Séance du mercredi 11 mars 1998

CANCERS MAMMAIRES : EVOLUTION DU TRAITEMENT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Claude JANSER

Résumé
L'envahissement ganglionnaire histologique (pN+) reste de loin le principal facteur prédictif du risque de rechute locorégionale et à distance des cancers du sein. Toutefois, il est variable en fonction de multiples facteurs cliniques et histologiques. Nous avons essayé de quantifier le plus précisément possible le risque de pN+ pour les tumeurs mammaires ı à 3 cm, répondant donc aux critères habituels de la chirurgie conservatrice. Nous avons analysé dans 893 cas 5 variables : la taille clinique (T), la taille histologique (pT), le sous-type histologique, l' âge et la taille du sein divisé en trois classes définies à partir d'un nouveau critère objectif dosimétrique. Le taux global de pN+ est de 25,3 % mais avec des variations très importantes, allant de 5 à 50% selon les différentes catégories. Après analyse multi-factorielle, les trois variables significatives pour la prédiction du risque de pN+ sont, par ordre d'importance : le T, le sous-type histologique et la taille du sein. Ce modèle simple, qui sera développé en détail, permet également d'apprécier le risque en terme de nombre de ganglions envahis selon les trois catégories pronostiques habituellement utilisées (pN1, pN2-3 et pN>3).

Résumé
Le ganglion sentinelle constitue le premier relais ganglionnaire drainant la tumeur mammaire primitive et susceptible d'être le siège d1un envahissement métastatique. Dans une série de 128 cancers mammaires invasifs (17 T0, 52 T1, 39 T2, 14 T3, 6 T4) traités de façon conservatrice (61 %) ou radicale (39 %), l'individualisation du ganglion sentinelle après injection intradermique de colorant lymphotrope a été obtenue dans 76,6 % des cas, (98/128), principalement au niveau de l'étage I (87,7 %) ou II (11,2 %) de BERG. Le ganglion sentinelle a reflété le status axillaire dans 95 % des cas (93/98). L'envahissement histologique du ganglion sentinelle a été observé dans 43,9 % (43/98) des cas et s1est avéré de type isolé dans 30,2 % (13/43) des cas. La sensibilité de la technique a permis également une optimisation du staging ganglionnaire histopathologique par l'application à des ganglions sélectionnés et en nombre limité de techniques histologiques spécifiques telles que l'immunohistochimie.





L'objectif final serait, principalement dans les stades précoces, la réalisation d1une lymphadénectomie sélective assurant une réduction du coût et de la morbidité de la procédure ainsi que de la durée d'hospitalisation des malades.

Résumé
Afin d'évaluer les apports d'une chimiothérapie néo-adjuvante dans les cancers du sein opérables de plus de 3 cm de diamètre, l'Institut Bergonié (Bordeaux) a conduit de 1985 à 1989 un essai pragmatique randomisé incluant 272 malades et comparant deux attitudes thérapeutiques :
-un groupe témoin recevait le traitement classique (mastectomie de type Patey avec chimiothérapie adjuvante en cas d'atteinte ganglionnaire histologique ou en cas d'un faible dosage des récepteurs)
-l'autre groupe recevait la même chimiothérapie en induction avec un traitement loco-régional adapté en fonction de la réponse obtenue.
L'étude présentée donne les résultats à plus de 10 ans de ce travail comparatif : les survies sans métastases et les survies globales sont les mêmes dans les deux groupes (60 % à 10 ans) ; les malades traitées initialement de façon conservatrice ont dû être l'objet d'une mastectomie seconde pour rechute locale dans 55 % des cas ; la réduction du volume traité chirurgicalement s'accompagne d'un taux plus élevé de rechute loco-régionale

Résumé
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme. Son incidence croît avec l'âge et l'espérance de vie des femmes augmente régulièrement. C'est pourquoi la proportion de cancers du sein survenant après 70 ans est maintenant estimée à 34 % en Europe. Or nous savons peu de choses de l'histoire naturelle et des résultats thérapeutiques dans cette population âgée. Nous avons donc revu 1143 femmes âgées de 70 ans et plus, traitées au Centre René Huguenin (CHR) pour un cancer du sein non métastatique sur une période de 15 ans (1978-1992). Nos résultats montrent que les facteurs pronostiques sont les mêmes à cet âge mais que la survie corrigée est de 80 % à 5 ans, contre 85 % chez les femmes de 50 à 69 ans (p<0.000001). Ainsi, contrairement à ce que beaucoup croient, le cancer du sein n1est pas moins agressif après 70 ans. Malgré une attitude assez radicale pour l'époque, ces résultats montrent que nous aurions dû faire encore plus. Les indications thérapeutiques actuelles au CHR sont présentées.

Résumé
360 mammectomies avec reconstruction mammaire immédiate (R.M.I) par prothèse ont été réalisées à l'Institut Curie depuis 1989. Il s'agissait essentiellement de patientes présentant un carcinome intracanalaire ou microinfiltrant étendu, pour lesquelles une large conservation cutanée était possible. La symétrisation du sein controlatéral, lorsqu'elle était nécessaire, a toujours été réalisée lors de l'intervention initiale. La durée opératoire était 2,5 H et la durée d'hopitalisation de 8 jours. Le taux de dépose précoce (< 2 mois) de prothèse fut de 2,1 %. 8 % des patientes ont eu un traitement postopératoire : il n'y eut aucun retard à sa mise en route. Toutes les patientes ont été revues régulièrement (suivi moyen : 3,8 ans). Les taux de récidive locale et de métastase sont identiques à ceux de la population témoin. 72 % des patientes avaient un bon résultat esthétique. Dans cette population sélectionnée, la R.M.I n'induit pas de morbidité surajoutée et donne des résultats esthétiques très satisfaisants : elle est systématiquement proposée aux patientes présentant un carcinome intracanalaire ou microinfiltrant étendu.

Séance du mercredi 4 février 1998

CHIRURGIE DE LA MAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean Yves ALNOT

Résumé
8 patients ont bénéficié d'une réimplantation de la main entre 1977 et 1995. L'âge moyen des blessés ( 6 hommes , 2 femmes) était de 31 ans (20-47 ans). L'amputation intéressait la main dominante une fois sur deux. Dans 2 observations, il s'agissait d'un mécanisme par écrasement, dans les autres cas la plaie était franche ; l'amputation siégeait respectivement deux fois au niveau des métacarpiens, du carpe, du poignet et au quart inférieur de l'avant bras. La durée moyenne d'arrêt de travail a été de 16 mois (3 mois à 2 ans) ; le taux d' IPP s'échelonne de 45 % à 65 %. Le recul moyen de la révision est de 11 ans (2 à 20 ans). Dans le territoire sensitif du nerf médian du nerf cubital, une sensibilité discriminative est présente 5 fois, au toucher 3 fois. Tous les patients sauf un ont récupéré une bonne mobilité en flexion et extension des doigts longs. En revanche la récupération de la fonction des muscles intrinsèques est médiocre ou nulle. La force globale de la main est limitée : 10 % à 60 % par rapport au côté sain. Sur le plan professionnel 1 patient a repris le même travail, un second avec un poste aménagé à mi temps, les 6 autres ont bénéficié d'un reclassement professionnel. Au total les patients ont récupéré une fonction utile au niveau de leur main réimplantée, dans leurs activités quotidiennes, de loisirs et professionnelles.

Résumé
La présence d'une arthrose avec douleurs invalidantes accompagnées d'une limitation importante des amplitudes conduit fréquemment au remplacement prothétique ou au sacrifice articulaire. La situation est rendue plus complexe lorsque ces amplitudes restent dans un secteur fonctionnel utile. La main pose, par ailleurs, des problèmes originaux du fait de l'importance de sa mobilité et des résultats plutôt décevants des prothèses. Ainsi il y a une place pour une intervention efficace sur la douleur et ne sacrifiant pas la mobilité surtout chez le sujet âgé. Les auteurs ont revu 112 cas de dénervation des articulations de la main et du poignet, complètes et isolées (éliminant les dénervations partielles et les cas où une intervention reconstructive a été associée).

Séance du mercredi 31 janvier 1996

DISCUSSION EN COURS : L'EXPERTISE JUDICIAIRE EN RESPONSABILITE CHIRURGICALE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La lomboscopie (LS) est une technique de chirurgie endoscopique à vision directe dérivée de la médiastinoscopie, permettant l’exploration de l’espace rétro-péritonéal du hile rénal jusqu’à la bifurcation iliaque. Nous rapportons 10 ans d’expérience de cette technique pour le diagnostic de masses et d’adénopathies rétro-péritonéales. Nous démontrons qu’il s’agit d’une méthode peu invasive ayant une faible morbidité et une sensibilité supérieure à celle des ponctions à l’aiguille fine effectuées sous guidage tomodensitométrique.

Résumé
Le but de ce travail est d’analyser les complications actuellement connues. A partir des facteurs étiologiques, il est possible de préciser les moyens de prévention et de traitement, ce qui conduit à définir pour le chirurgien un comportement qui soit conforme aux règles de l’art et données acquises de la science .... meilleure chance pour l’opéré et pour le chirurgien. Il n’est pas possible actuellement de faire une étude statistique. Il s’agit d’une étude qualitative du risque à partir de quatre dossiers originaux d’expertise judiciaire et des accidents publiés dans la littérature concernant cette technologie nouvelle (1609 opérés). Les complications particulières intéressant la jonction œso-cardio-tubérositaire peuvent mettre en jeu la responsabilité du chirurgien : perforation œsophagienne (13 cas), perforation gastrique (8 cas), nécrose de la valve de Nissen d’origine ischémique après section des vaisseaux courts de la grande courbure gastrique (2 cas). Spécifique de la pratique de cœliochirurgie est la migration brutale intra-médiastinale et pleurale gauche du montage œsogastrique avec volvulus dont nous comptons 23 cas. Conclusion : comme pour tout acte chirurgical, la responsabilité repose sur le respect de l’obligation de moyens adaptés au cas de l’opéré pour l’indication, la réalisation et la surveillance. S’agissant d’une technologie nouvelle, la sévérité judiciaire s’accroît en raison des notions de risque spécial et de risque aggravé. La compétence de l’opérateur centre le débat ainsi que la notion de mise en danger délibérée du nouveau Code Pénal

Séance du mercredi 21 janvier 1998

LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE : SON ETAT ACTUEL, SES PERSPECTIVES D'AVENIR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques PERISSAT

Séance du mercredi 4 mars 1998

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Jean-Baptiste RICCO

Résumé
La chirurgie conventionnelle est actuellement le traitement de référence universellement reconnu pour le traitement des anévrysmes de l'aorte abdominale sous rénale dont le calibre est supérieur à deux fois le diamètre d'une aorte considerée comme normale. Cette intervention devenue routinière dans les services spécialisés n'est cependant pas dénuée de complication. La mortalité post-opératoire varie entre 1,5 et 6 % en chirurgie élective et se situe autour de 20 à 30 % en cas de rupture. La morbidité n'est pas négligeable ce d'autant que les malades opérés sont souvent fragiles. Depuis 1991 certains anévrysmes peuvent être traités par voie endoluminale évitant ainsi une laparotomie. Le but de cette technique est d'essayer d'obtenir une diminution de la mortalité, de la morbidité et de l'agression d'une intervention lourde. De nombreux modèles ont été développés dont certains ont donné des résultats très encourageants. Cependant si l'on connait l'évolution à long terme des prothèses conventionnelles de nombreuses incertitudes persistent. La prudence dans les indications, le contrôle et l'évaluation des résultats est encore indispensable.

Résumé
L'angioplastie transluminale percutanée par ballonnet est une technique validée pour traiter les sténoses et oblitérations iliaques, avec des résultats qui sont maintenant bien connus. L'utilisation des endoprothèses vasculaires a permis d'améliorer ces résultats. Ces techniques endoluminales peuvent être utilisées en association avec des interventions chirurgicales conventionnelles pour traiter des lésions occlusives étagées. L'angioplastie par ballonnet est réalisée selon la méthode décrite par Gruntzig en 1979. Au cours de la procédure, nous réalisons la mise en place d'une endoprothèse en cas de mauvais résultat immédiat ( dissection, sténose résiduelle), ou en cas d'occlusion complète recanalisée. Nous rapportons notre expérience de 175 angioplasties iliaques, réalisées pour le traitement de 162 sténoses et 13 occlusions. 55 endoprothèses (stents de Palmaz) ont été utilisées. L'angioplastie iliaque a été associée à un pontage fémoro-poplité dans 15 cas. Le taux de succès initial a été de 96 %. Le taux de perméabilité primaire à 4 ans a été de 63 %. Aucune donnée de la littérature ne permet de dire si l'utilisation systématique de première intention d'une endoprothèse améliore les résultats de l'angioplastie iliaque. L'utilisation d'endoprothèses couvertes pour le traitement de lésions iliaques complexes n'est pas encore une technique validée.

Séance du mercredi 1 avril 1998

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Michel GUILLAUMAT

Résumé
Une technique de traitement des pseudarthroses par greffe de moelle osseuse autologue est décrite. Les résultats rapportés concernent 35 patients : 26 pseudarthroses post-traumatiques, 3 absences de consolidation d'arthrodèse après ablation de prothèse de genou septique, 4 stimulations de régénérats d'Ilizarov, 2 pseudarthroses sur maladies congénitales. La moelle a été prélevée sous anesthésie générale, habituellement sur les crêtes iliaques antérieures. Les 300 ml de moelle prélevés sont concentrés selon une technique de centrifugation sur séparateur de cellules. La réinjection intra-osseuse est faite dans le même temps opératoire au niveau du foyer de pseudarthrose. La consolidation a été obtenue chez 28 patients sans aucun autre geste associé. Une étude biologique de la moelle a été effectuée avec appréciation quantitative du nombre de progéniteurs hématopoiétiques ou osseux. Les échecs apparaissent en partie liés à une quantité de cellules insuffisante injectée au niveau du foyer de pseudarthrose

Résumé
Lorsque les vertèbres ont une disposition normale dans le plan sagittal, les visées pédiculaires sont relativement faciles ; lors des déformations scoliotiques, la rotation des vertèbres et leurs déformations modifient l'orientation et la morphologie des pédicules dont les vis devront néanmoins emprunter le trajet. La visée pédiculaire assistée a été validée sur os secs et sur segments de colonnes cadavériques avant les premières utilisations cliniques. La détermination de la direction pédiculaire se fait en trois étapes : une étape pré-opératoire consiste dans l'acquisition par tomodensitométrie d'un modèle tridimensionnel de la vertèbre ; une étape per-opératoire où l'arc postérieur de la vertèbre est palpé à l'aide d'un dispositif muni de diodes électro-luminescentes. La troisième étape est la mise en concordance des référentiels d'image pré et per-opératoire. L'outil de forage du chirurgien est muni lui aussi de diodes. On obtient un geste de précision submillimétrique et l'ensemble des temps à réaliser au bloc opératoire est rapide. Plus de 110 visées ont ainsi été réalisées sur 40 patients avec une précision inférieure ou égale à 1 mm dans 96 % des cas.

