Séance du mercredi 8 avril 1998

UROLOGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian CHATELAIN

Résumé
Une symptomatologie de prostatisme, similaire à celle de l'homme plus âgé, peut se manifester plusieurs décennies auparavant et reste habituellement inexpliquée ou attribuée à des facteurs fonctionnels ou infectieux. Elle apparaît pourtant corrélée à une anomalie organique bien individualisée régulièrement retrouvée, l'hypertrophie isolée de la lèvre postérieure du col. Un traitement électif par résection de cette lésion dysectasiante réalisée dans cette série chez 65 hommes de moins de 55 ans amène le plus souvent la disparition de la gêne fonctionnelle, tout en préservant régulièrement l'éjaculation.

Résumé
Le traitement de référence des cancers de la vessie (c'est à dire des tumeurs infiltrant le muscle) reste, malheureusement, un peu partout la cystectomie totale avec remplacement. Il est pourtant démontré que si la chirurgie radicale permet un contrôle local dans plus de 80 % des cas, 50 % des patients sont en vie à 5 ans. Le bistouri ne peut donc prétendre guérir, à lui seul, les cancers de la vessie. Par ailleurs, si le remplacement de la vessie imaginé par R. COUVELAIRE dès 1947 et mis au point par M. CAMEY est une belle opération, elle n'est pas dénuée d1ennuis et de complications parfois graves. En 1993 déjà, devant l'Académie de Chirurgie, nous avons présenté nos résultats du traitement des cancers de la vessie par résection endoscopique suivie de radiochimiothérapie, permettant d'éviter la cystectomie totale (qui s'accompagne toujours d'impuissance) en ayant les mêmes résultats sur le plan carcinologique. Cela fait 10 ans que nous avons commencé l'association radiochimiothérapie. De février 1988 à novembre 1995, 120 cancers infiltrants ont été traités par 5 FU-Cisplatine et irradiation bifractionnée après résection (la plus complète possible) endoscopique de

Résumé
La chirurgie réparatrice du bas appareil urinaire utilisant des vessies intestinales détubulées a transformé la prise en charge du handicap fonctionnel neuro-urologique des vessies neurogènes en restaurant la continence et en protégeant le haut appareil. L'objectif de ce travail est d'en évaluer les résultats à long terme. Cinquante huit patients porteurs d'une vessie neurogène ( 33 spina bifida, 18 traumatisés médullaires, 7 divers) ont eu un agrandissement de vessie entre 1987 et 1996. Une incontinence pré-opératoire était présente chez 98 % d'entre eux. Urodynamiquement, il existait un défaut de compliance majeur, (moyenne 8,2) des pressions intra-vésicales élevées (52 cm d1eau) et une capacité vésicale fonctionnelle réduite à 180 ml chez 60 % d'entre eux. Deux types d'intervention utilisant des segments intestinaux détubulés ont été réalisés. Soit une cystotomie longitudinale avec un patch iléal détubulé (n=3), soit le plus souvent une cystectomie sus-trigonale avec une néo vessie iléale détubulée selon Koch ou Hautman (n=4).





Aucune mortalité péri-opératoire n'est à déplorer. Avec un suivi moyen de plus de 3 ans les résultats fonctionnels globaux sont pour la continence de 60 % de guérison et de 28 % de malades n'ayant qu'une fuite minime à l'effort lors des transferts. 12 % rapportent des fuites par impériosité. Dans la quasi totalité des cas, la protection du haut appareil a été restaurée. Ces interventions sont donc efficaces sur le plan de la continence et de la protection du haut appareil mais l'apprentissage des autosondages s'impose puisque 70 % des malades urinaient de cette façon après l'agrandissement. La morbidité est représentée par deux sténoses de réimplantation urétérale (sur 19 réimplantations), une rupture de néo-vessie et un coma par acidose hyperchlorémique rapidement résolutif.

Résumé
Le cancer de prostate occupe maintenant la première place des cancers diagnostiqués de l'homme et il est devenu la deuxième cause de mortalité par cancer masculin dans les pays industrialisés. Il existe trois facteurs reconnus, l'âge, la race et la prédisposition familiale. D'autres facteurs interviennent très probablement comme l'équilibre androgènes-oestrogènes, l'alimentation, l'ensoleillement... Lorsque des populations à faible incidence comme les asiatiques vivent en Occident le taux d'incidence de cancer de prostate augmente de façon très importante, sans toutefois atteindre celui des occidentaux : l'intrication de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux est donc évidente dans la cancérogenèse prostatique. La connaissance de ces différents facteurs et le vieillissement de la population amènent à reconsidérer complètement la prise en charge du cancer de la prostate : jusqu'à une période relativement récente, les hommes porteurs de cancer de prostate mouraient pour la plupart d'une autre cause et, si le hasard amenait à les découvrir tôt, il n'y avait pas d'arme thérapeutique capable de guérir ce cancer localisé. La situation s'est transformée depuis une quinzaine d'années avec l'utilisation de l'antigène prostatique spécifique, de l'échographie transrectale avec biopsies échoguidées et de la maîtrise de la prostatectomie radicale. Parallèlement l'espérance de vie ne cesse d'augmenter : elle est d'environ 74 ans à la naissance et un homme qui a atteint 70 ans a encore une espérance de vie de près de 13 ans actuellement dans les pays occidentaux. Face à ce cancer sournois qui ne donne de symptômes que lorsqu'il est à un stade évolué, il devient donc logique d'envisager un dépistage ciblé, permettant un traitement curateur dans des populations d'hommes bien choisies. Dans un avenir proche, il sera possible de localiser et d'identifier les gènes de prédisposition dans certaines familles. Des tests génétiques pourront alors être réalisés permettant de distinguer ceux qui ont et ceux qui n'ont pas hérité de ces altérations génétiques. Les hommes qui en ont hérité bénéficieront alors d'un dépistage très précoce et très minutieux permettant de détecter et de traiter la tumeur à un stade précoce.

Séance du mercredi 7 décembre 2016

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers

Séance du mercredi 30 novembre 2016

IMAGERIE et ROBOTIQUE en NEUROCHIRURGIE : PRÉSENT et FUTUR
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Bertrand DEVAUX (Paris)

Résumé
La Stéréotaxie est une méthode neurochirurgicale qui l’on définit comme l’ordonnancement (ou mise en ordre) dans l’espace cérébral. Il s’agit d’une approche à crâne fermé d’une structure cérébrale, siège d’une fonction que l’on veut modifier, moduler ou d’une lésion que l’on désire biopsier et/ou traiter.
La stéréotaxie consiste en l’acquisition de données issues de diverses modalités d’imagerie et en leur transfert dans un système de cordonnées cartésiennes. Chaque structure est déterminée par ses coordonnées en x,y,z.
Jusqu'à aujourd'hui, les améliorations de la prise en charge et les développements de cette méthodologie étaient essentiellement liés à l’amélioration des techniques d’imagerie pré-opératoire par l’instauration progressive au fur et à mesure du temps de l’artériographie, du scanner, de l’IRM morphologique puis actuellement des imageries fonctionnelles.
La méthode de réalisation de l’acte opératoire en lui-même s’était peu modifié avec l’utilisation d’un cadre de stéréotaxie dont la fonction est de permettre l’immobilisation de la tête et de servir de référence à l’espace stéréotaxie et l’utilisation d’une imagerie en 2D (scolie ou téléradiographie) pour le contrôle de la position des outils dans l’espace créé.
Dans cette présentation nous montrerons, l’impact de l’arrivée au bloc opératoire des outils de robotique associée à une imagerie préopératoire 3D à courte distance dans la réalisation des actes de stéréotaxie.
Nous montrerons que tout en respectant les principes fondamentaux de la méthode, le gain de précision et d’assurance qualité apporté par l’utilisation de ces techniques révolutionne les procédures par l’amélioration de la sécurité du geste et son workflow, limite la morbidité opératoire et péri-operatoire, tout en permettant un accès au plus grand nombre de patients des traitements stéréotaxiques.

Résumé
Le développement des systèmes de neuronavigation a représenté une première révolution dans le domaine de la chirurgie guidée par l’image. Cette technique permet de mettre en correspondance le foyer opératoire et l’IRM préopératoire. Elle représente une aide précieuse pour le centrage des voies d’abord, la délimitation des cortectomies, l’abord de tumeurs profondes et la définition des limites de tumeurs difficilement identifiables en lumière blanche. Cependant cet outils présente des limites rapidement atteintes au cours d’une intervention neurochirurgicale, principalement une perte de précision due au déplacement précoce du cerveau. Par ailleurs, il est fréquent malgré la neuronavigation d’ignorer un reliquat d’une lésion cérébrale difficile à distinguer du parenchyme cérébral. L’IRM peropératoire constitue incontestablement une nouvelle révolution dans le domaine de la chirurgie guidée par l’image. En effet, elle permet en cours d’intervention d’apprécier l’existence ou non d’un reliquat tumoral et de réactualiser la neuronavigation avec cette imagerie peropératoire. La neuronavigation retrouve ainsi la précision nécessaire à son usage même en fin d’exérèse malgré le déplacement des structures anatomiques cérébrales. Nous rapportons les résultats obtenus grâce à l’IRM peropératoire sur l’exérèse de 100 tumeurs gliales. Cette technique nous a permis d’obtenir une étendue de résection moyenne de 95%, équivalente dans les gliomes de bas grade (difficilement identifiables en lumière blanche) et dans les gliomes de haut grade (en grande partie visibles en lumière blanche), tout en préservant, à 3 mois, le status fonctionnel préopératoire des patients.

Résumé
Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte les plus fréquentes et les plus agressives. Leur pronostic reste sombre avec une survie à cinq ans de 5 %. La qualité de l’exérèse chirurgicale, traitement de référence en première ligne, est un facteur pronostique majeur pour la survie des patients souffrant d’un glioblastome. Le cerveau étant un organe hautement fonctionnel, il faut également respecter le tissu sain pour préserver la balance onco-fonctionnelle. Cependant, les outils actuels de repérage anatomique per-opératoire (IRM, neuronavigation, échographie) ne permettent pas de détecter de façon précise le tissu tumoral. Dans ce contexte, la fluorescence induite per-opératoire s’est développée. L’injection pré-opératoire d’un marqueur fluorescent - l’acide 5-aminolevulinique - aux patients présentant un glioblastome permet de repérer durant l’intervention les cellules tumorales qui ont préférentiellement capté le marqueur et qui émettent une fluorescence après une excitation lumineuse appropriée. La fluorescence induite per-opératoire peut déjà s’utiliser en pratique clinique courante à l’aide d’un microscope opératoire spécialement équipé, ce qui augmente la qualité de l’exérèse ainsi que la survie sans progression. Cette détection macroscopique est cependant de faible résolution. Ainsi différents groupes en neurochirurgie, dont ceux du Barrow Institute (Phoenix, USA) et de l’hôpital Pierre-Wertheimer (Lyon, France), travaillent sur une détection de haute résolution de la fluorescence induite à l’aide de microscopes confocaux. Les premiers résultats de ces travaux montrent la possibilité de détecter le tissu tumoral à l’échelle infra-millimétrique en per-opératoire. L’imagerie optique peut changer la prise en charge des patients souffrant d’un glioblastome grâce au guidage en temps réel du neurochirurgien pour, à terme, augmenter leur survie tout en préservant leur qualité de vie.

Abstract
Glioblastoma is the most frequent and the most aggressive primitive brain tumour in adults. Prognosis remains poor with 5-year survival rates of only 5%. Maximal safe surgical resection, which is the gold standard as first-line therapy, is a major prognostic factor. To improve the onco-functional balance, it is mandatory to protect the healthy brain tissue while maximizing the resection of tumor tissue. However, current image-based surgical tools (MRI, neuronavigation, and ultrasonography) do not allow to accurately distinguish tumor tissue from healthy brain tissue. In this context, the intraoperative induced fluorescence has been developed. The preoperative injection of a fluorescent dye - the 5-aminolevulinic acid - to the patients with a glioblastoma allows locating intraoperatively the glioma cells, which preferentially absorb the dye and became fluorescent after an appropriate light excitation. The intraoperative induced fluorescence can already be used in current neurosurgical clinical practice using an operating microscope specially equipped: it increases both the extent of resection and the progression-free survival, as a consequence. However, this macroscopic detection has a limited spatial resolution. So, various neurosurgical groups, particularly those of the Barrow Institute (Phoenix, USA) and of the Pierre-Wertheimer Hospital (Lyon, France), develop high-resolution detection devices of the intraoperative induced fluorescence with confocal microscopy. Their preliminary studies highlight the possibility to detect glioma cells at the cell spatial scale, in real time during surgical resection. The optical imaging can improve the management of patients harboring a glioblastoma, leading to a better and safer surgical resection and improving both the survival and the quality of life of these patients.

Résumé
Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales primitives de l’adulte les plus fréquentes et les plus agressives. Leur pronostic reste sombre avec une survie à cinq ans de 5 %. La qualité de l’exérèse chirurgicale, traitement de référence en première ligne, est un facteur pronostique majeur pour la survie des patients souffrant d’un glioblastome. Le cerveau étant un organe hautement fonctionnel, il faut également respecter le tissu sain pour préserver la balance onco-fonctionnelle. Cependant, les outils actuels de repérage anatomique per-opératoire (IRM, neuronavigation, échographie) ne permettent pas de détecter de façon précise le tissu tumoral. Dans ce contexte, la fluorescence induite per-opératoire s’est développée. L’injection pré-opératoire d’un marqueur fluorescent - l’acide 5-aminolevulinique - aux patients présentant un glioblastome permet de repérer durant l’intervention les cellules tumorales qui ont préférentiellement capté le marqueur et qui émettent une fluorescence après une excitation lumineuse appropriée. La fluorescence induite per-opératoire peut déjà s’utiliser en pratique clinique courante à l’aide d’un microscope opératoire spécialement équipé, ce qui augmente la qualité de l’exérèse ainsi que la survie sans progression. Cette détection macroscopique est cependant de faible résolution. Ainsi différents groupes en neurochirurgie, dont ceux du Barrow Institute (Phoenix, USA) et de l’hôpital Pierre-Wertheimer (Lyon, France), travaillent sur une détection de haute résolution de la fluorescence induite à l’aide de microscopes confocaux. Les premiers résultats de ces travaux montrent la possibilité de détecter le tissu tumoral à l’échelle infra-millimétrique en per-opératoire. L’imagerie optique peut changer la prise en charge des patients souffrant d’un glioblastome grâce au guidage en temps réel du neurochirurgien pour, à terme, augmenter leur survie tout en préservant leur qualité de vie.

Abstract
Glioblastoma is the most frequent and the most aggressive primitive brain tumour in adults. Prognosis remains poor with 5-year survival rates of only 5%. Maximal safe surgical resection, which is the gold standard as first-line therapy, is a major prognostic factor. To improve the onco-functional balance, it is mandatory to protect the healthy brain tissue while maximizing the resection of tumor tissue. However, current image-based surgical tools (MRI, neuronavigation, and ultrasonography) do not allow to accurately distinguish tumor tissue from healthy brain tissue. In this context, the intraoperative induced fluorescence has been developed. The preoperative injection of a fluorescent dye - the 5-aminolevulinic acid - to the patients with a glioblastoma allows locating intraoperatively the glioma cells, which preferentially absorb the dye and became fluorescent after an appropriate light excitation. The intraoperative induced fluorescence can already be used in current neurosurgical clinical practice using an operating microscope specially equipped: it increases both the extent of resection and the progression-free survival, as a consequence. However, this macroscopic detection has a limited spatial resolution. So, various neurosurgical groups, particularly those of the Barrow Institute (Phoenix, USA) and of the Pierre-Wertheimer Hospital (Lyon, France), develop high-resolution detection devices of the intraoperative induced fluorescence with confocal microscopy. Their preliminary studies highlight the possibility to detect glioma cells at the cell spatial scale, in real time during surgical resection. The optical imaging can improve the management of patients harboring a glioblastoma, leading to a better and safer surgical resection and improving both the survival and the quality of life of these patients.

Résumé
Traitement de l’image fournie par un faisceau de lumière cohérente : reflet de la vascularisation cérébrale et très fine du débit sanguin cérébral en fonction de la fonction. Identification des zones fonctionnelles du langage, larges et mal définies.

Résumé
Depuis quelques années ont été développés des outils d’empreinte moléculaire permettant une analyse du profil protéique des tissus par simple apposition sur le dispositif d’empreinte. Ce dispositif est un trocart dont l’extrémité est équipée d’une puce de capture protéique qui est analysée par spectrométrie de masse, permettant d’obtenir rapidement un profil protéique du tissu exploré.
Cet outil nommé Protool a été adapté pour être utilisé au cours d’une procédure chirurgicale. Après toutes les phases de validation nécessaires, cet outil est proposé à l’occasion des biopsies stéréotaxiques des tumeurs cérébrales dans un but d’exploration de la protéomique tissulaire peropératoire de ces tumeurs. Il a été utilisé en chirurgie hypophysaire, pour aider à la localisation peropératoire de l’adénome hypophysaire, particulièrement dans le traitement chirurgical de la maladie de Cushing. L’adénome corticotrope est en effet souvent mal localisé en imagerie préopératoire. Cet outil Protool a permis une analyse extemporanée peropératoire du tissu hypophysaire, et la puissance localisatrice de la méthode a été évaluée.
Cet outil Protool d’analyse protéique disponible désormais pour la chirurgie permet donc non seulement une analyse extemporanée du profil protéique des tumeurs traitées, mais peut aussi avoir valeur localisatrice dans certains cas particuliers sans lésion des tissus. L’outil a été adapté pour d’autres analyses peropératoires, notamment en chirurgie urologique et ORL par exemple.

