Séance du mercredi 9 novembre 2016

La surveillance post-opératoire est-elle modifiée par la sortie précoce de l'opéré ?
14h30-17h00, Les Cordeliers, 15 rue de l'école de médecine 75006 Paris
SÉANCE COMMUNE ANC / ANM . Co-Présidence : Henri JUDET (ANC), Pierre BEGUE (ANM) Organisation : Daniel COUTURIER(ANM), Philippe MARRE (ANC)

Résumé
Les infections nosocomiales, appelées aussi infections associées aux soins (IAS), surviennent chez environ un patient sur 20 à l’hôpital. La majorité de ces infections sont dues à des pyogènes dans les voies urinaires (30 %), respiratoires basses (20 %), au niveau systémique/sanguin (10-15 %) ou dans le site opératoire (10-15 %). Elles surviennent plus volontiers dans les secteurs de soins invasifs (chirurgie, réanimation) et préférentiellement chez les sujets ayant des facteurs de risque (sujets âgés, immunodéficients, etc.). Leur mortalité, l’incapacité potentielle qu’elles génèrent et le surcoût économique ont un impact significatif sur le système de soins. Certaines IAS sont dues à des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. On assiste aujourd’hui à l’émergence de bactéries hautement ou quasi-totalement résistantes, laissant le patient en impasse thérapeutique (ex : entérobactéries productrices de carbapénémase). Les infections du site opératoire posent des problèmes particuliers de diagnostic et de surveillance post-opératoire, en particulier avec le développement de l’activité ambulatoire. La survenue d’infections tardives est également à prendre en considération pour la chirurgie sur prothèse, en particulier ostéo-articulaire. La lutte contre ces infections est structurée en France depuis environ 25 ans et passe avant tout par l’application stricte des recommandations d’hygiène, un usage raisonné des antibiotiques, et la mise en place d’une surveillance pour fournir des indicateurs épidémiologiques permettant d’en évaluer l’efficacité. Ces mesures s’inscrivent dans une politique globale d’amélioration de la sécurité des patients tout au long de leur parcours de soins, à l’hôpital comme en ville.

Abstract
Nosocomial infections, so called healthcare-associated infections (HAI), occur in about 1 of 20 in-hospital patients. Most of these infections are caused by pyogenic bacteria in urinary tract (30%), lower respiratory tract (20%), blood stream (10-15%) or surgical site (10-15%). They occur mostly in intensive care units and in patients with underlying conditions (elderly, immuno-compromised, etc.). Their associated mortality, potential disability and extra financial cost have a significant impact on the healthcare system. A part of HAI are caused by multidrug-resistant organisms. Nowadays, highly or totally drug-resistant bacteria are emerging, rending the antibiotic treatment ineffective (ex: carbapenemase-producing enterobacteria). Surgical site infections raise particular problems in terms of diagnosis and post-operative follow-up, especially for ambulatory surgery. The occurrence of delayed infections in patients undergoing hip or knee prosthesis surgery should be also considered. Control of HAI is organized for more than 25 years in France, based primarily on the implementation of standard hygiene precautions, rationalized antibiotics usage, and epidemiologic surveillance to provide indicators of effectiveness. These measures are the keys of a global policy for improving patient safety all along the patient cares from the hospital to the community.

Résumé
ERAS (Enhanced recovery after surgery – réhabilitation améliorée) est un concept multimodal pour diminuer le stress chirurgical et les complications post-opératoires. Comme effet seondaire, ERAS réduit la durée d'hospitalisation et les coûts de la chirurgie colorectale et est donc considéré comme standard. Les récentes recommandations ERAS fournissent un aperçu complet des mesures fondées sur des preuves. Sa mise en œuvre nécessite une équipe pluridisciplinaire dédiée, de contrôler sa mise en place ainsi que les progrès réalisés et de signaler les problèmes rencontrés (audit).