Résumé
Les résultats à long terme des arthrodèses lombaires pour discopathies dégénératives sont souvent décevants : dégénérescence du niveau sus-jacent, conséquences néfastes de la diminution de hauteur inter-corporéale. La prothèse discale intervertébrale peut être une alternative intéressante à l'arthrodèse en cas de discopathie dégénérative sévère et douloureuse chez un sujet jeune. La prothèse est tripartite avec deux plateaux en chrome-cobalt et une pièce intermédiaire mobile en polyéthylène de haute densité. Pour retrouver une hauteur intercorporéale normale, tout en maintenant ou restaurant la lordose, pour exciser complètement le tissu discal dégénéré garant d'une bonne analgésie, pour bien placer la prothèse, la voie d'abord sera antérieure. Les résultats sont analysés sur une série de 163 patients opérés de janvier 1989 à septembre 1997. Seuls 11 malades au recul minimum de 6 mois et maximum de 9 ans ont été repris par arthrodèse.

Résumé
Le développement des techniques chirurgicales sous arthroscopie a permis non seulement la simplification des suites opératoires mais aussi une meilleure connaissance anatomo-pathologique et physiopathogénique de certaines pathologies. En matière de pathologie tendineuse de la coiffe des rotateurs, le traitement est avant tout médical et les indications d'une arthroscopie à visée thérapeutique seront rares compte-tenu de leur fréquence. On doit commencer par échographie, arthrographie, arthro-scanner, IRM... . Les gestes possibles sont : l'exérèse d1une calcification, l'acromioplastie et la résection du ligament acromio coracoidien, la synovectomie, l'ablation de corps étranger, la réinsertion d'une rupture distale... Les résultats sont comparables à ceux obtenus à ciel ouvert. En matière d'instabilité antérieure gléno-humérale, la réinsertion du complexe labro-ligamentaire sous arthroscopique est plutôt décevante si l'on considère le taux de récidives avec un recul de deux ans. Il s'agit de techniques demandant un long apprentissage ; et d'un moyen parmi d'autres dont on doit connaître les possibilités mais aussi les limites.

Séance du mercredi 28 janvier 1998

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 18 mars 1998

TRANSFERTS TISSULAIRES EN CHIRURGIE REPARATRICE DES MEMBRES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain MASQUELET

Séance du mercredi 8 avril 1998

UROLOGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian CHATELAIN

Résumé
Une symptomatologie de prostatisme, similaire à celle de l'homme plus âgé, peut se manifester plusieurs décennies auparavant et reste habituellement inexpliquée ou attribuée à des facteurs fonctionnels ou infectieux. Elle apparaît pourtant corrélée à une anomalie organique bien individualisée régulièrement retrouvée, l'hypertrophie isolée de la lèvre postérieure du col. Un traitement électif par résection de cette lésion dysectasiante réalisée dans cette série chez 65 hommes de moins de 55 ans amène le plus souvent la disparition de la gêne fonctionnelle, tout en préservant régulièrement l'éjaculation.

Résumé
Le traitement de référence des cancers de la vessie (c'est à dire des tumeurs infiltrant le muscle) reste, malheureusement, un peu partout la cystectomie totale avec remplacement. Il est pourtant démontré que si la chirurgie radicale permet un contrôle local dans plus de 80 % des cas, 50 % des patients sont en vie à 5 ans. Le bistouri ne peut donc prétendre guérir, à lui seul, les cancers de la vessie. Par ailleurs, si le remplacement de la vessie imaginé par R. COUVELAIRE dès 1947 et mis au point par M. CAMEY est une belle opération, elle n'est pas dénuée d1ennuis et de complications parfois graves. En 1993 déjà, devant l'Académie de Chirurgie, nous avons présenté nos résultats du traitement des cancers de la vessie par résection endoscopique suivie de radiochimiothérapie, permettant d'éviter la cystectomie totale (qui s'accompagne toujours d'impuissance) en ayant les mêmes résultats sur le plan carcinologique. Cela fait 10 ans que nous avons commencé l'association radiochimiothérapie. De février 1988 à novembre 1995, 120 cancers infiltrants ont été traités par 5 FU-Cisplatine et irradiation bifractionnée après résection (la plus complète possible) endoscopique de

Résumé
La chirurgie réparatrice du bas appareil urinaire utilisant des vessies intestinales détubulées a transformé la prise en charge du handicap fonctionnel neuro-urologique des vessies neurogènes en restaurant la continence et en protégeant le haut appareil. L'objectif de ce travail est d'en évaluer les résultats à long terme. Cinquante huit patients porteurs d'une vessie neurogène ( 33 spina bifida, 18 traumatisés médullaires, 7 divers) ont eu un agrandissement de vessie entre 1987 et 1996. Une incontinence pré-opératoire était présente chez 98 % d'entre eux. Urodynamiquement, il existait un défaut de compliance majeur, (moyenne 8,2) des pressions intra-vésicales élevées (52 cm d1eau) et une capacité vésicale fonctionnelle réduite à 180 ml chez 60 % d'entre eux. Deux types d'intervention utilisant des segments intestinaux détubulés ont été réalisés. Soit une cystotomie longitudinale avec un patch iléal détubulé (n=3), soit le plus souvent une cystectomie sus-trigonale avec une néo vessie iléale détubulée selon Koch ou Hautman (n=4).





Aucune mortalité péri-opératoire n'est à déplorer. Avec un suivi moyen de plus de 3 ans les résultats fonctionnels globaux sont pour la continence de 60 % de guérison et de 28 % de malades n'ayant qu'une fuite minime à l'effort lors des transferts. 12 % rapportent des fuites par impériosité. Dans la quasi totalité des cas, la protection du haut appareil a été restaurée. Ces interventions sont donc efficaces sur le plan de la continence et de la protection du haut appareil mais l'apprentissage des autosondages s'impose puisque 70 % des malades urinaient de cette façon après l'agrandissement. La morbidité est représentée par deux sténoses de réimplantation urétérale (sur 19 réimplantations), une rupture de néo-vessie et un coma par acidose hyperchlorémique rapidement résolutif.

Résumé
Le cancer de prostate occupe maintenant la première place des cancers diagnostiqués de l'homme et il est devenu la deuxième cause de mortalité par cancer masculin dans les pays industrialisés. Il existe trois facteurs reconnus, l'âge, la race et la prédisposition familiale. D'autres facteurs interviennent très probablement comme l'équilibre androgènes-oestrogènes, l'alimentation, l'ensoleillement... Lorsque des populations à faible incidence comme les asiatiques vivent en Occident le taux d'incidence de cancer de prostate augmente de façon très importante, sans toutefois atteindre celui des occidentaux : l'intrication de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux est donc évidente dans la cancérogenèse prostatique. La connaissance de ces différents facteurs et le vieillissement de la population amènent à reconsidérer complètement la prise en charge du cancer de la prostate : jusqu'à une période relativement récente, les hommes porteurs de cancer de prostate mouraient pour la plupart d'une autre cause et, si le hasard amenait à les découvrir tôt, il n'y avait pas d'arme thérapeutique capable de guérir ce cancer localisé. La situation s'est transformée depuis une quinzaine d'années avec l'utilisation de l'antigène prostatique spécifique, de l'échographie transrectale avec biopsies échoguidées et de la maîtrise de la prostatectomie radicale. Parallèlement l'espérance de vie ne cesse d'augmenter : elle est d'environ 74 ans à la naissance et un homme qui a atteint 70 ans a encore une espérance de vie de près de 13 ans actuellement dans les pays occidentaux. Face à ce cancer sournois qui ne donne de symptômes que lorsqu'il est à un stade évolué, il devient donc logique d'envisager un dépistage ciblé, permettant un traitement curateur dans des populations d'hommes bien choisies. Dans un avenir proche, il sera possible de localiser et d'identifier les gènes de prédisposition dans certaines familles. Des tests génétiques pourront alors être réalisés permettant de distinguer ceux qui ont et ceux qui n'ont pas hérité de ces altérations génétiques. Les hommes qui en ont hérité bénéficieront alors d'un dépistage très précoce et très minutieux permettant de détecter et de traiter la tumeur à un stade précoce.

Séance du mercredi 29 avril 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les prothèses urétérales utilisées dérivent des prothèses biliaires mises au point après une étude expérimentale chez 24 chiens en 1972, expérimentation reprise par J.P. TRIBOULET de 1974 à 1981. Elles restent perméables au delà de 5 ans chez l'animal. Trente-huit patients porteurs d'une néoplasie ont été opérés avec une prothèse droite en l'espace de 20 ans, représentant 41 prothèses. L'âge moyen était de 71 ans (extrêmes 51-88 ans) pour 30 femmes et 8 hommes. Il s'agissait de 15 cancers pelviens, de 3 cancers de prostate, de 16 cancers du recto-sigmoïde et de 4 cancers du côlon droit. L'étancheité a été assurée par des sutures circulaires autour de chaque bague de la prothèse, ce qui évite les fuites au niveau des zones de réimplantation et les incrustations. Le recul dépasse 6 ans pour les patients les plus anciens sans obstruction secondaire de la prothèse et sans destruction du rein. Les complications sont limitées aux fistules qui ne sont survenues que chez les patients en carcinose (6 fistules, 16 %). Il y a eu 4 néphrectomies secondaires. La protection de la fonction rénale chez ces patients ayant une chimiothérapie lourde améliore la durée et la qualité de la survie.

Résumé
Les auteurs rapportent un cas de Schwannome de topographie diaphragmatique. L'affection est exceptionnelle et, à ce jour, 7 cas ont été publiés dans la littérature mondiale. Un premier bilan clinique et paraclinique orientait vers un incidentalome surrénalien. L'IRM précisait la topographie diaphragmatique inter-pleuromusculaire de la tumeur, confirmée lors de l'intervention chirurgicale. Le diagnostic de Schwannome bénin n'était posé que sur l'examen anatomopathologique et immuno-histochimique de la pièce opératoire. Le schwannome répondait au type B de la classification d'Antoni. La pathogénie et le point de départ de la tumeur sont discutés. Une origine nerveuse à partir du système sympathique para-vertébral, des nerfs phréniques ou intercostaux est discutée. L'intervention chirurgicale dans les 8 cas rapportés a été menée 5 fois par thoracotomie pure et 3 fois par laparotomie.

Résumé
Les tumeurs de Klatskin représentent 70 % des cancers des voies biliaires, vésicule exclue, pouvant être associées à une dilatation kystique des voies biliaires, une cholangite sclérosante ou une colite ulcéreuse. Le traitement chirurgical comprend la résection hilaire, associée ou non à une résection hépatique et la greffe du foie. La résécabilité est de 30 %. La survie à 5 ans pour les résections curatives est de l'ordre de 20 %. Parmi les progrès récents, il faut citer l'embolisation portale du foie à réséquer, le drainage biliaire sélectif du territoire hépatique conservé et la résection systématique du segment I. Une série de 27 patients a été observée au cours des 5 dernières années avec 13 résections.

Résumé
Cette étude porte sur 44 cas d'adénocarcinomes sur endobrachyoesophage réséqués, au sein d'une série de 744 cancers de l'oesophage opérés comportant 120 adénocarcinomes et 624 cancers épidermoïdes. Entre 1982 et 1997, 44 adénocarcinomes sur endobrachyoesophage ont été réséqués parmi 120 adénocarcinomes de type I et II, excluant les cancers de type III du tiers proximal de l'estomac. La moyenne d'âge des 40 hommes et 4 femmes était de 65 ans (extrêmes 39 à 86 ans) une hernie hiatale était connue chez 25 patients et un reflux gastro-oesophagien également chez 25 patients. L'endobrachyoesophage avait été préalablement diagnostiqué et suivi chez 5 patients. Les interventions pratiquées ont été 39 interventions de Lewis Santy, 4 oesophagectomies trans-hiatales et 1 gastrectomie totale. Treize cancers occupaient la totalité de la hauteur de l'endobrachyoesophage, 7 étaient localisés à son tiers supérieur et 23 au niveau des deux tiers inférieurs. Douze tumeurs étaient classées T1, 5 T2 et 25 T3, avec 48 % d'adénopathies métastatiques. Une dysplasie sévère ou modérée était trouvée au sein de l'endobrachyoesophage, autour de l'adénocarcinome, chez 17 patients. La mortalité opératoire a été de 4,5 % et 32 patients sur 39 opérés selon la technique de Lewis Santy n'ont pas eu de complications, la survie actuarielle à 5 ans est de 24 %, légèrement meilleure que la survie à 5 ans des adénocarcinomes sans endobrachyoesophage qui est de 14 %. Le traitement de l'adénocarcinome sur endobrachyoesophage nécessite une oesophagectomie réséquant la totalité de l'endobrachyoesophage. Dans la majorité des cas l'intervention de Lewis Santy est l'intervention de choix, permettant une anastomose oeso-gastrique intra-thoracique haute. Lorsque l'endobrachyoesophage est étendu et débute au niveau de l'oesophage cervical, nous pratiquons une oesophagectomie sans thoracotomie.

