Séance du mercredi 21 octobre 2015

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE : SÉANCE COMMUNE AVEC LA SFA (SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ARTHROSCOPIE)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Olivier COURAGE (Le Havre) Président de la SFA, François SIRVEAUX (Nancy) Secrétaire Général SFA

Résumé
Après un bref rappel sur l’histoire de l’endoscopie, l’histoire de la l’arthroscopie dans le monde est abordée. Elle se déroule à la fin du 19 ème siècle. C’est l’avènement de l’ampoule électrique en 1878 et de la photographie qui sera le facteur déterminant. Le Japon en avance sur ces technologies sera le berceau de l’arthroscopie avec Tagachi et surtout Watanabé qui publia et fit la première méniscetomie en 1962. En France dès 1969 après l’avoir visité, Henri Dorfman diffuse l’arthroscopie en France. Le caractère très innovant de cette technique a rendu difficile son intégration dans la chirurgie conventionnelle. De ce fait en 1980 la société française d’arthroscopie a été crée. Comme dans toutes société savante les techniques étaient évaluées et comparées par des études scientifiques. Mais du fait de la technicité, dès le début l’enseignement y a pris une part importante. Le DIU fut créé en 1995 associant les facultés de Nancy, Strasbourg et Paris VII, avec pour les stages pratiques une participation du privé. Depuis 13 présidents se sont succédés, l’esprit est resté le même celui de l’amitié et de l’ouverture. Nous sommes à bientôt 1000 membres et grâce à l’ouverture aux nations francophones, le congrès annuel compte plus de 1200 participants.

Commentateur : Henri DORFMANN (membre fondateur de la SFA)

Résumé
Le traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule a été très rapidement une des cibles thérapeutiques de l’arthroscopie. Les résultats décevant des premiers Bankarts arthroscopiques ont attisé la curiosité des chirurgiens, et ont permis des avancées décisives dans le démembrement et l’analyse des lésions. La simple réparation du labrum ayant montré ses limites, d’autres techniques : la plicature capsulaire, les comblements de l’encoche, les verrouillages bipolaires ont trouvé leurs indications dans la gestion des parties molles. Afin de pousser les indications de cette chirurgie mini-invasive, les interventions de Latarjet et de Trillat arthroscopique on trouvé leur place. Nous présentons un arbre décisionnel thérapeutique et un état actuel de la sélection des candidats pour une stabilisation arthroscopique.

Commentateur : Philippe BEAUFILS (Versailles), ancien président de la SFA, Membre de l’Académie de Chirurgie

Résumé
La préservation du capital méniscal est un enjeu de santé publique. Ce concept s’applique typiquement à la lésion méniscale d’origine traumatique, survenant sur genou stable ou dans le cadre d’une rupture du ligament croisé antérieur. Mais il peut également s’appliquer à d’autres lésions plus rares mais au potentiel arthrogène tout aussi important. Préserver les ménisques, autant que raisonnablement possible, c’est essayer de préserver le genou d’une dégradation arthrosique. Au travers de cette revue, nous détaillerons les principaux aspects anatomiques, diagnostiques, techniques de ces lésions méniscales inhabituelles, mais réparables.
Les lésions des racines méniscales concernent les lésions détachant le ménisque de son insertion tibiale à moins d’un centimètre de l’attache tibiale. D’origine traumatique, elles peuvent être réparées par une réinsertion transosseuse.
Les lésions radiaires (souvent au ménisque latéral) cassent le ménisque en deux au hiatus. Une suture bord à bord est conseillée.
Les lésions capsuloméniscale postérieures médiales sont fréquemment diagnostiquées lors de l’exploration postéromédiale pendant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Une suture arthroscopique au crochet permet une meilleure restauration de la biomécanique du genou et contribue à le stabiliser.
Les lésions horizontales du sujet jeune ne sont pas considérées comme dégénératives. Elles peuvent être conservées par un avivement arthroscopique associé à une réparation méniscale à ciel ouvert, refermant les deux feuillets du clivage.

Abstract
Preserve the meniscus is crucial. This concept of meniscal preservation is typically applicable in case of a traumatic meniscal lesion (occurring in a stable knee or concomitant ACl injury). But a meniscus can be saved in case of more rare lesions. Preserve menisci tends to preserve the knee from early cartilage degereration (osteoarthritis). In this review, we will present the main anatomy of the meniscus, diagnostic tools and some meniscal repair techniques of unusual lesions.
Meniscal root tears are close to the tibial attachment of the meniscus onto the tibia. If traumatic and repairable, it can be fixed by transtibial poolout sutures. Radial tears of the meniscus (mainly the lateral meniscus) can be repaired arthroscopically by side-to-side sutures. Posterior capsulomeniscal lesions (mainly medial meniscus) can be found by systematic posteromedial exploration during arthroscopic ACL reconstruction. Arthroscopic suture using a hook can restore a better anterior stabilization of the knee. Horizontal meniscal lesions occuring in a young athlete are not strictly degenerative. It can be repaired by a surgical technique combining arthroscopic debridement and open repair.

