Séance du mercredi 12 novembre 2014

SEANCE COMMUNE AVEC LES SOCIETES SAVANTES CHIRURGICALES - « La Chirurgie en 2025 »
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Présidence : Daniel JAECK (Strasbourg) / Modérateur : François RICHARD

Résumé
Depuis l’apparition de la cœlioscopie chirurgicale, véritable révolution, les innovations se sont poursuivies, notamment la chirurgie par mono trocart et les interventions par les orifices naturels (NOTES). Cette chirurgie par NOTES est une nouvelle révolution puisque l’intervention commence de fait par une complication, c'est-à-dire l’ouverture d’un tissu noble qu’il s’agisse de l’appareil digestif ou gynécologique pour les femmes.
C’est effectivement par voie transvaginale que près de 3000 actes ont été réalisés, surtout des cholécystectomies et des appendicectomies.
Pour l’anus, il s’agit essentiellement de procédures endo-rectales (par TEM ou TAMIS) pour arriver, en associant les techniques, à une approche transanale endopelvienne permettant de réaliser des proctectomies avec TME.
Pour l’endoscopie interventionnelle par la bouche, il s’agit essentiellement du traitement de l’achalasie par myotomie endoscopique après dissection sous muqueuse ; Cependant certains ont progressé jusqu’à réaliser des anastomoses gastro-jéjunales purement endoscopiques ou une pyloro-myotomie pour spasme du pylore.
D’autres auteurs ont également fait, par voie trans-urétrale et transvésicale des biopsies abdominales voire jusqu’à la plèvre !
La technologie actuelle ne permet que des gestes difficiles et longs, nécessitant une très grande expertise. On voit pourtant, dans les laboratoires de recherche, des endoscopes totalement robotisés qui deviennent de véritables outils chirurgicaux. Associés à une visualisation en 3D, à des possibilités de rotation des images et à la réalité augmentée, ils devraient permettre aux opérateurs de retrouver leurs repères anatomiques classiques et d’élargir les procédures et les indications.

C’est l’avenir de la chirurgie digestive qui pourrait se jouer là. En effet, notamment depuis les années 1975, on constate la diminution du nombre et du type des interventions chirurgicales au profit de l’interventionnel par endoscope flexible et, plus récemment, de procédures interventionnelles percutanées.
Aux Etats-Unis les courbes se sont croisées au début des années 2000 et on sait bien que plus d’une trentaine d’interventions de chirurgie digestive ont ainsi disparu depuis. La formation à l’endoscopie interventionnelle est en France entre les mains des gastro-entérologues qui ne possèdent cependant pas les notions chirurgicales nécessaires lorsqu’il s’agit de traverser le tube digestif. Les américains l’ont bien compris puisqu’il ne sera plus possible, dès 2017, de s’inscrire à l’American Board of Surgery sans avoir validé, après les fondamentaux de chirurgie laparoscopique, ce qu’ils appellent les fondamentaux de l’endoscopie souple.
Il y aura bien d’autres développements en chirurgie notamment et surtout par l’utilisation de l’informatique au bloc opératoire et des algorithmes issus des « BIGDATA » mais la méconnaissance des possibilités de l’endoscopie interventionnelle pourrait amener, comme en chirurgie cardiaque, à une rétraction complète du champ de la chirurgie digestive, en tout cas pour les chirurgiens.

Résumé
La gynécologie-Obstétrique, spécialité aux multiples facettes, doit faire face à l’évolution de la société, doit intégrer les changements induits par la démographie médicale et la recomposition des compétences des professionnels de la périnatalité, et doit également s’approprier les techniques émergentes aussi bien dans le champ de la thérapeutique que dans celui de l’enseignement. Face à ces mutations aussi bien sociétales que médico-techniques, il nous faut réfléchir et anticiper sur ce que pourrait être notre spécialité dans les 10 ans à venir.
Nous livrons quelques réflexions destinées à nourrir le débat sur l’évolution de notre spécialité et qui ont été développées en réponse à une sollicitation de l’Académie de Chirurgie, présentées et discutées au Conseil d’Administration du CNGOF, mais il ne s’agit pas d’un document officiel et définitif du CNGOF.