Abstract
Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a multimodal pathway to decrease surgical stress and postoperative complications. Beneficial side effects are reduced hospital stay and costs after colorectal surgery ; ERAS is therefore considered standard care. The recent ERAS recommendations give a comprehensive summary of the evidence-based measures. Successful ERAS implementation requires a dedicated multidisciplinary team and a continuous prospective monitoring of the application of the protocol, eventual problems and clinical outcomes (audit).

Résumé
La mortalité post opératoire est située entre 1,5 et 7% d’après les études publiées ces dernières années (Lancet, 2012 ; NEJM, 2008-2009-2010). Les causes de décès sont essentiellement la conséquence de la décompensation de pathologies associées de plus en plus fréquentes chez les patients opérés. Certaines propositions faites pour réduire la mortalité sont difficiles à mettre en application pratique : décision rationalisée, meilleure utilisation des admissions en réanimation ou en USC. De fait, le nombre de lits de réanimation ou d’USC n’augmentera pas. L’amélioration de la prise en charge des complications semble plus porteuse d’amélioration (NEJM 2009). La densité en infirmières dans les unités d’hospitalisation en chirurgie peut constituer une difficulté pour identifier précocement un problème justifiant une action thérapeutique rapide (NEJM 2011). Le virage ambulatoire va amplifier le phénomène car les patients qui resteront à l’hôpital seront les plus graves. Des patients avec des problèmes médicaux significatifs seront opérés en ambulatoire. L’appel téléphonique à la 48ème heure et les questionnaires électroniques sont de réels progrès pour la chirurgie ambulatoire actuelle en permettant une optimisation de l’analgésie mais ils ne sont pas adaptés aux complications liées à la décompensation des pathologies associées. Une rupture conceptuelle dans la stratégie de suivi des opérés est nécessaire en utilisant les progrès technologiques pour alerter avec une grande sensibilité l’infirmière qui pourra alors demander à l’anesthésiste de garde d’agir sans tarder, ce qui réduit de fait la mortalité lors de la survenue d’une décompensation (NEJM 2009). Il ne s’agit plus d’utiliser le monitorage « traditionnel lourd » des unités de réanimation ou des USC (les paramètres surveillés ont peu évolué depuis 30 ans) mais d’identifier les signaux précoces (en fonction des pathologies associées et des traitements) d’une complication pour la traiter dès le début. Le concept pourra alors être étendu à l’ambulatoire mais la question des effecteurs devra être résolue.
Les évolutions récentes et combinées de plusieurs technologies permettent d’entrevoir une nouvelle façon de surveiller les patients. Les objets connectés permettent de suivre en temps réel certains signes vitaux. Le nombre de données croissant caractérisant un patient permet d’affiner son profilage, et ainsi de personnaliser ses seuils d’alertes. Nourrie par l’observation de ces données, l’intelligence artificielle nous aidera à établir de nouvelles bases de connaissance et ainsi à améliorer nos performances. L’objectif d’une surveillance plus précise et plus réactive compatible avec nos contraintes organisationnelles et économiques sera bientôt atteignable…