Résumé
La simulation chirurgicale de réalité virtuelle est un outil qui peut permettre d’améliorer la formation et de maintenir l’expertise dans certaines sous-spécialités de la neurochirurgie comme la neurochirurgie vasculaire. Nous présentons un prototype qui est le premier à représenter de façon réaliste, interactive et avec rendu haptique, l’abord et le clippage d’un anévrisme intracrânien. Le choix des séquences opératoires et le rendu visuel des scènes chirurgicales étaient jugés appropriés par 97% et 84% des utilisateurs. En revanche, des améliorations importantes seront à apporter à l’avenir pour ce qui concerne le réalisme du travail bi-manuel (positions des omni, barre d’appui, perfectionnement et diversification des outils) et surtout le rendu haptique lui-même (représentation des collisions avec le crâne, le cortex ou les écarteurs, finesse des sensations tactiles, pulsatilité et résistance à la pression des vaisseaux et de l’anévrisme), qui n’étaient appréciés respectivement que par 58% et 29% des opérateurs. Une impression de vision 3D devra être aussi implémentée pour permettre la mobilisation adaptée des instruments sur toute la profondeur du corridor de travail (casque de vision 3D type Oculus®). Au travers d’une interface informatique optimisée (menu, onglets, liens), il sera important que la nouvelle plateforme permette d’envisager une évaluation externe ou une auto-évaluation du pratiquant sur les aspects suivants : installation de la tête et paramètres du microscope, travail bi-manuel (respect du cerveau et des axes vasculaires), qualité de l’exposition chirurgicale (libération des lobes cérébraux et de l’anévrisme), qualité du clippage (taille, position, orientation du clip), gestion d’une rupture ou d’un clampage temporaire (temps chronométré et limité).

Séance du mercredi 7 décembre 2016

INCONTINENCE URINAIRE FÉMININE D’EFFORT
14h30-17h00, Les Cordeliers
Organisateurs : Emmanuel CHARTIER-KASTLER et Richard VILLET (Paris) - Présidence : Henri JUDET

Résumé
L’incontinence urinaire de la femme (IUE) est la perte involontaire d’urine lors d’une augmentation de pression abdominale. Elle concerne 10 à 53 % des femmes selon les sources et l’importance des fuites retenues. Les traitements médico-rééducatifs ne sont proposés que dans les formes peu sévères et seule la chirurgie est susceptible de traiter efficacement les formes sévères. Les premières techniques de cure chirurgicale de l’IUE remontent à la fin du XIXème et pendant longtemps, elles se pratiquaient par voie vaginale accompagnant souvent la cure d’un prolapsus. C’est ainsi que furent décrits plusieurs types de plicatures sous urétrales directes (Marion Kelly 1913) ou plus tard avec l’utilisation du faisceau pubococcygien du muscle élévateur de l’anus (pubococcygioplastie d’Ingelman-Sundberg 1947). C’est en 1910 que R. Goebell, chirurgien allemand, propose la mise en place d’une fronde sous le col vésical et en 1917 que la technique de fronde sous urétro-cervicale aponévrotique sera définitivement décrite (Goebell-Stoekell 1917). Dans la deuxième moitié du XXème la chirurgie abdominale se développe et imaginant que les fuites urinaires sont largement liées à la chute de la vessie on propose de suspendre le col de la vessie à la symphyse pubienne (cervicocystopexie de Marshall-Marchetti-Krantz 1949). Ces techniques de suspensions vésicales seront plus ou moins modifiées mais c’est J.C. Burch en 1961 qui proposera de suspendre le col vésical non plus à la symphyse mais au ligament de Cooper et non plus directement mais indirectement par l’intermédiaire du vagin transformant ainsi la cervicocystopexie directe en une cervicocystopexie indirecte ou colpopexie. (colpopexie rétro-pubienne : CPRP de BURCH 1961). Cette intervention s’appuyait sur la théorie de l’enceinte manométrique abdominale décrite par Enhörning (1961) et fût très largement pratiquée. De nombreuses méthodes simplifiées furent décrites (Pereyra 1959, Stamey 1973, Raz 1979) mais leurs résultats à long terme furent médiocres. Etant l’intervention de référence, la CPRP fût même réalisée par Retziuscopie après l’avènement de la laparoscopie. C’est en 1990 et en 1993 que les travaux de l’équipe suédoise d’Ulf Ulmsten vont établir une nouvelle théorie de diagnostic et de traitement de l’IUE de la femme. Cette équipe va mettre au point une technique révolutionnaire de cure de l’IUE par mise en place d’un soutènement sous urétral sans tension à la partie moyenne de l’urètre (Tension free Vaginal Tape : TVT 1996). Cette technique va devenir le Gold Standard. Initialement la bandelette était mise par voie rétropubienne de Bas en Haut. Plusieurs autres voies vont être décrites (Retropubienne de haut en bas : Staskin 2000; Transobturatrice de dehors en dedans : Delorme 2001; Transobturatrice de dedans en dehors : de Leval 2003) Dans les bonnes indications, le taux de succès de ces interventions est élevé (> 85%). Afin de diminuer encore la morbidité de ces bandelettes, des nouvelles techniques de mise en place sans sortie cutanée sont en cours d’études…

Résumé
Il s’agit d’un article de synthèse sur les explorations nécessaires avant de réaliser une cure chirurgicale d’une incontinence urinaire d’effort (IUE). Ces explorations doivent répondre à trois objectifs :
1. Affirmer le diagnostic d’IUE : Le diagnostic d’IUE peut être facile s’il est pur, mais la moitié des IUE s’accompagnent se signes d’hyperactivité vésicale. Les outils utiles et indispensables pour affirmer ce diagnostic, outre un interrogatoire bien conduit sont :
- les questionnaires symptômes (USP, MHU) et l’appréciation du degré de gêne (question 5 ICIQ) ;
- le catalogue mictionnel à effectuer sur trois jours ;
- un examen clinique effectué dans de bonnes conditions, permettant d’authentifier les fuites aux efforts (toux, poussée abdominale).
2. Vérifier l’absence de troubles urinaires associés qui pourraient modifier l’indication et/ou le pronostic :
La dysurie peut être très sous-estimée par la patiente ;
Un prolapsus associé peut être asymptomatique ;
Les outils indispensables pour évaluer les troubles associés sont :
- une débitmétrie associé à une mesure du résidu post mictionnel ;
- un examen clinique évaluant la statique périnéale ;
- un examen urodynamique en cas de troubles mictionnels associés à l’IUE ou situation complexe.
3. Préciser le mécanisme des fuites :
a. Hypermobilité de l’urètre : bascule de l’urètre à la toux et/ou à la poussée abdominale. Simulation de l’effet d’une bandelette sous urétrale par test de soutènement dite positive si elle fait disparaître les fuites.
b. Insuffisance sphinctérienne : l’absence de mobilité de l’urètre, les fuites à la poussée abdominale ou à la simple introduction d’un spéculum vaginal, un test de soutènement urétral négatif sont des signes d’insuffisance sphinctérienne.
Les outils indispensables pour préciser les mécanismes sont :
- l’examen clinique évaluant la mobilité de l’urètre ;
- un bilan urodynamique avec une sphinctérométrie en cas de doute sur l’existence d’une insuffisance sphinctérienne ou d’une hyperactivité détrusorienne associée.

Abstract
This is a review on the necessary explorations before performing a surgical procedure for stress urinary incontinence (SUI). These explorations must meet three objectives:
1. Affirm the diagnosis of SUI
The diagnosis of SUI can be easy if it is pure, but half of them are associated with overactive bladder symptoms. The useful and indispensable tools to affirm this diagnosis, besides a well conducted examination are:
- Symptom questionnaires (USP, MHU) and impact on quality of life (question 5 ICIQ);
- The voiding diary on 3 days;
- A clinical examination performed in good conditions, allowing to visualize the leaks related to stress test (cough, abdominal straining).
2. Checking the absence of others urinary disorders that may alter the indication and/or the prognosis
Low stream often underestimated by the patient. A genital prolapse that may be asymptomatic. The essential tools to evaluate these other disorders are:
- A uroflowmetry with a post-voiding residual measure;
- A clinical examination to check a possible génital prolapse;
- Urodynamic study in case of urinary disorders associated with SUI or complex situation.
3. Specify the mechanism of incontinence:
A. Urethral hypermobility: Urethral mobility to cough and/or abdominal straining. Simulation of the effect of a sub-urethral tape by support test witch is positive if it makes disappear the leaks.
B. Intrinsic sphincter deficiency: The absences of mobility of the urethra, leaks during abdominal staining or with the introduction of a vaginal speculum, a negative urethral support test are signs of intrinsic sphincter deficiency. The tools needed to clarify the mechanisms are:
- Clinical examination evaluating the mobility of the urethra;
- Urodynamic assessment with sphincterometry in case of doubt about the existence of intrinsic sphincter deficency or detrusor overactivity.

Résumé
Le prolapsus génital est fréquemment associé (15 à 30% des cas) à une incontinence urinaire à l’effort patente, c’est-à-dire que la femme se plaint à la fois de l’extériorisation du prolapsus et des fuites urinaires lors d’efforts de toux ou lors de ses activité sportives. Il existe également une prévalence élevée d’incontinence urinaire à l’effort « masquée » (encore appelée « occulte » ou « potentielle ») : 30 à 60% des femmes ayant une cystocèle de stade 3 ou 4 n’ont pas de fuites urinaires à l’effort dans leur vie quotidienne, mais c’est l’examen clinique vessie pleine prolapsus refoulé qui révèlera l’existence de fuites urinaires à la toux (prévalence variable selon la technique de refoulement employée).
Tout l’enjeu de cette incontinence urinaire à l’effort (patente ou masquée) associée au prolapsus est de savoir si l’on choisit de traiter chirurgicalement les deux problèmes de façon concomitante ou de façon asynchrone. Un des principaux arguments en faveur d’un traitement asynchrone est le taux de guérison observé après traitement isolé du prolapsus génital : l’incontinence urinaire à l’effort patente disparaitra dans 20 à 30 % des cas après une « simple » correction chirurgicale du prolapsus génital et l’incontinence urinaire « masquée » ne se concrétisera en véritable incontinence urinaire de novo post-opératoire que dans 30% de cas. La plupart des recommandations nationales et internationales évoluent actuellement vers une prise en charge en deux temps, avec un argument supplémentaire pour le traitement asynchrone qui est le caractère mini-invasif des bandelettes sous urétrales, majoritairement employées actuellement pour le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort.

Résumé
Les traitements de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine sont représentés par les bandelettes sous urétrales (BSU), le sphincter artificiel urinaire (SAU), les ballons péri-urétraux et les injections péri-urétrales. L’anesthésie locale (AL) faisait partie intégrante de la technique princeps de la BSU décrite par Ulmsten. Désormais son usage est variable selon les pays et n’est utilisée que chez 10 à 20% des patientes opérées en France de BSU. Les facteurs contribuant à son usage seront discutés à travers les données de la littérature médicale. L’AL reste l’anesthésie préférentielle pour les injections périurétrales et peut-être employée pour mettre en place des ballons alors qu’elle n’a pas sa place pour le SAU quelle que soit la voie d’abord utilisée. Tous ces traitements de l’IUE féminine sont peu invasifs et éligibles à l’ambulatoire. L’AL facilite le recours à l’ambulatoire mais n’est pas indispensable. La seule contrainte pour la patiente est le maintien pour quelques jours d’une sonde vésicale dont l’utilisation est de moins en moins systématique. La France devrait combler son retard dans ce domaine et l’urologie y contribuera largement avec ces différents traitements de l’IUE.

Résumé
L’incontinence urinaire d’effort de la femme est anatomiquement liée à l’un ou l’autre, voire les deux des mécanismes suivants : hypermobilité urétrale (HMU) et insuffisance sphinctérienne (IS).
Le sphincter urinaire artificiel (SUA) s’est imposé comme le traitement de référence de l’IUE par IS depuis les premières implantations en France en 1984. Le seul modèle actuellement disponible au marché mondial, validé et pris en charge en France par l’assurance maladie est les sphincter AMS 800 (Boston Scientific, Boston, MA). Son principe est des plus simples : assurer la fermeture de l’urètre dans la période de continence du cycle mictionnel (manchon circulaire compressif hydraulique dit « manchette ») et permettre son ouverture pour assurer la miction sans résistance à l’écoulement après manipulation d’une pompe sous cutanée par le patient, laquelle se refermera seule.
Si les séries rapportées dans la littérature sont toutes rétrospectives ou des cohortes de patientes consécutives, il n’y a jamais eu d’étude de niveau de preuve (NP) 1 pour cette prothèse. Il n’en reste pas moins que les résultats et complications sont aujourd’hui bien connus et les 3 plus grosses cohortes publiées mondiales sont celles de Montpellier (P Costa), Nantes (L Lenormand et JM Buzelin) et La Pitié Salpêtrière (E Chartier-Kastler et F Richard). Le taux de continence sociale (pas de protection ou une de précaution) est de 92 à 95 % des patientes toujours porteuses de leur sphincter au dernier suivi. La durée de vie médiane de la prothèse est d’environ 14 ans et le problème majeur reste encore le taux de révision inhérent au caractère hydraulique de la prothèse de 25 à 30 % à plus de 10 ans et un taux d’infection de 1 à 10 % selon les séries. Ce dernier est très dépendant des populations incluses (neurologiques versus non neurologiques (autosondage), antécédents de chirurgies pelviennes pour IUE.
Notre centre a eu l’occasion de rapporter en 1996 le suivi des patientes ayant eu plus 4 ans de suivi démontrant que 59 femmes sur 89 avaient toujours la même prothèse active avec un suivi moyen de 50 mois (12 à 136, 15 autres ayant été révisées et toujours implantées. A 20 ans, 69 % des patientes avaient toujours une prothèse active et 11 restaient un succès total (/34, suivi moyen de 17 ans)
Il apparaît que le respect des indications est un élément de réussite à long
terme. Ceci a été rappelé lors de la conférence de consensus récente de l’ICS
(2015) et les recommandations européennes concluent à un NP 3 pour une
implantation de première intention chez la femme et suggèrent que cette
technique soit réservée à des centres experts après information complète de
la patiente.
L’avenir est de voir se développer de nouvelles prothèses réduisant la
morbidité liée à la prothèse et d’espérer que le PHRC SU-ACT
(clinicaltrialgovs.org # NCT02490917) qui compare le sphincter AMS 800 à
une autre technique moins invasive permette d’avoir pour la première fois
des données prospectives contrôlées concernant le groupe AMS 800 et
obtienne une étude chirurgicale randomisée aidant ultérieurement à la
sélection des patientes.
L’avenir est peut-être aussi d’améliorer l’approche chirurgicale et les
équipes ont actuellement débuté par coelioscopie robot assistée.
Références :
Costa P et al., Eur Urol 2013
Vaileux B et al., Eur Urol 2011
Benadiba S et al., EAU Milan 2013 et Phe V et al., Neurourol Urodyn 2016
Biardeau X et al., Neurourol Urodyn, 2016

Auteurs :
E Chartier-Kastler 1,2, MP Deschênes-Rompré2, P Mozer1,2, V Phe1,2
1 – Sorbonne Universités, UPMC, Paris 6
2 – Service d’urologie, Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière,

Séance du mercredi 14 décembre 2016

SÉANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Michel CLAVERT (Strasbourg) Président AOT 2016

Résumé
A la suite des attentats du 13 novembre 2015, sept services d’orthopédie traumatologie, issus de cinq CHU de l’APHP et de deux Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), ont réuni leurs données respectives de prise en charge chirurgicale des blessés pour dégager un certain nombre de règles susceptibles de faire consensus et de valoir recommandation.
Trois grands thèmes ont alimenté la réflexion : le caractère spécifique des lésions balistiques, l’organisation logistique intra-hospitalière et les orientations thérapeutiques.
Il ressort de la confrontation des expériences que la formation des équipes hospitalières concernées par le terrorisme urbain doit avant tout insister sur les modalités du triage en cas d’afflux massif et sur la mise en œuvre des techniques chirurgicales de damage control.

Abstract
Following the tragic events caused by urban terrorist attacks in Paris, November 2015, seven departments of orthopedic and trauma surgery have compared their management of the casualties. Three notions have been debated: the characteristics of gunshot wounds, the management of flood and the surgical indications on emergency. The conclusion was the need for a specific learning on « triage » and surgical damage control.

Résumé
La table ronde sur la thérapie cellulaire lors du dernier congrès de la SOFCOT a permis de faire le point sur les possibilités de cette technique.
Les cellules souches mésenchymateuses (CSM) sont à la base de la thérapie cellulaire en orthopédie. P Layrolle a montré leur capacité à se différencier suivants les principaux composants de l’appareil moteur (os, cartilage...). Elles sont une infime fraction des cellules nucléées de la moelle. Il est possible de les utiliser telles quelles, ou bien d’augmenter leur nombre en utilisant de la moelle osseuse concentrée autologue (MOCA) ; leur culture in vitro est maitrisée permettant d’obtenir en 2 à 3 semaines quelques centaines de millions de CSM. L’efficacité de la MOCA dans le traitement des pseudarthroses a été démontrée par le Pr Ph Hernigou, ainsi que pour les osétonécroses de la tête fémorale, idiopathiques ou dans la drépanocytose, comme l’a aussi montrée le Pr G Daltro. J Torres montre qu’en association avec un biomateriau la MOCA améliorait les suites des ostéosynthèses des fractures intertrochanteriennes. CH Flouzat Lachaniette montre quel la MOCA améliore la cicatrisation des ruptures de la coiffe des rotateurs. F Dubrana rapporte les essais de thérapie cellulaire pour le cartilage et les ménisques dont les résultats demandent à être confirmés. R Rodrigues-Pinto rapporte la possibilité d’isoler des cellules du nucleus pulposus permettant d’envisager le traitement de la dégénérescence discale. Ph Rosset rapporte les résultats très encourageants du premier essai européen de traitement de pseudarthroses par association de CSM cultivées et de biomatériaux.