Evolution prévisible de notre spécialité :

- Sur le plan des pathologies
Le recul de l’âge des femmes à la première grossesse (au-delà de 30 ans) devrait amener à une augmentation des pathologies associées à la grossesse telles que l’HTA, la pré-éclampsie, etc... De même, l’augmentation de l’incidence de l’obésité devrait également aboutir à l‘accroissement des pathologies, notamment endocrinienne et métabolique, et conduire à une augmentation des morbidités de la césarienne (plus fréquente dans cette catégorie de patientes).
Les grossesses très tardives jusqu’à 45 ans, voire au-delà, devraient également augmenter la fréquence de ces pathologies. Il est aussi possible que l’évolution de la législation puisse aboutir à étendre les indications ainsi que l’âge du don d’ovocyte ou d’embryons et autoriser l’autoconservation sociétale de « convenance » des ovocytes ou de tissu ovarien par cryopréservation.
Sur le plan de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), il est probable qu’il y ait également une augmentation des demandes de prises en charge de préservation de la fertilité chez les patientes jeunes atteintes de cancers (oncofertilité), préoccupation légitime des gynécologues et cancérologues eu égard à l’amélioration des techniques d’AMP.
En cancérologie pelvienne, l’augmentation de l’incidence de certains cancers pelviens (endomètre en particulier) associée à une volonté de créer des centres de références (centres experts) en cancérologie doit conduire à une nouvelle répartition géographique mais également en moyens techniques et humains sur l’ensemble du territoire français.
En chirurgie gynécologique bénigne, certaines indications devraient logiquement diminuer tel que le recours à la myomectomie au bénéfice de traitements médicaux ou de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines). Par contre, le vieillissement de la population se verra immanquablement associé à une augmentation de la chirurgie fonctionnelle de l’incontinence urinaire, du prolapsus etc…

- Sur le plan des technologies
Sur le plan technologique, le coût élevé de la chirurgie robotisée devrait diminuer dans les années à venir et permettre une généralisation de la procédure, elle-même contrôlée par des ordinateurs sur le mode des procédures connues pour les pilotes d’avion. L’accent sera également mis sur la réduction des risques opératoires, et des techniques chirurgicales assistées par ordinateur devraient entraîner une réduction de la morbidité (hystéroscopie opératoire avec détection peropératoire de l’épaisseur du myomètre résiduel, adaptation des moyens de résection aux densités des tissus opérés…).
Les techniques de simulation vont également se développer et se généraliser au-delà des centres experts actuels, permettant ainsi la formation des jeunes praticiens aux techniques chirurgicales (cœlioscopie) ou interventionnelles (échographie, réanimation maternelle ou néo-natale ….) avec des outils adaptés (souvent coûteux) avant réalisation des actes in vivo. Il est probable que des procédures d’accréditation ou de validation de ces formations soient mises en place.

- Sur le plan de l’organisation de notre spécialité
Sur le plan de l’organisation de notre spécialité, plusieurs problèmes se poseront dont le nombre élevé de femmes (féminisation) intégrant notre spécialité de gynécologie-obstétrique. En effet, on estime que 80 % des gynécologues obstétriciens seront des femmes dans les années à venir et l’on sait que plus de 50 % d’entre elles auront une activité à temps partiel ou ne feront plus d’obstétrique pour avoir une activité soit de gynécologie médicale soit de chirurgie programmée. De ce fait, se pose le problème du nombre d’internes à former et la nécessité de prévoir une revalorisation des actes d’obstétrique qui ne sont pas attractifs compte tenu des contraintes personnelles et des enjeux médico-légaux. Cela nécessite également d’engager une réflexion sur les moyens supplémentaires d’encadrement des internes que supposerait une éventuelle augmentation du nombre d’internes à former.
Face à ces enjeux, il convient également de réfléchir à la formation des internes entrant dans les filières de gynécologie médicale et de gynécologie-obstétrique. Des contraintes d’installation territoriales des futurs professionnels devront être discutées.
Sur le plan de la formation continue, un processus de requalification ou recertification tous les 5 ou 10 ans pourrait être envisagé comme cela est déjà proposé dans certains pays européens.
Enfin, le processus de sur-spécialisation au travers des DESC actuels (cancérologie, AMP) et éventuellement futurs (chirurgie pelvienne avancée) devrait faire l’objet d’une réflexion nationale afin de garantir une bonne adéquation entre l’offre et les besoins.