Séance du mercredi 25 mars 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
7 observations de tumeurs des dernières pièces sacrées et du coccyx sont rapportées : 5 primitives, 2 secondaires. La douleur a été le premier signe d1appel avec un délai moyen de 2 ans 3 mois. Pour les 7 cas le toucher rectal montrait une masse. 7 malades ont eu une tomodensitométrie, 6 une I.R.M. montrant l'extension et les limites supérieures de la tumeur. 6 malades ont été opérés par une double voie d'abord simultanée, abdominale et transpéritonéale postérieure trans-sacrée, nécessitant une installation particulière. Elle a permis dans tous les cas l'exérèse dans de bonnes conditions de sécurité et d'hémostase. La résection du sacrum et de la tumeur a été effectuée en bloc, avec des sacrifices nerveux en rapport avec le niveau supérieur de la tumeur.

Résumé
En 1997 nous avons proposé l'utilisation de la colle gélatine résorcine formol dans la chirurgie d'urgence de la dissection aiguë intéressant l'aorte ascendante. 193 patients (139 hommes et 54 femmes) âgés de 15 à 70 (moyenne 53 ans) ont été opérés en urgence et pour 84 % des malades dans un délai de moins de 4 heures après l'arrivée à l'hôpital. 28 patients avaient un syndrome de Marfan caractérisé. 43 patients ont eu un remplacement de la valve aortique soit séparément (5 malades, 2,5 %), soit au moyen d'un tube valvé (35 patients, 19,5 %). Plus récemment, 3 malades ont eu un remplacement complet de l'aorte ascendante avec réimplantation des coronaires et conservation de la valve naturelle. Le remplacement de l'aorte ascendante a été étendu à la crosse horizontale chez 58 malades (30 %). La mortalité hospitalière globale est de 21 % (23 % chez les malades subissant un remplacement de la crosse de l'aorte et 20,3 % chez les malades subissant un remplacement de l'aorte ascendante avec ou sans remplacement valvulaire aortique N.S). Les malades ont été suivis de 2 mois à 19 ans (moyenne 85-/+66 mois). Pendant la même période, 23 malades (15 %) ont été réopérés et ont subi 29 réinterventions. Six patients sont décédés lors de cette réintervention. Au total la mortalité tardive a concerné 36 patients (23,7 %). L'état clinique des 116 survivants est satisfaisant. 82 malades (71 %) sont en classe fonctionnelle I ou II. L'utilisation de la colle GFR s'est révélée d'une grande utilité pour améliorer les résultats immédiats et rendre possible des interventions étendues à des segments de l'aorte qui ne semblaient pas chirurgicaux jusque là. Ces malades doivent définitivement être surveillés par des examens non invasifs réguliers et être maintenus au traitement bêtabloquant.

Résumé
Pour évaluer les effets de la sphinctérotomie endoscopique dans le traitement des pancréatites aiguës, il a été réalisé une étude prospective de la sphinctérotomie endoscopique précoce, moins de 72 heures après l'admission, dans les pancréatites biliaires et idiopathiques. Sur 320 pancréatites aiguës observées de 1986 à 1996, 118 étaient inéligibles pour des raisons étiologiques. 137 malades ont été inclus pour subir une sphinctérotomie précoce, menée à bien dans 128 cas (9 échecs techniques). Soixante sept malades éligibles n'ont pas pu être inclus et peuvent être considérés comme "groupe témoin". La mortalité liée à la sphinctérotomie endoscopique a été nulle. La morbidité a été de 2,1 %. le taux de mortalité par pancréatite a été de 3,1 % (4 cas) chez les malades sphinctérotomisés contre 6,4 % dans le groupe témoin (NS). Il était de 20 % dans une série précédente de 120 malades traités par la même équipe. Comme la plupart des séries rapportées, celle-ci suggère que la sphinctérotomie endoscopique peut être bénéfique dans les pancréatites biliaires et idiopathiques, sans pouvoir apporter la preuve statistique. Cependant la sphinctérotomie endoscopique n'aggrave pas le pronostic et semble légitime en particulier dans les pancréatites aiguës biliaires, à condition d'être réalisée dans les 48 premières heures.

Résumé
82 fractures instables et majoritairement isolées ont été traitées par embrochage centromédullaire selon une technique originale qui en 10 ans d'expérience a bénéficié de plusieurs améliorations. Les fractures moyennes et hautes de la diaphyse ont été opérées par voie basse (ECMA), les fractures basses par voie haute (ECMD). 92,7 % des cas a consolidé en moyenne à 9 semaines. Aucun facteur anatomique n'a paru influencer le résultat. Il y a eu 7 désaxations de plus de 10° et 6 pseudarthroses. Dans les deux cas, le site haut de la fracture et un montage fragile ont expliqué la survenue de complications qui auraient donc pu, pour la plupart, être évitées grâce à une meilleure application de la technique opératoire. Les migrations de broches (n 27) n'ont pas eu d1effet sur le résultat final. Il n'y a eu ni aggravation per-opératoire du foyer de fracture, ni blessure du nerf radial, ni infection post-opératoire. Globalement, le résultat fonctionnel a été bon dans 88 % des cas. Les handicaps fonctionnels enregistrés sont survenus après 4 syndromes algodystrophiques et 6 pseudarthroses. La méthode est donc un compromis entre traitement orthopédique et ostéosynthèse conventionnelle. Elle stabilise tous les foyers de fracture, elle procure le confort au blessé, elle obtient un taux et un délai de consolidation comparables aux meilleurs résultats des traitements orthopédiques. Enfin, elle ne provoque aucune complication iatrogène sérieuse.

Séance du mercredi 11 mars 2015

CHIRURGIE BARIATRIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean GUGENHEIM (Nice) - Président SOFFCO-MM (Société Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité et des Maladies Métaboliques)

Résumé
La sleeve gastrectomie (en France, 13400 cas en 2011, plus de 15000 en 2013), plus que le Gastric Bypass, génère une complication majeure, la fistule gastrique, un consensus semble admis par les gastroentérologues interventionnels. Cette complication, taux de 3 à 5% pour les sleeves, moins de 1% pour les GBP, est redoutable
La physiopathologie : fragilité tissulaire, vascularisation précaire, imperfections techniques et distension endoluminale à la reprise alimentaire
Les signes d’appel : tachycardie, tachypnée, douleur scapulaire, dorsale, et hyperthermie. Diagnostic : TOGD et Scann
Une prise en charge chirurgicale ou laparoscopique précoce s’impose associée à une prise en charge endoscopique précoce, toujours avant le 21° jour. Les paramètres : la taille de l’orifice fistuleux, inférieur ou supérieur à 10mm, présence ou non d’une sténose médio-gastrique. Les objectifs de sont 4 : ponter l’orifice, cicatrisation dirigée de la fistule, fermer l’orifice résiduel et calibrer une éventuelle sténose médio-gastrique.
Les différents outils à disposition sont fonction de l’objectif :
-ponter l’orifice primaire avec des prothèses de plus de 20cm de longueur et 24 mm de diamètre, laissées en place 4 à 6 semaines
-cicatrisation dirigée par une prothèse en double queue de cochon laissée en place 8 à 12 semaine.
-fermeture de l’orifice fistuleux par clips Ovesco de 10 mm en gueule de loup avec reprise alimentaire immédiate. Colles biologiques et Plugs discutable.
-calibrage de la sténose médio-gastrique ; dilatation pneumatique, calibrage par une prothèse complètement couverte, non TTS ou TTS, laissée en place 4 semaines.
Comment faire ? un arbre décisionnel basé sur 35 cas et la littérature

Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

Résumé
La chirurgie bariatrique connaît un véritable essor en France, le nombre d’interventions ayant triplé depuis 2006. Cependant, cette activité demeure dispersée dans un nombre important de centres, qui pratiquent peu d’interventions par an, et dont les données sont parfois peu disponibles.
Nous avons analysé les données du PMSI de 2007 à 2012 et les données fournies par la CNAM en 2013.
Les indications opératoires ont été réactualisées par la Haute Autorité de Santé en 2009. Les patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m⊃ ou à 35 kg/m⊃ avec des comorbidités associées, après prise en charge médicale bien conduite, sont éligibles à la chirurgie bariatrique. La répartition des IMC des patients opérés ainsi que de leurs comorbidités varie peu en fonction du temps ; ainsi 70 % des patients pris en charge en 2013 avaient un IMC supérieur à 40 kg/m⊃, 26 % présentaient une hypertension artérielle, 11 % un diabète de type 2 et 10 % une comorbidité respiratoire.
Le nombre d’intervention a triplé en huit ans, avec une augmentation majeure des Sleeve Gastrectomies, celles-ci représentant 56 % des opérations réalisées en 2013.
Cette activité se trouve toutefois dispersée dans un nombre important de centres, 433 établissements pratiquant des interventions de chirurgie bariatrique, parmi lesquels un tiers réalise moins de 30 interventions par an.
La mortalité globale après chirurgie bariatrique a diminué de 2006 à 2013, le nombre de décès étant divisé par trois. Cette baisse a affecté la mortalité précoce à 90 jours avec un taux de 0.19 %, mais aussi la mortalité à trois ans, avec un taux de 0.69 %. Les facteurs de risque de mortalité identifiés ont été l’âge, le sexe, l’existence de comorbidités comme l’hypertension artérielle et le diabète, un IMC supérieur à 50, la réalisation d’un gastric bypass ou d’une sleeve gastrectomy, la voie d’abord (ouverte) et le faible nombre d’interventions réalisées dans le centre (moins de 25 par an).
La chirurgie bariatrique connaît un essor considérable en France, l’activité ayant triplé en sept ans, avec une mortalité faible, en constante diminution. Ces interventions sont toutefois réalisées dans de nombreux centres, un tiers effectuant moins de 30 opérations par an.

Abstract
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006, realized in numerous centers. Majority of them are small and data are often unavailable.
We analyzed PMSI data (from 2007 to 2012) and CNAM data delivered in 2013.
The HAS reviewed indications for bariatric surgery in 2009. Patients presenting with BMI higher than 40 kg/m² or higher than 35 kg/m² with associated comorbidities can be operated after an adequate medical management. Little variations exist in BMI and comorbidities repartition during this period. Thus, in patients who underwent bariatric surgery in 2013, 70% had BMI higher than 40 kg/m², 26% presented with an arterial hypertension, 11% with type 2 diabetes mellitus, and 10% with a respiratory comorbidity.
Total number of interventions increased threefold between 2006 and 2013, specifically Sleeve Gastrectomies, which represented 56% of bariatric surgery activity in 2013. In 2013, 433 centers performed bariatric surgery. Among them, a third realized less than 30 operations per year.
Global mortality after bariatric surgery decreased between 2006 and 2013. Mortality rate was divided by three during this period. Early mortality rate was 0.19%. Three years mortality was 0.69%. Mortality risk factors have been identified: age, sex, associated comorbidities (arterial hypertension, diabetes mellitus), BMI higher than 50 kg/m², performing Gastric ByPass or Sleeve Gastrectomy (compared with adjustable gastric banding), open surgery and performing few interventions (less than 25 per year).
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006 and a decreased mortality. This activity is performed in numerous centers, a third of them performing less than 30 interventions per year.

Résumé
La pose d’anneau gastrique par laparoscopie (LAGB) est une technique moins invasive que les techniques comportant une malabsorption. L’expérience permet maintenant de mieux en apprécier les indications :
1. Les séries anciennes d’anneaux suivis à long terme ont conduit à des conclusions inadaptées car elles étaient tirées sur de vieux anneaux (haute pression) et selon une technique obsolète (perigastrique)
2. Les résultats peuvent être bien meilleurs (1): 3227 patients avec 78 % de suivi plus de 10 ans. Avec des anneaux basse pression, posés par la « Pars flaccida », le taux de réintervention a chuté de 40 à 6,4 % et le taux d’ablation d’anneau à 5,6 %.
3. Une étude nationale menée avec la CNAM (2) nous a permis de retenir les facteurs prédictifs de succès d’anneau suivants : IMC initial < 50 kg/m2, patients acceptant de modifier leurs habitudes alimentaires, de reprendre une activité physique, opérés par une équipe qui fait plus de deux chirurgies bariatriques par semaine et d’age < 40 ans.
4. Les résultats à 12 ans sont comparables quel que soit la technique. Il n’y a à long terme pas de différence significative entre un bypass et un LAGB.
5. Il existe des indications spécifiques au LAGB: chez certains adolescents et en cas d’échec de certains bypass.
Avec une préparation et une sélection des bons candidats le LAGB est une technique sûre et efficace mais exige une surveillance prolongée et des efforts quotidiens. Mais ceci ne doit-il pas être le cas de n'importe quelle chirurgie bariatrique ?
(1) O'Brien et al. Ann Surg, 2013, 257(1):87-94 “
(2) Chevallier JM et al Ann Surg 2007;246:1034-9.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris-Bondy)

Résumé
L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrites comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par :
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à long terme (46 à 70 % de perte d'excès de poids) ;
- une action métabolique majeure (46 à 65 % de rémission du diabète de type 2 à long terme) ;
- une qualité de vie améliorée de façon significative ;
- un taux faible de complication grave à long terme représenté par de très rares cas de fistule gastrique tardive et de RGO (reflux gastro œsophagien) sévère nécessitant une conversion en Gastric Bypass ;
- une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass ;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac ;
- l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum ;
- l'absence de contrôles itératifs pour calibrer l'estomac.
Les désavantages de cette opération sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est surtout constituée par l’apparition de fistule sur la ligne d’agrafage gastrique (0 à 5 % des cas), dont la cicatrisation peut être longue. Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse et l’utilisation de renforcements des chargeurs d’agrafages. Le taux de mortalité varie de 0,1 à 0,3 % dans les séries les plus récentes. Le RGO est la principale complication à long terme (15 à 35 %), pouvant nécessiter un traitement par IPP quotidien ainsi qu’un contrôle endoscopique régulier.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération dans le monde. Plus de 24500 procédures ont été réalisées en 2013 en France (440 000 opérations bariatriques) (données PMSI)
En conclusion, la gastrectomie longitudinale est à l’heure actuelle la technique de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France et dans de nombreux pays, notamment aux USA, en raison d’un rapport bénéfice/risque très intéressant.

