Séance du mercredi 18 juin 2014

THÉRAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES EN CANCÉROLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH (Paris) - Bertrand DORE (Poitiers)

Résumé
L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions anastomotiques complètes ou partielles, les sténoses anastomotiques et les abcès pelviens
Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique
La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique, généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de 88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen, tout type de sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés, ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. Il a été suggéré qu’un diamètre minimal de 18 mm devait être atteint pour une efficacité pérenne. L’apport de l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires (4). L’injection de cellules souches est une nouvelle possibilité thérapeutique. Des premiers résultats sont en train d’apparaitre pour la prise en charge des fistules digestives. Deux publications de courtes séries pilotes ont été rapportées avec une efficacité de huit patients sur neuf (5).

Résumé
Cette présentation décrit deux programmes d'amélioration de la sécurité et de la performance chirurgicales :
NSQIP - Projet national d'amélioration de la qualité chirurgicale et FUSE - Les essentiels de l'utilisation de l'énergie chirurgicale

Le projet d'amélioration de la qualité chirurgicale nationale (NSQIP) a évolué au cours des 5 dernières années. En plus du modèle général / vasculaire, plusieurs nouvelles bases de données ont été ajoutées. Le nombre de variables a été réduit, les examinateurs de cas chirurgicaux peuvent être attribués à plusieurs hôpitaux, la gestion électronique des données a été introduite et la description des résultats ont évolué. Un projet d'amélioration de la performance chirurgicale traitant dès l'infection chirurgicale colorectal baser sur l'utilisation des données de NSQIP est décrite
Des blessures et des dommages à partir d'appareils d'électrochirurgie se produit à un taux de 1-2 pour 1000 patients aux États-Unis Ces complications incluent des lésions intestinales et vasculaires. Plus de 600 incendies de salle opératoires se produisent chaque année aux États-Unis avec mortalité de 2-3 patients par an. Ces accidents sont évitables et la plupart sont associés à l'utilisation de dispositifs d'énergie chirurgicales. Dans plus de 90%, la source d’incendie est rapportée à un dispositif électro chirurgical.
En réponse à ce problème de sécurité, la Society of American Gastroenterologic and Endoscopic Surgeons (SAGES) a développé le programme FUSE : Fundamental Use of Surgical Energy. Il comprend deux volets: un programme de formation normalisé pour les chirurgiens et autres professionnels de la santé de toutes les spécialités, et un test de certification qui répond aux normes psychométriques et d'accréditation élevés. Réussite à l'examen se traduira par la certification de FUSE. La mission de FUSE est de répondre au besoin de, la sécurité et l'évaluation des compétences pour l'utilisation de dispositifs d'énergie par des chirurgiens, endoscopistes, anesthésiste et d’infirmières.

Résumé
La radiologie interventionnelle prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge des métastases osseuses.
En effet, les différents procédés techniques percutanées qu’elle utilise, ou endovasculaires permettent de traiter de manière simple et sans immobilisation prolongée des patients dont l’état est parfois précaire.
Ainsi, la vertébroplastie permet de stabiliser les métastases du corps vertébral, réduisant la douleur et améliorant la qualité de vie des patients.
Du fait de son succès, cette technique a été étendue aux métastases du bassin ou des têtes humérales. Si elle entraîne un effet carcinolytique lié à l’hyperthermie dégagée lors de la polymérisation du ciment, la technique de radiofréquence qui, dans certains cas, peut lui être associée permet, par un moyen d’introduction percutané, une destruction tumorale complète par hyperthermie et tend à remplacer les anciennes techniques de destruction par alcoolisation.
En revanche, les techniques endovasculaires ont un intérêt plus limité. L’embolisation préopératoire reste de mise dès lors que l’on doit traiter chirurgicalement une lésion hypervascularisée. Elle est moins utilisée à titre palliatif pour supprimer les douleurs locales car on lui préfère actuellement la chimio-embolisation qui allie à la fois l’antalgie liée à l’embolisation et l’efficacité anti-tumorale d’une chimiothérapie sélective.
Ces différents procédés devraient encore se développé dans les prochaines années.

Abstract
Interventional radiology takes a large in the treatment of bone metastases by various techniques, percutaneous or endovascular. Vertebroplasty appears actually as the most important technique for stabilisation of spine metastases as it induces satisfactory stabilisation of the vertebra and offer clear improvement of the quality of life. Due to the success of this technique cementoplasty of other bones, mainly pelvic girdle, largely develop. The heath due to the polymerisation of the cement induce carcinolytic effect but this effect is not as important as that can be created with radiofrequency destruction. This last technique appears actually as the most important development to destroy definitively some bone metastases and replace progressively alcoholic destruction of such lesions. Angiographic techniques appear more confidential but endovascular embolization is very useful to diminish the risk of surgical treatment of hyper vascular metastases. Chemoembolization is actually developped to associate the relief of pain induced by endovascular embolization and the carcinolytic effect obtained by local endovascular chemotherapy. All these techniques should develop largely during the next years.