- Le développement de l’ambulatoire
La chirurgie ambulatoire (CA) ne peut qu’augmenter. Les tutelles ont déjà souligné leur volonté d’accroître la part de la chirurgie ambulatoire à plus de 50 % de l’ensemble des actes (objectif 2017). Dans le secteur public, cet objectif semble difficilement réalisable du fait des contraintes des UCA multidisciplinaires insuffisamment ouvertes (jours d’ouverture et horaires restreints). Notre spécialité étant une spécialité caractérisée par une chirurgie avec de nombreux actes de courte durée, il serait légitime de prévoir des unités de CA mono-spécialité.

- Le développement de l’interventionnel
Le développement de l’interventionnel est plus difficile à déterminer car il dépend avant tout de l’évolution technologique. Seule, l’embolisation des artères utérines dans le cadre du post-partum et des fibromes chez les patientes non désireuses de grossesse a trouvé une véritable place pour l’instant.

Les projections démographiques.
À l’heure actuelle, dans de nombreuses régions, le taux de renouvellement des gynéco-obstétriciens est bien inférieur à 100 %.
Les projections démographiques sont difficiles à établir mais l’augmentation d’un tiers du nombre d’internes semble raisonnable. Ce chiffre tient compte de la féminisation importante du métier mais également du désir certainement légitime des nouvelles générations de ne pas sacrifier leur qualité de vie. Cependant, cela ne peut pas se faire sans augmenter aussi dans les hôpitaux universitaires, centres formateurs, le nombre des séniors pour assurer un encadrement de qualité en vue d’une formation optimisée pour répondre aux besoins de cette démographie médicale. Dans ce contexte, on peut également s’interroger sur la place des sages-femmes qui, compte tenu de leur statut médical à responsabilités identifiées, pourraient profiter d’une délégation de soins pour les grossesses physiologiques, voire pour une partie de l’activité de gynécologie médicale dans le registre de la prévention et du dépistage.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire est lent, 2% par an. Il pourrait atteindre 60-65% en 2025. Le respect de la qualité des soins et de la sécurité des patients priment sur la rapidité de son évolution. La formation à la culture ambulatoire est l’une des
perspectives majeures à l’horizon 2025 ; elle devrait permettre une diffusion des bonnes pratiques ‘ambulatoires’ à l’hébergement
traditionnel. Les structures ambulatoires devraient se développer à l’avenir : unités autonomes, centres indépendants... Le champ d’application se rapprochera des 80% des gestes chirurgicaux et s’étendra aux gestes interventionnels. L’amélioration des relations ville-hôpital est une condition nécessaire à ces perspectives.

