Séance du mercredi 10 février 2016

ANESTHÉSISTES ET CHIRURGIENS : Pour une meilleure prise en charge de l’opéré ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard LOBEL (Rennes) et Claude ECOFFEY Président de la SFAR (Rennes)

Résumé
Les progrès concomitants de la chirurgie et de l’anesthésie- réanimation, ont abouti à la simplification de l’acte opératoire qui a gagné en efficacité et en sécurité.
La mortalité per-opératoire a quasiment disparu, par contre c’est la mortalité post-opératoire qui persiste.
Parmi les difficultés identifiées :
-La raréfaction des médecins-anesthésistes
-La répartition des responsabilités dans la surveillance de l’opéré entre les différents acteurs
L’objet de cette séance est d’en analyser les causes et de proposer les améliorations possibles.

Résumé
- Le principal défi médical des chirurgiens et des anesthésistes-réanimateurs est celui de réduire la morbidité-mortalité post-opératoire.
- Les actes de chirurgie et d’anesthésie sont indissociables, et s’étendent au-delà du séjour en SSPI.
- Devant la complexité croissante des soins médicaux, il faut prendre le temps d’écrire des chartes de fonctionnement décrivant les rôles de chacun dans la période post-opératoire.

Abstract
- The main medical challenge of surgeons and anesthesiologists is to reduce morbidity and postoperative mortality.
- Procedures of surgery and anesthesia are link, and extend beyond the stay in the PACU.
- With the increasing complexity of medical care, take time to write the operating charters describing the roles of each in the postoperative period.

Résumé
L’anesthésie réanimation (AR) a été précurseur dans l’étude de sa démographie médicale en raison de la baisse drastique du nombre d’anesthésistes réanimateurs formés suite à la réforme de l’internat qualifiant de 1984.
Le modèle de projection démographique élaboré en 1990 pour l’anesthésie réanimation, puis étendu en 1999 à d’autres disciplines à risque démographique (gynécologie-obstétrique, ophtalmologie, pédiatrie, radiologie) à l’occasion des Assises Hospitalo-universitaires, et l’enquête démographique nationale Cfar-Sfar-Ined ont constitué une démarche scientifique innovante et originale pour l’étude démographique du corps professionnel des anesthésistes réanimateurs, et d’une façon plus générale pour l’ensemble des autres spécialités. Ces travaux scientifiques menés à l’Ined ont alerté le monde médical et les décideurs de la santé sur la baisse des effectifs médicaux (baisse des anesthésistes réanimateurs de 30 et 50 % respectivement à l’horizon 2010 et 2020 sous l’hypothèse de formation de 100 internes par an), et ses conséquences en termes de Santé Publique. Ils ont également guidé les mesures correctrices permettant d’infléchir ces projections : la régulation des flux de formation par des filières spécifiques à l’internat qualifiant à partir de 1993 et 1994 pour l’AR, puis de nouveau en 1999 pour l’AR et deux autres disciplines – la gynéco-obstétrique et la pédiatrie, l’augmentation du numerus clausus à partir de l’an 2000, les mesures diverses incitant les médecins à la prolongation d’activité, la création d’un Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé… et dernièrement en 2009, la généralisation d’une régulation nationale et régionale des flux de formation à l’examen classant national (ECN) pour l’ensemble des disciplines médicales et chirurgicales (décret du 9 mars 2009). La baisse annoncée du nombre d’anesthésistes réanimateurs en 2010 a pu être évitée grâce à l’augmentation des entrées par la création de cette filière spécifique, et par les flux migratoires autorisés par les mesures successives d’intégration des médecins à diplôme extra communautaire à partir de 1999 (loi dite CMU). Le doublement des postes en AR à l’ECN à partir de 2010 devrait encore infléchir la baisse des effectifs à l’horizon 2020. Pour autant, le risque d’inadéquation de l’offre en anesthésistes réanimateurs à la demande de soins de la population s’accompagnant de fortes inégalités territoriales ne peut être écarté justifiant une organisation plus efficiente des activités médicales, ce d’autant, que l’offre chirurgicale serait supérieure de 43 % à celle des anesthésistes réanimateurs en 2020 contre 13 % en 2010.

Docteur Silvia PONTONE, Praticien Hospitalier à l’Hôpital universitaire Robert Debré et chargée de mission à la DOMU, AP-HP, et chercheure associée à l’Institut National d’Etudes Démographiques (Ined)
Nicolas BROUARD, Directeur de recherche à l’Institut National d’Etudes Démographiques (Ined)
Professeur Jean-Marie DESMONTS, anciens Chef de service du Département d’Anesthésie Réanimation de l’Hôpital universitaire Bichat-Claude Bernard et Doyen de l’Université Paris Diderot


Commentateur : François RICHARD (Paris)