Commentateur : Philippe HERNIGOU (Henri-Mondor, Paris)

Résumé
Cette présentation sera réalisée à partir des présentations de la table ronde de la SOFCOT de novembre 2016.
Ph Anract, E. Vandenbussche, Ch Hulet, G Macheras, R Philippot, Ph Adam, O Guyen, J Caton, M Hamadouche.

Le concept de prothèse de hanche à double mobilité a été décrit pour la première fois par Christiansen en 1969 avec cependant des matériaux inadaptés (Delrin)(1).
Le développement et la diffusion du cotyle double mobilité fiable et moderne revient à l’équipe stéphanoise Bousquet, Rieu et Rambert dans les années 70. Bousquet voulait associer deux grands principes des arthroplasties prothétiques : le principe de « low friction arthroplasty » de Charnley, pour diminuer l’usure et celui de Mac–Kee Farrar, avec une grosse tête, pour la stabilité (2). Ce développement a été conduit avec la société SERF qui a déposé un brevet en 1978. Ce dernier est tombé dans le domaine public en 1988, ce qui a permis une plus large diffusion de ce concept. En 2009, ce type de prothèse a été introduit aux Etats-Unis.
Cette prothèse de hanche comprend une petite articulation rétentive et une grosse articulation non rétentive. Cette double mobilité procure une amplitude articulaire supérieure à celle des prothèses de hanche avec grosse tête ; cette particularité a pour effet de diminuer le risque de luxation sans augmenter les contraintes sur les implants.
La cupule originale était en inox avec un revêtement d’alumine et il n’y avait pas de press-fit. Les cupules modernes sont: soit non cimentées, avec un press-fit avec effet de surface, et, pour certains, des plots pour la tenue primaire et un traitement de surface associé ou non à de l’hydroxyapatite (qui favorise la repousse osseuse pour le fixation secondaire), soit cimentées avec un effet de surface semblable à des cotyles polyéthylène cimentés. Ce dernier type d’implants permet de les utiliser avec un renfort acétabulaire dans les reconstructions du cotyle (3).
Il existe pour ces implants une incertitude sur l’usure à moyen et long terme. La mesure de l’usure des prothèses totales de hanche est maintenant bien codifiée. Elle se fait grâce à l’analyse de l’enfoncement de la tête fémorale. Cette mesure 2D permet de mesurer l’usure qui, après la deuxième année, est linéaire. Ce type de mesure ne peut pas être utilisé sur les cotyles double mobilité car la cupule métallique n’est pas radio-transparente. La mesure par la méthode RSA semble intéressante mais beaucoup plus difficile à mettre en œuvre. Vandenbusche et al. ont proposé une mesure sur des reconstructions scanner Digitalisation des points et mappage 3D-CT avec coïncidence des centres (4). L’obstacle est dû à la nécessité de réaliser des TDM répétées.
Les mesures à partir d’explants sont rassurantes, inférieures à 0,05 mm par an avec des polyéthylènes standards (5). L’utilisation de polyéthylènes hautement réticulés, additionnés d’un antioxydant type Vitamine E, constitue certainement une option intéressante, elle est validée in vitro et demande une confirmation in vivo avec un grand recul.
Un des problèmes décrits dans ces implants est la luxation intra-prothétique. Elle était plus fréquente sur les implants de première génération (6,7%), et inférieure à 2% sur les implants plus récents (6). Les hypothèses pour expliquer la luxation de la petite articulation sont : une usure du PE au niveau de la petite articulation qui perd sa « rétentivité » ou un blocage du PE dans la grande articulation favorisant la luxation de la petite articulation (7).
Les indications à l’utilisation des cotyles à double mobilité sont très larges pour certains auteurs, plus restreintes pour d’autres.
Dans les reprises de prothèses totales de hanche (PTH), le risque de luxation varie de 6 à 30% .
Dans les reprises pour échec mécanique, l’utilisation d’un cotyle double mobilité diminue le risque de luxation de 2 à 10 fois (8). Dans les reprises pour luxations de PTH, l’utilisation des cupules à double mobilité est supérieure à l’utilisation des cotyles rétentifs et croissants anti-luxation (9, 10). Dans les reprises pour infection de prothèses, les séries rapportées montrent un taux de luxation inférieur aux autres cupules.
Les prothèses utilisées dans les indications de fractures du col du fémur exposent à un risque de luxation important (il est de l’ordre de 7% pour les PTH, 4% pour les prothèses intermédiaires, et inférieur à 2% pour les cupules double mobilité (11)).
Les PTH chez les patients neurologiques ont un taux luxation qui varie de 10 à 20 %, les rares séries de PTH avec cotyle double mobilité, ont un taux de luxation inférieur à 5%(12).
Les sujets de plus de 70 ans ont un risque accru de luxation lors de l’implantation d’une PTH (jusqu’à 9%(13)).
L’obésité morbide constitue aussi un facteur de risque de luxation lors de la réalisation d’une PTH (plus de 10% selon Hernigou avec une cupule standard) et la chirurgie bariatrique ne diminue pas ce risque. L’utilisation d’une cupule double mobilité ou contrainte diminue les taux de luxation à 3% (14, 15).
Certains auteurs proposent d’utiliser ces implants dans toutes indications de PTH, même chez des patients âgés de mois de 50 ans, d’autres restent inquiets sur la survie à long terme de ces implants. La survie de ces implants est identique à celle des cupules Charnley Kerboull à 10 ans (de l’ordre de 98 %) mais inférieur à 20 ans(16, 17).


Références :

1. Christiansen T. A new hip prosthesis with trunnion-bearing. Acta Chir Scand. 1969;135(1):43-6.
2. Farizon F, de Lavison R, Azoulai JJ, Bousquet G. Results with a cementless alumina-coated cup with dual mobility. A twelve-year follow-up study. Int Orthop. 1998;22(4):219-24.
3. Haen TX, Lonjon G, Vandenbussche E. Can cemented dual-mobility cups be used without a reinforcement device in cases of mild acetabular bone stock alteration in total hip arthroplasty? Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(8):923-7. doi: 10.1016/j.otsr.2015.09.027. Epub Nov 2.
4. Vandenbussche E, Saffarini M, Hansen U, Taillieu F, Mutschler C, Augereau B, et al. Measurement of femoral head penetration in polyethylene using a 3-dimensional CT-scan technique. Acta Orthop. 2010;81(5):563-9. doi: 10.3109/17453674.2010.519163.
5. Adam P, Farizon F, Fessy MH. Dual mobility retentive acetabular liners and wear: surface analysis of 40 retrieved polyethylene implants. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(1):85-91. doi: 10.1016/j.otsr.2013.12.011. Epub 4 Jan 18.
6. Philippot R, Boyer B, Farizon F. Intraprosthetic dislocation: a specific complication of the dual-mobility system. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(3):965-70. doi: 10.1007/s11999-012-2639-2. Epub 2012 Oct 10.
7. Fabry C, Langlois J, Hamadouche M, Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016;40(5):901-6. doi: 10.1007/s00264-015-3000-7. Epub 2015 Oct 1.
8. Dangin A, Boulat S, Farizon F, Philippot R. Prevention of Dislocation Risk During Hip Revision Surgery with the Dual Mobility Concept; Study of a New Generation of Dual Mobility Cups. Surg Technol Int. 2016;XXIX:314-9.
9. Guyen O, Pibarot V, Vaz G, Chevillotte C, Bejui-Hugues J. Use of a dual mobility socket to manage total hip arthroplasty instability. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(2):465-72. doi: 10.1007/s11999-008-0476-0. Epub 2008 Sep 9.
10. Hamadouche M, Biau DJ, Huten D, Musset T, Gaucher F. The use of a cemented dual mobility socket to treat recurrent dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(12):3248-54. doi: 10.1007/s11999-010-1404-7.
11. Adam P, Philippe R, Ehlinger M, Roche O, Bonnomet F, Mole D, et al. Dual mobility cups hip arthroplasty as a treatment for displaced fracture of the femoral neck in the elderly. A prospective, systematic, multicenter study with specific focus on postoperative dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(3):296-300. doi: 10.1016/j.otsr.2012.01.005. Epub Mar 29.
12. Sanders RJ, Swierstra BA, Goosen JH. The use of a dual-mobility concept in total hip arthroplasty patients with spastic disorders: no dislocations in a series of ten cases at midterm follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(7):1011-6. doi: 10.07/s00402-013-1759-9. Epub 2013 Apr 30.
13. Nich C, Vandenbussche E, Augereau B, Sadaka J. Do Dual-Mobility Cups Reduce the Risk of Dislocation in Total Hip Arthroplasty for Fractured Neck of Femur in Patients Aged Older Than 75 Years? J Arthroplasty. 2016;31(6):1256-60. doi: 10.016/j.arth.2015.11.041. Epub Dec 2.
14. Hernigou P, Auregan JC, Potage D, Roubineau F, Flouzat Lachaniette CH, Dubory A. Dual-mobility implants prevent hip dislocation following hip revision in obese patients. Int Orthop. 2016:20.
15. Hernigou P, Trousselier M, Roubineau F, Bouthors C, Flouzat Lachaniette CH. Dual-mobility or Constrained Liners Are More Effective Than Preoperative Bariatric Surgery in Prevention of THA Dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(10):2202-10. doi: 10.1007/s11999-016-4859-3.
16. Leclercq S, Benoit JY, de Rosa JP, Tallier E, Leteurtre C, Girardin PH. Evora(R) chromium-cobalt dual mobility socket: results at a minimum 10 years' follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(8):923-8. doi: 10.1016/j.otsr.2013.07.017. Epub Oct 29.
17. Puch JM, Derhi G, Descamps L, Verdier R, Caton JH. Dual-mobility cup in total hip arthroplasty in patients less than fifty five years and over ten years of follow-up : A prospective and comparative series. Int Orthop. 2016:8.


Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
La maladie amniotique se caractérise par l’association d’un grand nombre d’anomalies : amputations de doigts, d’orteils ou de segments de membres, des acrosyndactylies, des pieds bots, des fentes labio-palatines souvent atypiques, des ulcérations du cuir chevelu et de deux anomalies qui sont caractéristiques de l’affection: la bride amniotique et le sillon congénital. Les annexes sont également anormales. L’amnios présente des perforations, voire des ruptures complètes. Le placenta présente des signes d’inflammation chronique. La maladie amniotique conduit souvent à un avortement spontané avec un foetus présentant des lésions plus importantes comme une exencéphalie ou une anencéphalie.
De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer l’association de ces anomalies. Nous avons eu l’opportunité de trouver par hasard un modèle expérimental très fidèle de la maladie amniotique par injection de glucose hypertonique dans les annexes de lapines gestantes. Toutes les anomalies ont été reproduites y compris le sillon congénital et la bride amniotique. Le glucose injecté agit par choc osmotique des cellules superficielles de l’embryon et des annexes. L’étude de l’embryon dans les heures qui suivent l’injection intra-annexielle, permet d’observer la constitution de suffusions hémorragiques qui s’organisent en hématomes. La bride amniotique n’est que le reliquat de l’hématome accompagné d’un phénomène inflammatoire et cicatriciel.
Au total des lésions superficielles d’un embryon suffisent à expliquer toutes les anomalies rencontrées. L’agent responsable en clinique humaine n’est pas encore identifié.

Commentateur : Rémi KOHLER (Lyon)

Résumé
Les fractures de l’humérus proximal représentent 5% des fractures de l’adulte. La prothèse totale d’épaule inversée (PTEI), initialement développée par Paul Grammont pour les arthroses avec rupture massive de la coiffe des rotateurs, a vu depuis une quinzaine d’année ses indications élargies aux fractures complexes et récentes de l’humérus proximal du sujet âgé. A partir d’une série multicentrique de 898 PTEI implantées sur une période de 20 ans (Symposium de la SOFCOT 2016), nous avons pu montrer les bons résultats cliniques et radiologiques à moyen terme (<5 ans) et à long terme (>5 ans) de cette intervention. Les taux de complications (12%) et de ré-interventions (5%) sont acceptables, de même que le taux de mortalité (6%, à un an postopératoire) chez des patients âgés de 80 ans, en moyenne. L’analyse de cette importante série a permis de rapporter les facteurs pronostics, ainsi que les points techniques à respecter pour optimiser les résultats : utilisation d’une tige spécifique-fracture avec greffe osseuse (plutôt qu’une tige standard), fixation des tubérosités par cerclage et haubanage (et plus d’excision), et immobilisation courte avec auto-rééducation précoce. La consolidation des tubérosités en position anatomique est l’objectif à atteindre permettant d’obtenir de meilleurs mobilités actives en élévation et en rotation externe, et un meilleur taux de satisfaction des patients. Cette étude nationale multicentrique a confirmé que la PTEI a toute sa place, à côté des ostéosynthèses et des hémi-arthroplasties, dans la prise en charge des fractures complexes et récentes de l’humérus proximal du sujet âgé.

Avec la participation de : D. GALLINET, L. OBERT (Besançon), E PANSARD, HARDY, C. DIB, JD WERTHEL, Ph. Ph VALENTI (Paris), F. SIRVEAUX, D. BLOCK, D. MOLE (Nancy), Ph. CLAVERT, JF KEMPF (Strasbourg), C. CHANTELOT, E. MAUGENDRE, N. RAMDANE (Lille), C. NEROT, X. OHL (Reims) J-F. CAZENEUVE (Amiens), L. FAVARD (Tours), Ph. COLLIN (Rennes), R. LANCIGU, L. HUBERT (Angers), L. NEYTON (Lyon), N. BONNEVIALLE, P. MANSAT (Toulouse), L. DECROOCQ, Y. SABAH, A. FREGEAC, P. BOILEAU (Nice)


Commentateur : Philippe CLAVERT (Strasbourg)

Abstract
Commentateur : Sylvain RIGAL

Abstract
Commentateur : Sylvain RIGAL

Séance du mercredi 21 décembre 2016

LA PATHOLOGIE CAROTIDIENNE EN CHIRURGIE VASCULAIRE - Séance commune avec la SCVE (Société de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Jean-Luc MAGNE (Grenoble) Président SCVE, Patrick MOREAU (Béziers) Past Président SCVE, Henri JUDET (Paris) ANC - Organisation : Jean SABATIER (Rouen) Secrétaire Général SCVE

Résumé
J’ai le privilège d’être le co-chairman des recommandations pour la chirurgie carotidienne élaborées par la société européenne de chirurgie vasculaire. À ce titre, je vous présenterai les aspects les plus importants et les plus novateurs de ces recommandations établies en 2016 par un groupe de 16 praticiens européens, chirurgiens vasculaires, médecins vasculaires, neurologues, internistes, et cardiologues.
Dans un premier temps nous définirons « le meilleur traitement médical » actuel pour les patients ayant une pathologie carotidienne. Nous définirons ensuite les indications de la chirurgie et du traitement endovasculaire pour les patients symptomatiques ayant présenté un AVC ou un AIT en insistant sur la nécessité d’une revascularisation rapide effectuée dans les premiers jours suivants l’accident neurologique afin d’éviter une récidive.
Cette prise en charge des AVC est en pleine évolution avec la fibrinolyse et la thrombectomie cérébrale. Actuellement et avec la création des unités neurovasculaires la notion d’urgence cérébrale est apparue, time is brain dit-on et la prise en charge actuelle des accidents neurologiques carotidiens tend à se rapprocher de celle des infarctus du myocarde.
Nous discuterons ensuite de l’attitude à adopter chez les patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique avec des recommandations nouvelles limitant les indications des revascularisations à certaines situations particulières pour insister sur la place du traitement médical associant entre autres antiagrégants plaquettaires, statines et antihypertenseurs, en limitant les indications de revascularisation à des patients ayant des sténoses carotidiennes ulcérées dépistées par écho-doppler et associées éventuellement à des hits au doppler transcrânien ou à une ischémie cérébrale en zone muette retrouvée au scanner ou à l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire. Dans ce contexte, les bons résultats du traitement médical actuel ont remis en question les résultats des études randomisées conduites il y a plus de 10 ans qui étaient favorables à la chirurgie.
Nous analyserons ensuite les résultats de la chirurgie carotidienne et des techniques endovasculaires (stenting carotidien).
Nous terminerons cette présentation par l’analyse des éléments nouveaux concernant la prise en charge des complications des revascularisations carotidiennes.