Résumé
Les questions liées au développement de la chirurgie ambulatoire occupent actuellement le devant de la scène. Pour autant les enjeux de la chirurgie sont bien plus nombreux et l’Académie Nationale de Chirurgie dans son rapport sur “la chirurgie en 2025” les met de manière très claire et pédagogique en évidence. Au-delà de l’intérêt évident de ce rapport de faire entrevoir le futur, rappeler aux autorités la diversité des enjeux de la chirurgie aujourd’hui est essentiel.
En effet, la chirurgie, en particulier des établissements publics, doit aujourd’hui s’interroger davantage que sur la substitution de prises en charge en hospitalisation conventionnelle par des prises en charge en ambulatoire.
Qu’attend-t-on de la chirurgie des hôpitaux publics ?
Les établissements publics doivent prendre en charge les patients chirurgicaux, quelles que soient leurs pathologies, leurs caractéristiques sociodémographiques, leurs moyens et sans choisir leur mode d’admission. C’est la définition du service public et c’est la principale spécificités de nos établissements : ils développent une offre chirurgicale extensive, de la proximité au recours exceptionnel, et assurent dans la grande majorité des cas la permanence des soins.
Les chirurgiens du public sont en outre mobilisés bien au-delà de la réalisation de leurs actes techniques et associés de plus en plus à la définition de prises en charge médico-chirurgicales, qu’il s’agisse de cancérologie, de transplantation, d’obésité…
Le soin n’est en outre qu’une partie de l’activité des équipes chirurgicales du public. Ces dernières sont impliquées dans la formation des futurs chirurgiens et dans la recherche et le développement.
Deux leviers doivent être envisagés pour continuer à développer cette offre : une organisation territoriale et un renforcement de l’attractivité de l’exercice à l’hôpital public
Deux forces sont à l’œuvre qui font qu’à l’avenir l’organisation de la chirurgie ne pourra plus se penser à l’échelle d’un établissement isolé.
En premier lieu la spécialisation, dans la prise en charge de certaines pathologies ou la réalisation de certaines techniques opératoires : les différentes contributions des sociétés savantes et organisations professionnelles l’ont bien mis en évidence, l’approfondissement de la connaissance des pathologies et l’adaptation des techniques aux individus font que les prises en charge sont de plus en plus personnalisées et les techniques possibles de plus en plus nombreuses. Cette spécialisation a pour corollaire l’identification de centres et d’équipes de référence pour de plus en plus de pathologies ou de situations cliniques. Ces équipes de référence sont du reste de plus en plus médico-chirurgicales.
En second lieu, la rareté des ressources impose une réflexion collective : rareté du temps médical, amplifiée par les évolutions réglementaires récentes, et rareté des capacités d’investissement pour suivre le rythme des innovations ou tout simplement pour renouveler les équipements.
Ainsi, en plus des réflexions des professionnels et de leurs sociétés savantes et organisations, l’institution hospitalière doit se mobiliser sur deux leviers :
- L’organisation territoriale de ses activités : pour maintenir une offre de proximité, organiser le recours, assumer la permanence des sons et continuer à investir dans l’outil de travail et le mettre à niveau (technologies, ambulatoire), les établissements sont obligés de travailler ensemble. En 2025, il est probable que les équipes chirurgicales seront multi sites et plus étoffées, que la permanence des soins sera plus concentrée, que des sites de chirurgie ambulatoire seront exploités à plusieurs établissements, que certains plateaux techniques concentreront davantage les innovations technologiques, que l’offre chirurgicale sera davantage déployée sous forme de consultations avancées ;
- L’attractivité de l’exercice de la chirurgie à l’hôpital public : probablement multi sites, avec des contraintes de permanence des soins mieux partagées mais toujours existantes, la chirurgie publique devra continuer à faire valoir ses atouts auprès des professionnels pour réussir à maintenir ses effectifs. Activité de recherche et d’enseignement, accès à l’innovation, accès à la spécialisation, exercice collectif au sein d’équipes chirurgicales et médico-chirurgicales de premier plan, la réflexion sur les conditions d’exercice et sur les écarts de rémunérations avec les autres modes d’exercice demeure inévitable et urgente.

En conclusion, pour permettre aux activités chirurgicales de poursuivre leur développement, le progrès de la médecine et des technologies n’est pas tout. L’institution hospitalière doit également faire évoluer son organisation territoriale ainsi que les conditions d’exercice de ses professionnels. C’est la condition pour conserver une chirurgie publique de haut niveau, accessible pour tous.

Résumé
Quelles organisations transversales amont/aval ? Quelles nouvelles technologies ? Quels bénéfices pour les patients ?
L’afflux de nouvelles technologies, le développement souhaité et fortement incité de la chirurgie ambulatoire, les regroupements de plateaux techniques , les attentes légitimes des patients en termes de qualité et sécurité des soins mais aussi d’accessibilité, sont d’ores et déjà des leviers qui doivent nous pousser à agir pour faire évoluer nos organisations dans un contexte d’efficience et de maîtrise des dépenses de santé recherchées .
Les débats sur la chirurgie de demain auxquels il faut sans doute associer ceux concernant les actes interventionnels, ouvrent la voix de la réflexion sur les transformations nécessaires de nos organisations sanitaires, mais aussi médico-sociales et sociales.
Les questions qui se posent sont nombreuses :
Nouvelles technologies mais pour quelles indications ? Quels bénéfices pour les patients ?, Où en sont les évaluations ? Quel modèle économique ? Pour quel plateau technique ? Faut-il repenser la formation des équipes médicales et paramédicales ? etc..
Le développement de la chirurgie ambulatoire passe par de nouvelles organisations internes au sein des établissements et des modélisations ont déjà été publiées. Mais comment la développer sans un travail en amont concernant la préparation des patients avant un acte réglé, l’éligibilité des patients au regard des critères sociaux et environnementaux , comment accompagner la sortie de ces patients le soir en assurant leur sécurité avec un appui que l’on souhaiterait coordonné et organisé de l’offre libérale , médico-sociale et sociale.
Outre les modes de rémunération, se pose aussi la question de la formation des professionnels du domicile, de la place de la télémédecine, de la place des outils connectés et bien sûr de celle des aidants.
Et les patients dans tout ça, comment les informer, les former, les accompagner, les associer à la construction de nouveau parcours de soins et plus largement de santé ?

