parfois précaire.
Ainsi, la vertébroplastie permet de stabiliser les métastases du corps vertébral, réduisant la douleur et améliorant la qualité de vie des patients.
Du fait de son succès, cette technique a été étendue aux métastases du bassin ou des têtes humérales. Si elle entraîne un effet carcinolytique lié à l’hyperthermie dégagée lors de la polymérisation du ciment, la technique de radiofréquence qui, dans certains cas, peut lui être associée permet, par un moyen d’introduction percutané, une destruction tumorale complète par hyperthermie et tend à remplacer les anciennes techniques de destruction par alcoolisation.
En revanche, les techniques endovasculaires ont un intérêt plus limité. L’embolisation préopératoire reste de mise dès lors que l’on doit traiter chirurgicalement une lésion hypervascularisée. Elle est moins utilisée à titre palliatif pour supprimer les douleurs locales car on lui préfère actuellement la chimio-embolisation qui allie à la fois l’antalgie liée à l’embolisation et l’efficacité anti-tumorale d’une chimiothérapie sélective.
Ces différents procédés devraient encore se développé dans les prochaines années.

Abstract
Interventional radiology takes a large in the treatment of bone metastases by various techniques, percutaneous or endovascular. Vertebroplasty appears actually as the most important technique for stabilisation of spine metastases as it induces satisfactory stabilisation of the vertebra and offer clear improvement of the quality of life. Due to the success of this technique cementoplasty of other bones, mainly pelvic girdle, largely develop. The heath due to the polymerisation of the cement induce carcinolytic effect but this effect is not as important as that can be created with radiofrequency destruction. This last technique appears actually as the most important development to destroy definitively some bone metastases and replace progressively alcoholic destruction of such lesions. Angiographic techniques appear more confidential but endovascular embolization is very useful to diminish the risk of surgical treatment of hyper vascular metastases. Chemoembolization is actually developped to associate the relief of pain induced by endovascular embolization and the carcinolytic effect obtained by local endovascular chemotherapy. All these techniques should develop largely during the next years.

Résumé
La thermo-ablation tumorale percutanée consiste à détruire une tumeur par des modifications de température (chaud ou froid) sous le guidage et le contrôle de l’imagerie. La radiofréquence (RF) est la technique la plus répandue, et la plus évaluée, elle est efficace à condition d’en respecter les limites : tumeurs inférieures à 4 cm, pas de contact vasculaire. Le développement des micro-ondes devrait permettre d’améliorer la destruction thermique des tumeurs de plus de 4 cm. La cryothérapie à l’inverse des précédentes détruit les cellules en les congelant.
Ce que permettent ces techniques peu invasives c’est de traiter des tumeurs tout en épargnant le parenchyme non tumoral. C’est un atout essentiel pour la prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules, chez des patients fragiles, insuffisants respiratoires ou contrindiqués pour la chirurgie en raison de multiples comorbidités. Les métastases sont aussi traitées de cette façon. Il est admis qu’en réséquant les métastases hépatiques des cancers colo-rectaux, la chirurgie prolonge nettement la survie et guérit certains patients. Mais seulement 30% des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique hépatique, peuvent être pris en charge chirurgicalement. La thermo-ablation percutanée ou peropératoire a permis d’élargir les propositions thérapeutiques et d’accroître les situations dans lesquelles un traitement de toutes les métastases est effectué. Traiter localement des métastases est un enjeu pour ces patients, appliqué à d’autres sites comme les métastases pulmonaires. Comme énoncé plus haut l’épargne parenchymateuse, ainsi que la faible morbidité de ces techniques, permettent assez facilement de traiter les patients à plusieurs reprises, ce qui est parfois nécessaire lors de maladies métastatiques lentement évolutives (maladie oligométastatique) ou chronicisées par la chimiothérapie. Cette approche, complémentaire à la chirurgie et aux traitements médicaux, suscite de nombreux espoirs. Elle soulève aussi de nombreuses questions concernant :
- l’impact de ces traitements sur l’amélioration du contrôle local, sur la survie globale et sans progression,
- leur place dans la stratégie thérapeutique (en particulier sur les modalités d’association à la chimiothérapie),
- la population cible (évolutivité de la maladie, nombre et sites des métastases….).