Commentateur : Jean-Luc MAGNE (Grenoble)

Résumé
Depuis les résultats des études prospectives randomisées (EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST) comparant le stent et l’endarteriectomie, la chirurgie reste, associée au traitement médical optimal (Antiagrégant plaquettaire et statine), le traitement de référence dans le traitement de la sténose athéromateuse carotidienne.
Il persiste cependant, des indications d’angioplastie endoluminale (stent), liées au patient (coronaropathie instable, cou hostile par exemple) ou au type de lésion (sténose radique, sténose haut située ou en tandem, hyperplasie myo-intimale).
La technique de référence de l’angioplastie endoluminale carotidienne comprend l’application d’un stent autoexpansif sur la sténose de la bifurcation carotidienne. Cela fait suite à une phase de navigation à partir de l’artère fémorale jusqu’en dans la crosse aortique, l’artère carotide commune puis l’artère carotide interne.
En dehors des risques liés à l’utilisation de produit de contraste ou à l’irradiation, cette procédure est soumise au risque embolique cérébral qui ne peut être annulé totalement malgré l’utilisation d’un filtre temporaire positionné en aval de la bifurcation carotide. En effet, la navigation aortique, le cathétérisme des troncs supra-aortiques et le franchissement de la sténose sont potentiellement porteurs d’un risque embolique d’autant plus important qu’il existe des variations anatomiques de la crosse de l’aorte et/ou de ses branches et qu’il s’agit de patients âgés porteurs d’athérome aortique calcifié.
Tout comme l’expérience de l’opérateur, la qualité de l’imagerie per-opératoire apportée par l’avènement des salles opératoires dites hybrides (Radiologie au bloc opératoire) reste indispensable à une angioplastie endoluminale carotidienne qui si elle ne peut s’affranchir totalement du risque neurologique central par embolie pourra bénéficier des nouveautés techniques concernant les voies d’abord (Radiale et cervicale), des nouveaux systèmes de protection et des stents autoexpansifs à cellules fermées et micromaillées.


Commentateur : Dominique MIDY (Bordeaux)

Résumé
La technique de revascularisation de 1ère intention reste à ce jour l’endartériectomie carotidienne, mais depuis l’avènement de l’endovasculaire, il a également été proposé de réaliser une angioplastie stenting de la lésion carotidienne pour permettre un geste moins invasif, notamment chez les patients à haut risque chirurgical. Cette technique reste controversée et n’a que des indications limitées, au vu des résultats des différentes études randomisées comparant les deux techniques
- Indications de l’angioplastie carotidienne
Sténoses carotidiennes symptomatiques
Selon l’HAS et L’European Society for Vascular Surgery et la Society for Vascular Surgery l’angioplastie carotidienne est seulement indiquée chez les patients chez qui le chirurgien juge l’endartériectomie contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, trachéotomie, lésions hautes…), ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risques après réunion de concertation pluridisciplinaire (risque clinique : insuffisance cardiaque ou respiratoire… ; hémodynamique : occlusion controlatérale ; thérapeutique : double anti-agrégation).
Sténoses carotidiennes asymptomatiques
Selon les recommandations de l’HAS, il n’existe actuellement pas d’indication à réaliser une angioplastie carotidienne chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne serrée asymptomatique. Elle ne peut qu’exceptionnellement être réalisée si une indication de revascularisation a été posée mais que le chirurgien contre-indique la technique chirurgicale, après discussion pluridisciplinaire. Selon les recommandations de la SVS chez les patients contre-indiqués à la réalisation d’une endartériectomie, le traitement de 2ème intention serait même le traitement médical optimal seul, l’angioplastie ne se serait alors proposée que dans le cadre d’un protocole d’étude.
-Résultats de l’angioplastie carotidienne
L’étude CREST est une large étude multicentrique randomisée comparant les traitements par chirurgie et angioplastie carotidienne montre que la survenue du critère de risque seul d’AVC, l’étude montre une différence significative en faveur de la chirurgie puisque le risque de survenue d’AVC dans les 30jours est de 4.1% dans le groupe stenting contre 2.3% dans le groupe chirurgie .Si l’on analyse les résultats selon le caractère symptomatique ou non de la sténose, y a significativement plus d’AVC dans les 30 jours après angioplastie chez les patients symptomatiques (5.5% contre 3.2% pour la chirurgie, p= 0.04). Il n’existe cependant pas de différence significative chez les patients asymptomatiques (2.5% pour l’angioplastie contre 1.4% pour la chirurgie, p=0.15).
3 grandes études randomisées se sont intéressées à la comparaison des traitements dans le cadre des sténoses symptomatiques .L’étude ICSS, EVA-3S et SPACE retrouvaient également les mêmes résultats avec des différences significatives en faveur de la chirurgie sur le nombre d’AVC en péri-opératoire, et l’absence de différence sur le long terme. Une étude de la Carotid Stenting Trialists’ Collaboration regroupant les résultats des principales études randomisées retrouve en effet chez les plus de 70ans une différence significative avec 12% d’AVC/décès à 30jours post-opératoires pour l’angioplastie contre 5.9% pour la chirurgie.
Il a également été étudié la différence concernant les lésions de nerfs crâniens qui constituent une part non négligeable de la morbidité post-endartériectomie.
Concernant le risque de resténose de la bifurcation carotidienne, Il semble être plus important dans le groupe stenté mais rarement de manière significative, comme dans l’étude SPACE qui trouve un taux de resténose à 2ans de 10.7% après angioplastie contre 4.6% après chirurgie.
Influence du type de stent : Une étude de Park rapporte un nombre significativement plus important de nouvelles lésions à l’IRM chez les patients ayant bénéficié d’angioplastie par stent à cellules ouvertes par rapport aux stents à cellules fermées : 55,6% contre 29.7% (p=0.026).

Conclusion
Les données actuelles montrent que l’endartériectomie reste la technique de référence pour la revascularisation carotidienne. L’angioplastie montre en effet un excès d’AVC dans la période péri-opératoire par rapport à la chirurgie. Elle permet cependant de diminuer significativement la survenue d’infarctus du myocarde, d’hématome de la voie d’abord, et de lésions neurologiques périphériques. Ces résultats pourraient donc être améliorés par différents moyens : la sélection des malades, en particulier les patients jeunes avec des critères anatomiques favorables, l’expérience du chirurgien (l’HAS exige une expérience d’au moins 25 angioplasties, mais certaines sociétés savantes en demandent jusqu’à 100), l’utilisation de nouveaux stents limitant le nombre d’embols cérébraux, et l’utilisation d’une meilleure protection cérébrale.


Commentateur : Philippe CHATELARD (Lyon)

Résumé
Les sténoses carotidiennes provoquent des accidents ischémiques cérébraux (AIC) de 2 types, soit territorial (mécanisme embolique à partir d’une plaque instable), soit jonctionnel (mécanisme hémodynamique survenant à la limite entre deux territoires artériels contigus). Ces mécanismes ont-ils une influence sur les résultats de la chirurgie de revascularisation carotidienne pratiquée après l’AIC ?
Objectif : L’objectif de cette étude était de comparer le TCMM (taux combiné de morbi-mortalité à 30 jours post-opératoires) après endartériectomie d’une sténose carotidienne symptomatique, selon que l’AIC initial était territorial (groupe T) ou jonctionnel (groupe J).
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective continue et consécutive, tricentrique effectuée à partir des bases de données prospectives des CHU de Nancy, Nice et Dijon, portant sur les patients opérés entre 2009 et 2013
Résultats : Deux cent quatre-vingt-neuf patients ont été inclus, 216 (74.7 %) dans le groupe T et 73 (25.3 %) dans le groupe J. Le degré de sténose de la carotide opérée était comparable dans les 2 groupes (78 +/- 12 % dans le groupe T vs 80 +/- 12 % dans le groupe J, p 0.106), avec cependant plus de sub-occlusions (sténose > 95%) dans le groupe J (19.2 % vs 9.7 %, p 0.032). Les données cliniques et préopératoires étaient comparables, hormis la dyslipidémie, plus fréquente dans le groupe J (61.6 % vs 42.6 %, p 0.005). Le TCMM était significativement plus élevé dans le groupe J, 9.6 % vs 1.9 %, p 0.003. En analyse multivariée, la topographie jonctionnelle de l’AIC a été un facteur prédictif indépendant d’AVC ou de décès à 30 jours post-opératoires.
Conclusion : Cette étude montre que les AIC jonctionnels entraînent un risque supplémentaire de complications post opératoire après chirurgie carotidienne. Le caractère topographique de l’AIC devra être pris en compte dans l’indication opératoire des sténoses carotidiennes symptomatiques.


Commentateur : Patrick MOREAU (Béziers)

Résumé
PREMIERE PARTIE : Buts de l'étude : Le traitement chirurgical conventionnel des sténoses athéromateuses carotidiennes donne d’excellents résultats immédiats et à long terme. Cependant certains patients développent tardivement une nouvelle sténose athéromateuse en dehors de tout processus cicatriciel. Cette étude multicentrique a pour but de dégager les facteurs de resténose tardive, et les résultats immédiats et tardifs.
DEUXIEME PARTIE : Matériels et méthodes Entre 1997 et 2014, 70 carotides ont été opérées chez 67 patients pour une resténose athéromateuse tardive (3 récidives bilatérales). Il s’agit de 16 femmes et 51 hommes d’âge moyen de 59,77 ans (46 - 84 ans) pour la 1ère intervention entre 1983 et 2003, et 70,31 ans (52 - 88 ans) pour la 2ème après un délai moyen de 10,54 ans (3 - 24 ans)
La technique opératoire pour la première intervention était : une thromboendartériectomie avec suture directe dans 35 cas, avec patch dans 19 cas, une éversion dans 12 cas, un pontage dans 3 cas, la technique initiale n’est pas connue dans 1 cas. La morbi-mortalité (TCMM ) était de 0% et il y a eu 2 lésions régressives du XII. Lors de la deuxième intervention la technique était une thromboendartériectomie avec suture directe dans 5 cas, et avec patch dans 22 cas, avec reconstruction de la bifurcation dans 3 cas, une éversion dans 4 cas, un pontage dans 30 cas (16 veines et 14 prothèses), 1 transposition de la carotide interne dans l’externe et une angioplastie transluminale dans 5 cas. Il s’agissait dans tous les cas de sténoses hémodynamiques athéromateuses à risque embolique.
TROISIEME PARTIE : Résultats : L’analyse de la série a montré que le développement d’une récidive tardive athéromateuse est avant tout liée au terrain polyartériel (carotide controlatérale opérée 13 fois, coronaires opérées ou dilatées 22 fois, membres inférieurs opérés ou dilatés 25 fois ), et surtout à la non maitrise des facteurs de risque (dyslipidémie 49 fois, HTA 51 fois , tabagisme poursuivi 27 fois ), au terrain d’irradiation pour 1 observation.
Le TCMM de cette série de reprise chirurgicale est de 4,3% avec un décès et 2 AIC non mortels. Il y a eu 5 lésions de nerfs périphériques dont 3 avec séquelles. Il y a eu à distance 2 nouvelles récidives athéromateuses à 4 et 8 ans.
QUATRIEME PARTIE : Conclusion : Les récidives athéromateuses tardives sont rares et à différencier des récidives par hyperplasie myointimale. Cette série montre que la chirurgie reste une technique de choix avec de bons résultats en termes de morbi-mortalité.


Commentateur : Jean-Baptiste RICCO (Poitiers)

Séance du mercredi 4 janvier 2017

LES COMPLICATIONS RARES ET EXCEPTIONNELLES : QUELLE RESPONSABILITÉ POUR LES CHIRURGIENS ? section « consultants et experts »
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-François MERCIER, Iradj GANDJBAKHCH (Paris)

Résumé
Les complications peuvent être rares et non décrites mais graves ou connues mais exceptionnelles et peuvent survenir dans de nombreuses spécialités ; ce sont des affaires souvent non publiées.
Trois exemples : en cardiologie interventionnelle (2) et chirurgie prothétique de hanche (1).
La procédure en recherche de responsabilité est complexe et souvent pluridisciplinaire.
Y a t il une cartographie des risques opératoires ?
Après un tiers payant initial de la Sécurité Sociale, il existe bien un recours contre tiers de la sécurité sociale.
L’anormalité en chirurgie : S’éloigne-t-on réellement de la responsabilité pénale ?

Résumé
(Experts près la Cour de Cassation, en évaluation de dommage corporel et chirurgie cardio-vasculaire)
Arythmie complète par fibrillation auriculaire suivis de malaises et récidive de bradycardie sévère suivie de 2 hospitalisations et échec des différents traitements, indication de gestes par radiofréquence par voie trans-septale avec une déconnexion antrale des 4 veines pulmonaires et l’ablation de l’isthme cavo-tricuspide du fait du passage en flutter atrial. Une semaine après hyperthermie à 39°, puis, douleur thoracique rétro sternale intense avec un épanchement péricardique non compressif. Dégradation de l’état clinique du patient, majoration des images péricardiques et médiastinales avec nette présence de gaz médiastinale postérieure. Traitement par antibiothérapie et transfert avec intervention chirurgicale par thoracotomie retrouvant : une perte de substance de la continuité œsophagienne, une ulcération de la paroi postérieure du péricarde, une collection purulente intrapéricardique ; il est pratiqué un rétablissement de la continuité par suture termino-terminale, un lambeau pleural para-aortique. L’évolution n’est pas favorable avec un syndrome de défaillance multiviscérale et une septicémie, une hémorragie digestive haute : intervention par sterno-laparotomie, mise en évidence d’une ulcération de la face postérieure de l'oreillette gauche, ulcération en communication avec la suture œsophagienne. Le patient décède au cours de cette intervention malgré une réanimation prolongée.
Insuffisance mitrale volumineuse : Sur une cardiomyopathie responsable d’une insuffisance cardiaque globale nécessitant une prise en charge en USIC. Mise en place d’un clip mitral effectué par voie percutanée après 3 tentatives et une durée de 5 heures et d’échographie transœsophagienne de 3h30 environ. Cinq jours après la procédure des anomalies digestives apparaissent sous forme de dysphagie et vomissements, hématome avec anémie aigue, fistule œsophagienne avec une masse retro auriculaire gauche, un sepsis avec bactériémie et hémoculture positive, Le contrôle échographique cardiaque montre une diminution de l’insuffisance mitrale et une diminution de la pression artérielle pulmonaire systolique. – intervention en urgence : nécrose de l’œsophage, oesophagectomie, suivie de l’abouchement de l’œsophage cervical à la peau, une gastrotomie et une jéjunostomie d’alimentation. Deux jours plus tard, l’état de la patiente s’est aggravé. Il est découvert une fistule oeso-médiastinale. L’infection et la défaillance multi viscérale aboutissent au décès.

Commentateur : Jean-Christophe CHARNIOT (cardiologue, Pitié-Salpêtrière Institut du Cœur, Paris)

Résumé
(Chirurgien orthopédiste, expert près de la cour d’Appel de Bordeaux, Expert national en accidents médicaux)
Reprise d’une prothèse de la hanche pour Bursite par conflit avec le psoas du psoas gauche au contact de la pièce cotyloïdienne à l’angio scanner et cotyle saillant au TDM ; ablation de la cupule avec utilisation d’un découpeur de cotyle suivi d’un fraisage postérieur, complication per opératoire : ablation de la cupule hypotension, hémorragie initialement compensée puis défaillance hémodynamique avec hématome rétro et sous péritonéal à l’échographie avec reprise vasculaire et plaie de la veine iliaque primitive et iliaque externe gauche qui a été suturée , survenue de troubles de la coagulation et d’une coagulopathie intravasculaire disséminée avec évolution défavorable et décès dans la soirée.

Résumé
Les faits litigieux se sont produits au mois d’août 1994 ; la victime alors âgée de 12 ans est éjectée d’un manège et présente un polytraumatisme avec en particulier arrachement des artères rénales qui nécessitent, après une tentative de réparation vasculaire, des dialyses puis une greffe rénale. La première expertise est réalisée en 2004 après un jugement correctionnel confirmé par une cour d’Appel. Un pourvoi en cassation (2009) renvoie devant une autre cour d’Appel au motif que l’expert restait imprécis vis à vis des réponses apportées à la mission confiée ; la cour de Cassation demande en outre dans la mission l’application de la nomenclature Dintilhac. Un collège de 3 experts réalise une nouvelle expertise à la demande de la cour d’Appel ( 2011) en appliquant la nomenclature Dintilhac ; après plusieurs réunions , la réalisation de deux pré rapports le rapport définitif est déposé en 2015.La complexité des traitements institués n’ expliquent pas à elle seule la longueur de cette procédure : lors de la première expertise l’ application des règles en matière de réparation juridique du dommage corporel aurait certainement permis à la victime d’obtenir une juste « réparation » dans des délais plus courts

(Chirurgien orthopédiste, Expert à la Cour d’Appel de Nancy et près la Cour de Cassation)

Résumé
(P Auzimour, DG Cabinet Branchet spécialisé en assurance de responsabilité chirurgicale)
La sinistralité actuelle, est-ce une complication rare et/ou exceptionnelle ? Quelques exemples en chirurgie orthopédique. http://data.axmag.com/data/201511/20151105/U141241_F359500/FLASH/index.html

Résumé
Le recours contre tiers (RCT) est l'action d'une caisse de sécurité sociale lors de la mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle 2014-135 rapport évaluation du disposif des recours - Igas, http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2014-135_rapport_evaluation_du_disposif_des_recours.pdf
Contribution de la CNAMTS : Répartition de l’indemnisation entre les payeurs. https://www.courdecassation.fr/venements_23/colloques_formations_4/2006_55/entre_payeurs_9643.html

Résumé
En application de l’article L. 1142-1, II, du code de la santé publique, et de la jurisprudence du Conseil d’Etat et de la Cour de cassation, la solidarité nationale, par le biais de l’ONIAM, prend en charge l’indemnisation des accidents médicaux ayant entraîné une IPP d’au moins 25 %, survenus sans faute du praticien, à condition que cet accident soit caractérisé par :
- des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ;
- ou des conséquences qui ne sont pas notablement plus graves, mais qui se sont produites dans des conditions où la survenance du dommage présentait une probabilité faible.
Ainsi, les conséquences de l’accident ne peuvent être considérées comme anormales lorsque la gravité de l’état du patient a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés.
L’échec thérapeutique est exclu de l’indemnisation par la solidarité nationale.
Le médecin expert, dont l’appréciation est essentielle pour le juge, devra rechercher :
a) quel aurait été de manière suffisamment probable, à court et moyen terme, l'état du patient en cas d'abstention thérapeutique ;
b) si l'acte médical a entraîné des conséquences « notablement plus graves » que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de traitement ;
c) dans la négative :
- si le risque encouru était faible au regard des conditions où l’acte a été accompli, au regard de l’état de santé du patient et des circonstances (absence d’urgence, risque vital non engagé, douleur tolérable...) ;
- ou si le risque était élevé, mais l’acte justifié en raison de la gravité de l’état du patient (risque fatal, urgence...).

