Séance du mercredi 7 octobre 2015

PROGRÈS EN CHIRURGIE UROLOGIQUE MINI-INVASIVE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Paul MERIA, Pierre CONORT (Paris)

Résumé
L’innovation en santé revêt de multiples aspects, et si le champ des innovations technologiques et procédurales vient d’emblée à l’esprit, il apparaît que le champ de l’organisation en santé prend une importance croissante.
Les nouvelles coopérations interprofessionnelles en chirurgie ont pour but d’optimiser la prise en charge chirurgicale dans son ensemble. Le temps du séjour hospitalier devenu court et dense doit être préparé à l’avance. Ceci nécessite une organisation en amont et en aval du bloc opératoire par une équipe pluri-professionnelle.
L’acte chirurgical s'est modifié avec l’apparition de nouvelles technologiques de réalisation (laser, assistance robotique), l’implantation de dispositifs nécessitant des réglages d’adaptation (neurostimulateur) ou l’injection de drogues par voie endoscopique avec potentiels effets secondaires (toxine botulique).
Grâce à la réalisation d’actes au sein d’une équipe pluridisciplinaire et à une organisation qui utilise des outils d’aide clinique, des algorithmes de décision, le chirurgien peut être considérablement aidé, il peut ainsi se recentrer sur le socle de son métier dans un contexte de qualité et de sécurité pour le patient.
Il est souhaitable que les nouvelles coopérations interprofessionnelles soient exercées dans le cadre autorisé par la loi HPST selon un modèle national, reproductible, tout en intégrant les particularités locales.
Ce modèle de coopération en amont et en aval du bloc opératoire est largement développé dans les pays anglo-saxons et nordiques alors qu’en France, l'application en est faible. Il ne faut pas sous-estimer les freins locaux, l’absence d’incitation financière directe bien que des perspectives soient envisagées. La démographie médicale restera en déficit pendant les prochaines années, alors que celle des infirmières sera en augmentation et permettra cette pratique.
Au total, l’innovation dans la prise en charge chirurgicale en amont et en aval du bloc opératoire permet une optimisation qualitative organisée, au sein d’une équipe, dans le contexte d'une prise en charge courte ou ambulatoire.

Abstract
Innovation in health care concerns surgical procedures and devices as well as the field of organization. The aim of interprofessional collaborative practice in surgery is to upgrade efficiency during surgery and for peri-operatice care. The shortening of hospital stay needs to anticipate what has to be done, before and after the procedure, in a pluri-professional practice. Many examples of surgery (laser, robot, neurostimulator, botulininum toxin) lead to complementary care.
Clinical decision making, organizational algorithms, procedures, may be shared by the surgeon and the advanced practice nurses. It affords quality and safety for the patient, it allows the surgeon to get better involved in the core of his expertise. New HPST French law offers a great opportunity for interprofessional collaborative practice. The main input for nurses is today only qualitative. The demography for nurses, more favorable than for surgeon, is a feasibility argument. The inter-professional collaborative practice influences positively the quality of care in perioperative setting.

Résumé
Le traitement chirurgical de l’HBP représente plus de 65.000 interventions par an en France. Les interventions de référence sont la résection endoscopique et l’adénomectomie chirurgicale en cas d’HBP de gros volume. Les résultats fonctionnels sont excellents, ce qui justifie leur usage encore majoritaire malgré leur ancienneté. Les complications graves sont rares mais le risque hémorragique et la nécessité du port d’une sonde vésicale pendant plusieurs jours en post opératoire persistent. Ceci a conduit à proposer l’utilisation du laser du fait de ses propriétés hémostatiques. Deux lasers de longueurs d’onde distinctes existent.
La photovaporisation laser Greenlight combine destruction par vaporisation et coagulation simultanée. Les résultats fonctionnels à court terme sont comparables à la RTU, les complications hémorragiques moindres et les durées de sondage et d’hospitalisation sont inférieures. Le traitement en ambulatoire est devenu une réalité et peut représenter 30 à 50% des patients traités. Enfin, les patients sous antiagrégants ou anticoagulants bénéficient d’une prise en charge et de soins post opératoires simplifiés. Les résultats à moyen et long terme manquent encore.
Le traitement par laser holmium (HOLEP) réalise une énucléation des lobes par voie endoscopique. Cette technique est plus difficile à acquérir et présente des résultats fonctionnels comparables à la RTUP ou l’adénomectomie. Les suites opératoires sont simplifiées par la qualité de l’hémostase. Elle est moins utilisée en France que la photovaporisation, mais a d’avantage de recul du fait de son ancienneté.
Malgré quelques inconvénients tels que le surcoût du matériel, un temps opératoire plus long et la difficulté d’apprentissage de nouvelles techniques, le laser occupe une place croissante dans le traitement de l’HBP

Commentateur : Bertrand DORE

Résumé
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) consiste à créer un tunnel transparenchymateux jusqu’aux cavités rénales, permettant de fragmenter les calculs et d’extraire les débris lithiasiques. À l’origine, l’unique outil de fragmentation était la sonde à ultrasons qui nécessitait l’utilisation d’un néphroscope de 26Ch.
La généralisation du laser a permis de développer des instruments de plus petit calibre qui diminuent la morbidité postopératoire et les complications hémorragiques.
La NLPC miniaturisée se définit par une gaine d’accès (Amplatz) de moins de 20Ch. Outre la morbidité réduite, l’avantage de cette technique est l’aspiration des fragments grâce au phénomène de Venturi lié au comportement hydrodynamique du liquide d’irrigation.
La NLPC ultra-miniaturisée utilise un Amplatz de 13Ch dont l’originalité est la présence d’un tube de 1 mm de diamètre collé à sa paroi interne. L’injection de liquide par ce tube crée des turbulences et un gradient de pression dans les cavités, facilitant l’évacuation du sable provenant de la fragmentation.
Le plus petit instrument est la Micro-Perc : une aiguille « omnivoyante » de 15Gauge permet l’introduction d’une optique de 0,9mm et d’une fibre laser de 200µm. Cet outil permet uniquement de pulvériser le calcul sans retirer les fragments, ses indications se limitent à des cas particuliers.