Résumé
L’exercice chirurgical est un symbole fort d’implication et de responsabilité individuelle car il s’agit d’une décision engageant autrui et dont on se doit d'assumer la réalisation manuelle, la responsabilité et, en général, la réussite. Une réussite suffisamment banalisée pour que la survenue d’une complication constitue une exception pour laquelle le praticien est mal préparé, réagit parfois de manière inappropriée et reste souvent désemparé face un événement qui le touche plus profondément qu’il ne pouvait l’imaginer.
Une démarche de bilan personnel de la prise en charge du cas ayant entraîné une complication sera proposée et reviendra en particulier sur la mise en capacité de chaque praticien à analyser sa prestation en terme de relation au patient, de décisions et de mise en oeuvre de la technique.
Le premier point faible du praticien est la difficulté de la maîtrise de la relation au patient, en particulier dans une relation complexe. Aussi les fondements neurophysiologiques du soin seront présentés et permettrons de comprendre l’impact profond et le lot d’apparentes irrationalités que la survenue d’une complication peut avoir sur le praticien comme sur le patient.
Le respect des règles de l’art et la gestion de l’apprentissage au sortir de l’université sont également générateurs de complications tant les dérives peuvent être négligées ou non perçues par le praticien lui-même. La complication en devient alors la démonstration, aussi une méthodologie d’analyse de son exercice personnel et de la gestion de son apprentissage est avancée afin de permettre une réflexion véritable sur ce qui a pu mener à la complication et sur ce qui aurait pu être fait pour l’éviter.
Le troisième point faible du praticien, mais il est majeur, est son impossibilité croissante à maîtriser l’outil de travail que représente un bloc et ses équipes. Difficulté ou impossibilité qui génère, en cas de complication en lien avec une défaillance prévisible de la structure, une souffrance proportionnée à l’injustice que cela peut représenter.
Assumer la complication, échanger au mieux du possible avec la famille, extraire et maîtriser le dossier administratif sont des actes essentiels en cas de complication.
Accepter son erreur ou accepter l’aléa thérapeutique si il n’y a pas eu d’erreur, ne pas se détruire mais au contraire s’appuyer sur ses proches, sur l’expérience et la solidarité pour en tirer une expérience qui fera du praticien un soignant meilleur et donc un homme meilleur sera la clé de l’attitude du chirurgien face à la complication. Complication dont l’expérience prouve qu’elle finit souvent par révéler le pire comme le meilleur de chacun d’entre nous.

Résumé
Vers la fin des années 1990, la première conférence de consensus sur la prise en charge de la DPO a jeté les bases d’une gestion moderne et ambitieuse de l’analgésie postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Les résultats des audits étaient jusqu’alors préoccupants. Les notions de protocoles, d’analgésie multimodale, d’analgésie autocontrôlée et d’évaluation obligatoire de l’intensité douloureuse sont apparues et des référentiels ont permis d’accompagner les acteurs de soins dans l’amélioration de leur exercice professionnel. En dix ans, la prise en charge de la douleur s’est individualisée avec l’identification préopératoire de facteurs de risques de douleur intense dès la salle de réveil ou de souffrance chronique. La notion de vulnérabilité a permis la mise en œuvre d’une analgésie combinée et adaptée aux besoins du patient y compris à distance de la chirurgie. Les patients aux âges extrêmes ne sont pas oubliés avec par exemple la validation d’échelles d’évaluation de la douleur chez le patient non communiquant. La connaissance de la pharmacogénétique et du parcours personnel du patient constituent désormais des priorités pour la réduction des risques liés par exemple aux opioïdes. La notion de titrage au sens pharmacologique du terme prend tout son sens : s’adapter aux besoins du patient en limitant les doses. Mais, c’est sans doute la collaboration synergique entre les différents acteurs de soins qui va permettre aux patients d’être encore mieux pris en charge.

Abstract
In the late 1990s the first French consensus conference on postoperative pain care elaborated a modern and ambitious management strategy of postoperative analgesia in adults and children. Prior audits on this subject have been disturbing. The concepts of protocols, multimodal analgesia, self-controlled analgesia, and mandatory assessment of the pain level were first developed. These references helped to guide clinicians in improving the quality of care. In a ten year period the pain management has been individualized. Risk factors of severe pain in the post anesthesia care unit, or chronic pain, are now identified before the surgery. The concept of vulnerability to pain allowed the implementation of combined analgesia individualized for patients’ needs including those at a distance from surgery. Patients of extreme ages were considered as well – a specific pain evaluation scale for non-communicating patients has been validated.
The knowledge of pharmacogenomics and patient's personal history is actually a priority for risk management – especially in case of opioids use. Pharmacological meaning of “titration” defines analgesia which fits patients’ needs while limiting opioid doses.
However, it is a synergistic interprofessional collaboration that allows patients to benefit from better healthcare delivery including pain control.