Séance du mercredi 14 mai 2014

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE : LES ÉVOLUTIONS RÉCENTES
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le neuromonitoring du nerf récurrent consiste en la surveillance électromyographique de la fonction motrice du nerf laryngé inférieur pendant la chirurgie thyroïdienne. Initialement et théoriquement, cette technique devait présenter plusieurs intérêts. Le chirurgien devait y trouver une aide pour l’identification du nerf laryngé inférieur dans des situations difficiles : ré-interventions, cancers invasifs, goitres très volumineux, maladies de Basedow. Le neuromonitoring devait également permettre le contrôle de la fonction du nerf lors de sa dissection extensive comme dans les curages du compartiment central. Il devait surtout être utile pour éviter une paralysie récurrentielle bilatérale, souvent dramatique lorsqu’un côté était déjà lésé. Pourtant, malgré l’espoir apporté par cette technique dans la diminution des paralysies récurrentielle, la littérature médicale, riche dans ce domaine reste très controversée quant à son efficacité. De façon contradictoire, l’engouement des chirurgiens pour le neuromonitoring du nerf récurrent ne cesse de croître. Le but de notre travail est de montrer l’intérêt de cette technique au cours de la chirurgie thyroïdienne et d’expliquer pourquoi les études de la littérature peinent à prouver l’efficacité de cette technique dans la prévention des lésions du nerf laryngé inférieur.
Discussant Philippe Chaffanjon (Grenoble)

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2), indépendamment de l’obésité. Une des clefs du développement harmonieux de cette nouvelle approche thérapeutique réside dans la meilleure compréhension de ses modes d’action. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2, les mécanismes potentiels de son action sur le métabolisme glucidique, mais aussi ses limites et ses perspectives.
Discussant : Fabrice Ménégaux (Paris)

Résumé
L’approche robotique en chirurgie viscérale a pris son essor au début des années 2000. Nous avons réalisé depuis le 1er novembre 2001 plus de 1000 interventions assistées par le robot Da Vinci . La place de la chirurgie endocrinienne dans cette activité est de 25% incluant la chirurgie surrénalienne et des paragangliomes, la chirurgie du pancréas endocrine, la chirurgie thyroidienne et parathyroidienne
De nombreuses études ont été publiées montrant la faisabilité de cette approche dans ces différentes pathologies. Il y a peu d’études comparatives de niveau I et la plupart des études comparatives montrent des résultats en terme de suites post-opératoires similaires. Par contre la plupart montre une durée opératoire et un cout supérieurs pour le robot . Dans certaines situations complexes le robot permet par contre de proposer un abord mini-invasif alors que l’approche laparoscopique conventionnel pourrait etre impossible, plus difficile ou plus morbide ( chirurgie du pheochromocytome, chirurgie du pancréas)
Malgré l’absence d’études scientifiques de qualité, l’enthousiasme du public et des chirurgiens ainsi que la pression des industriels fait que cette technique est déjà validée alors que l’évaluation scientifique n’est pas terminée
Les avantages concédés par le robot (vision 3D, articulation intra-corporelle, ergonomie) doivent inciter les chirurgiens a l’utiliser notamment dans les situations difficiles (volumineuses tumeurs surrénaliennes, pancréatectomies, parathyroides médiastinales) à l’instar des autres professions en souhaitant que les couts diminuent ce qui devrait le cas lorsque d’autres robots seront mis sur le marché.

Discussant E. Miraillé (Nantes)

Résumé
L’imagerie anatomique, morphologique, reste la première ligne pour les tumeurs surrénaliennes. Le scanner est souvent le premier examen, souvent réalisé pour une autre raison. Il occupe toujours une position clé. Il est facile d’accès, d’un coût acceptable, et sa résolution spatiale est excellente. Ce dernier argument est primordial pour une prise en charge chirurgicale. Les différents temps d’acquisition permettront d’évaluer les caractéristiques morphologiques de la lésion mais également son contenu graisseux. Il permettra également une exploration plus complète du patient (bilan d’extension). Au final, il devrait être le premier et unique examen dans plus de 70 % des cas.
L’IRM est plus classiquement recommandée en deuxième ligne, pour les lésions non clairement caractérisées par la TDM. Sa disponibilité plus réduite explique également ce positionnement. Elle comportera des séquences multiples qui aideront à caractériser au mieux la lésion, et notamment sa nature chimique. Certains rapportent sa pertinence pour évaluer l’atteinte des organes de voisinage.
L’imagerie fonctionnelle s’appuie sur l’utilisation de radio isotopes spécifiques ou non. La TEP[18F]-FDG permet d’évaluer le métabolisme de la tumeur, traditionnellement corrélé à l’agressivité de la tumeur. Le phéochromocytome en est une exception notable. On évaluera le SUV max de la tumeur mais aussi par rapport au foie (ratio). La Scintigraphie MIBG est, elle, spécifique des tumeurs chromaffines, phéochromocytomes et paragangliomes. La TEP F DOPA l’est aussi, avec une technique plus rapide, plus fine et au moins aussi sensible. La Scintigraphie au Norcholestérol est la technique des lésions corticosurrénaliennes. Avec le développement des radio isotopes marqués au Gallium68, le champ des possibles en imagerie TEP ne cessent de s’élargir. Ceci impactera probablement positivement la prise en charge des tumeurs surrénaliennes.
Au final, des critères TDM simples permettent de répondre dans la majorité des cas sur la nature de la lésion et une éventuelle indication chirurgicale. Le recours à l’IRM et à l’imagerie fonctionnelle laissent aujourd’hui peu de doutes diagnostics sur les lésions surrénaliennes. Reste au chirurgien à déterminer la meilleure stratégie…
Discussant : JL Peix (Pierre-Bénite)