Commentateur : Pierre CONORT

Résumé
La greffe est le seul traitement curatif de l’insuffisance rénale terminale, et elle apporte de plus une qualité de vie supérieure à celle des patients traités par dialyse.
Le nombre total de greffes rénales en France n’étant actuellement pas suffisant pour répondre aux besoins des patients en attente et l’agence de Biomédecine cherche à développer de nouvelles sources de greffons, dont le don apparenté. Les nouvelles lois de bioéthiques de 2007 et de 2011 ont ainsi élargi les conditions de ce don.
Ce don de rein implique une étape de chirurgie de prélèvement du greffon sur un patient « sain » selon des techniques qui varient selon les centres : voie ouverte par lombotomie, coeliochirurgie pure, coeliochirurgie hand assisted et plus récemment coeliochirurgie assistée par robot.
L’étude Dovirein, étude prospective multicentrique nationale, financée dans le cadre d’un STIC (Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative ), a comparé ces quatre techniques chirurgicales de prélèvement.

Matériel et méthode : De juillet 2010 à avril 2013, 264 prélèvements de rein ont été inclus de façon prospective dans cette étude regroupant 20 centres français de transplantation et 30 chirurgiens, répartis en 4 groupes selon la technique de prélèvement. Les données socio-démographiques des patients, les données liées au prélèvement et à la greffe, les données de suivi et de qualité de vie ont été enregistrées (recueil des données à J0, J2, J4, J8 et J90).
Résultats : L’âge moyen (49,8 ans), l’IMC (24,8) ne présentaient pas de différence significative. Les femmes représentaient 60,3% des donneurs et 37,3% des receveurs. 97% de prélèvements concernaient le rein gauche en cœlio pure (73-81-84% respectivement en open, cœlioHA & robot). Les reins comportaient une artère dans 90-69-66-69 % des cas respectivement en open-cœlio pure-cœlioHA-robot Les durées opératoires (de 176-174-151-203 min respectivement), celles d’ischémie chaude (3,7-4,8-4,7-6,3 min) étaient significativement plus longues pour le groupe robot. La technique n’avait pas d’impact sur la reprise de la fonction rénale du receveur. Une conversion en chirurgie ouverte a eu lieu dans les groupes cœlio et cœlio HA.
Le nombre de patients avec au minimum une complication, le nombre de complications Clavien 1 étaient moins importantes dans le groupe robot (pas de différence pour Clavien II & IVB). Les douleurs post-opératoires étaient plus importantes dans le groupe cœlio HA. Les douleurs (EVA J2 & J4), les consommations d’antalgiques étaient moins importantes dans le groupe robot.
Les durées d’hospitalisation étaient plus longues pour le groupe chirurgie ouverte, mais les délais avant reprise des activités, du sport, de l’activité professionnelle n’étaient pas significativement différents.
Conclusion : Au fil de l’étude, l’évolution des techniques s’est faite vers une approche cœlioscopique (selon ses différentes modalités), au détriment de la chirurgie ouverte. La technique de référence est passée de la chirurgie ouverte vers la chirurgie mini-invasive.
Le premier bilan ne montre pas de différence majeure entre les quatre bras. On note cependant concernant les données opératoires qu’en cœlio pure le rein prélevé était plus souvent le gauche, en lombotomie plus souvent avec une seule artère. Le robot semble apporter un avantage en terme de complications, de douleur et de consommation d’antalgiques.
Un biais de l’étude est peut-être d’avoir comparé des interventions rodées, pratiquées par des chirurgiens expérimentés (open, cœlio pure et cœlio HA) à une technique où la plupart des opérateurs étaient dans leur courbe d’apprentissage (cœlio robot).
Les données médico-économiques, de qualité de vie et de coût-efficacité sont en cours d’exploitation.

Commentateur : Paul MERIA

Résumé
La réalisation de plus en plus fréquente d’une imagerie abdominale dans le cadre de diverse mise au point a entrainé depuis plusieurs années une augmentation croissante de la découverte fortuite de petites tumeurs rénales.
A ce jour la recommandation reste le traitement chirurgical, pour les tumeurs localisées (<7cm) une chirurgie conservatrice doit être privilégiée vu l’équivalence des résultats carcinologiques par rapport à une néphrectomie élargie.
Parallèlement à ceci la chirurgie assistée par robot a connu un essor particulièrement important sur tout en urologie principalement dans la prise en charge du traitement chirurgicale du cancer localisé de prostate.
La chirurgie rénale était classiquement réalisée par une lombotomie avec une morbidité non négligeable la laparoscopie à permis de diminuer celle-ci mais avec certaines limites suite à la limitation des mouvements et une longue courbe d’apprentissage.
La chirurgie robot-assistée permet de combiner la dextérité de la chirurgie ouverte au avantage de la laparoscopie
Depuis 2014 dans notre service 90% des néphrectomies partielles sont réalisées à l’aide du robot Da Vinci. Celui-ci est devenu une véritable plateforme chirurgicale permettant de combiner imagerie par échographie per-opératoire et guidage par fluorescence. Ceci nous permet de prendre en charge des tumeurs complexes tout en assurant une préservation néphronique optimale et en associant faible morbidité et durée d’hospitalisation.

Commentateur : Didier LEGEAIS (Grenoble)