Résumé
La thermo-ablation tumorale percutanée consiste à détruire une tumeur par des modifications de température (chaud ou froid) sous le guidage et le contrôle de l’imagerie. La radiofréquence (RF) est la technique la plus répandue, et la plus évaluée, elle est efficace à condition d’en respecter les limites : tumeurs inférieures à 4 cm, pas de contact vasculaire. Le développement des micro-ondes devrait permettre d’améliorer la destruction thermique des tumeurs de plus de 4 cm. La cryothérapie à l’inverse des précédentes détruit les cellules en les congelant.
Ce que permettent ces techniques peu invasives c’est de traiter des tumeurs tout en épargnant le parenchyme non tumoral. C’est un atout essentiel pour la prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules, chez des patients fragiles, insuffisants respiratoires ou contrindiqués pour la chirurgie en raison de multiples comorbidités. Les métastases sont aussi traitées de cette façon. Il est admis qu’en réséquant les métastases hépatiques des cancers colo-rectaux, la chirurgie prolonge nettement la survie et guérit certains patients. Mais seulement 30% des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique hépatique, peuvent être pris en charge chirurgicalement. La thermo-ablation percutanée ou peropératoire a permis d’élargir les propositions thérapeutiques et d’accroître les situations dans lesquelles un traitement de toutes les métastases est effectué. Traiter localement des métastases est un enjeu pour ces patients, appliqué à d’autres sites comme les métastases pulmonaires. Comme énoncé plus haut l’épargne parenchymateuse, ainsi que la faible morbidité de ces techniques, permettent assez facilement de traiter les patients à plusieurs reprises, ce qui est parfois nécessaire lors de maladies métastatiques lentement évolutives (maladie oligométastatique) ou chronicisées par la chimiothérapie. Cette approche, complémentaire à la chirurgie et aux traitements médicaux, suscite de nombreux espoirs. Elle soulève aussi de nombreuses questions concernant :
- l’impact de ces traitements sur l’amélioration du contrôle local, sur la survie globale et sans progression,
- leur place dans la stratégie thérapeutique (en particulier sur les modalités d’association à la chimiothérapie),
- la population cible (évolutivité de la maladie, nombre et sites des métastases….).

Discussant : Arlette COLCHEN-PERSON (Paris Foch)

Résumé
La radiologie interventionnelle pédiatrique a pris une place importante dans la pathologie oncologique pédiatrique. De nombreux actes interventionnels sont communs à l’adulte et à l’enfant mais leurs indications sont moins fréquentes chez l’enfant et l’activité est donc concentrée dans un petit nombre de centres référents, en particulier pour les procédures les plus complexes. Par contre les procédures plus simples et plus courantes sont effectuées dans de nombreux centres et suivant l’expertise locale soit par des radiopédiatres soit par des radiologues d’adultes spécialisés en radiologie interventionnelle.
Ces acteurs doivent tous garder à l’esprit ce qui fait la spécificité de la radiologie interventionnelle pédiatrique : la nécessité de l’anesthésie, de la radioprotection, du dialogue avec les parents, d’un environnement rassurant, d’un matériel adapté, d’une collaboration avec les pédiatres et les chirurgiens pédiatres et enfin de la connaissance des pathologies oncologiques pédiatriques.
Nous détaillerons ces éléments de spécificité et illustrerons d’exemples tirés de notre pratique, c’est-à-dire de la pathologie oncologique abdominale.

Discussant : Francis BRUNELLE (Paris, Necker)

Résumé
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme avec plus de 50 000 nouveaux cas par an en France. Grâce au dépistage organisé, les lésions infra-cliniques représentent la majorité des tumeurs avec 25% de carcinome in situ et une majorité de tumeurs de stade I pour lesquelles se pose le problème de technique mini-invasives permettant à la fois un résultat esthétique satisfaisant tout en diminuant la morbidité et en offrant une survie équivalente à celle obtenue par les techniques de chirurgie conventionnelle. Face à ce challenge, se sont développés des techniques interventionnelles mini-invasives proposées pour le diagnostic pré opératoire (micro et macroboiopsies) puis dans le traitement (système Intact). Le système Intact représente une technique de choix permettant l’exérèse monobloc de lésions de moins de 2 cm sous contrôle radiologique. Cette technique peut être associée sous anesthésie locale à la procédure du ganglion sentinelle quand celle-ci est justifiée. D’autres techniques interventionnelles peuvent être proposées pour les tumeurs ne pouvant bénéficié de l’Intact telles de l’exérèse sous contrôle échographique permettant de réduit la taille de la tumorectomie et le recours à des recoupes ainsi que la technique du SNOLL consistant en la détection per opératoire de lésion infra-cliniques à l’aide d’un traceur radio-actif.
Concernant la pathologie gynécologique, les techniques d’embolisation ont une place de choix notamment dans la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance mais surtout dans le cadre de la pathologie bénigne particulièrement la prise en charge des fibromes utérins que nous allons évoquer. Cette technique comporte deux variantes d’une part une technique utilisant des particules résorbables dont le but est de diminuer le saignement opératoire et les techniques utilisant des particules non résorbables dont le but est le traitement des fibromes symptomatiques chez les patientes non désireuses d’une chirurgie. Cette dernière technique est réservée exclusivement à des patientes non désireuses de grossesse du fait des lésions endométriales impactant sur le taux d’implantation embryonnaire. L’association d’un traitement médical pré embolisation permet d’optimiser les résultats. L’apport récent des SPRM dans le traitement des hémorragies associées aux fibromes permet également d’optimiser la technique d’embolisation en cours d ‘évaluation. Outre l’embolisation, des alternatives utilisant les ultra-sons sont préconisées mais la diffusion de la procédure se heurte à des difficultés liées d’une part au coût, à la disponibilité du matériel de radiologie et aux risques de complications.