Séance du mercredi 16 novembre 2016

QUELLES AVANCÉES EN CHIRURGIE MÉTABOLIQUE ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

Résumé
Les lésions hépatiques associées au surpoids sont fréquentes et graves. Lorsqu’il s’agit d’une simple stéatose, le pronostic est en général bon. Lorsque la stéatose s’associe à une inflammation lobulaire, avec fibrose sinusoïdale et corps de Mallory, il s’agit d’une stéatohépatite non alcoolique (Non Alcoholic Stéato-Hepatitis ou NASH) et le pronostic est plus sévère. En effet, la progression vers une fibrose septale s’observe dans 50% des cas, la progression vers une cirrhose dans 25% des cas, avec un décès de cause hépatique dans 10% des cas. La survenue d’un carcinome hépato-cellulaire au cours de ces cirrhoses liées au surpoids surviendrait avec la même incidence qu’au cours des cirrhoses d’autres causes. D’autres études suggèrent que la stéatohépatite est une cause importante de cirrhose cryptogénétique puisque près des deux tiers des patients atteints de cirrhose cryptogénétique ont un diabète ou une obésité. Lorsque la cirrhose est constituée, les signes de stéatohépatite semblent s’atténuer ou même disparaître, ce qui explique que cette étiologie puisse être difficile à prouver ou a reconnaître. La stéatohépatite non alcoolique émerge comme une maladie du foie conduisant à la transplantation. Après transplantation, des récidives ont été observées. Différents facteurs peuvent favoriser cette récidive, en particulier la persistance d’une hyperlipidémie ou d’un diabète, une prise de poids et le traitement corticoïde qui est en lui-même responsable d’une stéatose.
La chirurgie bariatrique améliore les lésions hépatiques associées à l’obésité (stéatose, stéatohépatite, fibrose et même cirrhose). Cette amélioration semble liée à l’amélioration du syndrome métabolique et de l’insulinorésistance lors de la perte du poids.

Résumé
L’obésité est devenue en trois décennies un problème majeur de santé publique de par sa prévalence croissante et des complications qui lui sont associées. Plus de la moitié des cas de diabète de type 2 (DT2) seraient imputables à l’obésité, expliquant ainsi le doublement de la prévalence du DT2 constaté depuis 1980. Les interventions en chirurgie bariatrique/ métabolique et plus largement les gastrectomies sont à l’origine d’une amélioration rapide et durable du DT2. Les mécanismes identifiés montrent le rôle central du tube digestif dans le maintien de l’homéostasie glucidique et ainsi l’intérêt des interventions modifiant l’anatomie digestive comme traitement du DT2. Plus d’une dizaine d’études randomisées ont démontré la supériorité de la chirurgie bariatrique/ métabolique sur la prise en charge médicale dans l’amélioration du contrôle glycémique, la rémission du DT2 et la diminution du risque cardiovasculaire à court et moyen terme (≤5 ans) chez les patients obèses diabétiques. Ces bénéfices sont dépendants du type d’intervention (avec par ordre croissant d’efficacité : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomy, le bypass gastrique Roux en Y et la diversion bilio-pancréatique), des caractéristiques individuelles des patients avec des résultats comparables entre patients obèses sévères (IMC≥35 kg/m²) et modérés (IMC : 30-35 kg/m²). Malgré l’absence de données à long terme, la publication récente d’un consensus approuvé par 45 sociétés savantes de diabétologie et de chirurgie a validé l’introduction de la chirurgie dans l’algorithme thérapeutique du DT2 et devrait permettre d’ouvrir la voie à la chirurgie métabolique sous réserve d’un financement par les tutelles.

Commentateur: Judith ARON-WISNEWSKY (PSL, Paris)

Laurent Genser1,2,3, Francesco Rubino1
1 Metabolic and Bariatric surgery, Division of diabetes and nutritional sciences, King’s college London and King’s College Hospital, London SE5 9RS, United-Kingdom
2 Assistance Publique- Hôpitaux de Paris, Service de chirurgie digestive hépato-bilio pancréatique, transplantation hépatique, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris, France
3 Institute of cardiometabolism and nutrition (ICAN), UMR-1166, Team 6 NutriOmics, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris, France