Résumé
L’arthroscopie de hanche, initialement considérée comme impossible compte tenu de la congruence de l’articulation, a été utilisée par quelques rhumatologues dans les années 1980 pour explorer le secteur périphérique des hanches mystérieuses , réaliser des biopsies et pour retirer des corps étrangers dans le cadre d’une chondromatose. La technique est restée confidentielle pendant de nombreuses années. Elle a connu un engouement rapide (surtout outre-Atlantique) dans les années 2000 quand est apparu (ou réapparu) le concept du conflit fémoro-acétabulaire. L’équipe de GANTZ en Suisse a montré qu’à côté de la dysplasie par insuffisance de couverture existaient des dysmorphies capables d’altérer précocement le labrum et le cartilage adjacent, surtout en cas de surmenage sportif de l’articulation. Deux dysmorphies ont été décrites : la première est une déformation en bosse de la jonction tête-col (effet came) ; la seconde est un excès de couverture de la tête (effet pince). Il était alors logique de proposer, quand les lésions n’étaient pas trop évoluées, une correction de la dysmorphie causale. Initialement réalisée à ciel ouvert puis de façon mini-invasive, elle est aujourd’hui largement réalisée sous arthroscopie sur table de traction.
Cette correction des dysmorphies coxo-fémorales représente aujourd’hui la très grande majorité des arthroscopies réalisées. La technique est délicate et réclame une courbe d’apprentissage prolongée. Elle est assez bien tolérée. Les complications concernent essentiellement les compressions périnéales liées à la traction. Elles peuvent être évitées par des ajustements techniques qui permettent de raccourcir considérablement la durée du geste.

Commentateur : Henri DORFMANN (membre fondateur de la SFA)

Résumé
La place de l’arthroscopie dans le traitement des instabilités chroniques de la cheville devient de plus en plus importante car elle permet à la fois le bilan complet et le traitement de lésions associées mais également d’envisager la réparation ligamentaire. Certains auteurs ont récemment décrit des techniques de rétention capsulo-ligamentaire du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) et de ligamentoplastie anatomique du LTFA et du ligament calcanéo-fibulaire (LCF) sous contrôle arthroscopique. Le but de cette étude anatomique était d’évaluer la faisabilité du repérage, de la dissection et de la reconstruction anatomique du LTFA et du LCF sous arthroscopie.
Matériel et méthode :Au cours d’une arthroscopie de cheville sur cadavre frais, réalisée par le même chirurgien, ont été repérés le LTFA et le LCF puis après section de ceux-ci leurs zones d’insertions (footprint) fibulaires, taliennes et calcanéennes. Trois tunnels osseux ont ensuite été réalisés au centre de la zone d’insertion des ligaments (1 tunnel fibulaire unique au centre du footprint du LTFA, 1 tunnel talien et 1 tunnel calcanéen) pour évaluer la faisabilité et la précision d’une reconstruction anatomique. Une dissection anatomique a été ensuite réalisée après chaque intervention pour mesurer l’écart entre le footprint identifié sous arthroscopie et le footprint « réel » de chaque ligament, mesurer la position des footprints par rapport à des repères osseux, mesurer l’écart entre le centre de chaque footprint et le point d’entrée de chaque tunnel et évaluer la iatrogénie de l’intervention.
Résultats : 14 chevilles ont été incluses. Le LTFA et le LCF ont été repérés dans tous les cas ainsi que leurs footprints. Le centre du footprint fibulaire du LTFA était situé à 16,1 mm (+/- 3,6mm) de la pointe de la malléole, le talien à 18,4 mm (+/- 2,8 mm) de l’apex du processus talien latéral. Le centre du footprint fibulaire du LCF était situé à 4,2 mm (+/- 1,7mm) de la pointe de la malléole et le calcanéen à 18,4 mm (+/- 2,5 mm) du sommet du processus fibulaire du calcanéeum. Le tunnel fibulaire était placé 2,9 mm (+/- 3 mm) trop haut par rapport au centre du footprint fibulaire du LTFA, le tunnel talien était décalé de 4,4 mm (+/- 3,2mm) par rapport au footprint talien et le tunnel calcanéen de 3,3 mm (+/- 2,8mm) par rapport au footprint calcanéen. Les longueurs de tunnels fibulaire, talien et calcanéen étaient respectivement de 28,3 mm (+/- 4,4mm), 28,1 mm (+/- 6,3mm) et 34,4 mm (+/- 10,9 mm). La durée de l’intervention diminuait avec l’expérience en même temps que s’améliorait le positionnement des tunnels. Aucune lésion nerveuse ou tendineuse (au niveau des tendons fibulaires) n’a été relevée dans cette étude.
Conclusion : L’arthroscopie de cheville permet à la fois le repérage et la dissection du LTFA et du LCF avec une technique fiable et une courbe d’apprentissage courte. Cette étude anatomique confirme la faisabilité et la précision d’une reconstruction anatomique du LTFA et du LCF sous arthroscopie. D’autres études sont nécessaires afin de mieux décrire les indications, les temps opératoires et les résultats de cette technique arthroscopique.

Commentateur : Philippe BEAUFILS (Versailles), ancien président de la SFA, Membre de l’Académie de Chirurgie