Séance du mercredi 19 octobre 2016

CHIRURGIE UROLOGIQUE : Le cancer du rein de l’adulte en 2016
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Clément-Claude ABBOU (Paris), Bernard LOBEL (Rennes)

Résumé
Le carcinome rénal le plus souvent à cellules claires se développe à partir de cellules épithéliales des tubules rénaux. Il représente 3% de l’ensemble des cancers de l’adulte : 8000 nouveaux cas chez l’homme et 4000 chez la femme responsables de prés de 4000 décès par an
80% des cancers sont détectés fortuitement le plus souvent à l’échographie. Les prédispositions héréditaires représentent environ 3% des cas la maladie de Von Hippel Lindau étant la plus connue parmi les 11 associations reconnues.
Il existe des facteurs non héréditaires : Obésité, Tabac, HTA, amiante, sidérurgie, pétrole.
Principal traitement, la chirurgie a fait de grands progrès grâce à l’approche mini invasive pour la néphrectomie élargie et surtout la néphrectomie partielle dont la place c’est considérablement accrue grâce à la robotique. D’autres progrès ont concerné la radiofréquence et la cryothérapie non validées
Les formes avancées ont connu une véritable révolution allant dans le sens du ciblage moléculaire: on distingue différentes approches telles que les inhibiteurs de la tyrosine kinase, Les anticorps monoclonaux anti VEGF, les inhibiteurs de mTOR dont les dénominations se terminent en « NIB » en «MAB » en «ROLIMUS » enfin les interférons alfa.
La maladie devient chronique avec des effets secondaires nécessitant un suivi approprié

Résumé
Les progrès technologiques de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique placent ces modalités au premier plan des outils diagnostiques des masses rénales.
Leur intérêt dans la caractérisation des masses solides réside notamment dans le diagnostic positif des tumeurs bénignes du rein que sont notamment l’angiomyolipome et l’oncocytome ainsi que des tumeurs secondaires et affections lymphoprolifératives. Parmi les carcinomes à cellules rénales, on distingue une forme de présentation typique aujourd’hui beaucoup moins fréquente que par le passé et de nombreuses formes atypiques de diagnostic difficile. Les pseudotumeurs sont également envisagées dans le diagnostic différentiel.
Nous proposons une démarche diagnostique devant une masse solide du rein partant de situations couramment rencontrées en imagerie. Le rôle actuel de la biopsie dans le diagnostic des masses tissulaires indéterminées est discuté.

Résumé
Les tumeurs du rein depuis la dernière classification OMS 2004 ont été démembrées tant sur la plan histopathologique que cytogénétique ou moléculaire avec des conséquences sur la prise en charge thérapeutique des patients métastatiques qui bénéficient depuis ces 10 dernières années de thérapies ciblées à visée antiangiogénique et plus récemment d’immunothérapie. La nouvelle classification OMS 2016 qui définit à nouveau de nouvelles entités histopathologiques (une 15aine de carcinome du rein) met en exergue la complexité de ces tumeurs et l’hétérogénéité au sein d’un même groupe de tumeurs ainsi que la nécessité de mieux comprendre les voies moléculaires impliquées afin de proposer au patient un traitement le plus personnalisé possible.

Résumé
Près de 10% des patients ont une extension tumorale veineuse dans la veine cave inférieure au moment du diagnostic initial d'un cancer du rein et environ 1% des patients ont une extension cave qui remontre dans l'oreillette droite. La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif des tumeurs rénales étendues à la veine cave, avec un taux de survie pouvant atteindre 65% à 5 ans chez des patients sélectionnés.
La chirurgie de la veine cave inférieure réalisée dans le cadre de l'exérèse des tumeurs rénales localement avancées est une chirurgie complexe qui s'est considérablement développée au cours de ces dernières décennies avec le développement des méthodes d'imagerie spécifiques, l'amélioration des techniques chirurgicales, anesthésiques et de réanimation.
La stratégie opératoire est déterminée en fonction de la localisation du bourgeon dans la veine cave inférieure, de son éventuel envahissement pariétal et de son extension à d'autres affluents de la veine cave inférieure (veines hépatiques et veine rénale controlatérale). De l'exclusion vasculaire totale du foie à la perfusion portale hypothermique du foie, en passant par l'utilisation de la circulation extra-corporelle veino-veineuse et cardiopulmonaire, cette chirurgie nécessite des techniques qui sont d'utilisation difficile et lourde. Ces techniques doivent être réalisées par des équipes entraînées. Cette présentation souligne l’intérêt de la prise en charge dans des centres experts et de l’approche chirurgicale multidisciplinaire dans la prise en charge de cette pathologie qui permet de réunir les compétences de diverses spécialités chirurgicales pour aboutir à une sécurité et une efficacité thérapeutique optimales.

Résumé
L'augmentation de l'incidence des petites tumeurs rénales s'explique en partie par la découverte fortuite de telles lésions sur des imageries en coupe prescrites dans d'autres indications. Ainsi, la question de leur prise en charge thérapeutique se pose avec un triple objectif. Premièrement l'obtention d'un résultat carcinologique satisfaisant c’est-à-dire l'absence de récidive ou de décès spécifique. Ensuite la recherche de la plus faible morbidité, favorisant ainsi le développement des techniques mini-invasives comme la chirurgie robotique ou les ablations percutanées (cryothérapie et radiofréquence). Enfin, la nécessité de préserver au mieux la fonction rénale afin d'éviter la survenue d'une maladie rénale chronique et de ses complications essentiellement cardio-vasculaires.
L'objectif de notre présentation est d'exposer les avantages et inconvénients de chaque stratégie et d'en détailler les indications. Nous tenterons aussi de positionner la surveillance comme option thérapeutique, à partir des données des registres analysant l'histoire naturelle du carcinome à cellules rénales. Nous essaierons en conclusion d'évoquer les perspectives et les principaux axes de progrès attendus.

Résumé
Les grands principes appliqués au cancer du rein ont été bouleversés ces dernières années.

1) Le diagnostic de la maladie, souvent tardif devant une hématurie ou une masse du flanc est maintenant précoce. Aujourd’hui plus de 70 % des cancers sont découverts par l’imagerie, alors qu’ils sont asymptomatiques. Cela fait discuter le dépistage de masse par échographie. Un tel screening serait pourtant coûteux et le risque de dépister des tumeurs non significatives trop élevé.
2) Le cancer du rein était considéré multifocal dans 20% des cas justifiant l’exérèse complète du rein tumoral. Le traitement actuel se limite à l’exérèse de la tumeur (néphrectomie partielle) et la survie à 5 ans sans récidive s’élève à plus de 95% remettant en cause le sens de la multifocalité.
3) La sanction thérapeutique pour tout cancer diagnostiqué était la néphrectomie élargie, enlevant le rein, sa graisse et la surrénale. La chirurgie partielle, limitée à la tumeur, a supplanté l’exérèse large protégeant le capital néphronique.
4) La tumeur rénale, seulement accessible à la chirurgie ouverte, est aujourd’hui traitable en laparoscopie ou en percutané par hyperthermie (High Intensity Focused Ultrason) ou congélation.
5) L’adénocarcinome du rein était seulement chirurgical car insensible à la radiothérapie ou à la chimiothérapie. Les formes évoluées ou à risque bénéficient maintenant des thérapeutiques anti-angiogéniques et de l’immunothérapie avec des taux de réponse de 30 à 35%.