Résumé
Depuis la création de la chirurgie de l’obésité il y plus de 50 ans, plus de 40 interventions différentes ont été décrites, initialement par laparotomie, puis par coelioscopie classique, puis par coelioscopie mono trocart pour progressivement se diriger vers la chirurgie endoscopique NOTES. On a découvert ainsi l’énorme impact de la taille des plaies abdominales dans la réhabilitation post opératoire tant respiratoire que digestive et les bénéfices de l’approche mini-invasives. Nous présentons dans cet exposé les évolutions récentes concernant -1- la technique chirurgicale bariatrique (mono-trocarts, instruments percutanés) et d’endoscopie (endosleeve, anastomose digestives NOTES) ainsi que leurs répercussions métaboliques -2- la réhabilitation périopératoire et -3- la personnalisation du geste à réaliser. Toutes ces évolutions amènent à proposer au patient des gestes moins invasifs et adaptés à leur excès de poids et à leurs comorbidités.

Commentateur : Guillaume POURCHER (IMM, Paris)

Résumé

Sébastien CZERNICHOW (HEGP, Paris) Obésité, fertilité et chirurgie bariatrique chez l’homme :
La relation entre l'IMC et la fertilité suit une relation "en J" chez l'homme. Plus l'IMC augmente plus la concentration spermatique et le risque d'oligo-azoospermie augmente. De nombreuses pistes ont été suggérées pour expliquer cette relation : régulation hormonale, effet mécanique, stress oxydant, carence vitaminique ou en oligo-éléments, effet des polluants organiques persistants, notamment. En France, d’après les données de l'Assurance Maladie, 15% des 50 000 patients opérés chaque année sont des hommes, avec un âge moyen de 42 ans (Czernichow et al., Medicine 2016, sous presse). Une série de cas publiée a suggéré qu'il existait un risque d'azoospermie après chirurgie chez des hommes jeunes en Italie. le PHRC national "Bariasperm" a inclus 46 patients opérés de sleeve ou bypass en Y avec la réalisation de nombreux marqueurs biologiques et de spermogrammes en pré-opératoire, à 6 et 12 mois post-opératoires. Les données sont en cours d'analyse et permettront d'évaluer la balance bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique vis à vis de la fertilité masculine.

Anne BACHELOT (PSL, Paris) Obésité, fertilité et chirurgie bariatrique chez la femme :

Résumé
Le syndrome métabolique et 2 de ses composantes essentielles, l’obésité et le diabète de type 2, ont atteint des proportions pandémiques menaçantes. Actuellement le traitement le plus efficace de l’obésité et du diabète de type 2 apparaît chirurgical bien qu’il n’existe aucune option thérapeutique permettant la rémission du syndrome métabolique à 90%. Toutefois, il existe de nombreuses techniques chirurgicales ayant chacunes leurs avantages, désavantages, restrictions et éfficacité dans le traitement du syndrome métabolique.
Actuellement les techniques les plus utilisées sont le bypass gastrique et la sleeve gastrectomie. Malheureusement pour un tiers la chirurgie bariatrique/métabolique correspond à des « révisions » et ce terme évoque l’inéfficacité ou les effets délétères des opérations que nous pratiquons. La communauté chirurgicale en vient à se concentrer sur la pratique de sleeves plus étroites, d’anastomoses de plus faible calibre et le renforcement de la restriction constitue l’un des principes essentiels de la révision chirurgicale. Comme l’histoire l’a montré au travers de multiples exemples de restriction imposée aux êtres humains, la restriction mécanique et les chirurgies restrictives appliquées aux obèses, ne peuvent qu’échouer à terme. Les connaissances anthropométriques suggérent également une capacité d’adaptation digestive basée sur nos habitudes alimentaires. L’éfficacité sur le contrôle pondéral et sur le syndrome métabolique dépendrait en fait de l’activation d’hormones du tube digestif distal telles que GLP1, peptide YY et oxyntomoduline qui ont un effet anorexigène et insulino-mimétique. A la lumière de ces connaissances et en considérant les mécanismes d’adaptation digestive, la chirurgie métabolique a pour objectif d’activer ces hormones produites dans l’iléon sans entraîner de malabsorption sevère. Deux techniques chirurgicales fondées sur ce principe : transposition iléale et transit bipartition seront discutées en détail.

Commentateur : Philippe TOPART (Angers)