Séance du mercredi 6 avril 2016

CHIRURGIE INTERVENTIONNELLE RACHIDIENNE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH, Bertrand DORÉ, Jacques CHIRAS (Paris)

Résumé
La cimentoplastie consiste à injecter un ciment à travers un trocart dans une fracture ou une zone ostéolytique ou tumorale. Elle se pratique au rachis (vertébroplastie), mais aussi sur les autres os (cimentoplastie).
Vertébroplastie : Un trocart est introduit par voie percutanée sous contrôle fluoroscopique et/ou scannographique, par voie postérieure sur un patient en procubitus, et avancé, à travers l’arc postérieur et le pédicule, jusqu’au corps vertébral. Deux à 8 cc de polyméthylmétacrylate (ciment qui sert aussi à sceller les prothèses articulaires) sont injectés dans le corps vertébral sous contrôle fluoroscopique.
L’objectif de la vertébroplastie est double : elle permet de consolider la fracture et de diminuer les douleurs et donc de reprendre ou faciliter la déambulation.
Son efficacité sur les douleurs vertébrales a été un temps remise en question par le résultat négatif de deux premiers essais randomisés mais d’autres études randomisées sont venues par la suite montrer son efficacité.
Une condition absolue à l’indication de la vertébroplastie est le caractère douloureux et récent de la fracture dont témoigne la présence d’un œdème médullaire en IRM ou l’absence de consolidation de la fracture vertébrale (pseudarthrose).
Les recommandations américaines (FDA) et anglaise (NICE) sur l’indication de la vertébroplastie dans les fractures ostéoporotiques sont précises : il faut la réserver aux cas où la douleur ne cède pas au traitement médical antalgique.
Cependant, outre leur caractère douloureux et handicapant, les fractures vertébrales augmentent la cyphose vertébrale qui est un facteur de morbidité, du fait du déséquilibre sagittal du rachis, de la diminution des capacités fonctionnelles et respiratoires, de la majoration du risque de chute et donc de survenue de nouvelles fractures. Il faut aussi tenir compte du risque que fait courir un décubitus prolongé imposé par une douleur vertébrale invalidante chez le patient âgé.
On est donc souvent amené à proposer d’emblée une vertébroplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques récentes en présence de plusieurs paramètres qui font craindre l’installation d’une cyphose importante : âge élevé, caractère spontané de la fracture, densité minérale osseuse mesurée par ostéodensitométrie basse, antécédents personnels et familiaux de fracture ostéoporotique combinés dans le score FRAX et surtout siège de la fracture à la charnière thoraco-lombaire et nombre de fractures vertébrales prévalentes, qui permettent de prédire, dans une certaine mesure, la survenue de nouvelles fractures vertébrales.
Outre la vertébroplastie, il ne faut pas oublier d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique qui doit être systématique dès la première fracture ostéoporotique.
Sacroplastie : La fracture par insuffisance osseuse du sacrum touche le sujet de plus de 80 ans dans la majorité des cas. C’est une fracture très douloureuse et invalidante qui cloue le patient au lit. Dans les cas où la douleur résiste aux antalgiques et où l’alitement prolongé fait courir un risque au patient, il est possible de cimenter les traits de fracture verticaux par voie percutanée (Sacroplastie). Ce geste a souvent un effet assez spectaculaire sur la douleur.
Autres cimentoplasties : Un point est essentiel à saisir : la cimentoplastie accroit fortement la résistance de l’os à la compression. Elle donc efficace et logique dans les zones osseuses soumises presque exclusivement à des forces en compression comme les vertèbres ou le toit du cotyle. En revanche, la cimentoplastie simple n’est pas mécaniquement efficace dans les segments osseux soumis à des forces de cisaillement comme le col fémoral et les os longs de façon générale. Dans ces cas, il est nécessaire de faire une ostéosynthèse qui peut être complétée d’une cimentoplastie.

Abstract
Vertebroplasty and cementoplasty consist in the percutaneous injection of a bone cement, usually polymethylmetacrylate, into a fractured or weakened bone.
In the case of vertebroplasty, a needle is introduced percutaneouly into the vertebral body through the neural arch and vertebral pedicle in a patient in a prone position under fluoroscopic or scannographic guidance.
Goals of vertebroplasty in osteoporotic fractures are to decrease the pain related to the fracture and to help the patient to resume walking and normal activities.
The efficiency of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures was once challenged by the publication in 2009 of two randomized multicentric trials, which both found no statistical difference on vertebral pain between vertebroplasty and a shame intervention. However, more recent randomized studies comparing vertebroplasty to conservative treatment found a significant difference in vertebral pain in favor of vertebrolasty.
Vertebroplasty is indicated in osteoporotic fractures only in the case of recent and painful fractures with presence of bone marrow edema at spine MRI or in the case of unhealed vertebral fractures with the persistence of an intravertebral cleft filled with vacuum or water.
According to the FDA and Nice recommendations, the use of vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures should be restricted to painful fractures resisting to conservative treatment. However, vertebral height loss and vertebral kyphosis may increase during this step of conservative treatment and have adverse effects on patient general status. In addition, the risk of complications of prolonged bed rest due to vertebral pain in elderly patients should also be taken into account. Therefore, vertebroplasty may be indicated earlier in elderly patients or when some criteria suggest an increased risk of additional vertebral fractures and increased kyphosis.
Sacroplasty, which consists in the percutaneous injection of polymethylmetacrylate in the sacral wings, may be indicated in patients with intractable pain due to insufficiency fractures of the sacrum.
Overall, indications of cementoplasty should be restricted to bone areas submitted to compressive forces. Conversely, cementoplasty should not be used in bone areas where shearing forces are exerted.