Abstract
Laparoscopic technics development and obesity incidence joined to drugs inefficiency explains a huge augmentation of surgical procedures performed the last twenty years. Banding, then Masson, then by pass round turns developed. The literature review learns that more efficient a technique is, more morbidity and mortality grow. The sleeve gastrectomy is vertical two third part gastrectomy. This technique adds restrictive and hormonal action (lowering Ghrelin blood concentration and elevation of GLP1 and PYY). HAS (Haute Autorité de Santé) validated this technique as a standalone technique in 2008. Gastric resection is performed with staplers which resect major part of fundus and antrum. The essential advantages of sleeve gastrectomy are numerous: Weight loss long term efficiency (46 to 70 % of excess weight loss), huge metabolic act (45 to 65 % DT2 long term remission), quality of life augmented, low incidence of severe complications represented by very rare late gastric fistulas and gastro esophageal reflux needing by-pass conversion, less technical complexity than by-pass. No foreign body in contact with gastric pouch, no internal gastro-intestinal derivation, so no difficulty to access to duodenum, no need to repeated gastric control for gastric calibration are pointed.
Disadvantages of this intervention are less numerous. Post-operative morbidity is constituted by fistula occurrence on staple line (0 to 5 %), which healing can be long. Gastric stenosis and gastric blooding are rare and can be prevented by rigorous surgical technique and staple line reinforcement. Mortality rate is between 0.1 % and 0.3% in more recent data. Gastro esophageal reflux is the more frequent long time complication (15 to 35 %) and can need a PPI daily treatment and regular endoscopic control.
All these factors explain the quick expansion of this intervention across the world. More than 24 500 procedures were performed in France during 2013. (440 000 bariatric procedures) (PMSI’s data).
In conclusion, the very interesting risk/benefit balance explains that nowadays sleeve gastrectomy is the more frequently performed procedure in France and in numerous countries, including USA.

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2) ou plus récemment la stéatohépatite (NASH), indépendamment de l’obésité. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2 et les autres complications métaboliques, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Séance du jeudi 7 mai 2015

SÉANCE COMMUNE AVEC L’ACADÉMIE VÉTÉRINAIRE Co Présidence : Christian DUMON (AVF), Georges MANTION (ANC)
14h00-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Francis DESBROSSE

Résumé
“The greatness of a nation and its moral progress can be judged by the way its animals are treated.” - Mahatma Gandhi

Les animaux ont été depuis le pionnière, Aristotèle (384-322 BC), toujours, au centre du développement de la découverte scientifique. Sans eux la compréhension des plus grands mécanismes physiopathologiques et le développement d'innombrables traitements et prothèses médicales auraient été tout simplement impossible.
Les similitudes biologiques dans le monde animal ont permis la résolution d'énigmes et défis médicaux autrement impossibles à vérifier. Ainsi les compatibilités anatomiques ont permis l'essai d'une multitude d'appareils bioprotéiniques en permettant leur application chez l'homme
Si d'une part l'expérimentation animale est indispensable, aujourd'hui notre société a justement évolué vers un plus grand respect de l'éthique de la vie, où le bien-être de tout être vivant doit être préservé et défendu au deal de toute autre priorité. L'absence de parole ou "âme" (comme Descartes proposait...) ne justifie plus le manque de protection éthique. Le concept des trois "R" (Replacement, Réduction, Raffinement) résume à merveille la philosophie actuelle et nous dirige, avec sagesse, vers un monde où le modèle animal, plus que jamais centre gravitationnel de la recherche scientifique, représentera la dernière étape de "vérification" scientifique.
Dans ce nouveau scenario, nous saluons la réparation d'une image professionnelle ancestrale par une nouvelle et plus moderne lumière scientifique : le Vétérinaire.
La précision, la technicité et, pour certains aspects,le futurisme de cette nouvelle ère de recherche scientifique, nécessite une maitrise absolue du monde animal. Malgré les similitudes, l'univers animal reste différent et unique. Sa parfaite connaissance, incluant ses limites, est indispensable.
La gestion minutieuse du patient animal permet d'optimiser les efforts des diverses équipes de recherche et de consolider la robustesse des résultats obtenus. Comme dans un équipage sur un navire spatial, la répartition des compétences et des responsabilités permet la prise en charge et la supervision de toutes les prérogatives vitales.
Le vétériniare spécialiste peut satisfaire ce besoin en apportant ses compétences spécifiques, sa vision d'extérieur et sa capacité transversale multi-espèces. Cela permet d'adapter les essais humains sur le monde animal et de laisser à la "transposition" des résultats leur vraie valeur scientifique pour l'homme.
L'extraordinaire expérience du cœur artificiel CARMAT est, peut-être, l'exemple phare de rencontre du monde scientifique "humain" avec celui des "vétérinaires", tous au chevet de l'animal pour la survie de l'homme.

Commentateur : Yves LOGEAIS (ANC)

Résumé
Au cours des vingt dernières années, les protocoles thérapeutiques ainsi que la palette pharmacologique permettant le traitement de la douleur chez les animaux se sont largement développés. Il s’en est suivi un changement radical de comportement en médecine vétérinaire et plus particulièrement en chirurgie. Connaissances et savoir-faire sur la prise en charge de la douleur progressent sans cesse et deviennent incontournables. La gestion de la douleur en chirurgie constitue aujourd’hui un devoir essentiel pour le vétérinaire praticien.
Le chien, qui profite d’une grande empathie de la part des propriétaires et des vétérinaires, est probablement l’animal qui en bénéficie le plus aujourd’hui. Nous apprenons à évaluer la douleur péri-opératoire de nos patients canins. Les avancées en physiologie et en pharmacologie du système nerveux nous sensibilisent au traitement individualisé et multimodal de la douleur. L’efficacité des analgésiques pré- et post-opératoires ainsi que la modulation de la nociception pendant une intervention sous anesthésie générale font l’objet de nombreuses études cliniques. C’est ainsi que l’administration par perfusion intraveineuse continue, d’antalgiques à effet prolongé, les techniques d’anesthésie loco-régionale, sont autant de progrès qui deviennent incontournables et ne sont plus des options à discrétion.
L’association thérapeutique de différents produits tels que des anti-inflammatoires plus spécifiques et à toxicité réduite, des dérivés morphiniques, des inhibiteurs du récepteur au N-Methyl-D-Aspartate (kétamine), la Lidocaïne, des alpha-2 agonistes, devient progressivement mieux maîtrisée, plus efficace, et réduit la crainte d’effets indésirables qui ont longtemps limité leur utilisation.

Commentateur : Michel GERMAIN (ANC)

Résumé
Les douleurs du dos sont décrites depuis longtemps chez le cheval. Elles peuvent avoir un impact sur la locomotion et les performances sportives. Elles sont associées à une perturbation de la biomécanique de l’axe vertébral. Dorsalgie et boiterie peuvent coexister. Il est important de déterminer si c’est une boiterie qui induit la douleur du dos, si c’est cette dernière qui provoque la boiterie, ou encore si deux conditions pathologiques sont présentes. Les dorsalgies sont primaires lorsque les vertèbres ou leurs structures anatomiques annexes (ligaments, disques, articulations) sont la cause. Elles sont secondaires lorsqu’elles sont consécutives à une boiterie trouvant son origine au niveau d’un membre. Dans le bilan locomoteur, les différents composants (localisation et types des douleurs, liens entre elles, liens avec les lésions) doivent donc être identifiés et hiérarchisés.
La stratégie thérapeutique des dorsalgies vise à restaurer une fonction biomécanique normale et repose sur une réhabilitation raisonnée faisant intervenir gestion de la douleur et exercice (Figure 1). Les principales étiologies des dorsalgies primaires sont les conflits de processus épineux et l’ostéoarthrite des articulations diarthrodiales intervertébrales; un traitement chirurgical ou médical de la lésion peut être envisagé. D’autres étiologies (discopathies, myopathies, neuropathies) existent ; leur traitement est en général plus symptomatique qu’étiologique. C’est également le cas pour les dorsalgies secondaires.
Les conflits de processus épineux sont considérés comme la cause la plus fréquente des dorsalgies primaires. Le diagnostic est confirmé par radiographie ou par échographie. Les localisations les plus fréquentes sont entre la quatorzième vertèbre thoracique et la première lombaire. Différentes techniques chirurgicales existent avec des avantages et inconvénients différents : (1) résection sous anesthésie générale du sommet des processus épineux; (2) résection sous anesthésie locale sur le cheval debout; (3) desmotomie du ligament interépineux et ostéotomie partielle des processus épineux sous anesthésie générale et voie endoscopique; (4) desmotomie du ligament inter-épineux sous anesthésie locale sur le cheval debout. En général une option thérapeutique conservative est d’abord envisagée, reposant sur une injection péri-lésionnelle de corticostéroïdes. L’infiltration péri-lésionnelle est aussi utilisée pour les arthropathies intervertébrales. Dans les autres cas, en absence de lésion significative expliquant la dorsalgie, le traitement de la douleur repose sur l’injection des points-détentes, la mésothérapie et l’exercice.
Existe-t-il des preuves scientifiques récentes pour corroborer cette approche clinique des dorsalgies ? Quelles sont les avancées possibles ? C’est la question à laquelle tentera de répondre la conférence.

Commentateur : Michel GERMAIN (ANC)

Résumé
La pratique de la laparoscopie chez le cheval date des années 90, 1992 en ce qui nous concerne. Elle s'est grandement développée depuis, toute structure chirurgicale équine offre maintenant ce service à ses patients. Les raisons en sont multiples. Le cheval animal de sport par excellence est candidat à tout type de chirurgie dite « minimal invasive ». Ainsi les chirurgies assistées par l'endoscopie sont largement pratiquées chez le cheval, que ce soit l'arthroscopie, la cœlioscopie, la thoraco-scopie et la chirurgie O.R.L. Le matériel est semblable à celui utilisé chez l’homme à une différence près concernant la longueur des instruments. L’apparition de système d’électrocoagulation contrôlée (Ligasure) à été déterminant. Un autre facteur favorable au développement de la laparoscopie est la possibilité de la pratiquer sur le cheval vigile et debout. Le cheval est un animal capable de réactions violentes incontrôlables en cas de douleur et d'environnement perturbant mais, à l'inverse, il est d'une patience supérieure à la nôtre lorsqu'il ne souffre pas et que l'on s'occupe bien de lui. Les progrès de l'anesthésie locale et locorégionale et le savoir-faire des équipes chirurgicales permettent la réalisation d'opérations qui durent plusieurs heures sur le cheval vigile et debout. La sémiologie par le palper transrectal, acte routinier pour le praticien équin, fournit des informations utiles pour l'indication de laparoscopie. Ces indications sont multiples. Outre la laparoscopie diagnostique associée ou non à des biopsies, citons ; les traitements ovariens comme l'ovariectomie ou la gestion des douleurs ovariennes; la cryptorchiectomie ; la prévention de la hernie inguinale étranglée ou de sa récidive ; la prévention des récidives « d’entrappement » néphro-splénique ; la résection d’adhérences. Le syndrome colique aigue avec météorisation n’est pas une indication, mais peut l’être si il n’y a pas de distension des intestins. Nous proposons de décrire ici quelques-unes de ces techniques et de leur évolution et d’analyser les résultats que l’on peut en attendre.

Commentateur : François DUBOIS (ANC)

Résumé
La chirurgie du rachis chez le chien s’est développée parallèlement aux techniques d’imagerie qui ont permis de préciser l’étiologie des symptômes cliniques, d’en affiner le pronostic et de guider le geste chirurgical. En neurologie vétérinaire plus qu’en orthopédie, l’indication chirurgicale dépend du pronostic, car la survie de l’animal dépend de sa récupération fonctionnelle. Cette évaluation préopératoire doit être estimée au plus juste et discutée avec le propriétaire, elle est fondamentale pour la prise de décision chirurgicale.
L’indication chirurgicale est proposée pour toute compression de la moelle épinière ou des structures neuro-méningées qui ne peut être résolue de façon satisfaisante par les traitements médicaux : hernies discales, traumatismes et instabilités vertébrales, tumeurs intrarachidiennes, kystes méningés, compressions dégénératives, malformation vertébrale.
Les hernies discales cervicales, thoraco-lombaires et lombo-sacrées représentent la grande majorité du recrutement chirurgical. Elles sont extrusives ou protrusives, paralysantes ou algiques, aiguës ou chroniques. Leur prise en charge peut relever de l’urgence lors de perte de la motricité. La décompression chirurgicale est réalisée soit par hémilaminectomie soit par foraminotomie (grands chiens), soit par corpectomie (latérale en zone lombaire, ventrale en zone cervicale).
La stabilisation vertébrale en cas de traumatisme ou d’instabilité vertébrale constitue toujours un défi chirurgical en raison de la taille des vertèbres, des conditions neurologiques initiales –chronicité des symptômes dans les cas d’instabilité-, des contraintes appliquées aux implants ainsi que leur disponibilité, ainsi que des conditions du postopératoire. C’est sans doute par l’évolution du matériel et des implants chirurgicaux qu’une amélioration de nos pronostics peut être espérée.

Commentateur : Jean DUBOUSSET (ANC)

Séance du mercredi 8 avril 2015

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Séance du mercredi 2 décembre 2015

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers
Présidence : Georges MANTION

Séance du mercredi 7 décembre 2016

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers

Séance du vendredi 30 janvier 2015

REUNION D’EXPERTS SUR LE « SUIVI DU PATIENT APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE »
10h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jean GUGENHEIM (Nice), François PATTOU (Lille) Cette réunion d’experts est soutenue par les laboratoires COVIDIEN

Résumé
Réunir des représentants des spécialités impliquées dans le suivi du patient obèse après chirurgie, de manière à faire le point sur la réalité de l’application des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge post-opératoire à long terme de l’obésité, en reprenant les recommandations faites en 2009 par la HAS.