Abstract
In application of the article L. 1142-1, II, of the public health code, and the jurisprudence of the Council of State (Conseil d’Etat) and the Court of Cassation, the national solidarity, by means of the ONIAM, takes care of the compensation of the medical accidents having entailed an IPP of at least 25%, arisen without fault of the practitioner, provided that this accident is characterized by:
- Consequences strikingly graver than those to whom the patient was exposed in a likely enough way in the absence of treatment
- Or consequences which are not strikingly graver, but which occurred in conditions where the emergence of the damage presented a low probability.
So, the consequences of the accident cannot be considered as abnormal when the gravity of the state of the patient led to practice an act entailing high risks.
The therapeutic failure is excluded from the compensation by the national solidarity.
The expert doctor, whose appreciation is essential for the judge, will have to look for:
A) Which would have been in a likely enough, short and medium-term way, the state of the patient in case of therapeutic abstention?
B) If the medical act entailed consequences "strikingly graver" that those to whom the patient was displayed in a likely enough way in the absence of processing;
C) In the denial:
- If the incurred risk was weak with regard to the conditions where the act was carried out, with regard to the health of the patient and the circumstances (emergency absence, not committed vital risk, bearable pain);
- Or if the risk was brought up, but the act justified because of the gravity of the state of the patient (fatal risk, urgency).

Séance du mercredi 18 janvier 2017

SÉANCE FRANCO-MEXICAINE VISCÉRALE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Co-Présidence : Henri JUDET (French Academy of Surgery), Francisco NAVARRO (Président Academia Mexicana de Cirugía, Mexico). Organisateur : Jacques BAULIEUX (Lyon, Past Président de l’Académie Nationale de Chirurgie)

Résumé
Le Mexique est un pays situé en Amérique du Nord, qui partage ses frontières avec les États Unis d´Amérique au Nord, le Guatemala et le Belize au Sud. Sa surface continentale est de 1’951,227 km2. Il a une population de plus de 118 millions d’habitants, d’après le dernier recensement de 2015, et il est divisé en 32 états.
Actuellement tous les mexicains ont droit à la santé. Ceci a été établi constitutionnellement depuis 1984, et le service est offert de façon gratuite ou à travers les cotisations des ouvriers ou des patrons, par l’Institut Mexicain de Sécurité Sociale (pour les travailleurs des entreprises privées). L’Institut de Sécurité Sociale et des travailleurs de l’état (pour les travailleurs du gouvernement et les enseignants) ainsi comme pour les Services de Santé des États (pour la population inscrite à l’assurance populaire). En plus il existe une Médecine Privée pour les travailleurs qui possèdent des assurances privées ou qui la choisissent préférentiellement, bien qu’ayant droit aux soins dans les hôpitaux publics.
La chirurgie au Mexique a une histoire très forte depuis les cultures anciennes où elle a été marquée par les remarquables avances des périodes mayas et aztèques.
La chirurgie mexicaine a été influencée par la chirurgie européenne (surtout française) depuis le XVIème siècle jusqu´au début du XXème, elle s´est rapprochée par la suite de la chirurgie des États Unis d’ Amérique.
Dès le début du XX siècle, la chirurgie s’est développée dans des hôpitaux publics, comme l’Hôpital Juarez et l’Hôpital Général de Mexico, où a débuté l’internat en chirurgie dans l’année 1942. Actuellement concernant la chirurgie générale, nous avons 26 cours, avec un total de 650 Internes qui démarrent la spécialité chaque année dans tout le Mexique.
En 1991, s’est créé, le Système Unique de Spécialités Médicales, pour garantir la qualité de la formation médicale. En 1964, a été établi le premier Conseil de certification des spécialités au Mexique, avec le Conseil pour la Chirurgie Générale en 1974. Ces Conseils sont dirigés par les membres des Académies Nationales de Médecine et Chirurgie. Actuellement il existe 17,134 Chirurgiens Généralistes.
En Octobre 1963, a été réalisée la première transplantation rénale avec succès au Mexique, et actuellement son réalisées de façon courante des transplantations des autres organes, comme le foie, le cœur, avec des bons résultats.
Avec le début de la chirurgie coelioscopique, vers la fin des années quatre-vingt, la chirurgie générale s’est transformée et actuellement dans la plupart des Institutions est utilisée cette voie d’abord pour la chirurgie abdominale, bariatrique, endocrinienne, et même la robotique est utilisée depuis quelques années.
En ce qui concerne la chirurgie plastique, celle-ci a fait partie du premier programme de l’internat ; la neurochirurgie aussi a connu de grands progrès, tels que la thérapie endo-vasculaire neurologique, la chirurgie mini-invasive de la base du crâne, de la colonne, de quelques articulations. Il en est de même pour l’otorhinolaryngologie, avec des résultats comparables à ceux obtenus dans de pays développés.

Résumé
Depuis sa fondation en 1933, l’Académie mexicaine de chirurgie (AMC) a été engagée dans le progrès et le développement du Mexique, pour renforcer la qualité concurrentielle de la chirurgie et de la médecine scientifique et canaliser la contribution des professionnels de santé pour le bien-être social du pays. L’Académie comprend actuellement 406 membres provenant de 64 spécialités médico-chirurgicales, provenant de l’ensemble du territoire et des zones annexes. La santé mondiale est au seuil d’une nouvelle ère et rarement dans l’histoire, on a fait face à des défis aussi complexes que ceux que pose actuellement la santé. C’est pourquoi l’AMC a invité les institutions nationales et internationales de premier plan en matière de santé, afin d’analyser les problèmes de santé publique mondiale, générer des propositions aux autorités sanitaires mexicaines, et contribuer à l’acquisition d’une amélioration de la qualité et de vie des citoyens de notre pays. C’est ainsi qu’au cours des années 2013-2015, ont été signées des propositions de collaboration et des accords entre les académies nationales de chirurgie et de médecine françaises et mexicaines à travers lequel ont déjà été réalisés et continueront à se faire, des progrès sans précédent, à court et à long terme, au bénéfice de la santé des citoyens des deux pays. Cette coopération entre la France et le Mexique a commencé en Février 2013 lors de l’ouverture des activités annuelles de l’AMC. Dans le discours d’ouverture, Madame le Dr Mercedes Juan Lopez, Secrétaire de la Santé du Mexique, a déclaré que depuis 80 ans, date de sa création, l’AMC a toujours été un acteur essentiel dans la construction du système national de santé actuel, en tant que consultant de l’administration du Gouvernement mexicain. Elle joue un rôle important dans la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques de santé publique. Ensuite, ont été signées des « lettres d’intention de collaboration » entre l’AMC et l’Académie française de médecine, représentée par M. André Laurent Parodi, et l’Académie Nationale française de Chirurgie, représentée par M Jacques Baulieux. En Juin 2013, l’AMC a reçu comme Membre d’honneur le Prof. André Laurent Parodi et un « accord de coopération en matière de santé publique » a été signé avec l’Académie nationale française de médecine. En 2013, l’AMC a célébré ses 80 ans de vie universitaire et l’Institut mexicain de sécurité sociale (IMSS) a eu 70 ans. L’IMSS gère plus de 70 millions de Mexicains. Pour célébrer ces deux événements, ces institutions ont uni leurs forces pour organiser un événement de portée internationale, un Congrès concernant « La médecine d’excellence » en association avec la 55e semaine nationale de chirurgie. Le forum académique de l’AMC, avait pour but de diffuser les connaissances médicales et faire progresser les compétences professionnelles des médecins et des chirurgiens. Au cours de cet événement ont été analysés différents thèmes médicaux transversaux utiles pour le Mexique. On a noté la participation d’enseignants venus d’Australie, des États-Unis, de l’Europe, d’Amérique latine et du Mexique. Deux d’entre eux avaient reçu le prix Nobel de médecine 2008, le Professeur Luc Montagnier et le Professeur Harald Zur Hausen. Il y avait aussi parmi les conférenciers, le Professeur Jacques Baulieux, le Professeur Thierry Piechaud, spécialiste en urologie laparoscopique, de Bordeaux et le Professeur Jacques Marescaux, président fondateur de l’IRCAD à Strasbourg. Ont été nommés académiciens d’honneur, les professeurs Luc Montagnier, Harald zur Hausen et Jacques Baulieux. Ces échanges se sont poursuivis en 2014 lors de l’inauguration de la 81e année académique de l’AMC. Une conférence « Présent et Futur de la transplantation hépatique » a été présentée par le Professeur Jacques Baulieux. La Secrétaire à la Santé, Madame Mercedes Juan a assisté à la signature d’un projet d’accord de Coopération entre l’Académie mexicaine de chirurgie, l’Académie Nationale française de Chirurgie, l’Institut mexicain de sécurité sociale, l’Université Claude Bernard Lyon-1, et les Hôpitaux Civils de Lyon, dans le domaine de la transplantation du foie. Ces actions ont conduit d’une part, à la réception médecins mexicains à Lyon, pour la formation en transplantation hépatique et d’autre part au premier Forum Franco-Mexicain sur la santé, qui s’est tenu à Paris, en Septembre 2015. Deux publications dans la Revue «Cirugia y Cirugianos», organe officiel de l’AMC, ont été écrites sous la forme d’Editoriaux par le Professeur Jacques Baulieux (1) et le Professeur André Laurent Parodi (2), pour la diffusion nationale et internationale.

Résumé
Ce travail résulte de plus de 14 ans de travail pour identifier les programmes pilotes ayant réussi, dans des questions de santé publique, principalement en France et aux Etats-Unis, à propos de sujets d'actualité tels que la nutrition, l'obésité, le Diabète de type II (DBM2) et les maladies non transmissibles, la génomique, la vaccination, etc. Le remarquable programme français appelé "NutriNet Santé", est une réussite en matière de "système d’information en santé " (SIS), pour l'enregistrement des habitudes et des risques, dans les grandes populations, fonctionnant depuis 2008 en France, à l'échelle nationale, qui a généré 51 publications de moyen et haut impacts. "NutriNet Santé", est le thermomètre du PNNS, le Programme National de Nutrition et Santé (2000-2020), coordonné par l’Université Paris 13, et actuellement, en cours de mise en œuvre en Belgique et en Suisse. Ce SIS couvre les trois domaines prioritaires de la coopération France-Mexique : 1. Nutrition - Obésité. 2. Genomics. 3. Vaccins, identifiés conjointement par le Secrétaire NARRO et la ministre TOURRAINE, le 1er Juillet 2016, lors de la visite de la ministre au Mexique.
Nous présentons le programme "NutriNet Santé Mexique 2016-2026” en Système d’Information et Formation en Santé", créé avec l’appui des créateurs français HERCBERG et GALAN, entre 2014-2016, quoi sera implanté à partir du mois d´Octobre 2016, à partir du modèle français, pour la première fois au Mexique et en Amérique. Il consiste en une plateforme digitale, pour l’information et la formation, eHealth, nominale, longitudinale, à long terme 2016-2026, qui utilise une base de données dynamiques pour enregistrer et découvrir les habitudes saines et les risque dans la population mexicaine (nutrition et activité physique, comportement alimentaire, consommation d'eau, vaccins) ; Avec la participation au Mexique de 6 Instituts nationaux de la santé, 3 universités, et un État et 2 ONG.

Séance du mercredi 11 janvier 2017

SÉANCE SOLENNELLE
15h30-18h30, Grand Amphithéâtre – Université René Descartes – 12, rue de l’École de Médecine
Présidence Henri JUDET

Résumé
Mesdames, Messieurs,
Je déclare ouverte la séance solennelle de l’Académie Nationale de Chirurgie.
Je tiens d’abord à remercier les personnalités qui nous honorent de leur présence :
• Madame Liliana FERRER, Ministre Conseillère à l'Ambassade du Mexique à Paris
• Monsieur Efrén GARCÍA, Conseiller de presse à l'Ambassade du Mexique à Paris
• Madame Estefania ANGELES, Attachée de Coopération à l'Ambassade du Mexique à Paris
• Monsieur Christian CHATELAIN, Vice-président de l’Académie Nationale de Médecine
• Monsieur Daniel COUTURIER, Secrétaire perpétuel de l’Académie Nationale de Médecine
• Monsieur Patrick LE BAIL, Président de l’Académie Vétérinaire de France
• Monsieur André Laurent PARODI, Past président de l’Académie Nationale de Médecine
• Monsieur Jean-Pierre JEGOU, Secrétaire général de l’Académie Vétérinaire de France
• Madame Marysette FOLLIGUET, Présidente de l’Académie Nationale de Chirurgie Dentaire
• Monsieur le Médecin Général Inspecteur François PONS, Directeur de l’École du Val de Grâce
• Monsieur Carle BONAFOUS-MURAT, Président de l’Université Sorbonne Nouvelle Paris 3
• Madame Marie-Thérèse LACOMBE, Conseillère d'arrondissement, représentant le Maire du 6ème arrondissement
• Monsieur ZHENG Ban représentant en France de la Fondation franco chinoise Boxiao

Messieurs les Anciens Présidents de l’Académie Nationale de Chirurgie,
Mesdames, Messieurs les représentants des Sociétés Savantes et des Collèges de spécialités chirurgicales,
Mesdames, Messieurs les représentants de l’Administration et des Fédérations Hospitalières,
Mesdames, Messieurs les Académiciens,
Cher(e)s Collègues, Cher(e)s Ami(e)s,

Lorsque, au cours de la Séance Solennelle de l’Académie Nationale de Chirurgie en janvier 1969, j’ai reçu, jeune interne intimidé, le Prix Le Dentu-Renon récompensant l’Interne Médaille d’Or en Chirurgie des mains du Président de l’époque, André Sicard, je n’imaginais pas que 47 ans plus tard, je remettrai cette Médaille à une autre jeune Interne, peut-être moins intimidée, en tant que Président à mon tour.

Cet honneur, je le dois à la confiance des membres de notre Compagnie que je remercie chaleureusement de m’avoir confié une telle responsabilité.

J’ai eu l’immense chance d’être immergé dès mon plus jeune âge dans le monde de la chirurgie.
Avoir eu un grand-père, issu d’une modeste famille de paysans creusois, devenu Docteur-es Sciences et chirurgien orthopédiste à l’aube du développement de cette spécialité, était déjà un formidable exemple.
Avoir de, de surcroît, un père et un oncle, Jean et Robert Judet parmi les grands fondateurs de l’orthopédie moderne, ne cessant d’entreprendre et d’innover, constitua une motivation exceptionnelle.


Mon père, Jean Judet, Président de l’Académie en 1986, exactement 30 ans avant moi, a été, par sa conception à la fois dynamique et humaniste de la chirurgie, mon guide pour ma vie et mon compagnon pour la chirurgie.
Lui, qui a été à l’origine de tant d’innovations écrivait « La technicité ne doit pas nous éloigner des grandes lois de la nature humaine, quels que soient les bouleversements technologiques, il est une valeur permanente, l’humanité qui doit aujourd’hui comme jamais imprégner nos rapports avec les malades et d’où naît le mot qui résume tout, la confiance ».

Alors, fort de cet exemple, je me suis lancé à mon tour dans ce métier, persuadé que rien d’autre ne pouvait être plus beau.
À l’époque où l’on pouvait choisir librement sa formation, j’ai eu la chance d’accéder à ce que l’on appelait « les grandes écoles chirurgicales » où les maîtres qui les dirigeaient étaient non seulement des enseignants techniques, mais des mentors intellectuels. Autant que le geste chirurgical, ils nous apprenaient par l’étendue de leur savoir et leur comportement, une véritable culture de notre métier. Ces écoles s’affrontent souvent vigoureusement. Mais j’étais persuadé qu’aucune ne possédaient la vérité, tant en chirurgie la vérité est multiforme et je faisais en sorte de fréquenter les unes et les autres pour essayer de trouver un chemin qui évite tout dogmatisme.

C’est ainsi que mes patrons ont été aussi différents, mais aussi formateurs que Robert Merle d’Aubigné, Jean Cauchoix, Raymond Roy Camille, Michel Postel et même Pierre Petit car j’étais et je suis toujours persuadé que bien comprendre l’orthopédie adulte nécessite une bonne culture de l’orthopédie pédiatrique.

Et très tôt dans ma carrière, j’ai pu découvrir l’Amérique. Pour un jeune interne français de l’époque, l’objectif louable était d’apprendre à opérer, mais les perspectives allaient rarement au-delà. À New-York, à l’ « Hospital for Special Surgery », partie de l’Université de Cornell, j’ai été accueilli comme « fellow ». On m’a mis d’emblée sous les yeux 3 anneaux liés les uns aux autres, comme les anneaux olympiques. Devant mon regard étonné, on m’a fait comprendre qu’ils représentaient la clinique, l’enseignement et le recherche, indissociables pour les américains.