Discussant : Arlette COLCHEN-PERSON (Paris Foch)

Résumé
La radiologie interventionnelle pédiatrique a pris une place importante dans la pathologie oncologique pédiatrique. De nombreux actes interventionnels sont communs à l’adulte et à l’enfant mais leurs indications sont moins fréquentes chez l’enfant et l’activité est donc concentrée dans un petit nombre de centres référents, en particulier pour les procédures les plus complexes. Par contre les procédures plus simples et plus courantes sont effectuées dans de nombreux centres et suivant l’expertise locale soit par des radiopédiatres soit par des radiologues d’adultes spécialisés en radiologie interventionnelle.
Ces acteurs doivent tous garder à l’esprit ce qui fait la spécificité de la radiologie interventionnelle pédiatrique : la nécessité de l’anesthésie, de la radioprotection, du dialogue avec les parents, d’un environnement rassurant, d’un matériel adapté, d’une collaboration avec les pédiatres et les chirurgiens pédiatres et enfin de la connaissance des pathologies oncologiques pédiatriques.
Nous détaillerons ces éléments de spécificité et illustrerons d’exemples tirés de notre pratique, c’est-à-dire de la pathologie oncologique abdominale.

Discussant : Francis BRUNELLE (Paris, Necker)

Résumé
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme avec plus de 50 000 nouveaux cas par an en France. Grâce au dépistage organisé, les lésions infra-cliniques représentent la majorité des tumeurs avec 25% de carcinome in situ et une majorité de tumeurs de stade I pour lesquelles se pose le problème de technique mini-invasives permettant à la fois un résultat esthétique satisfaisant tout en diminuant la morbidité et en offrant une survie équivalente à celle obtenue par les techniques de chirurgie conventionnelle. Face à ce challenge, se sont développés des techniques interventionnelles mini-invasives proposées pour le diagnostic pré opératoire (micro et macroboiopsies) puis dans le traitement (système Intact). Le système Intact représente une technique de choix permettant l’exérèse monobloc de lésions de moins de 2 cm sous contrôle radiologique. Cette technique peut être associée sous anesthésie locale à la procédure du ganglion sentinelle quand celle-ci est justifiée. D’autres techniques interventionnelles peuvent être proposées pour les tumeurs ne pouvant bénéficié de l’Intact telles de l’exérèse sous contrôle échographique permettant de réduit la taille de la tumorectomie et le recours à des recoupes ainsi que la technique du SNOLL consistant en la détection per opératoire de lésion infra-cliniques à l’aide d’un traceur radio-actif.
Concernant la pathologie gynécologique, les techniques d’embolisation ont une place de choix notamment dans la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance mais surtout dans le cadre de la pathologie bénigne particulièrement la prise en charge des fibromes utérins que nous allons évoquer. Cette technique comporte deux variantes d’une part une technique utilisant des particules résorbables dont le but est de diminuer le saignement opératoire et les techniques utilisant des particules non résorbables dont le but est le traitement des fibromes symptomatiques chez les patientes non désireuses d’une chirurgie. Cette dernière technique est réservée exclusivement à des patientes non désireuses de grossesse du fait des lésions endométriales impactant sur le taux d’implantation embryonnaire. L’association d’un traitement médical pré embolisation permet d’optimiser les résultats. L’apport récent des SPRM dans le traitement des hémorragies associées aux fibromes permet également d’optimiser la technique d’embolisation en cours d ‘évaluation. Outre l’embolisation, des alternatives utilisant les ultra-sons sont préconisées mais la diffusion de la procédure se heurte à des difficultés liées d’une part au coût, à la disponibilité du matériel de radiologie et aux risques de complications.

Séance du mercredi 2 avril 2014

TRAUMATISMES DU FOIE ET DE L'ABDOMEN : Traumatologie Viscérale
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian LÉTOUBLON (Grenoble)