Résumé
À l’heure actuelle, le traitement local est fondamental pour améliorer le pronostic fonctionnel de patients dont l’espérance de vie s’allonge. Le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle durant ces dernières années a permis de modifier considérablement la prise en charge locale de ces métastases.
Chaque technique a ses indications propres, dans la prise en charge antalgique, à visée consolidatrice ou carcinologique de la tumeur. Aussi ces indications doivent-elles être discutées au sein de réunions de concertation multidisciplinaires, associant chirurgiens orthopédistes, radiologues interventionnels, radiothérapeutes et oncologues.
Lors de traitements non curateurs, cas le plus fréquent, la stratégie thérapeutique dépendra non seulement des possibilités techniques mais également de l’état clinique du patient, de son espérance de vie et de l’objectif recherché, qu’il s’agisse de stabilisation osseuse, de destruction tumorale ou d’effet antalgique simple.
L’ensemble de ces techniques nécessite des conditions de réalisation et d’accompagnement du geste percutané adaptées :
- un environnement anesthésique, permettant une surveillance étroite per et post-procédure ;
- une salle de radiologie interventionnelle conforme aux règles de Radiologie Neuroradiologie ou de l’Interventionnelle (norme ISO 6) avec arceau de scopie, capteur-plan, iso centrique permettant la réalisation rapide de contrôles dans toutes les incidences, en particulier de face et profil, mais également des acquisitions rotationnelles volumiques.
Ces conditions permettant un contrôle optimal de la procédure et limitant considérablement le risque de complication.
Conclusion : L’apparition et le développement de nouvelles techniques de radiologie interventionnelle, endovasculaires et percutanées, associés à l’amélioration de leur sécurité d’utilisation permettent de traiter plus précocement les métastases osseuses, parfois asymptomatiques et d’améliorer ainsi la qualité de vie à long terme de patients présentant des métastases osseuses.

Commentateur : Gérard MORVAN (Paris)

Résumé
JA Sicard à Paris en 1901 en infiltrant de la cocaïne par la voie du hiatus pour traiter les sciatalgies ouvrit la voie au traitement local non chirurgical des lomboradiculalgies d’origine discale. En plus d’un siècle, de multiples découvertes : la cortisone, la hernie discale, la TDM et l’IRM, la chimionucléolyse à la chymopapaïne, la chirurgie endoscopique… ont considérablement fait évoluer de nombreux aspects de la question, tandis que d’autres continuaient à rester mystérieux. Le but de cette revue est de faire le point : où en sommes-nous en 2016 ? Quels sont les traitements percutanés qui ont acquis droit de cité ? Pour quelle indication ? Avec quels résultats ?

Abstract
In 1901, at the Society of Biology of Paris, JA Sicard opened up new horizons for a non-surgical treatment of sciatica by reporting the result of injection of cocain in the human epidural space by the road of the sacrococcygeal hiatus. During more than a century, many major discoveries: cortisone, discal herniation, CT scan and MRI, enzyme chimionucleolysis, endoscopic spinal surgery…. solved a part of the problem, while others remained somewhat mysterious. The aim of this review is to take stock: where do we stand in 2016? What are the more effective percutaneous treatments? For what indication? With what results ?

Résumé
Commentateur : Jacques CHIRAS (Paris)

Résumé
La fracture de type A est la plus fréquente des fractures du rachis thoraco-lombaire, mais aucun consensus n’existe à ce jour pour sa prise en charge. Il persiste un débat sur la présence ou non de lésion du disque sus-jacent au plateau vertébral fracturé. Nous pensons que le disque est sain et qu’il s’agit d’une fracture purement osseuse. Il y a donc une vraie justification à réaliser une reconstruction par voie mini-invasive du corps vertébral en respectant les espaces discaux.
Les systèmes de reconstruction endocorporéale sont multiples, plus ou moins efficaces dans leur faculté à relever le plateau vertébral supérieur, et l’injection de ciment pour la stabilisation immédiate reste à évaluer à long terme. Enfin l’analyse de la qualité de la réduction au bloc opératoire repose de manière courante sur la radiographie seulement. Les progrès en matière de développement de techniques de reconstruction vertébrale et d’imagerie avec reconstruction tridimensionnel embarquée au bloc opératoire vont largement bénéficier à ce type de fracture.

Abstract
Type A fracture is the most common fractures of the thoracolumbar spine, but there is no consensus this day for its management. There is still a debate on the presence or not of a disc lesion above the fractured endplate. We think that the intervertebral disc is healthy and that it is a purely bony lesion. So there is a real justification to perform with minimally invasive approach a reconstruction of the vertebral body respecting disc spaces.
Vertebral reconstruction systems are multiple, more or less effective in their ability to raise the superior vertebral endplate, and cement injection for immediate stabilization needs to be evaluate in the long term. Finally, the analysis of the quality of the reduction in the operating room is based routinely on plain radiographs only. The progress regarding development of techniques of vertebral reconstruction and imaging with three-dimensional reconstruction embarked in the operating room will greatly benefit this type of fracture.