D’un côté de la rue il y avait l’hôpital, de l’autre côté les laboratoires de recherche et par-dessus la rue, un pont, qui reliait symboliquement l’un à l’autre. Et ce symbole, je l’ai désormais franchi à de nombreuses reprises. Ce souvenir fera souvenir les jeunes qui sont dans cette salle et qui ont pu mener à bien avec les moyens modernes les projets de recherche pour lesquels l’Académie va les récompenser. Mais pour moi, compte-tenu des conditions de l’époque en France, ce fut un choc, mais un choc salutaire pour l’orientation de ma carrière. Et bien qu’exerçant en pratique libérale, j’ai toujours eu à cœur de m’astreindre à la rigueur de la recherche clinique et à l’enseignement des collaborateurs et résidents qui m’ont entouré.

Deux domaines m’ont particulièrement passionné :
- Tout d’abord l’arrivée de la microchirurgie et son application aux greffes osseuses et à la revascularisation des nécroses, la vascularisation de l’os, faire vivre un os ayant de tout temps été un challenge pour le chirurgien orthopédiste.
- Ensuite, l’application de la chirurgie assistée par ordinateur à la pose des prothèses articulaires dont le résultat à long terme est dépendant de la précision de la mise en place, la sécuriser et la rendre reproductible m’ayant paru essentiel d’autant que leur développement n’a pas cessé depuis la prothèse acrylique de Jean et Robert Judet en 1946.

Et puis, au bout du parcours, je me suis retrouvé par les mystères du destin, d’abord secrétaire général puis président de l’Académie Nationale de Chirurgie. Et là, je suis sorti de ma spécialité pour être confronté semaine après semaine à toutes les spécialités chirurgicales.
L’impression est terrible car, voir jour après jour l’évolution fulgurante de notre métier dans tous les domaines, donne une impression de vertige. Pour essayer de conserver mon équilibre je me suis arrêté à deux bouleversements qui me paraissent emblématiques de cette évolution.

1. Les salles d’opération sont devenues hybrides. Là où nous avions l’habitude de trouver une table d’opération, un Scialytique et un appareil d’anesthésie, nous sommes de nos jours cernés par une quantité d’appareils sophistiqués (scanners, IRM, échographie et autres…), tous plus utiles les uns que les autres mais nécessitant le recours à des spécialistes, des techniciens voire des ingénieurs. Nous ne sommes plus les seuls maîtres à bord.
2. La chirurgie est devenue interventionnelle. Là où notre marque de fabrique était un bistouri avec lequel nous ouvrions largement le corps humain, là où nos maîtres n’hésitaient pas à nous conseiller de nous agrandir si la visibilité n’était pas suffisante, nous intervenons par de petits orifices, le long d’une veine ou d’une artère, voire à travers un organe pour en atteindre un autre. L’objectif étant la rapidité de la récupération souvent spectaculaire et l’absence de trace sur le corps humain.

Alors, les salles d’opérations sont devenues hybrides, la chirurgie est devenue interventionnelle, mais le chirurgien, lui, qu’est-il devenu ? Est-il toujours vivant ?
Je voudrais répondre résolument oui. Prenons un par un les maîtres mots de notre métier.
- L’innovation, la porte ouverte du progrès. On entend immédiatement un quirielle d termes complexes qu’il nous semble difficile d’appréhender : biomarqueurs, imagerie tissulaire, biotechnologie, imprimante 3D, nanotechnologie. Mais pour innover il faut une idée, cette idée il faut y croire, pour la mettre en œuvre, il faut la volonté, la patience, la persévérance, savoir affronter le doute, autant de qualités humaines qui restent de notre domaine.
- L’enseignement, les jeunes étudiants ont à leur disposition les développements les plus sophistiqués. Ils ont accès à des plate formes, à des algorithmes, ils travaillent dans des laboratoires de simulation, ils sont familiers avec l’image virtuelle. Mais lorsqu’on les interroge, ils ont à la bouche un mot qui vient du Moyen-Âge « le Compagnonnage ». Ils tiennent à avoir un maître, un guide, quelqu’un avec lequel ils puissent dialoguer, échanger, quelqu’un de confiance qu’ils respectent et qui les respecte, autant de qualités humaines qui restent de notre domaine.
- Et ceux à qui s’adressent à nos pratiques, les malades. Nous ne les voyons pratiquement plus. Ils arrivent en milieu hospitalier à 7h du matin pour ressortir le soir à 18h. Nous les opérons de plus en plus à l’aide d’une console à distance de plusieurs mètres de la table d’opération où ils reposent quand ce n’est pas à travers murs et continents.

Nous les suiveurs à l’aide de smartphones à travers lesquels ils nous envoient les photos de leur plaie opératoire ou les résultats de leurs examens biologiques.
Mais, lorsque malgré le respect de la recommandation, l’application du protocole, la réunion multidisciplinaire, la complication survient, la situation se dégrade, le résultat devient aléatoire, l’angoisse monte chez le malade et son entourage, que nous reste-il ?
Notre présence, nos explications, nos paroles de réconfort, nos gestes de compassion et parfois simplement un regard ou un sourire, autant de qualités humaines qui restent notre domaine.

Nous restons et devons rester toujours bien vivants !

Lorsqu’en 1731, Georges Mareschal devenu premier chirurgien du Roi a demandé à Louis XV de créer l’Académie Royale de chirurgie sur le modèle de l’Académie des Sciences pour faire reconnaître les chirurgiens jusque-là aux Barbiers, le Roi eu cette réponse magnifique : « les chirurgiens, il est de ma gloire de les élever » et bien restons élevés. Les technologies mises à notre disposition sont de merveilleux outils permettant de réaliser des actes chirurgicaux que nous pensions impossibles, mais dans la mesure où nous en gardons la maîtrise, où le vertige de leur utilisation ne nous fait pas oublier le caractère humain de notre vocation et où nous conservons plus fort que jamais le sens de notre éthique comme garde-fou pour se prémunir d’éventuels dérapages.

J’ai eu la chance d’exercer avant la Présidence, la fonction de secrétaire général pendant 6 ans et j’avais parmi mes tâches la mission de faire chaque année, lors de la séance solennelle, revivre un grand chirurgien du passé. J’ai ainsi vécu ces années à leur côté, comme des compagnons et ce en remontant jusqu’au Moyen-Âge. Tous ont été des innovateurs, tous ont été des inventeurs, mais tous ont toujours fait référence à la nécessité incontournable de rester dans les limites de notre vocation humaine.
Écoutons-les parler, écoutons Guy de Chauliac en 1383 « Ce n’est au pouvoir des Médecins de toujours relever et guérir les malades. Requérir du Médecin une démonstration est comme requérir d’un bègue une harangue. Il suffit de faire ce que l’art commande ».
Écoutons Dominique Larrey en 1813 « Le Médecin est et doit être l’ami de l’humanité. En cette qualité, il doit toujours parler et agir en sa faveur. Vous ne devez voir que l’organisme du malade, le reste ne nous regarde pas ».
Écoutons René Leriche en 1950 « J’ai cherché un mot pour désigner ce que je voulais exprimer, cette finalité de nos actes chirurgicaux. Celui d’humanisme s’est imposé à moi, humanisme, élan de l’homme vers l’homme, recherche de chacun dans sa vérité ».

L’Académie Nationale de Chirurgie est le point de rencontre entre la modération, la sagesse des anciens et le dynamisme et l’enthousiasme des innovateurs. Pluridisciplinaire, elle permet la confrontation des réalisations de toutes les spécialités magnifiées mais aussi tempérées par l’expérience des anciens.
Gardienne de l’histoire, garante de l’éthique, évaluatrice rigoureuse des développements techniques, intégrant tous les aspects modernes de la chirurgie, associée aux réformes institutionnelles, attachée à la formation des jeunes, elle est bien le lien, ou, comme l’avait souhaité son dernier Président Georges Maréchal, destinée à « étudier, discuter et divulguer les nouvelles méthodes de l’Art opératoire ».
Présider l’Académie n’est pas seulement un honneur, c’est une véritable aventure humaine et scientifique.
Je ne peux pas terminer sans remercier tous ceux qui m’ont soutenu dans ma tâche :
• Le Vice-Président, Dominique Franco qui va me succéder dans quelques jours et dont je sais qu’il mènera notre compagnie avec brio, Richard Villet le trésorier qui va accéder prochainement à de plus hautes fonctions, Xavier Martin l’archiviste dont les conseils nous ont été précieux bien au-delà des archives et nos deux Secrétaires de Séance, Jacques Caton et Philippe Massin qui, malgré une activité professionnelle importante ont assuré à chaque séance le commentaire du Procès-Verbal.
• Notre Secrétaire administrative et de développement Pascale Decauville qui n’a qu’une idée en tête, dynamiser l’Académie et elle le fait bien.
• Fatiha El Morabit gardienne scrupuleuse des E-Mémoires
• Pascal Bouret qui assure chaque semaine la réalisation et la diffusion des vidéos
• Et j’ai volontairement gardé pour la fin, le Secrétaire général Philippe Marre dont personne ne peut imaginer le travail colossal qu’il a accompli pour que l’Académie poursuive son développement, je veux profiter de cette occasion pour lui faire part de mon estime.
• Et enfin remercier tous ceux d’entre vous qui par leur présence, leur participation, leurs idées ou simplement leur gentillesse m’ont accompagné pendant cette présidence et avant tout mon épouse qui a toujours voulu faire acte de discrétion mais il m’est impossible de ne pas rendre hommage à la disponibilité et à l’abnégation.
Merci de m’avoir écouté.

Résumé
14 Nouveaux Membres Titulaires ont été élus en 2016
8 membres associés ont été élus Titulaires en avril 2016
BEAUFILS Philippe Le Chesnay Versailles Orthopédie
CATONNE Yves Paris Orthopédie
COURPIED Jean Pierre Paris Orthopédie
DULUCQ Jean-Louis Bordeaux Viscérale et Laparoscopique
HERNIGOU Philippe Créteil Orthopédie
RICHER Jean-Pierre Poitiers Viscérale et digestive
TOPART Philippe Angers Viscérale et digestive
VIELPEAU Claude Caen Orthopédie

6 membres associés ont été élus Titulaires en décembre 2016

Henry COUDANE Nancy Orthopédie
Laurent HANNOUN Paris Viscérale et digestive
Hubert JOHANET Paris Viscérale et digestive
Dominique LE NEN Brest Orthopédie
Dominique MIDY Bordeaux Vasculaire
Julien PAUCHOT Besançon Orthopédie

Résumé
Les 54 nouveaux membres Associés 2016

17 nouveaux membres Associés élus en avril 2016

BAGAN Patrick Argenteuil Thoraco-vasculaire
BENHAMOU Albert-Claude Paris Vasculaire
BONAVINA Luigi Milan General surgery
CATTAN Pierre Paris Chirurgie générale, digestive et endocrinienne
CLASSE Jean-Marc St Herblain Chirurgie oncologique
GOGA Dominique Tours Maxillo-faciale et stomatologie
GUYON Patrick Pontarlier générale, digestif, laparoscopie et cancéro
IMESSAOUDENE Zohra Alger Viscérale
LAMARA Abdelhak Constantine Chirurgie générale
LE FLOCH PRIGENT Patrice Paris Anatomie
LIES Raymond Luxembourg Viscérale
MARTINOD Emmanuel Paris Thoracique et vasculaire
MUTTER Didier Strasbourg Digestive et endocrinienne
PALLUD Johan Paris Neurochirurgie
SOCKEEL Philippe HIA Laveran Viscérale
THOMAZEAU Hervé Rennes Orthopédie traumatologie
VILLEMINOT Jérôme Hagueneau Orthopédie


37 nouveaux membres Associés élus en décembre 2016
Patrick BAQUÉ Nice Chirurgie viscérale et Anatomie
Jean-Marc BASTE Rouen Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
Mathieu BECK Thionville Chirurgie viscérale et digestive
Jacques CHIRAS Paris Neuroradiologie interventionnelle
Arlette COLCHEN-PERSONNE Suresnes Pneumologie interventionnelle
Philippe CORNU Paris Neurochirurgie
Marcel DAHAN Toulouse Chirurgie thoracique
Vincent DARROUZET Bordeaux Neurochirurgie
Georges EGLIN Béziers Chirurgie gynécologique
Jean-Michel FABRE Montpellier Chirurgie viscérale et digestive
Hervé FERNANDEZ Paris Chirurgie gynécologique
Patrick FEUGIER Lyon Chirurgie vasculaire
Hervé FOULT Tours Chirurgie orthopédique
Louis-Etienne GAYET Poitiers Chirurgie orthopédique
Benoit GIGNOUX Lyon Chirurgie digestive
Édouard GIMBERT Bordeaux Neurochirurgie pédiatrique
Martine GOERGEN Luxembourg Chirurgie viscérale
Moussa HAMADOUCHE Paris Chirurgie orthopédique
Erik HENSEN Amsterdam Oto-rhino-laryngologie
Florent JURCZAK Saint Nazaire Chirurgie digestive
Jean-François KEMPF Strasbourg Chirurgie orthopédique
Thierry LANGANAY Rennes Chirurgie cardiovasculaire et thoracique
Jean-Denis LAREDO Paris Radiologie interventionnelle
Jean-Marie LE MINOR Strasbourg Anatomie
Régis LISFRANC Paris Chirurgie de la main
Bruno LUSSIEZ Monaco Chirurgie de la main
Jean-Philippe METZGER Paris Cardiologie interventionnelle
Gérard MORVAN Paris Radiologie interventionnelle
Jérôme NEVOUX Paris Chirurgie maxillo-faciale
Philippe NGO Paris Chirurgie viscérale et digestive
Sandrine OSTERMANN Genève Chirurgie générale et digestive
Gérard PASCAL Créteil Chirurgie digestive et hépatobiliaire
Raymond POLO Metz Chirurgie générale et viscérale
Claude RAULO Paris Chirurgie plastique et reconstructrice
Georges TIMSIT Nice Chirurgie générale
Gilles WALCH Lyon Chirurgie orthopédique
Antoine WATRELOT Lyon Chirurgie gynécologique

Résumé
Lauréats des PRIX 2016

-Le Prix du Jeune Talent Chirurgical dotation Johnson & Johnson MD, est attribué à
Pierre BOURDILLON (Lyon)
Pour son travail
« Ablation de foyers épileptiques par radiofréquence guidée par électroencéphalographie intracrânienne (Etude in vivo et in vitro suivie d’une étude clinique prospective) »
J’invite Monsieur Pierre Bourdillon, son tuteur Mr Marc Guenot et les représentants de la Société Johnson & Johnson, partenaire de ce Prix, Mr Axel Arnaud, Mr Farid Ben Abdallah et Mme Béatrice Esnault.

-Le Prix Application des Nouvelles technologies à l’anatomie avec le soutien de la FHF, est attribué à
Stéphanie DAKPÉ (Amiens)
Pour son travail
« Étude biomécanique de la mimique faciale »
J’invite Madame Stéphanie Dakpé, le Pr Bernard Devauchelle, le Pr Marie-Christine Hobatho et Mme Nathalie Chhun-Leglise représentant la FHF, partenaire de ce Prix.

-Le Prix de l’Innovation Médico Chirurgicale assistée par Ordinateur, dotation Labex CAMI, est attribué à
Marc-Olivier GAUCI (Nice)
Pour son travail
« Utilisation des guides-patients spécifiques dans les prothèses totales d’épaules anatomiques : comparaison de la précision avec et sans guide après planification tri-dimensionnelle »
J’invite Monsieur Marc-Olivier Gauci, le Pr Pascal Boileau et le Pr Jocelyne Troccaz représentant le Labex Cami, partenaire de ce Prix.

-Le Prix de Chirurgie Mini-invasive ou Endoscopique Interventionnelle, avec le soutien de l’IRCAD, est attribué à
Dorian CHAUVET (Paris)
Pour son travail
« Chirurgie mini-invasive des tumeurs hypophysaires par abord transoral robotisé : première étude clinique »
J’invite Monsieur Dorian Chauvet et le Pr Didier Mutter, Vice-président de l’IRCAD, partenaire de ce Prix.

-Le Prix de la Maîtrise des Risques en Chirurgie, dotation SHAM, est attribué à
Robert CAIAZZO (Lille)
Pour son travail
« La création d’un réseau de recours en chirurgie bariatrique autour d’un centre expert permet de diminuer la mortalité liée aux complications postopératoires: Expérience du CHRU de Lille illustrée par les données issues du PMSI »
J’invite Monsieur Robert Caiazzo et le Dr Denis de Valmont représentant SHAM, partenaire de ce Prix.

-Le Prix « Junior » de Chirurgie Cancérologique, dotation Fondation AVEC, est attribué à
Jérôme COCHEREAU (Montpellier)
Pour son travail
« Apport de l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle de repos à la cartographie préopératoire des réseaux sensorimoteurs et du langage chez les patients opérés de gliome en chirurgie éveillée »
J’invite Monsieur Jérôme Cochereau à venir recevoir son prix.

-Le Prix de l’Innovation en Chirurgie Orthopédique, avec le soutien de MEDICALEX, est attribué à
Marine de TIENDA (Antilles)
Pour son travail
« Techniques de Reconstruction Diaphysaire des Membres Inférieurs dans les Tumeurs Malignes de l'Enfant »
Madame Marine de Tienda étant retenue aux Antilles, j’invite Madame Nicole Levy, représentant la Société Medicalex, partenaire de ce Prix.