Résumé
INTRODUCTION
Le concept de chirurgie de « damage control » ou laparotomie écourtée (LAPEC) est désormais bien établi dans la gestion des traumatismes abdominaux sévères 1,2,3]. La même approche s’est développée en cas de choc hémorragique non traumatique [4,5] et dans la prise en charge des urgences viscérales non traumatiques, principalement pour des pathologies septiques et/ou ischémiques. L’objectif est le contrôle de l’hémorragie et/ou de la contamination fécale : résection limitée aux zones nécrotiques, résections intestinales sans rétablissement de continuité et sans stomie, fermeture pariétale temporaire atraumatique ou laparostomie aspirative, réintervention systématique après réanimation optimale.
OBJECTIF : Le but de ce travail était d’analyser une série des patients ayant eu une stratégie damage control pour une urgence viscérale non traumatique et de comparer la mortalité réelle à la mortalité prédite calculée à partir du score IGS II 
MATERIEL & METHODES
Les dossiers des patients ayant bénéficié d’une laparotomie damage control (LAPEC) réalisée au CHU de Grenoble de 2005 à 2012 ont été revus de façon rétrospective La mortalité observée était comparé à la mortalité prédite par le score IGSII.
RESULTATS
Il y avait 152 LAPEC pour des indications non traumatiques sur un total de 200. La série comportait 59% d’hommes d’âge moyen de 65 ans. La LAPEC était réalisée dans 66 cas pour une ischémie mésentérique (43%), dans 36 cas pour une péritonite aiguë (24%), dans 14 cas pour une occlusion intestinale (9%), dans 20 cas pour un choc hémorragique non traumatique (13%), et dans 16 cas pour une pancréatite aiguë (11%). Trente-quatre patients (22,4%), toutes étiologies confondues présentaient un syndrome du compartiment abdominal (SCA). Le nombre moyen de ré-interventions était de 1.7 (0-11). La mortalité globale à 28 jours était significativement moins élevée que la mortalité prédite par le score IGS II, respectivement 35% (53 décès) vs 54% (p<0,0001).
CONCLUSION
Le principe du damage control pour les urgences viscérales non traumatiques abouti à une stratégie chirurgicale qui sacrifie la « perfection anatomique » de la réparation immédiate au profit de mesures temporaires, strictement nécessaires à la survie du malade et prévenant le SCA, afin d’éviter l’évolution vers un état physiologique irrécupérable.
BIBLIOGRAPHIE
1. Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg 2004;91: 1095 – 1101.
2. Arvieux C, Létoublon C, Reche F. Le damage control en traumatologie abdominale sévère. Réanimation 2007;16:678-86
3. Burch JM, Denton JR, Noble RD: Physiologic rationale for abbreviated laparotomy. Surg Clin North Am 1997, 77(4):779-82.
4. Jansen JO, Loudon MA: Damage control surgery in a non-trauma setting. Br J Surg 2007, 94(7):789-90.
5. Stawicki SP, Brooks A, Bilski T, Scaff D, Gupta R, Schwab CW, Gracias VH: The concept of damage control: extending the paradigm to emergency general surgery. Injury 2008, 39(1):93-101.
Discussant : Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
La place de la radiologie interventionnelle des traumatisés de l'abdomen et du pelvis est actuellement incontournable, essentiellement grâce à l'embolisation qui permet une hémostase endovasculaire rapide, efficace et peu morbide. Parmi les principales indications on retiendra l'hémostase des hémorragies artérielles hépatiques, spléniques, rénales ou de toute autres localisations détectées par scanner chez un patient hémodynamiquement stable, l'embolisation artérielle splénique préventive des grades traumatiques élevés (selon la classification de l'American Association for Surgery of Trauma) et l'embolisation de toute hémorragie pelvienne quel que soit l'état hémodynamique du patient. La mise en place d'un ballon d'occlusion aortique est une autre technique efficace qui permet le sauvetage de patients présentant une hémorragie pelvienne gravissime. Cette place de la radiologie interventionnelle en pathologie traumatique ne se conçoit qu'au sein d'une équipe multidisciplinaire et d'un réseau de traumatologie où les stratégies de prise en charge doivent être bien établies, revues et adaptées pour être en accord avec les recommandations professionnelles et les spécificités locales de chaque centre de traumatologie.

Abstract
Interventional radiology is a key factor in the management of abdominal traumas, thanks to embolization which allows rapid and efficient endovascular haemostasis, with a low morbidity rate. The main indications for endovascular treatment are hepatic, splenic, renal or other site of ongoing bleeding detected on CT scans of patients with stable hemodynamic condition, prophylactic embolization of high grade splenic traumas and embolization of any haemorrhagic pelvic traumas regardless of the patient's hemodynamic status. Endo-aortic balloon occlusion is another efficient technique for lifesaving treatment of catastrophic pelvic haemorrhages. The place of interventional radiology in the management of pelvic and abdominal traumas should only be considered within a multidisciplinary trauma team and a trauma network where flowcharts for patient care are established, reviewed and adapted according to professional guidelines and depending on the specific local conditions of each trauma centre.