Résumé
Télémédecine et Systèmes d’information

Séance du mercredi 18 mars 2015

CHIRURGIE PANCRÉATIQUE : nouveautés et perspectives
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Pierre ARNAUD, Patrick PESSAUX (Strasbourg)

Résumé
Pratiquement toutes les interventions en chirurgie abdominale ont été rapportées comme faisable par laparoscopie, de la simple cholécystectomie jusqu'à des résections rectales, hépatiques, et pancréatiques. Gagner a rapporté en 1994 la première duodenopancréatectomie céphalique (DPC) laparoscopique et en 1997 la première série de résection pancréatique par voie laparoscopique. Cependant la chirurgie pancréatique laparoscopique s’est longtemps cantonnée à réaliser des explorations de la résécabilité (à la recherche de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques sous capsulaires) ou bien à la réalisation de dérivation palliative bilio-digestive ou gastro-intetstinale après échec d’un traitement endoscopique. Les résections pancréatiques ont ensuite été rapporté, tout d’abord les énucléations et les pancréatectomies distales (avec ou sans splénectomie, avec ou sans préservation de vaisseaux spléniques), puis les pancréatectomies centrales et enfin les DPC.
La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 10 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques. Le chirurgien a une vision du champ opératoire restreinte à deux dimensions avec une perte du sens de la profondeur. Les instruments utilisés sont rigides avec des mouvements limités à cinq degrés de liberté. L’ergonomie est précaire pouvant être responsable d’une plus grande fatigabilité et d’une perte de la précision du geste chirurgical. Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté.
Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif aux interventions les plus difficiles. En chirurgie digestive, les derniers sanctuaires à la laparoscopie sont représentés par la chirurgie hépatique et pancréatique. Les avantages de l’approche robotique peuvent probablement permettre de franchir ces réticences et ainsi permettre de vulgariser l’accès mini-invasif à ces procédures chirurgicales. Au sein de notre équipe à Strasbourg, nous réalisons tous les types de résections pancréatiques par voie robotique dont les DPC (2-4) .
La chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération.

Commentateur : Antonio SA CUNHA

Résumé
Les pancréatectomies typiques (duodéno-pancréatectomie céphalique [DPC] et pancréatectomie gauche [PG]) entrainent un risque d’insuffisance pancréatique significatif (endocrine jusqu’à 35% après PG et exocrine jusqu’à 60% après DPC). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse (énucléation, pancréatectomie centrale) limitent efficacement le risque d’insuffisance pancréatique à distance.
Ces interventions ne permettent pas de curage ganglionnaire et ne peuvent traiter une tumeur maligne invasive. Leurs indications préférentielles sont les tumeurs endocrines « bénignes » (insulinome, tumeur non fonctionnelle ≤2 cm sans extension ganglionnaire ou à distance), les cystadénomes mucineux et les TIPMP bénignes (sans bourgeon tissulaire ni masse infiltrante). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse nécessitent donc une caractérisation précise de la lésion par TDM, IRM et souvent échoendoscopie.
Au plan technique, une énucléation n’est possible que si la lésion est à distance (idéalement ≥2 mm) du canal pancréatique principal et une pancréatectomie médiane ne l’est que si la lésion siège à gauche de l’artère gastroduodénale et préserve 7-8 cm de queue du pancréas.
La mortalité de ces interventions est plus faible que celle de la DPC et équivalente à celle des PG. Leur morbidité immédiate (fistule pancréatique) est plus importante, en particulier pour la pancréatectomie centrale. Ces interventions doivent être réservées préférentiellement aux patients en bon état général, pouvant supporter cette surmorbidité immédiate, et ayant une fonction endocrine normale et une bonne espérance de vie.

Commentateur : Patrick PESSAUX

Résumé
Un des obstacles majeurs au traitement des patients atteints d’un adénocarcinome pancréatique (PDAC) est la forte hétérogénéité moléculaire de cette maladie, qui se traduit par une évolution et une réponse extrêmement variable aux thérapies. Nous avons développé une stratégie dans lequel les tumeurs de 17 patients consécutifs ont été recueillies par cytoponction endoscopique écho-guidée (EUS-FNA) ou par chirurgie et conservées comme tumeurs respirantes par xenogreffe chez la souris et comme culture primaire des cellules épithéliales. L’analyse pan-transcriptomique (50.000 transcrits analysés) a été réalisée sur les tumeurs. Comme espéré nous avons observé une forte hétérogénéité dans le profil d’expression des ARNs entre les tumeurs. Cependant, l’analyse bioinformatique de ces données a été capable de distinguer les patients qui ont survécus plus long terme de ceux dont la survie a été plus courte, correspondant respectivement à des patients porteurs de tumeurs modérément ou peu différenciées. La culture primaire de cellules nous a permis d’analyser leur sensibilité relative aux médicaments anticancéreux in vitro par un chimiogramme, par analogie avec l’antibiogramme des micro-organismes, l’établissement d’un profil individuel de sensibilité aux médicaments. Comme prévu, la réponse était variée et dépendante du patient. Un fait marquant est que nous avons également constaté que l’analyse transcriptomique était capable de prédire la sensibilité des cellules aux cinq médicaments anticancéreux que nous avons utilisés. Les marqueurs identifies étaient spécifiques pour chaque drogue. En conclusion, en utilisant cette approche, nous avons constaté que l’analyse transcriptomique pouvait prédire la sensibilité aux médicaments anticancéreux et l’évolution clinique des patients atteints d’un PDAC.

Commentateur : Jean-Pierre ARNAUD

Résumé
La chimiothérapie adjuvante (gemcitabine ou 5FU) est le standard actuel après exérèse d’un adénocarcinome du pancréas car elle permet d’améliorer la survie sans récidive et la survie globale.1-4 Ce traitement de référence présente des limites et en particulier, un taux d’accès au traitement adjuvant limité (50-60%), un échec de sélection des atteintes rapidement progressive (taux de récidive à 1 an de 50%), un défaut de contrôle du taux de résection en marges envahies (R1-R2, 75%).5 Le traitement néo-adjuvant pourrait théoriquement optimiser le traitement en agissant sur les point précédents. Cette stratégie bien que séduisante demeure actuellement non validée (études rétrospectives, essais de phase 2 de faibles effectifs, protocoles hétérogènes).6
La nécessité d’une preuve histologique en préthérapeutique, d’un drainage biliaire en cas d’ictère et le risque de progression de la maladie en cas d’inefficacité de la (radio)chimiothérapie limitent l’utilisation du traitement néoadjuvant.
La polychimiothérapie de type FOLFIRINOX utilisée en situation métastatique 7, a montré non seulement de doublement de la survie et des taux de réponse objective de 30%. Chez des malades avec cancer du pancréas localement avancé, l’utilisation du FOLFIRINOX a permis des taux de réponse de 30%, une réponse ou stabilisation de la maladie chez 80% des malades et la possibilité d’une résection secondaire dans 30% des cas.8
Les résultats obtenus avec le FOLFIRINOX relance l’intérêt du traitement néoadjuvant,
Une étude de phase 2 randomisé (PANACHE) vient d’être acceptée au PHRC national.

Commentateur : Alain SAUVANET

Résumé
Commentateur : Alain SAUVANET

Résumé
Utilisation des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sur pancréas de porc sain : Etude de tolérance vasculaire à moyen terme (Tuteur : Michel RIVOIRE).

Séance du mardi 15 décembre 2015

MASTER CLASS : Prélèvement d’Organes en vue de transplantation. (À partir de donneurs vivants, de donneurs sur coeur arrêté, de cadavres) destinée aux Jeunes Chirurgiens. avec le soutien de EUSA Pharma et de ORGAN RECOVERY SYSTEM (ORS)
10H00-18H00, Les Cordeliers
Organisateurs : Emmanuel BOLESLAWSKI (Lille) - Benoît BARROU (Paris,PSL) EFPMO

Résumé
Un modèle de cadavre humain revascularisé pulsatile et ventilé adaptatif pour la formation pratique de l’EFPMO et la simulation chirurgicale : le SimLife
RICHER JP, BREQUE C, DELPECH PO, ORIOT D, GHAZALI DA, DANION J, FAURE JP
Laboratoire d’Anatomie Biomécanique Simulation (ABS Lab), Université de Poitiers, Faculté de Médecine et de Pharmacie
Service de Chirurgie Viscérale CHU de Poitiers

Séance du mercredi 24 juin 2015

Séance commune avec le Service de Santé des Armées à l'Ecole du Val-de-Grâce
14h30-17h00, Val de Grace
Co-Présidence : Médecin Général Inspecteur François PONS (Val de Grâce), Georges MANTION (ANC)

Résumé
• La simulation médicale, militaire comme civile, utilise un panel de techniques et d’outils pédagogiques complémentaires les uns des autres (Task Trainer, mannequins basse, moyenne et haute-fidélité, prothèse de grimage, blessés simulés, réacteurs biologiques et pièces anatomiques, Serious Game).
• Dans le domaine de la médecine opérationnelle, la formation et l’entraînement par la simulation se sont considérablement développés en moins de dix ans, touchant tous les maillons de la chaîne de soins en opérations extérieures.
• La formation à la prise en charge des blessés de guerre avant un déploiement opérationnel est organisée par l’Ecole du Val de Grâce (EVDG) en s’appuyant sur le Centre d’enseignement et de simulation de médecine opérationnelle (CESimMO) et ses trois antennes à Paris, Toulon et Lyon-La Valbonne.
• Un programme pédagogique cohérent accompagne les différents acteurs de la prise en charge des blessés de guerre tout au long de leur formation : formation initiale en école ou centre de formation opérationnelle, formation continue pour les médecins et infirmiers des forces mais aussi les praticiens hospitaliers.
• L’avenir de la simulation opérationnelle au sein du SSA passe par une coopération marquée avec les centres de simulation universitaires civils, un partage des savoir-faire et des compétences, en particulier dans le domaine de la recherche en simulation.

Commentateur : François PONS (Paris)

Abstract
• Civilian as military medical simulation requires a wide range of techniques and educational tools, complementary to each other: Task Trainers, low-mid and high fidelity mannequins, simulated-injured patients, live-tissue training, serious games.
• In the field of operational medicine, education and training through simulation have expanded considerably in less than ten years in most Western armies, covering all links in the care chain in external operations.
• For the French Military Health Service, all those programs are coordinated by the Val de Grace School of Military Medicine and are implemented in its three simulation centers (Paris, Lyon, Toulon).
• Medical and paramedical students, then medical doctors, surgeons and seniors paramedics, must follow dedicated programs during their primary training or their specialized exercise, before every overseas deployment.
• A good cooperation between French Military Simulation Centers and University Centers is mandatory as a cornerstone point, in order to share not only expensive materials but also knowledge and human competencies, especially in Research and Development.

Résumé
Contexte : Durant la guerre contre le terrorisme, un blessé sur 10 présente un traumatisme thoracique.
Méthodes : L’Hôpital Médico chirurgical, déployé sur le tarmac de l’Aéroport international de Kaboul, comparable à un Trauma Center de niveau I, correspond au niveau 3 du soutien sanitaire OTAN. Les données des patients opérés étaient saisies de manière prospective dans le registre OPEX®. Les blessés présentant une lésion thoracique ont été inclus dans cette étude de manière rétrospective.
Résultats : De Janvier 2009 à Avril 2013, 3 181 patients ont été opérés à l’Hôpital Médico Chirurgical, 922 étaient des blessés de guerre et 89 avaient des lésions thoraciques. Quarante-quatre étaient des admissions directes, 26 provenaient d’un poste médical avancé (Rôle 1), 19 d’une antenne chirurgicale (Rôle 2). Les blessés étaient des sujet d’âge moyen 27,9 ans, en majorité civils (60,7 %), de sexe masculin (94 %), victimes de traumatismes multiples (78 %), graves (ISS moyen 39,2), et pénétrants (96 %). Ils présentaient des plaies par explosion (37 %), par arme à feu (53 %) ou par arme blanche (9 %). Une thoracotomie a été réalisée dans 36 % des cas, une laparotomie dans 49 % des cas et une cervicotomie dans 10 % des cas. Les principales lésions retrouvées étaient : un hémothorax (60 %), un pneumothorax (39 %), une plaie diaphragmatique (37 %), une plaie du parenchyme (35 %), et une plaie du cœur ou des gros vaisseaux (20 %). Les principaux actes réalisés ont été des sutures diaphragmatiques (n=25), des résections pulmonaires (n=10), et des gestes d’hémostase (n=13). La mortalité globale était de 11 %.
Conclusion : L’analyse de la base de données OPEX® atteste de l’expérience des chirurgiens généralistes militaires dans la gestion du traumatisme thoracique de guerre.

Commentateur : Alain CHAPELIER (Suresnes)

Abstract
Background: During Global War on Terror, 10% of casualties was presenting with chest trauma.
Methods: The Combat Support Hospital of the Kabul International Airport is like a level 1 US trauma center and was used as a Role 3 in NATO medical support. All the operated patients were recorded in the OPEX registry. This study retrospectively included the trauma patient with chest injury.
Results: The OPEX registry prospectively recorded 3181 patients operated in Combat Support Hospital from January 2009 to April 2013, 922 were wounded in action, and 89 had a chest injury. Forty four were admitted directly to the Combat Support Unit, 26 were transferred from the unit medical support, and nineteen from a Forward Surgical Team. The wounded were mainly young (mean: 27.9 years old), men (94%) and civilian (61%). Surgeons have to deal with polytraumatism (78%) with penetrating wound (96%). In most of cases, gunshot wound were noticed (53%) before injuries due to explosive devices (37%) and stab wounds (9%). Surgical approach chosen was laparotomy (49%), thoracotomy (36%) and cervicotomy (10%). Main injuries was hemothorax (60%), pneumothorax (39%), diaphragmatic (37%), lung (35%), and heart or great vessels (20%) injuries. Surgeons performed diaphragmatic repair (n=25), lung resections (n=10), haemostasis (n=13) and overall mortality was near than 11%.
Conclusion: The OPEX registry reports the military general surgeon experience in war chest trauma care.