-Le Prix du Forum de Recherche Chirurgical, dotation Brothier, est attribué à
Jérémy TRICARD (Limoges)
Pour son travail
« Évaluation de la tolérance de l’utérus à une ischémie froide prolongée après auto-transplantation chez la brebis»
J’invite Monsieur Jérémy Tricard, son tuteur le Dr Tristan Gauthier, le Dr Hervé Richard et Mme Mélanie ANGOT, représentant le Laboratoire Brothier, partenaire de ce Prix.

-Le Prix de la Médaille d’Or de l’internat en chirurgie 2016, est attribué à
Claire GOUMARD (Paris)
Pour son travail
« Caractérisation des cellules souches CD26+ dans le progression métastatique hépatique et pulmonaire du cancer colorectal »

Résumé
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs,
Chers Collègues, Chers Amis.

Trente années séparent la présidence d'Henri Judet de celle de son père Jean Judet. Dans son discours, celui-ci avait associé à cet honneur son frère Robert trop tôt disparu six ans plus tôt en assurant « je suis heureux pour deux ». Ces trente années donnent la mesure de la place acquise par la chirurgie orthopédique dans notre compagnie, place qui est le reflet de celle qu'elle occupe dans la chirurgie française.

Longtemps marginalisée au sein de la chirurgie générale une et indivisible, la chirurgie orthopédique a vu sa genèse s'accélérer rapidement en 1945 au lendemain de la guerre. Trois personnalités chirurgicales exceptionnelles ont marqué cet essor : Robert Merle d'Aubigné, d’une part et les frères Jean et Robert Judet, d’autre part. Travailleurs acharnés, passionnés par leur métier, entraîneurs d'hommes, d'une grande intelligence visionnaire, ils ont organisé la chirurgie orthopédique française au milieu du XX° siècle de manière très complémentaire.

Avec Robert Merle d'Aubigné, c'était la rigueur protestante teintée de perfectionnisme. C'était aussi l'inspiration pragmatique anglo-saxonne valorisée par sa séduction naturelle. Son panache le fit appeler le "partisan" par son maître préféré Paul Lecène. Il s'intéressa à tous les aspects de la chirurgie orthopédique, mais ce fut dans la mise en œuvre de la spécialité qu'il excella, laissant une puissante empreinte toujours perceptible. Il organisa l'enseignement, la formation des élèves, la recherche, la planification des soins, tout en encourageant la diversification progressive de la spécialité naissante en de multiples sous-spécialités. Animé par un projet de construction d'un grand centre parisien moderne de chirurgie réparatrice à l'image de ce qui se faisait à l'étranger, il rendit visite dès le début de son clinicat à Boehler à Vienne et à Putti à Bologne, plus tard à Watson-Jones à Londres.

Très différents étaient les frères Judet. D'abord ils étaient deux. Ce fut à deux qu'ils bâtirent leur réputation en France comme à l'étranger tout en conservant chacun leur personnalité et leur identité professionnelle. Initiés tous deux à la chirurgie par leur père Henri Judet, originaire du plateau de Millevaches, un des premiers chirurgiens orthopédistes installés à Paris, Jean Judet se consacra à l'orthopédie pédiatrique et Robert Judet à l'orthopédie de l'adulte. Ils ne firent en réalité qu'un, et à la disparition prématurée de Robert le cadet, Jean l'aîné se retrouva comme orphelin de son partenaire de toujours. Avec les frères Judet, c'était l'innovation permanente, un foisonnement d'idées, bonnes ou mauvaises, discutées ensemble, abandonnées puis reprises, sans que l'on sache vraiment lors de la réalisation d'une idée lequel des deux l'avait eue. C'était un bouillonnement créateur permanent animé par leur passion commune, l'orthopédie au service des malades.

Nés au début du XX° siècle, Robert Merle d'Aubigné en 1900, Jean Judet en 1905 et Robert Judet en 1909, ils incarnèrent et finirent par symboliser la chirurgie orthopédique française moderne du milieu du siècle. Quel chemin parcouru depuis leurs brillantes études de médecine pour en arriver là. Nommés à l'internat respectivement en 1924, 1929 et 1931, ils hésitèrent curieusement tous les trois et pour des raisons différentes à devenir chirurgien. Leur choix fait, ils s'y engagèrent à fond et acquirent la formation très générale de l'époque. Mais assez rapidement ils s'orientèrent vers la chirurgie orthopédique, Robert Merle d'Aubigné par choix personnel et les frères Judet pour suivre l'exemple de leur père Henri, « nous ne pouvions démériter » dirent-ils.

La chirurgie orthopédique n'avait alors une place reconnue que dans les services de chirurgie pédiatrique dont elle représentait une part prépondérante de l'activité, notamment chez Pierre Fredet et Louis Ombredanne. Dans les services de chirurgie d'adulte, la place prépondérante revenait à la chirurgie viscérale. Il n'y avait alors qu'un seul service de chirurgie orthopédique d'adulte à Paris, celui de Paul Mathieu, ami d'Henri Judet, devenu professeur de chirurgie orthopédique en 1930 et chef du service de chirurgie orthopédique d'adulte à Cochin dans le vétuste pavillon Lister en 1931.

Au terme d'un long cheminement, la chirurgie ostéoarticulaire ne s'était vraiment développée qu'à la fin du XIX° siècle sous l'impulsion de rares et fortes personnalités comme celle du lyonnais Léopold Ollier. Celui-ci se fit le champion de la chirurgie orthopédique conservatrice par rapport à la chirurgie mutilante héritée des guerres de la Révolution et de l'Empire. Jusqu'alors la prise en charge des infirmités et des traumatismes n'avait guère évolué depuis les travaux de Guy de Chauliac au XIV° siècle et d'Ambroise Paré au XVI° siècle. Il n'y avait notamment pas de vocable pour l'identifier. Ce fut un médecin, Nicolas Andry, doyen de la faculté de médecine de Paris, qui proposa en 1741 le terme d'orthopédie pour désigner les méthodes de traitement des infirmités de l'enfant, dont est issu le logo que nous connaissons. Mais ce ne fut que plus d'un siècle plus tard que ce terme d'orthopédie finit par désigner l'ensemble des méthodes, chirurgicales ou non, de prise en charge des infirmités et des traumatismes de l'enfant et de l'adulte, plus précisément sous le vocable de chirurgie orthopédique.

Bien qu'elle ne fût reconnue comme spécialité qu'en 1983, l'orthopédie intéressait alors de plus en plus de chirurgiens en raison de ses progrès. Le 8 octobre 1918, l’issue de la guerre ne faisant plus guère de doute, Édouard Kirmisson, professeur de chirurgie pédiatrique, réunit une vingtaine d'entre eux, à l'occasion du congrès français de chirurgie, pour fonder la SFO, Société Française d'Orthopédie. Henri Judet fit partie des membres fondateurs. La SFO devint la SFOT, Société Française d'Orthopédie et de Traumatologie en 1937 et la SOFCOT, Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique en 1968. La SFO resta présidée par les chirurgiens pédiatres jusqu'à la présidence de Paul Mathieu en 1933 et 1934, consacrant alors l’accession à la maturité de la chirurgie orthopédique de l’adulte.

Robert Merle d'Aubigné s'engagea dans la voie des concours hospitaliers et universitaires. Constatant les limites de la formation orthopédique dans les services de chirurgie générale d'adulte, il rechercha au terme de son internat un poste d'assistant dans un service de chirurgie générale où développer l'orthopédie. Ayant fait une très brillante année de médaille d'or chez Paul Lecène, il devait en devenir l'assistant. Mais au décès brutal et prématuré de celui-ci à l'automne 1929, il fut recueilli par Pierre Duval dont il devint l'assistant jusqu'en 1943 après avoir été nommé chirurgien des hôpitaux en 1936.

Les frères Judet s'engagèrent dans la même voie quelques années plus tard, bénéficiant d'un enseignement plus spécifiquement orthopédique d’une part auprès d'André Richard à Berck puis à St Louis et de Paul Mathieu à Cochin et d’autre part auprès de leur père Henri Judet. Celui-ci leur communiqua son dynamisme et sa passion pour l'innovation. Son importante clientèle l'avait conduit à construire une petite clinique de 40 lits square Desaix en 1935, clinique où naquit notre Président Henri Judet trois ans plus tard. Sa curiosité l'avait poussé à s'intéresser notamment à la physiopathologie du cartilage articulaire et à la diffusion de diverses techniques, comme l'usage du fixateur externe du belge Alain Lambotte que son fils Jean améliora.

Jean Judet fut orienté assez tôt vers la chirurgie orthopédique pédiatrique par Louis Ombredanne dont il devint l'assistant. Robert Judet devint l'assistant de Paul Mathieu, s'orientant vers la chirurgie orthopédique de l'adulte. Tous deux furent très marqués par Louis Houdard, chez lequel ils passèrent ensemble un semestre d'internat passionnant et dont ils restèrent très proches.

La guerre vint interrompre ces cursus et, en bouleversant l'ordre ancien, put permettre à ces jeunes talents de réaliser leurs projets. S'étant bien comportés à la tête de leurs ambulances mobiles respectives en 1939-1940, ils furent meurtris par le désastre de 1940 et reprirent leurs activités en s'engageant dans la résistance à l'occupant. Démobilisé, Robert Merle d'Aubigné partagea son temps entre le service de Pierre Duval et la clinique des diaconesses en se rapprochant du réseau de Louis Pasteur Valery-Radot, Robert Debré et Paul Milliez.

Faits prisonniers, les frères Judet s'évadèrent rapidement du train qui les emmenait en Allemagne et reprirent leurs postes hospitaliers, chez Jacques Leveuf successeur de Louis Ombredanne pour Jean et chez Paul Mathieu puis Louis Houdard pour Robert. Travaillant beaucoup à la clinique Desaix, ils en prirent la direction en 1942 au décès de leur père, prenant en charge de nombreux blessés clandestins, résistants ou aviateurs anglo-américains. Ceci valut à Robert des ennuis avec la Gestapo peu avant la Libération. Interrogé une journée entière sans résultat, il finit par être libéré dans la soirée et piqua alors, selon son frère, une colère homérique, exigeant d'être reconduit à la clinique où l'attendaient ses malades depuis le matin. Ce qui fut fait dans une voiture de la Gestapo qui se trouvait dans la cour de la rue des Saussaies.

La Libération en 1944, puis l'armistice en 1945 eurent pour chacun d'eux un effet libérateur, tant sur le plan personnel que sur le plan professionnel. Après avoir participé activement à la libération de Paris, chacun suivit une voie différente. Robert Judet s'engagea dans la 1ère Armée où il fit un travail remarquable pendant la bataille d'Alsace au cours de l'hiver 1944-1945 à la tête d'une ambulance mobile avec Claude Houdard, neveu de son maître Louis Houdard. Jean Judet assura leurs responsabilités hospitalières et privées en l'absence de Robert.

Cette période de grands bouleversements fut l'occasion pour Robert Merle d'Aubigné de commencer à donner sa pleine mesure. Prenant contact avec les responsables du corps de santé des armées anglo-américaines, il les guida dans le choix de leurs hôpitaux militaires pendant la bataille de France, notamment de Beaujon et de Foch. Il les conseilla également pour l'intégration des médecins FFI puis FTP dans l'armée française. Ayant gagné leur confiance, il obtint de visiter en Angleterre avec Pierre Lance les hôpitaux civils et militaires prenant en charge les blessés pour s'en inspirer dans la construction d'établissements semblables en France. Il appréciait « la rigueur et la bonté discrète des anglais ».

Tout alla alors très vite pour lui. Dès l'été 1945, il regroupa à Foch une équipe dynamique et motivée dont la plupart des membres le suivit partout : Robert Meary, Michel Postel, Jacques Ramadier, mais aussi Roger Timal et Louis Descamps, sans oublier la place devenue essentielle des anesthésistes Édouard Kern et Jean Lassner. Mais Foch ayant été confié à Paul Padovani au départ des anglo-américains, il émigra à Léopold Bellan avant d'aller à Cochin, succéder à Paul Mathieu. En effet, nommé professeur agrégé en 1946, Robert Merle d'Aubigné devint rapidement professeur de chirurgie orthopédique en 1948 et succéda alors à Paul Mathieu dans le service de Cochin du vétuste pavillon Lister.

Ayant l'intuition qu'il pouvait réaliser à Cochin librement son projet de grand centre parisien moderne de chirurgie réparatrice de l'adulte, il refusa deux propositions. Celle d'occuper le service récent de chirurgie pédiatrique des Enfants Malades construit juste avant la guerre. Et celle de recevoir un financement indirect de la Sécurité Sociale nouvellement créée dont il craignait d'être l'obligé. Il remua ciel et terre et parvint à ses fins en inaugurant en 1959 le pavillon remplaçant le pavillon Lister, auquel il donna le nom de Léopold Ollier et au fronton duquel il fit écrire en grec la fière devise de son maître vénéré Paul Lecène « la parole n'est que l'ombre de l'action ». Les lyonnais reconnaissants lui offrirent le buste de Léopold Ollier pour honorer ce pavillon.

Conscient de l'importance de la chirurgie pédiatrique en complément de son projet, il noua un partenariat fécond avec l'équipe de Pierre Petit dont le service de St Vincent de Paul était voisin de Cochin. Cela enrichissait la diversification de son équipe avec notamment Robert Meary qui devint le référent de la chirurgie du pied et des tumeurs osseuses, Michel Postel celui de la hanche et du genou, Jacques Ramadier celui de la colonne vertébrale, Raoul Tubiana celui de la main, chacun contribuant à l'enseignement des nombreux élèves français et étrangers. Parmi eux, Jacques Duparc poursuivit à Bichat l'enseignement de l'école de Cochin. Robert Merle d'Aubigné s'intéressa ainsi à tous les aspects de l'orthopédie, anesthésie, réanimation et rééducation comprises et les travaux du service donnèrent lieu à de multiples publications avec ses élèves, chacun dans son domaine de prédilection. Mais c'est dans l'organisation, la promotion et la transmission de la spécialité de la chirurgie orthopédique naissante que son rôle a été essentiel. Exceptionnel chef d'école, il apportait la rigueur et la fermeté indispensables à l'élaboration des méthodes diagnostiques et thérapeutiques permettant à chacun de poser des indications opératoires rationnelles.

Les frères Judet partageaient leurs activités entre la clinique Desaix et leurs services hospitaliers, Jean aux Enfants Malades où il était chargé de l'orthopédie pédiatrique chez Jacques Leveuf, puis au décès de celui-ci en 1948 chez Marcel Fèvre, enfin à la retraite de ce dernier chez Denys Pellerin en 1970. Et Robert chez Louis Houdard qui l'avait chargé de la chirurgie orthopédique de l'adulte dans son service.

C'est en 1946 qu'ils apportèrent une solution révolutionnaire au traitement des pathologies invalidantes de la hanche, qu'elles soient dégénératives ou traumatiques, en mettant au point une prothèse fémorale en résine acrylique. L'idée était dans l'air. Sa concrétisation vint de la rencontre avec le père de leur élève Pierre Rigault, chirurgien ORL qui posait des petites prothèses en résine acrylique parfaitement tolérées par l'organisme. Les prothèses furent au début usinées sur mesure par un tourneur de Belleville. La première prothèse fut posée à la clinique Desaix pour arthrose et la seconde à Rothschild pour fracture. En un an, les frères Judet posèrent six prothèses, toutes par voie antérieure. Le retentissement de cette innovation fut considérable, tant en France qu'à l'étranger.

Et Michel Postel le saluait trente-cinq ans plus tard « pour donner naissance à la chirurgie prothétique de la hanche il fallait un trait de génie et une audace qui semble maintenant de la routine. C'est là qu'est le point de départ de la chirurgie moderne de la hanche ». Ce succès fut à l'origine de la notoriété des frères Judet et donna un coup d'accélérateur aux multiples innovations qui suivirent ainsi qu'à leur activité qui les obligea à quitter le square Desaix pour le square Jouvenet où fut construite la clinique actuelle de la "maison Judet" par des maçons de la Creuse, région à laquelle ils restèrent toute leur vie très attachés. Inaugurée en 1957, leurs descendants y exercent toujours.

Robert Judet fut nommé chirurgien des hôpitaux en 1951, professeur agrégé en 1953, chef d'un petit service périphérique à Raymond Poincaré en 1956 et professeur de chirurgie orthopédique en 1962, avec l’appui de Robert Merle d’Aubigné « Nous n’étions rivaux que dans l’estime et l’affection de nos élèves. Il lui fallait un commandement. Je proposais au Conseil de Faculté la création d’une 3ème chaire de chirurgie orthopédique après la mienne en 1948 et celle de Paul Padovani en 1961, pour l’homme qui par sa personnalité et son talent pédagogique s’était vite imposé aux étudiants et aux enseignants ». C'est alors qu'il transforma son petit service en un grand centre moderne de chirurgie réparatrice de réputation internationale de 230 lits. Il regroupait toutes les activités de l'orthopédie avec une équipe prestigieuse qui évolua avec le temps et compta notamment Gérald Lord, Jean Lagrange, Pierre Rigault, Raymond Roy-Camille, Émile Letournel, Jean-Claude Pouliquen et bien d'autres élèves et amis français et étrangers. Son fils Thierry Judet, reprendra le flambeau du service 20 ans après sa disparition.