Résumé
Les traumatismes pénétrants abdominaux concernent 8 à 10% des soldats blessés dans les conflits modernes. La multitude des agents vulnérants ne permet pas de systématiser les lésions. L’association lésionnelle est la règle avec une fréquence élevée des traumatismes complexes qui concernent souvent plusieurs compartiments anatomiques : thoraco-abdominales, abdomino-pelviennes, abdomino-pelvi-fessières. Leur spécificité, qui en fait toute leur gravité, réside dans l’association quasi-systématique de plaies septiques d’organes creux et de plaies hémorragiques d’organes pleins et des gros vaisseaux. A cela s’ajoutent le délai important de prise en charge, l’environnement hostile et les ressources chirurgicales limitées. Dans ce contexte, la prise en charge dans les antennes chirurgicales françaises repose sur le principe de damage control ressucitation, associant chirurgie d’hémostase et réanimation hémostatique agressive d’emblée. Le premier temps chirurgical a pour objectif l’obtention rapide de l’hémostase : le recours aux packing péri-hépatique et pelvien est recommandé aidés par l’usage d’éponges à visée hémostatique. La coprostase est obtenue par le simple agrafage des plaies digestives. La fermeture primaire de l’abdomen est différée au profit d’une laparostomie avec un procédé d’expansion de la paroi de type pansement à pression négative. Un temps opératoire inférieur à 60 minutes est recommandé. A l’issue de la chirurgie, le rapatriement du patient vers les hôpitaux militaires de métropole est systématique dans des délais courts, habituellement inférieurs à 24 heures. La chirurgie de second look est réalisée à la 48ème heure suivant le traumatisme initial pour réaliser l’ablation du packing et le traitement analytique des lésions. Les suites post opératoires et la morbidité spécifique sont similaires à celles décrites dans les séries de traumatologie civiles. La durée totale de la prise en charge est dépendante du traitement des lésions associées.

Discussant : François PONS (directeur du Val de Grace), Sylvain RIGAL (directeur département chirurgie orthopédique)

Résumé
Après une période « d’agressivité chirurgicale » dans les années 60-70 , avec l’hépatectomie pour les lésions sévères, et une mortalité qui atteignait 65%, la prise en charge des trauma fermés du foie TFF a été marquée par des attitudes « conservatrices », avec le traitement non opératoire (et le concept d’opération différée OD), le développement de l’embolisation artérielle EA, la maîtrise du tamponnement péri-hépatique (TPH) , ce qui a fait diminuer de moitié la mortalité des lésions les plus sévères.
Pour autant, la résection hépatique a une place que nous aimerions préciser. Dans notre expérience de dix années d’application de standards de prise en charge au sein de notre « Alpes Trauma Centre », 174 TFF ont été soit opérés en urgence (37 OP) soit initialement non opérés (137 NONOP). Dans le groupe OP (dont 27 TPH et 11 EA post-opératoires) aucune hépatectomie n’a été faite en urgence, avec néanmoins deux résections secondaires, anatomiques. Dans le groupe NONOP (137 cas dont 24 EA) 44 patients ont subi une operation différée, concept indispensable à la stratégie nonopératoire initiale. Au cours de ces OD on compte trois hépatectomies. On souligne que, au total, quatre des cinq résections ainsi pratiquées étaient motivées par une ischémie hépatique probablement aggravée par l’embolisation qui avait été faite.
En conclusion, l’hépatectomie garde une petite place dans l’arsenal chirurgical des TFF :
Le moins possible en urgence car le TPH, l’embolisation et le transfert sont à privilégier, mais plutôt en secondaire (entre J4 et J7) pour les suites ischémiques de l’option conservatrice (TPH+ embolisation ou NONOP+embolisation).
Privilégier alors la résection anatomique, large, faite dans un centre expert.
Les patients les plus graves peuvent être sauvés initialement par le TPH, secondé dans certains cas par l’EA. L’hépatectomie secondaire est parfois nécessaire pour les guérir définitivement.

Discussant : Renato Lupinacci (Paris)