Résumé
B.Malgras*, O.Barbier, L.Petit, S.Rigal, F.Pons, P.Pasquier
*Service de chirurgie viscérale - HIA du Val de Grâce – Paris

Introduction: le 11 janvier 2013, La France a lancé l’opération militaire Serval au Mali suite à la résolution 2085 du Conseil de Sécurité de l’ONU. Entre janvier et mars 2013, plus de 4000 soldtas français ont été déployés pour épauler l’armée malienne et les forces africaines engagées dans le conflit.
Méthode: tous les patients opérés au rôle 2 de Gao ont été inclus de façon prospective dans une base de données.
Résultats: 268 patients ont été opérés au rôle 2 français de Gao avec un total de 296 chirurgies. Parmi ceux-ci, 40% étaient des civils maliens, 24% des soldats français et 36% des soldats de la coalition internationale. L’activité de chirurgie orthopédique a été majoritaire suivie de la chirurgie viscérale avec 43% des actes chirurgicaux. Des actes de chirurgie spécialisées ont été également réalisés avec de la neurochirurgie, de la chirurgie thoracique, vasculaire ou gynécologique.
Conclusion: cette analyse de l’activité chirurgicale du rôle 2 français de Gao confirme les caractéristiques spécifiques des nouveaux conflits dits “asymétriques”. Devant la diversité des spécialités chirurgicales auxquelles sont confrontés les chirurgiens des rôles 2 en mission, une formation spécifique appelée CACHIRMEX a été mise en place depuis 2007à l’Ecole du Val de Grâce.

Commentateur : Djibril SANGARE (Bamako)

Résumé
J.GAUTHIER - A.CRAMBERT - Y.PONS ; Service de chirurgie ORL et cervico-faciale ; HIA DESGENETTES LYON; HIA PERCY CLAMART

Djibouti apparaît aujourd'hui comme un ilot artificiel de sécurité au sein d'une région d’extrêmes tensions, de conflits armés conventionnels, d'attentats terroristes ou de piraterie active.
Le poste de chirurgien ORL et cervico-facial de l'hôpital Bouffard est unique en ce sens, en terme de compétences et de moyens techniques, et est ainsi régulièrement sollicité pour la prise en charge de ces victimes.
Nous exposons ainsi, une série de 57 patients, blessés en situation de conflit et évacués sur l’hôpital, que nous avons pris en charge au cours de deux séjours entre aout 2009 et décembre 2014, dont 20 (35%) présentaient au moins une atteinte, de la tête ou du cou.

Commentateur Bernard RICBOURG (Besançon)

Résumé
Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

Séance du mercredi 7 octobre 2015

PROGRÈS EN CHIRURGIE UROLOGIQUE MINI-INVASIVE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Paul MERIA, Pierre CONORT (Paris)

Résumé
L’innovation en santé revêt de multiples aspects, et si le champ des innovations technologiques et procédurales vient d’emblée à l’esprit, il apparaît que le champ de l’organisation en santé prend une importance croissante.
Les nouvelles coopérations interprofessionnelles en chirurgie ont pour but d’optimiser la prise en charge chirurgicale dans son ensemble. Le temps du séjour hospitalier devenu court et dense doit être préparé à l’avance. Ceci nécessite une organisation en amont et en aval du bloc opératoire par une équipe pluri-professionnelle.
L’acte chirurgical s'est modifié avec l’apparition de nouvelles technologiques de réalisation (laser, assistance robotique), l’implantation de dispositifs nécessitant des réglages d’adaptation (neurostimulateur) ou l’injection de drogues par voie endoscopique avec potentiels effets secondaires (toxine botulique).
Grâce à la réalisation d’actes au sein d’une équipe pluridisciplinaire et à une organisation qui utilise des outils d’aide clinique, des algorithmes de décision, le chirurgien peut être considérablement aidé, il peut ainsi se recentrer sur le socle de son métier dans un contexte de qualité et de sécurité pour le patient.
Il est souhaitable que les nouvelles coopérations interprofessionnelles soient exercées dans le cadre autorisé par la loi HPST selon un modèle national, reproductible, tout en intégrant les particularités locales.
Ce modèle de coopération en amont et en aval du bloc opératoire est largement développé dans les pays anglo-saxons et nordiques alors qu’en France, l'application en est faible. Il ne faut pas sous-estimer les freins locaux, l’absence d’incitation financière directe bien que des perspectives soient envisagées. La démographie médicale restera en déficit pendant les prochaines années, alors que celle des infirmières sera en augmentation et permettra cette pratique.
Au total, l’innovation dans la prise en charge chirurgicale en amont et en aval du bloc opératoire permet une optimisation qualitative organisée, au sein d’une équipe, dans le contexte d'une prise en charge courte ou ambulatoire.

Abstract
Innovation in health care concerns surgical procedures and devices as well as the field of organization. The aim of interprofessional collaborative practice in surgery is to upgrade efficiency during surgery and for peri-operatice care. The shortening of hospital stay needs to anticipate what has to be done, before and after the procedure, in a pluri-professional practice. Many examples of surgery (laser, robot, neurostimulator, botulininum toxin) lead to complementary care.
Clinical decision making, organizational algorithms, procedures, may be shared by the surgeon and the advanced practice nurses. It affords quality and safety for the patient, it allows the surgeon to get better involved in the core of his expertise. New HPST French law offers a great opportunity for interprofessional collaborative practice. The main input for nurses is today only qualitative. The demography for nurses, more favorable than for surgeon, is a feasibility argument. The inter-professional collaborative practice influences positively the quality of care in perioperative setting.

Résumé
Le traitement chirurgical de l’HBP représente plus de 65.000 interventions par an en France. Les interventions de référence sont la résection endoscopique et l’adénomectomie chirurgicale en cas d’HBP de gros volume. Les résultats fonctionnels sont excellents, ce qui justifie leur usage encore majoritaire malgré leur ancienneté. Les complications graves sont rares mais le risque hémorragique et la nécessité du port d’une sonde vésicale pendant plusieurs jours en post opératoire persistent. Ceci a conduit à proposer l’utilisation du laser du fait de ses propriétés hémostatiques. Deux lasers de longueurs d’onde distinctes existent.
La photovaporisation laser Greenlight combine destruction par vaporisation et coagulation simultanée. Les résultats fonctionnels à court terme sont comparables à la RTU, les complications hémorragiques moindres et les durées de sondage et d’hospitalisation sont inférieures. Le traitement en ambulatoire est devenu une réalité et peut représenter 30 à 50% des patients traités. Enfin, les patients sous antiagrégants ou anticoagulants bénéficient d’une prise en charge et de soins post opératoires simplifiés. Les résultats à moyen et long terme manquent encore.
Le traitement par laser holmium (HOLEP) réalise une énucléation des lobes par voie endoscopique. Cette technique est plus difficile à acquérir et présente des résultats fonctionnels comparables à la RTUP ou l’adénomectomie. Les suites opératoires sont simplifiées par la qualité de l’hémostase. Elle est moins utilisée en France que la photovaporisation, mais a d’avantage de recul du fait de son ancienneté.
Malgré quelques inconvénients tels que le surcoût du matériel, un temps opératoire plus long et la difficulté d’apprentissage de nouvelles techniques, le laser occupe une place croissante dans le traitement de l’HBP

Commentateur : Bertrand DORE

Résumé
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) consiste à créer un tunnel transparenchymateux jusqu’aux cavités rénales, permettant de fragmenter les calculs et d’extraire les débris lithiasiques. À l’origine, l’unique outil de fragmentation était la sonde à ultrasons qui nécessitait l’utilisation d’un néphroscope de 26Ch.
La généralisation du laser a permis de développer des instruments de plus petit calibre qui diminuent la morbidité postopératoire et les complications hémorragiques.
La NLPC miniaturisée se définit par une gaine d’accès (Amplatz) de moins de 20Ch. Outre la morbidité réduite, l’avantage de cette technique est l’aspiration des fragments grâce au phénomène de Venturi lié au comportement hydrodynamique du liquide d’irrigation.
La NLPC ultra-miniaturisée utilise un Amplatz de 13Ch dont l’originalité est la présence d’un tube de 1 mm de diamètre collé à sa paroi interne. L’injection de liquide par ce tube crée des turbulences et un gradient de pression dans les cavités, facilitant l’évacuation du sable provenant de la fragmentation.
Le plus petit instrument est la Micro-Perc : une aiguille « omnivoyante » de 15Gauge permet l’introduction d’une optique de 0,9mm et d’une fibre laser de 200µm. Cet outil permet uniquement de pulvériser le calcul sans retirer les fragments, ses indications se limitent à des cas particuliers.

Commentateur : Pierre CONORT

Résumé
La greffe est le seul traitement curatif de l’insuffisance rénale terminale, et elle apporte de plus une qualité de vie supérieure à celle des patients traités par dialyse.
Le nombre total de greffes rénales en France n’étant actuellement pas suffisant pour répondre aux besoins des patients en attente et l’agence de Biomédecine cherche à développer de nouvelles sources de greffons, dont le don apparenté. Les nouvelles lois de bioéthiques de 2007 et de 2011 ont ainsi élargi les conditions de ce don.
Ce don de rein implique une étape de chirurgie de prélèvement du greffon sur un patient « sain » selon des techniques qui varient selon les centres : voie ouverte par lombotomie, coeliochirurgie pure, coeliochirurgie hand assisted et plus récemment coeliochirurgie assistée par robot.
L’étude Dovirein, étude prospective multicentrique nationale, financée dans le cadre d’un STIC (Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative ), a comparé ces quatre techniques chirurgicales de prélèvement.

Matériel et méthode : De juillet 2010 à avril 2013, 264 prélèvements de rein ont été inclus de façon prospective dans cette étude regroupant 20 centres français de transplantation et 30 chirurgiens, répartis en 4 groupes selon la technique de prélèvement. Les données socio-démographiques des patients, les données liées au prélèvement et à la greffe, les données de suivi et de qualité de vie ont été enregistrées (recueil des données à J0, J2, J4, J8 et J90).
Résultats : L’âge moyen (49,8 ans), l’IMC (24,8) ne présentaient pas de différence significative. Les femmes représentaient 60,3% des donneurs et 37,3% des receveurs. 97% de prélèvements concernaient le rein gauche en cœlio pure (73-81-84% respectivement en open, cœlioHA & robot). Les reins comportaient une artère dans 90-69-66-69 % des cas respectivement en open-cœlio pure-cœlioHA-robot Les durées opératoires (de 176-174-151-203 min respectivement), celles d’ischémie chaude (3,7-4,8-4,7-6,3 min) étaient significativement plus longues pour le groupe robot. La technique n’avait pas d’impact sur la reprise de la fonction rénale du receveur. Une conversion en chirurgie ouverte a eu lieu dans les groupes cœlio et cœlio HA.
Le nombre de patients avec au minimum une complication, le nombre de complications Clavien 1 étaient moins importantes dans le groupe robot (pas de différence pour Clavien II & IVB). Les douleurs post-opératoires étaient plus importantes dans le groupe cœlio HA. Les douleurs (EVA J2 & J4), les consommations d’antalgiques étaient moins importantes dans le groupe robot.
Les durées d’hospitalisation étaient plus longues pour le groupe chirurgie ouverte, mais les délais avant reprise des activités, du sport, de l’activité professionnelle n’étaient pas significativement différents.
Conclusion : Au fil de l’étude, l’évolution des techniques s’est faite vers une approche cœlioscopique (selon ses différentes modalités), au détriment de la chirurgie ouverte. La technique de référence est passée de la chirurgie ouverte vers la chirurgie mini-invasive.
Le premier bilan ne montre pas de différence majeure entre les quatre bras. On note cependant concernant les données opératoires qu’en cœlio pure le rein prélevé était plus souvent le gauche, en lombotomie plus souvent avec une seule artère. Le robot semble apporter un avantage en terme de complications, de douleur et de consommation d’antalgiques.
Un biais de l’étude est peut-être d’avoir comparé des interventions rodées, pratiquées par des chirurgiens expérimentés (open, cœlio pure et cœlio HA) à une technique où la plupart des opérateurs étaient dans leur courbe d’apprentissage (cœlio robot).
Les données médico-économiques, de qualité de vie et de coût-efficacité sont en cours d’exploitation.

Commentateur : Paul MERIA

Résumé
La réalisation de plus en plus fréquente d’une imagerie abdominale dans le cadre de diverse mise au point a entrainé depuis plusieurs années une augmentation croissante de la découverte fortuite de petites tumeurs rénales.
A ce jour la recommandation reste le traitement chirurgical, pour les tumeurs localisées (<7cm) une chirurgie conservatrice doit être privilégiée vu l’équivalence des résultats carcinologiques par rapport à une néphrectomie élargie.
Parallèlement à ceci la chirurgie assistée par robot a connu un essor particulièrement important sur tout en urologie principalement dans la prise en charge du traitement chirurgicale du cancer localisé de prostate.
La chirurgie rénale était classiquement réalisée par une lombotomie avec une morbidité non négligeable la laparoscopie à permis de diminuer celle-ci mais avec certaines limites suite à la limitation des mouvements et une longue courbe d’apprentissage.
La chirurgie robot-assistée permet de combiner la dextérité de la chirurgie ouverte au avantage de la laparoscopie
Depuis 2014 dans notre service 90% des néphrectomies partielles sont réalisées à l’aide du robot Da Vinci. Celui-ci est devenu une véritable plateforme chirurgicale permettant de combiner imagerie par échographie per-opératoire et guidage par fluorescence. Ceci nous permet de prendre en charge des tumeurs complexes tout en assurant une préservation néphronique optimale et en associant faible morbidité et durée d’hospitalisation.