Les frères Judet joignaient à leur rigueur intellectuelle une grande habileté manuelle héritée du pavillon d'anatomie et une exceptionnelle capacité d'innovation dans tous les domaines de l'orthopédie. Si beaucoup de ces innovations furent oubliées, soit qu'on ait trouvé mieux, soit que la page fut tournée et que l'on soit passé à autre chose, certaines restèrent néanmoins. Comme l'arthroplastie de hanche dont plusieurs modèles suivirent la prothèse initiale, puis l’arthroplastie du genou. Comme la ligamentoplastie du genou. Comme la reprise précoce des infections post-opératoires aiguës. Comme la décortication sous-périostée pour les pseudarthroses.

Comme la grande désinsertion quadricipitale pour raideur du genou, dont l'idée est venue à Jean Judet au cours d'une pause à un congrès international où il venait de faire une communication sur la chirurgie du genou soulevant plus d'interrogations qu'elle n'apportait de réponses. Comme la recherche systématique des luxations de hanche chez le nouveau-né dont Jean Judet avait convaincue la secrétaire d'état à la santé de l'époque, Marie-Madeleine Dienesch. C'est ainsi que l’on peut dire que les frères Judet furent un seul et même grand chef d'école. Leur fantaisie créatrice enrichissait et complétait ce que la rigueur de l'école de Cochin avait quelquefois de contraignant.

Cette âpre compétition intellectuelle, morale et technique très stimulante pour les deux écoles avait ses limites. Tous se connaissaient et s'estimaient, appréciant de transférer leurs rivalités sur le terrain du sport. Ce que confirmait Michel Postel en écrivant « ces joutes oratoires ou épistolaires furent bénéfiques pour tous mais ne furent possibles et tolérables que parce que facteur de progrès dans l'estime réciproque ».

Président de la SOFCOT en 1973, membre d'honneur de nombreuses sociétés savantes étrangères, Robert Judet s'est éteint brusquement en 1980 en pleine force de l'âge. Robert Merle d'Aubigné salua « le souvenir de cet homme indomptable, excellent débateur, qui, outre la force physique, l'intelligence et l'innovation, avait un pouvoir de séduction qui paraissait tenir de l'enchantement ». Et Charnley écrivit « la France a produit de grands chirurgiens orthopédistes, mais parmi eux Robert Judet est certainement celui qui fut le plus connu ».

Robert Merle d'Aubigné connut une fin de vie professionnelle couverte des honneurs qu'il aimait, président de la SOFCOT en 1959, de la SICOT en 1966, membre de l'Académie de Chirurgie, de l'Académie de Médecine et de l'Académie des Sciences au fauteuil de Gaston Cordier qui venait de succéder à Henri Mondor et membre d'honneur de nombreuses sociétés savantes étrangères. À partir de 1970, sa retraite très active fut partagée entre sa maison de Fontainebleau, son bateau "l'Anémone" et ses orangers d'Alicante car il ne pouvait plus parcourir la montagne qui fut une de ses grandes passions. Il s'éteignit en 1989. Michel Postel salua « le créateur d'une école de chirurgie française qui n'existait pas avant lui et a remué ciel et terre pour construire le service de Cochin ». Et Régis Lisfranc ajoutait "quel panache" cheveux au vent dans son Aston Martin décapotable.

Jean Judet ne s'était pas vraiment remis de la disparition de son frère Robert précisant « pendant toute notre vie, il n'y eut pas une minute de dissension entre nous » et il ajoutait « le courage était chez moi un effort, alors qu'il était naturel chez lui ». Président de la SOFCOT en 1965, membre d'honneur de nombreuses sociétés savantes étrangères, il fut un président très heureux de notre compagnie en 1986. Son élève Pierre Rigault lui vouait une profonde reconnaissance « Monsieur Jean était un homme exceptionnel, élégant d'allure, distingué, voire charmeur. Il pouvait être fantasque. C'était surtout un homme de cœur, chaleureux avec ses petits patients et leurs familles, adoré sinon vénéré en retour par ceux auxquels il était si attentif. Courtois, jamais emporté, il savait conquérir la confiance de ses petits malades qu'il connaissait si bien et la sympathie de leur entourage ». Vous aurez pu reconnaître notre Président son fils dans ce très beau portrait.

Ces trois grandes figures de la chirurgie orthopédique française avaient naturellement leur part d'ombre comme chacun d'entre nous. Après avoir trop brièvement évoqué leur part de lumière, retenons comme maxime pour les générations qui viennent « ils ne savaient pas que c'était impossible et ils l'ont fait ».
Je vous remercie de votre attention.

Résumé
« Tout le monde connaît dans le monde de l’anatomie et de la chirurgie, le caractère exceptionnel de l’enseignement donné à Amiens par le Pr Maurice Laude. J’ai le souvenir personnel lors de séminaires de chirurgie digestive des démonstrations époustouflantes qu’il avait données sur l’anatomie chirurgicale de l’œsophage et du rectum. Sur 4 tableaux, à deux mains, avec 6 craies de couleur, il récitait un texte parfait qui prenait vie à mesure sous nos yeux admiratifs et charmés. Avec lui, l’anatomie était un art. Sa connaissance est plus que jamais nécessaire à la qualité de la chirurgie ».

Résumé
Remise de la Médaille de l’Académie à la SICOT (Société internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie) : la SICOT a été fondée à Paris à l’Hôtel Crillon le 10 octobre 1929. Elle compte aujourd’hui 3 000 membres actifs, 50 000 membres correspondants, représentant 130 pays et elle dispense des formations dans le monde entier.

J’appelle le Pr Maurice HINSENKAMP, Past Président de la SICOT et les membres présents de la SICOT

-Philippe Hernigou, actuel Trésorier de la SICOT
-Jacques Caton, actuel Président du Comité de la Hanche
-Dominique Poitout, actuel Président du Comité des Tumeurs
-Jean-Pierre Courpied, ancien Editeur en Chef du journal International Orthopaedics (revue scientifique de la SICOT)
-Thami Benzakour, Délégué National du Maroc

Résumé
Remise de la Médaille de l’Académie à 3 Sociétés Internationales de Chirurgie Pédiatrique

L’ESPES (European Society of Paediatric Encoscopic Surgeons)
L’EUPSA (European Paediatric Surgical Association)
L’IPEG (International Pediatric Endoscopy Group)

La médaille de l’Académie est remise au Pr Mario MENDOZA SAGAON, Secrétaire Général de l’ESPES, représentant les autres Sociétés Savantes

Et j’appelle comme Membres d’Honneur de l’Académie :

le Pr Mario MENDOZA SAGAON
le Pr Benno URE, Président de l’EUPSA
le Pr David VAN DER ZEE, Président de l’IPEG
le Pr Paul PHILIPPE, Trésorier de l’ESPES
le Pr Juan TOVAR LARRUCEA, Fondateur de l’EUPSA
le Pr Pierre LASCOMBES, Ancien Président de l’EPOS

Résumé

Remise de la Médaille de l’Académie à l’Academia Mexicana de Cirugía :
La médaille de l’Académie est remise au Pr Enrique Luis GRAUE WIECHERS, Recteur de l’Université de Mexico

Et j’appelle comme Membres d’Honneur de l’Académie :

le Pr Enrique Luis GRAUE
le Pr Francisco NAVARRO, Président
le Pr José Ángel CORDOVA VILLALOBOS, Ancien Ministre de la Santé
le Pr Alejandro REYES FUENTES, Past Président de l’Académia
le Pr Alejandro REYES SANCHEZ, Secrétaire Général
le Pr Felipe CRUZ VEGA
le Pr Jorge Armando BARRIGUETE MELENDEZ

Résumé
Président H Judet : C’est avec un immense plaisir que je remets à Jean Dubousset la Médaille Ambroise Paré. Par ses innovations multiples en chirurgie du rachis et dans bien d’autres domaines, il a fait briller la chirurgie française à travers le monde. Et ceci en gardant toujours le bon sens que lui a légué son origine auvergnate.

Résumé
Président H Judet : Jacques Semelin est Directeur de recherche au CNRS, Professeur à l’Institut des Sciences Politiques de Paris. Auteur de nombreux ouvrages, il travaille depuis de longues années sur la question des violences extrêmes, sujet sur lequel son nom fait autorité, y compris hors de France.

La Médaille d’Honneur 2016 est attribuée au Pr Jacques SEMELIN.

Clôture par le Président Henri JUDET
Cette séance solennelle est terminée et je vous invite au cocktail qui commence dès à présent dans la Galerie Saint Germain (pour raisons de sécurité) avec possibilité par petits groupes de visiter avec la Conservatrice Mme CLIN le Musée d’Histoire de la Médecine au deuxième étage.

Séance du mercredi 25 janvier 2017

CHIRURGIE DU RACHIS ENFANT /ADULTES : de réelles avancées françaises ces dernières années
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Henri JUDET, Dominique FRANCO. Modérateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
La présentation raconte l'histoire d'un chirurgien chinois qui a eu sa formation d'orthopédie en France il y a 25 ans. Il a bien introduit en Chine beaucoup de techniques françaises pour corriger la scoliose. Après son premier cas de CD (l'instrumentation tridimensionnelle) en 1997 en Chine, ces techniques françaises ont été popularisées rapidement dans son pays. La présentation résumera également la situation actuelle sur le traitement chirurgical de scoliose en Chine, notamment pour des scolioses graves que l'on ne voit pratiquement plus en France. Grâce à lui, un lien étroit entre les chirurgiens français et les chirurgiens chinois a été établi la fois au niveau scientifique et au niveau culturel. La présentation montrera aussi la contribution des chirurgiens français au développement de la chirurgie de la scoliose en Chine et à la formation des chirurgiens chinois pendant ces 10 dernières années. À partir de sa présentation, on voit que la présence des chirurgiens français en Chine accélère l'évolution du traitement de la scoliose en Chine de façon remarquable.

Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
Certaines scolioses de l’enfant, restent évolutives malgré un traitement conservateur bien conduit, et requièrent un traitement chirurgical précoce.
La technique de chirurgie précoce que nous avons utilisée est basée sur le principe de la distraction concave par une instrumentation sans greffe, qui entraîne une bonne correction de la déformation rachidienne grâce à son effet anti effondrement, et elle préserve au mieux la croissance osseuse grâce au respect des parties molles au sommet de la courbure, ce qui réduit significativement les risques de fusions iatrogéniques qui viendraient brider la croissance du rachis.
Les implants sont mis en place par un abord mini invasif, à travers deux petites incisions cutanées en regard des points de fixation sur la colonne.
Le montage constitue ainsi une fixation bipolaire solide, avec un ancrage pelvien par des vis ilio sacrées pour les scolioses neurologiques, il permet de maintenir une tension permanente à ses deux extrémités grâce à des retentions de tiges réalisées à la demande, en attendant de pouvoir généraliser l’utilisation de tiges auto extensibles.
Cette technique mini invasive que nous utilisons depuis 6ans, nous a permis d’éviter l’arthrodèse vertébrale à un grand nombre de patients, avec des résultats finaux au moins aussi bons que ceux de l’arthrodèse, et un taux de complications significativement plus réduit.
Nous avons par ailleurs constaté une nette amélioration de l’état général et fonctionnel des patients opérés par cette technique, ainsi que de leur confort et leur qualité de vie.

Commentateur : Stéphane WOLFF (Paris)

Résumé
Nous présentons une série de 32 patients opérés par une technique d’instrumentation bipolaire par voie mini-invasive.
La technique la plus fréquemment utilisée dans les déformations de l’adulte est une arthrodèse.
Cette technique qui oblige à une exposition complète de la colonne opérée a chez l’adulte des taux de complications notamment mécaniques importants.
De plus elle a des suites longues pour une population de personnes opérées d’âge croissant.
L’utilisation des montages sans greffe chez l’enfant a maintenant une bonne fiabilité avec des montages qui résistent aux activités des enfants (sans corset). La fiabilité de ces montages et la pérennité a conduit des équipes françaises et nord-américaines à ne pas reprendre les patients pour faire une greffe définitive après un premier montage sans greffe. Dans ces conditions, il nous est apparu logique de proposer à des adultes une technique sans greffe.
Une technique sans greffe est d’ailleurs déjà utilisée avec succès par d’autres équipes dans les scolioses de l’adulte mais avec une approche classique et des implants multiples.
Rappelons que des ostéosynthèses sans greffe (fracture, scolioses avec instrumentation percutanée) sont faites de façon fréquente.
L’originalité de notre technique est de combiner ces différents concepts pour réaliser une chirurgie si possible moins invasive qui va enraidir sans fusionner la colonne vertébrale.
Les patients sont opérés après ou sans une période de traction, par voie postérieure.
En haut de la colonne, deux pinces pediculolamaires sont mises de chaque coté soient 8 crochets
En bas de la colonne, deux vis iliosacrées sont implantées.
Deux grandes tiges reliées par des dominos à deux petites tiges solidarisent les crochets du haut aux vis du bas avec un effet de levier, et possibilité d’une correction supplémentaire par distraction, compression et cintrage in situ.
Quatre DTT viennent stabiliser le montage.
Cette technique nous a permis de traiter 32 patients avec des corrections parfois spectaculaires.
Les corrections obtenues sont comparables à celles que nous obtenons avec les montages habituels, alors que le temps opératoire et les pertes sanguines ont diminué.
Nous avons eu des complications avec un taux de sepsis non négligeables en particulier dans des étiologies neurologiques. Des complications mécaniques précoces : déplacement de DTT, arrachage de crochets supérieurs. Enfin la série compte une complication neurologique grave pour une cyphoscoliose majeure.
Malgré ces ennuis graves qui nous rappellent qu’il n’y a jamais de méthode parfait, la plupart des patients ont eu des suites très simples et sont à distance satisfaits du résultat.
Plusieurs patients ont dépassé un an postopératoire et on reprit une vie normale.
La limite que nous trouvons actuellement ce sont évidemment l’ankylose vertébrale ou les grandes raideurs qui peuvent nécessiter une ostéotomie transpediculaire (pour l’instant nous n’avons pas utilisé ce montage pour ces types d’ostéotomies).
Évidemment les montages ont été fait jusqu’au bassin mais la même logique peut s’appliquer pour des corrections moins étendues.


Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
Commentateur : Richard ASSAKER (Lille)

Résumé
1/ les raisons sont triples :
A/ Les raisons anatomiques.
Les articulations costo transversaires et costovertébrales sont de type arthrodies et trochoïdes. Il s’agit d’articulations peu mobiles avec un cartilage articulaire peu épais et des ligaments très adhérents. Cela entraîne rends difficile de réaliser une désarticulation dans des conditions satisfaisantes et un risque important d’envahissement articulaire.
B/ Les raisons anatomopathologiques.
L’étude des pièces d’exérèse a montré que la propagation dans les espaces anatomiques des sarcomes de haut grade ne se faisait pas de façon linéaire dans l’os comme dans les espaces intercostaux. Ainsi les SKIP lésions sont fréquemment retrouvées à distance de la tumeur principale. Cela impose des marges larges tant au niveau des parties molles que pour l’os.
C/ les raisons radiologiques.
Malgré les performances actuelles de l’imagerie il est difficile voire impossible de documenter l’envahissement intra médullaire des petits os dont le canal est virtuel. Cela est particulièrement vrai pour les cotes où en plus la courbure anatomique de l’os aggrave cet état de fait.
Lors de la prise en charge d’une tumeur maligne envahissant l’espace costovertébral, la résection doit enlever la totalité de la côte pathologique avec les articulations costo transversaire et costo vertébrale en réalisant une hémivertébrectomie. Celle-ci pour être carcinologique devra en plus emporter la partie concernée du disque et de la vertèbre sus jacente.
2/Comment étendre la pariétectomie au rachis.
A/ Il existe un doute sur l’envahissement articulaire mais une certitude sur l’absence de pénétration dans le corps vertébral. La résection peut être réalisée d’avant en arrière par la voie d’abord thoracique en faisant une ostéotomie du rachis emportant avec la cote pathologique les articulations costo vertébrale et costo transversaire (costo transversectomie)
B/ l’envahissement articulaire est certain et il existe un envahissement vertébral périosté et/ou du trou de conjugaison. La sécurité sur le plan carcinologique est de faire l’excision en bloc de la paroi et du rachis. Cela nécessite une hémivertébrectomie qui enlève en fait un tiers de corps vertébral avec le massif pédiculotransversaire attenant. Cette intervention impose une voie d’abord postérieure (VAP) longitudinale et une instrumentation visant à stabiliser le rachis. En pratique, cette intervention nécessite un abord combiné antérieur et postérieur
C/L’envahissement vertébral devient prépondérant dépassant le tiers de la vertèbre, il s’agit à ce moment plus de tumeurs rachidiennes ou viscérales que pariétales. Dans ces cas l’importance de l’extension impose deux tiers de vertébrectomie voir une vertébrectomie totale avec parfois la nécessité d’associer à la fixation postérieure une fixation antérieure ce qui complique encore la stratégie thérapeutique.


Commentateur : Charles COURT (Paris)

Séance du vendredi 9 octobre 2015

SÉMINAIRE Académie de Chirurgie « Information sur les modalités d’exercice de la Chirurgie » Formation permanente transversale destinée aux jeunes chirurgiens (avec la participation du CNJC et des associations de jeunes chirurgiens de spécialités ACHBT Jeunes, ACPF, AFOG, AFJCMF, AFUF, AJCR, AJCTCV, ANJO, SFCD Jeunes, SICCV, SOFFCO Jeunes, SSA…) : Les Cordeliers, Paris
9/10 10h00-19h00 10/10 8h30-12h30, Les Cordeliers
Présidence G MANTION - Organisation : X MARTIN, P MARRE