Résumé
La prescription d’examens complémentaires dite « systématique » ne s’appuie sur aucun élément de l’interrogatoire ou de l’examen clinique. Elle répond alors à trois objectifs théoriques spécifiques : diagnostiquer une pathologie non suspectée lors de la consultation pouvant impliquer un changement de la stratégie de prise en charge; servir de référence pour diagnostiquer ou traiter une éventuelle complication postopératoire; participer à l’évaluation du risque opératoire par la valeur prédictive que ces examens peuvent avoir d’une telle complication. A l’exclusion des deux derniers objectifs qui représentent un volume limité des prescriptions systématiques, l’utilité de cette prescription « de routine » est remise en cause depuis près de 30 ans dans la littérature médicale. Les anomalies diagnostiquées sont rares en l’absence d’orientation à l’interrogatoire et à l’examen clinique, souvent liées à des faux positifs, et exceptionnellement à l’origine d’une modification de prise en charge. La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation a actualisé en 2012 ses propres recommandations pour intégrer les nouvelles données de la littérature. Neuf catégories de recommandations ont été établies et concernent les examens cardiologiques, respiratoires, d’hémostase, l’hémogramme, les examens immunohématologiques, biochimiques, la femme enceinte, le test de grossesse et le dépistage infectieux. Les recommandations suivantes concernant l’hémostase sont les plus souvent citées : Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse hémorragique et d’après l’examen physique. (GRADE 1+). Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel que soit le type d’anesthésie choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou techniques combinées), y compris en obstétrique, quel que soit le type d’intervention, et quel que soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche.
(GRADE 1-).

Commentateur : Ivan PHILIP (Paris, Montsouris)

Résumé
La qualité du travail en équipe et notamment de la communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, représente un enjeu majeur pour la sécurité du patient. Des recommandations concernant les relations anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens ont été publiées en mai 1994
En 2014, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) a analysé et rapporté les 776 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) déclarés par ses adhérents entre 2012 et 2014. Sur 559 évènements indésirables déclarés en 2012, 330 (59 %) traitaient de la relation entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens aux différentes étapes péri-opératoires : pré-opératoire (26 %), per-opératoire (22 %), et post-opératoire (39 %). Une seconde analyse réalisée sur les EIAS déclarés en 2013 et 2014 a confirmé la prépondérance du post-opératoire qui avait été observée dans les analyses de 2012 avec, dans 17 % des cas, un défaut de communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens.
Par ailleurs, d’autres analyses de la base de l’accréditation des médecins, ainsi que l’analyse de la littérature scientifique se rapportant à cette thématique, établissent la déficience de communication au sein de l’équipe comme une des causes la plus fréquente d’EIAS.
L’objectif a été de construire un outil de nature à améliorer l’organisation et la sécurité de la prise en charge péri-opératoire en clarifiant les rôles et responsabilités de chacun (qui fait quoi ?) dans une relation interactive et opérante. C’est ce document qui est présenté aujourd’hui et intitulé : « Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe ».
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2587220/fr/cooperation-entre-anesthesistes-reanimateurs-et-chirurgiens-mieux-travailler-en-equipe


Commentateur : Claude ECOFFEY (Rennes)

Résumé
Les grands principes de l’anesthésie sont communs à la prise en charge ambulatoire et conventionnelle. Compte-tenu des symptômes les plus fréquemment retrouvés à l’origine d’échecs de l’ambulatoire et sur lesquels l’anesthésie peut jouer un rôle, qui sont les nausées/vomissements postopératoires (NVPO), la douleur (DPO), la rétention urinaire et la sédation résiduelle, il convient de porter une attention particulière à leur prévention et à leur prise en charge. La prémédication par des médicaments hypnotiques doit être évitée. Elle n’est pas efficace contre l’anxiété et peut avoir des effets résiduels néfastes. Les prophylaxies anti-émétiques et analgésiques doivent être développées. L’anesthésie loco-régionale doit être utilisée en priorité lorsque l’acte s’y prête. Elle permet une analgésie optimale en réduisant la consommation d’opiacés et par conséquent le cortège d’effets indésirables qui lui sont associés. Lors d’une anesthésie générale ou d’une sédation, les médicaments d’élimination rapides doivent être utilisés en priorité. Il existe actuellement des hypnotiques, des analgésiques et des curares dont les durées d’action sont courtes et parfaitement contrôlables. Par ailleurs, la prévention de l’hypothermie doit être appliquée (par un réchauffage préopératoire pour les actes courts) et le contrôle d’une volémie optimale par l’application de règles de jeûne adaptées et d’une stratégie de remplissage vasculaire contribue à réduire l’instabilité hémodynamique, l’anxiété des patients, la DPO et l’incidence de NVPO. Le contrôle de la DPO a domicile est un enjeu majeur. Des techniques permettent de prolonger l’analgésie loco-régionale à domicile par la mise en place de cathéters péri-nerveux. Dans ce cadre, la mise en place d’un lien hôpital-ville par l’intermédiaire d’un réseau de soin infirmier à domicile peut être d’un grand intérêt.
Chef du Dépt Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. Groupe Hospitalier Est-Parisien.
Université Pierre et Marie Curie P6.


Commentateur : Corinne VONS (Bondy)