Commentateur : Didier LEGEAIS (Grenoble)

Séance du samedi 17 octobre 2015

17 et 18 OCTOBRE - SÉANCES COMMUNES FRANCO-ALGÉRIENNE VASCULAIRE ET VISCÉRALE 9ème CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DE CHIRURGIE VASCULAIRE ASSOCIATION ALGÉRIENNE DE CHIRURGIE VISCÉRALE MINI-INVASIVE ET ENDOSCOPIQUE / ACADÉMIE NATIONALE FRANCAISE DE CHIRURGIE Hôtel Sheraton Oran, Algérie
Oran, Algérie
Présidence : Mohamed-Nadjib BOUAYED, Mohamed BOUBEKEUR (Oran) - Dominique MIDY (Bordeaux) et Georges MANTION (Besançon)

Résumé
Posters
JURY D’ÉVALUATION DU PRIX DU MEILLEUR POSTER DE CHIRURGIE VASCULAIRE : Professeur Bertal, Professeur F. Koskas, Docteur M Moualek
JURY D’ÉVALUATION DU PRIX DE LA MEILLEURE COMMUNICATION D’UN JEUNE DE MOINS DE 40 ANS :
- Chirurgie vasculaire : Professeur Boubekeur, Professeur Benjelloun, Professeur Bouzidi
- Chirurgie viscérale : Professeur Bouayed, Professeur Chebbi, Professeur Tilioua

Séance du mercredi 21 octobre 2015

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE : SÉANCE COMMUNE AVEC LA SFA (SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ARTHROSCOPIE)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Olivier COURAGE (Le Havre) Président de la SFA, François SIRVEAUX (Nancy) Secrétaire Général SFA

Résumé
Après un bref rappel sur l’histoire de l’endoscopie, l’histoire de la l’arthroscopie dans le monde est abordée. Elle se déroule à la fin du 19 ème siècle. C’est l’avènement de l’ampoule électrique en 1878 et de la photographie qui sera le facteur déterminant. Le Japon en avance sur ces technologies sera le berceau de l’arthroscopie avec Tagachi et surtout Watanabé qui publia et fit la première méniscetomie en 1962. En France dès 1969 après l’avoir visité, Henri Dorfman diffuse l’arthroscopie en France. Le caractère très innovant de cette technique a rendu difficile son intégration dans la chirurgie conventionnelle. De ce fait en 1980 la société française d’arthroscopie a été crée. Comme dans toutes société savante les techniques étaient évaluées et comparées par des études scientifiques. Mais du fait de la technicité, dès le début l’enseignement y a pris une part importante. Le DIU fut créé en 1995 associant les facultés de Nancy, Strasbourg et Paris VII, avec pour les stages pratiques une participation du privé. Depuis 13 présidents se sont succédés, l’esprit est resté le même celui de l’amitié et de l’ouverture. Nous sommes à bientôt 1000 membres et grâce à l’ouverture aux nations francophones, le congrès annuel compte plus de 1200 participants.

Commentateur : Henri DORFMANN (membre fondateur de la SFA)

Résumé
Le traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule a été très rapidement une des cibles thérapeutiques de l’arthroscopie. Les résultats décevant des premiers Bankarts arthroscopiques ont attisé la curiosité des chirurgiens, et ont permis des avancées décisives dans le démembrement et l’analyse des lésions. La simple réparation du labrum ayant montré ses limites, d’autres techniques : la plicature capsulaire, les comblements de l’encoche, les verrouillages bipolaires ont trouvé leurs indications dans la gestion des parties molles. Afin de pousser les indications de cette chirurgie mini-invasive, les interventions de Latarjet et de Trillat arthroscopique on trouvé leur place. Nous présentons un arbre décisionnel thérapeutique et un état actuel de la sélection des candidats pour une stabilisation arthroscopique.

Commentateur : Philippe BEAUFILS (Versailles), ancien président de la SFA, Membre de l’Académie de Chirurgie

Résumé
La préservation du capital méniscal est un enjeu de santé publique. Ce concept s’applique typiquement à la lésion méniscale d’origine traumatique, survenant sur genou stable ou dans le cadre d’une rupture du ligament croisé antérieur. Mais il peut également s’appliquer à d’autres lésions plus rares mais au potentiel arthrogène tout aussi important. Préserver les ménisques, autant que raisonnablement possible, c’est essayer de préserver le genou d’une dégradation arthrosique. Au travers de cette revue, nous détaillerons les principaux aspects anatomiques, diagnostiques, techniques de ces lésions méniscales inhabituelles, mais réparables.
Les lésions des racines méniscales concernent les lésions détachant le ménisque de son insertion tibiale à moins d’un centimètre de l’attache tibiale. D’origine traumatique, elles peuvent être réparées par une réinsertion transosseuse.
Les lésions radiaires (souvent au ménisque latéral) cassent le ménisque en deux au hiatus. Une suture bord à bord est conseillée.
Les lésions capsuloméniscale postérieures médiales sont fréquemment diagnostiquées lors de l’exploration postéromédiale pendant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Une suture arthroscopique au crochet permet une meilleure restauration de la biomécanique du genou et contribue à le stabiliser.
Les lésions horizontales du sujet jeune ne sont pas considérées comme dégénératives. Elles peuvent être conservées par un avivement arthroscopique associé à une réparation méniscale à ciel ouvert, refermant les deux feuillets du clivage.

Abstract
Preserve the meniscus is crucial. This concept of meniscal preservation is typically applicable in case of a traumatic meniscal lesion (occurring in a stable knee or concomitant ACl injury). But a meniscus can be saved in case of more rare lesions. Preserve menisci tends to preserve the knee from early cartilage degereration (osteoarthritis). In this review, we will present the main anatomy of the meniscus, diagnostic tools and some meniscal repair techniques of unusual lesions.
Meniscal root tears are close to the tibial attachment of the meniscus onto the tibia. If traumatic and repairable, it can be fixed by transtibial poolout sutures. Radial tears of the meniscus (mainly the lateral meniscus) can be repaired arthroscopically by side-to-side sutures. Posterior capsulomeniscal lesions (mainly medial meniscus) can be found by systematic posteromedial exploration during arthroscopic ACL reconstruction. Arthroscopic suture using a hook can restore a better anterior stabilization of the knee. Horizontal meniscal lesions occuring in a young athlete are not strictly degenerative. It can be repaired by a surgical technique combining arthroscopic debridement and open repair.

Résumé
L’arthroscopie de hanche, initialement considérée comme impossible compte tenu de la congruence de l’articulation, a été utilisée par quelques rhumatologues dans les années 1980 pour explorer le secteur périphérique des hanches mystérieuses , réaliser des biopsies et pour retirer des corps étrangers dans le cadre d’une chondromatose. La technique est restée confidentielle pendant de nombreuses années. Elle a connu un engouement rapide (surtout outre-Atlantique) dans les années 2000 quand est apparu (ou réapparu) le concept du conflit fémoro-acétabulaire. L’équipe de GANTZ en Suisse a montré qu’à côté de la dysplasie par insuffisance de couverture existaient des dysmorphies capables d’altérer précocement le labrum et le cartilage adjacent, surtout en cas de surmenage sportif de l’articulation. Deux dysmorphies ont été décrites : la première est une déformation en bosse de la jonction tête-col (effet came) ; la seconde est un excès de couverture de la tête (effet pince). Il était alors logique de proposer, quand les lésions n’étaient pas trop évoluées, une correction de la dysmorphie causale. Initialement réalisée à ciel ouvert puis de façon mini-invasive, elle est aujourd’hui largement réalisée sous arthroscopie sur table de traction.
Cette correction des dysmorphies coxo-fémorales représente aujourd’hui la très grande majorité des arthroscopies réalisées. La technique est délicate et réclame une courbe d’apprentissage prolongée. Elle est assez bien tolérée. Les complications concernent essentiellement les compressions périnéales liées à la traction. Elles peuvent être évitées par des ajustements techniques qui permettent de raccourcir considérablement la durée du geste.

Commentateur : Henri DORFMANN (membre fondateur de la SFA)

Résumé
La place de l’arthroscopie dans le traitement des instabilités chroniques de la cheville devient de plus en plus importante car elle permet à la fois le bilan complet et le traitement de lésions associées mais également d’envisager la réparation ligamentaire. Certains auteurs ont récemment décrit des techniques de rétention capsulo-ligamentaire du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) et de ligamentoplastie anatomique du LTFA et du ligament calcanéo-fibulaire (LCF) sous contrôle arthroscopique. Le but de cette étude anatomique était d’évaluer la faisabilité du repérage, de la dissection et de la reconstruction anatomique du LTFA et du LCF sous arthroscopie.
Matériel et méthode :Au cours d’une arthroscopie de cheville sur cadavre frais, réalisée par le même chirurgien, ont été repérés le LTFA et le LCF puis après section de ceux-ci leurs zones d’insertions (footprint) fibulaires, taliennes et calcanéennes. Trois tunnels osseux ont ensuite été réalisés au centre de la zone d’insertion des ligaments (1 tunnel fibulaire unique au centre du footprint du LTFA, 1 tunnel talien et 1 tunnel calcanéen) pour évaluer la faisabilité et la précision d’une reconstruction anatomique. Une dissection anatomique a été ensuite réalisée après chaque intervention pour mesurer l’écart entre le footprint identifié sous arthroscopie et le footprint « réel » de chaque ligament, mesurer la position des footprints par rapport à des repères osseux, mesurer l’écart entre le centre de chaque footprint et le point d’entrée de chaque tunnel et évaluer la iatrogénie de l’intervention.
Résultats : 14 chevilles ont été incluses. Le LTFA et le LCF ont été repérés dans tous les cas ainsi que leurs footprints. Le centre du footprint fibulaire du LTFA était situé à 16,1 mm (+/- 3,6mm) de la pointe de la malléole, le talien à 18,4 mm (+/- 2,8 mm) de l’apex du processus talien latéral. Le centre du footprint fibulaire du LCF était situé à 4,2 mm (+/- 1,7mm) de la pointe de la malléole et le calcanéen à 18,4 mm (+/- 2,5 mm) du sommet du processus fibulaire du calcanéeum. Le tunnel fibulaire était placé 2,9 mm (+/- 3 mm) trop haut par rapport au centre du footprint fibulaire du LTFA, le tunnel talien était décalé de 4,4 mm (+/- 3,2mm) par rapport au footprint talien et le tunnel calcanéen de 3,3 mm (+/- 2,8mm) par rapport au footprint calcanéen. Les longueurs de tunnels fibulaire, talien et calcanéen étaient respectivement de 28,3 mm (+/- 4,4mm), 28,1 mm (+/- 6,3mm) et 34,4 mm (+/- 10,9 mm). La durée de l’intervention diminuait avec l’expérience en même temps que s’améliorait le positionnement des tunnels. Aucune lésion nerveuse ou tendineuse (au niveau des tendons fibulaires) n’a été relevée dans cette étude.
Conclusion : L’arthroscopie de cheville permet à la fois le repérage et la dissection du LTFA et du LCF avec une technique fiable et une courbe d’apprentissage courte. Cette étude anatomique confirme la faisabilité et la précision d’une reconstruction anatomique du LTFA et du LCF sous arthroscopie. D’autres études sont nécessaires afin de mieux décrire les indications, les temps opératoires et les résultats de cette technique arthroscopique.

Commentateur : Philippe BEAUFILS (Versailles), ancien président de la SFA, Membre de l’Académie de Chirurgie

Séance du mardi 3 novembre 2015

SÉANCE COMMUNE ANM / ANC : CHIRURGIE DU SUJET ÂGÉ
14h30-17h00, Académie de Médecine - 16, rue Bonaparte 75006 Paris
Co Présidence : Georges MANTION (ANC) et Jean-Yves LE GALL (ANM) - Organisation : Daniel COUTURIER (ANM), Philippe MARRE (ANC)

Résumé
Philippe CHASSAGNE (Rouen), Apport de l’évaluation gériatrique standardisée dans l’opérabilité des sujets âgés
La définition consensuelle d’un sujet âgé associe les notions d’âge (≥ à 75 ans), de polypathologie, de risque de perte fonctionnelle, de dépendance ou de fragilité. Ces sujets, dont l’espérance de vie ne cesse de croitre, s’ils sont référés pour une intervention chirurgicale programmée bénéficient toujours d’un bilan d’opérabilité. Ce bilan dépend, entre autre, de la pathologie concernée, de la spécialité chirurgicale, et de l’interactivité entre chirurgiens et médecins anesthésistes.
Il demeure que ces évaluations, lorsqu’elles s’adressent aux sujets âgés voire très âgés, n’appréhendent pas toujours leur hétérogénéité et inconstamment leur potentielle fragilité. Depuis 30 ans, le concept d’évaluation gérontologique standardisé (EGS) a été développé. Dans cette approche il s’agit d’évaluer dans une dimension médico-psycho-sociale les multiples composants de santé d’un sénior. Ces paramètres comme la dénutrition, la cognition ou encore la fragilité, s’ils sont négligés et si leur prise en charge n’est pas anticipée impactent significativement sur la morbi-mortalité post opératoire.
De multiples exemples dans le domaine de la chirurgie cardio vasculaire ou oncologique illustrent cette multidisciplinarité où le gériatre participe au processus de décision pré opératoire. Les modalités et les résultats de l’EGS appliquée à la chirurgie programmée font l ‘objet de cette présentation.