Résumé
Une formation aux objectifs nationaux pour certifier un chirugien "made in France"
==> rendre les sociétés savantes et les Collèges nationaux garant de la formation des jeunes chirurgiens.
Une évaluation réciproque pour une saine émulation : log book, suivi de la formation, évaluation des terrains de stages
==> redonner ses lettres de noblesse à l'enseignement
De vraies Ecole de Chirurgie aux compétences mutualisées (en particulier pour les infrastructures onéreuses : simulation) favorisant les échanges intra et interrégionaux et nationaux. Redonner et faciliter l'accès aux laboratoires d'Anatomie sans recherche de profit.
Des échanges intra-inter régionaux favorisés
Les jeunes chirurgiens et l'Europe

Résumé
La remise en cause de l’organisation classique de prise en charge en hospitalisation programmée dans les Etablissements de Santé s’accélère avec le développement de la chirurgie ambulatoire, les problèmes démographiques délétères tant sur le plan de la répartition territoriale que sur la taille de équipes chirurgicales, la perte d’attractivité de certains sites, l’accélération des progrès techniques, les contraintes budgétaires. Dans son rapport sur la Chirurgie en 2025, l’Académie Nationale de Chirurgie a proposé, entre autres, deux pistes d’organisation nouvelle pour la chirurgie : les hôtels hospitaliers et une refonte de l’organisation territoriale des établissements pratiquant la chirurgie.
Les Hôtels Hospitaliers permettent un hébergement en général non médicalisé, dans ou à proximité de l’Etablissement de Santé, pour un patient à partir d’une décision médicale soit à l’occasion d’un bilan, soit en postopératoire, ce qui favorise une sortie optimale des structures MCO même en cas de difficultés organisationnelles d’aval, ou sociales ou familiales. Des études préliminaires ont montrées que 10 à 25% des patients hospitalisés en chirurgie, un jour donné, pouvaient bénéficier de ces structures nouvelles favorisant l ‘autonomie de l’opéré et diminuant les couts pour la collectivité.
Le maillage territorial chirurgical en France doit être réorganisé avec quatre niveaux d’implication chirurgicale selon les Etablissements de Santé : 1) activités de consultations chirurgicales associées si besoin à la réalisation de geste techniques diagnostiques ambulatoires, 2) activités de chirurgie ambulatoire limitées aux actes courants sans structures d’hospitalisations chirurgicales programmées, 3) activités de chirurgie ambulatoire (acte courants et plus complexes) et activités de chirurgie programmée (proximité) avec hospitalisation dans des structures chirurgicales et plateau technique adapté, 4) activités chirurgicales complètes ( courantes et complexes) y compris référence et recours avec hospitalisations et plateaux techniques de pointe.
Les équipes existantes doivent participer aux propositions de regroupements adéquats au sein d’établissements « mères » et chaque membre de ces nouvelles équipes travaille, selon un rythme négocié, dans les établissements « fille » ou antennes pour réaliser consultations et/ou chirurgie ambulatoire courante. Les urgences pourraient être organisées selon le schéma mis au point en Ile de France. Ces propositions, bien sûr à affiner, permettent d’augmenter la taille des équipes, de favoriser la formation par le compagnonnage et donc d’accroitre la qualité et la sécurité, de couvrir les besoins territoriaux, de réadapter l’offre de soins avec des structures performantes crées avec les professionnels et non pas imposées pour des raisons purement budgétaires ou d’ambitions politiques.