Résumé
André Lienhart, Marc Beaussier Hôpital Saint-Antoine et Université Pierre et Marie Curie, Paris : Anesthésie-réanimation et réhabilitation postopératoire du sujet âgé : le point de vue de l'anesthésiste
Le sujet âgé est parfaitement éligible à la réhabilitation précoce et peut particulièrement bénéficier du raccourcissement de son séjour hospitalier raccourci. L’âge n’est pas en lui-même un critère d'exclusion, mais, d’une part, le niveau d’activité et d’autonomie, d’autre part la sévérité des comorbidités (classe ASA). En per-opératoire, la prévention l’hypothermie doit être prévenue et le remplissage vasculaire réduit au strict nécessaire. En post-opératoire, les opiacés sont évités et la méthode de référence est l’anesthésie péridurale. Sa surveillance particulière en ayant limité la diffusion, différentes techniques d’infiltration et de blocs nerveux périphériques ont été développées. Ces méthodes ne contribuent à la réduction de la morbidité postopératoire que si elles sont associées au lever précoce, à la kinésithérapie, l’ablation précoce de la sonde gastrique, puis la reprise de l’alimentation orale.
Les deux principaux facteurs associés au succès sont l’ancienneté de l’expérience du centre et son organisation. Le facteur le plus sensible à la durée d’hospitalisation n’est pas la nécessité de traitement chirurgical ou médical, mais concerne les raisons sociales. La stratégie, multimodale et multiprofessionnelle, implique anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, mais aussi infirmières, kinésithérapeutes, nutritionnistes.

Anesthésie-réanimation et réhabilitation postopératoire du sujet âgé : le point de vue du chirurgien
Karem Slim La réhabilitation améliorée après chirurgie du patient âgé - CHU Estaing et Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (GRACE)
La réhabilitation améliorée après chirurgie est un concept qui ne cesse de s’imposer dans la pratique quotidienne, il s’agit d’un ensemble d’éléments de soins périopératoires dont le but est de réduire l’agression de tout acte chirurgical. Cette approche est pluridisciplinaire et multimodale. D’un point de vue purement chirurgical, ce véritable chemin clinique implique une chirurgie mini-invasive (recours préférentiel à la voie endoscopique), la chasse aux sondes et aux drains, et une alimentation postopératoire précoce. Ce concept est-il faisable, bénéfique chez les patients âgés ?
La réponse à la question est donnée dans 3 essais randomisés récents et une revue systématique de la littérature en chirurgie colorectale majeure. Un essai asiatique (Wang et al 2011) a clairement suggéré la faisabilité et surtout les bénéfices de la réhabilitation améliorée en termes de reprise du transit et de l’alimentation, de morbidité, et de durée d’hospitalisation. Les résultats de cet essai étaient confirmés par ceux d’un deuxième essai (Jia et al 2014) qui a montré que la réhabilitation améliorée réduirait aussi les troubles cognitifs postopératoires. Un essai suisse (Ostermann et al. 2015) est venu confirmé sur une population européenne les résultats obtenus en Asie. Il a surtout montré que l’implémentation chez les patients âgés des différents éléments de la réhabilitation était similaire à celle observée chez les patients plus jeunes. De plus, dans les programmes de réhabilitation, le patient, même âgé, devient un acteur essentiel de ses soins. Le raccourcissement du séjour postopératoire, peut se heurter dans ce contexte à des freins organisationnels, mais même si ce raccourcissement n’est pas significatif dans certaines situations, la réduction de la morbidité postopératoire et l’amélioration de la qualité de vie sont des avantages importants chez cette population.

Résumé
Jean-Yves BLAY (Centre Léon Bérard, Lyon), Influence de l’âge sur les indications chirurgicales en oncologie : Point de vue de l’oncologue, L’évaluation gériatrique est indispensable à la prise en charge du sujet âgé de plus de 70 ans. Elle va guider le choix du traitement, notamment permettre d’apprécier le risques opératoire, post opératoire, ceux liés aux traitements adjuvants, et ceux liés aux traitements alternatifs. L’oncologue participe à la prise de décision multidisciplinaire qui prévaut dans la prise en charge du cancer survenant chez le sujet âgé. Il va pouvoir intervenir à plusieurs niveaux. Tout d’abord dans l’évaluation de la fragilité du patient, et ses conséquences thérapeutiques. Dans la prise en charge du traitement médical, pré et post opératoire, adjuvant toujours adapté au contexte clinique (pathologies associées, traitements, dénutrition, G8…) mais également pondéré dans le recommandations de pratiques, par apport aux sujets plus jeunes. L’oncologue va également apprécier la faisabilité des alternatives thérapeutiques, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapies, adaptées à l’âge et à l’évaluation gériatrique du sujet. Dans cet exposé nous résumerons les données sur la fragilité et son impact sur la prise en charge du cancer survenant chez le sujet âgé, et sur l’adaptation des stratégies thérapeutiques imposée chez 70% des patients par le contexte gériatrique.

Bernard NORDLINGER, Tristan CUDENNEC : Les indications chirurgicales en oncologie et l’âge : le rôle de la prise en charge oncogériatrique (Services de Chirurgie digestive et de Médecine Gériatrique) Ambroise Paré, AP-HP, UVSQ
La prise en charge chirurgicale d’un patient âgé porteur d’un cancer nécessite la coordination des différents intervenants afin de proposer un traitement optimal et limiter le risque de complications opératoires et post-opératoires. Les risques sont autant de sous traiter un patient simplement en raison de son âge d’ou une perte de chance que de le surtraiter si ses comorbidités ne lui permettent pas de supporter une intervention chirurgicale majeure.
En matière de cancérologie digestive par exemple le traitement souhaitable en fonction de la pathologie, est déterminé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) puis finalisé après les consultations d’anesthésie et d’oncogériatrie. Différent scores permettent d’évaluer objectivement le risque opératoire et post-opératoire.
La prise en charge oncogériatrique a pour but de réduire le risque de complications péri-opératoires et notamment le syndrome confusionnel qui peut survenir quelques heures ou jours après l’intervention. De même, la gestion de la douleur, la réhabilitation précoce, la connaissance et, le cas échéant l’amélioration du statut nutritionnel sont des paramètres indispensables à connaître pour assurer une prise en charge de qualité.

Résumé
L’Orthopédie Traumatologie du sujet âgé : Le point de vue du chirurgien
Jean-Noël ARGENSON 1,2, Matthieu OLLIVIER 1,2, Odile REYNAUD-LEVY 1, 2, Anne AMRANI 2,3, Sébastien PARRATTE 1, 2, Patrick VILLANI 2, 3
(1.Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille 2.Unité d’Ortho-gériatrie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille 3.Service de Médecine Interne et Gériatrie, Unité de SSR Gériatrie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille)

Les fractures chez les sujets âgés et la perte d’autonomie liée à l’arthrose sont des événements très fréquents qui conduisent à une prise en charge en chirurgie orthopédique et traumatologie. L’augmentation de l’âge moyen des patients opérés en chirurgie orthopédique impose une réflexion gériatrique.
Les fractures, le plus souvent secondaires à une chute, représentent une des principales causes d’hospitalisation et de chirurgie. La chute et la fracture peuvent être l’occasion de réaliser une évaluation gériatrique permettant de dépister des critères de fragilité, souvent préexistants. La plus grave d’entre elles, la fracture du col fémoral, est la cause de modifications majeures psychiques, physiques et fonctionnelles entrainant un risque de perte d’autonomie impactant les capacités de retour à domicile. Ces fractures chez le sujet âgé comportent un taux important de mortalité à un an (30%) ainsi que de nombreuses comorbidités mais la chirurgie est néanmoins nécessaire chez la majorité d’entre eux afin de réduire ces taux importants de complications.
L’arthrose touche également de manière fréquente ces patients, « nouveaux » pour le chirurgien orthopédiste puisque auparavant contre-indiqués pour une chirurgie fonctionnelle, ou simplement en raison d’une espérance de vie plus courte que l’usure de leur cartilage. Cette nouvelle demande de prise en charge chirurgicale orthopédique doit faire appel aux techniques modernes d’anesthésie et de prise en charge multimodale de l’analgésie post-opératoire.
Cette prise en charge des sujets âgés en chirurgie orthopédique et traumatologie s’effectue au mieux au sein d’un environnement médico-chirurgical spécialisé réunissant l’ensemble du plateau technique et humain de la chaîne de spécialités médicales réunissant chirurgien orthopédiste, anesthésiste, gériatre, rééducateur et rhumatologue.

L’Orthopédie Traumatologie du sujet âgé : Le point de vue du rhumatologue : André KAHAN (Université Paris Descartes, Hôpitaux Universitaires Paris Centre – Cochin)
Les fractures ostéoporotiques et les arthroses des personnes âgées sont à l’origine de douleurs et risque d’invalidité, de perte d’autonomie et de mortalité, nécessitant la prise en charge par des équipes multi-disciplinaires. Un des principaux rôles du rhumatologue est d’assurer la prévention, primaire ou secondaire. Les fractures liées à l’ostéoporose ont des maximum de fréquence à des âges différents ; les plus précoces (poignet, vertèbres) sont des éléments majeurs, devant déclencher la prévention des autres fractures. Avant la première fracture, il existe des moyens de dépistage, dont l’ostéodensitométrie. Parmi les nombreux facteurs de risque connus, certains sont accessibles à une prévention, comme certaines maladies et leurs traitements, les carences en calcium et vitamine D, le tabac, l’alcool, l’inactivité physique ; cette prévention rejoint celle de la sarcopénie et s’associe à la prévention des chutes ; si le risque de fracture lié à l’ostéoporose est avéré, plusieurs classes pharmacologiques sont disponibles en prévention primaire des fractures ; ces traitements peuvent être également efficaces en prévention secondaire, avec des adaptations nécessaires chez les personnes âgées, en tenant compte des pathologies associées. Les arthroses, sont à l’origine de douleurs, de perte de fonction, de handicap et chez le sujet âgé peuvent aboutir à une perte d’autonomie. Parmi les facteurs de risque connus, certains peuvent être traités, comme le dysfonctionnement métabolique, les excès de contraintes mécaniques, les atteintes anatomiques congénitales ou acquises, certaines maladies rhumatologiques. Parmi les traitements disponibles certains ont une action symptomatique ; d’autres, faisant l’objet de débats, pourraient avoir une action de prévention ; de nombreuses recherches sont en cours pour évaluer de nouveaux médicaments pouvant agir sur les différentes composantes physio-pathogéniques des arthroses, cartilage, os et membrane synoviale, afin d’aboutir à des traitements plus efficaces sur les symptômes et l’évolution structurale.

Résumé
Thierry LANGANAY, Yves LOGEAIS, Alain LEGUERRIER (Rennes) La chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé, le point de vue du chirurgien : Le rétrécissement valvulaire aortique

L’incidence du rétrécissement valvulaire aortique augmente avec l’âge, aussi un nombre croissant de patients âgés sont proposés pour un remplacement valvulaire aortique compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie dans les pays industrialisés.
Entre 1978 et 2011, 2005 patients, âgés de 80 ans ou plus, ont eu un remplacement valvulaire aortique (1988 bioprothèses et 17 valves mécaniques). 54% étaient en stade NYHA 2 et 37% en stade 3. Une fibrillation auriculaire était présente chez 13% (263/2005), 650 patients (32%) avaient des lésions coronaires associées. Un opéré sur deux présentait une ou plusieurs comorbidités extracardiaques associées. 1515 patients (76%) ont eu un RVA isole et 396(19%) un pontage(s) coronaire(s) complémentaire.
La mortalité hospitalière globale récente (années 2000-11) est de 6,9% (83/1193), 5,5% en cas de RVA isolé. Les principaux facteurs de risque opératoire sont une bronchopathie chronique, une insuffisance rénale préopératoire, une cardiopathie évoluée (insuffisance cardiaque droite ou gauche, fibrillation auriculaire, NYHA4..) ou une coronaropathie associée.
La survie actuarielle est respectivement de 91% ,69% et 27,5% à 2,5 et 10 ans avec un total de 8849 années-patient et une médiane de survie à 7,1 ans. Cette survie se compare favorablement avec celle d’une population appariée ne présentant pas de valvulopathie. Plus de 96% des opérés se disent améliorés ou très améliorés par l’intervention.
Le RVA conventionnel reste la technique de référence, elle permet d’offrir aux patients une survie prolongée avec une excellente qualité de vie. L’indication opératoire doit reposer sur une évaluation précise et individualisée de chaque patient, en tenant compte de l’âge physiologique plus que de l’âge civil

Séance du mercredi 16 décembre 2015

L'AVENIR DU PRÉLÈVEMENT D'ORGANES EN FRANCE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Emmanuel BOLESLAWSKI (Lille) - Benoît BARROU (Paris,PSL) EFPMO

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Résumé
L’acquisition d’un savoir-faire est indispensable pour devenir chirurgien, de la même façon que l’on doit devenir compétent pour être pilote d’avion. Le modèle du compagnonnage selon Halsted « je vois, je fais, j’enseigne » n’est pas actuellement acceptable en raison de la demande et de la sécurité du patient, des contraintes socio-économiques, de la diminution du temps de travail des internes et de la réduction du temps dévolu à l’apprentissage des internes et des jeunes chirurgiens. Dans tous les pays, cela conduit à recourir à la pédagogie par simulation pour la formation des internes en chirurgie. De nombreux modèles sont disponibles : simulateur informatique, animal ou cadavre humain… La dissection cadavérique humaine est depuis longtemps utilisée pour enseigner l’anatomie chirurgicale. La chirurgie sur modèle cadavérique humain apporte le plus de fidélité pour le caractère haptique des procédures chirurgicales. L’apprentissage dans un contexte approprié et réaliste de simulation augmente le niveau d’acquisition des compétences de l’interne et diminue son stress et son anxiété. Nous présentons une technique de perfusion et de ventilation d’un cadavre humain frais qui restore la circulation pulsatile et les mouvements respiratoires du modèle.

Abstract
The acquisition of skill is necessary to become a surgeon, in the same manner that one acquires the skill to become a pilot. The model of Halsted “see one, do one, teach one” is not actually acceptable because of patient security and preference, increased financial pressure, limitation of resident work hours and time restraints of training young surgeons and residents. In all the country, these findings result in the need for supplemental education with surgical simulation. Many models may be used: computed-based simulators, animals and human cadaver… Human cadaveric dissection is used as a major tool in learning surgical anatomy. Human cadaveric surgery offers the highest fidelity in haptic experience for surgical procedure. Learning experience within the appropriate and realistic simulated context improves the skill and decrease resident stress and anxiety. We present a perfusion and ventilation technique that restores pulsatile blood flow and pressure, respiratory movements in a fresh human cadaveric model.

Résumé