Séance du mercredi 15 juin 2016

SUIVI DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN FRANCE : Quels indicateurs de qualité des soins et de sécurité des patients
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Corinne VONS (Présidente AFCA), Jean-Pierre TRIBOULET

Résumé
Les professionnels de santé voient leurs pratiques professionnelles évoluer fortement pour prendre en compte les progrès techniques, mais aussi les évolutions organisationnelles comme liées au virage ambulatoire.
Les sociétés savantes ont un rôle essentiel dans l’accompagnement de ces évolutions et leur suivi. Elles ont notamment pour rôle de faire évoluer ces pratiques professionnelles et organisationnelles vers les bonnes pratiques, avec comme impératif d’avoir à leur disposition des outils permettant de mesurer, de suivre et de comparer ces pratiques.
L’Anap, agence nationale de la performance, a construit et mis en ligne en 2011 l’outil Hopi Diag qui permet de comparer la performance des 1350 hôpitaux et cliniques privées pratiquant de la médecine, de la chirurgie ou de l’obstétrique. Cet outil, composé de 69 indicateurs explorant les 5 dimensions de la performance (activité, qualité, organisation, ressources humaines et finances), constitue un supporte de dialogue de gestion interne (entre les équipes médicales, soignantes et administratives d’un établissement de santé) et externe (entre l’établissement et l’Agence Régionale de Santé). En 2015, cet outil a été consulté plus de 150 000 fois, confirmant bien les besoins des acteurs. Parmi, ces 69 indicateurs, 16 indicateurs permettent d’apprécier spécifiquement la situation chirurgicale d’un établissement de santé dans son environnement (parts de marché, principales activités, recours, productivité des blocs, des chirurgiens et des anesthésistes, cotation PEP sur le bloc opératoire, …).
Le virage ambulatoire, par ce qu’il impacte fortement les pratiques professionnelles et organisationnelles des chirurgiens et anesthésistes, a amené l’ANAP, dans le cadre de son programme de travail commun 2012/2015 sur la chirurgie ambulatoire avec la HAS, à construire en lien avec 15 experts nationaux, un indicateur composite de performance en chirurgie ambulatoire, permettant de classer et se suivre les établissements sur leur performance en chirurgie ambulatoire, en prenant en compte leurs spécificités (volume ambulatoire, organisation via le case-mix, innovation ambulatoire). Des tableaux synthétiques permettant des comparaisons à 4 niveaux (national, régional, catégories d’établissements et classes de case-mix d’activité ambulatoire comparables), ainsi que des données d’analyse d’activité (actes CCAM les plus fréquents en ambulatoire, actes CCAM les plus innovants, actes CCAM les plus performants en ambulatoire) sont mis à disposition des acteurs. Cet indicateur composite a été mis en ligne en juin 2016.
La séance aura pour objectif de présenter cet indicateur composite de performance en chirurgie ambulatoire et d’engager le débat sur l’intérêt qu’il peut représenter pour les sociétés savantes dans le cadre de leurs missions.

Résumé
Les indicateurs développés par la Haute Autorité de Santé (HAS) s’inscrivent dans une politique nationale pilotée par la HAS et la DGOS et ont pour objectifs de fournir aux établissements de santé (ES) des outils de pilotage de la qualité, de répondre aux exigences de transparence demandées par les usagers, et de contribuer à la régulation aux niveaux régional et national. Il est donc nécessaire de mettre à disposition des utilisateurs des indicateurs :
- cliniquement pertinents,
- mesurables dans tous les ES concernés par l’activité,
- calculés sur des données disponibles et facilement mobilisables,
- validés avec une méthode robuste pour permettre la comparaison interne et externe à l’ES.
C’est sur cette base que la HAS développe des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, fondés sur l’analyse du parcours du patient – avant-pendant-après – l’intervention, dans une approche intégrée (processus et résultats), afin de sécuriser le déploiement de la chirurgie ambulatoire en France.
La HAS expérimente dans 78 ES, 5 indicateurs de processus (évaluation préopératoire, gestion des suites opératoires, évaluation de la sortie de la structure, documents pour la continuité des soins, suivi du patient après la sortie) et 2 indicateurs de résultats (conversions en hospitalisation complète, réadmissions dans les 3 jours après la sortie).
Les indicateurs validés à l’issue de l’expérimentation permettront d’évaluer le niveau de qualité et de sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire et d’en suivre l’évolution, dans l’objectif d’améliorer le service rendu aux patients opérés en ambulatoire.
Rose Derenne, adjointe au chef de service - Dr Linda Banaei-Bouchareb, chef de projets- Service des indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des Soins (SIPAQSS)

Résumé
Les incitations des pouvoirs publics au développement de l’activité de chirurgie ambulatoire ont été efficaces, en 2015, le taux national de chirurgie ambulatoire (nouveau périmètre) est supérieur à 50 %. Mais le maintien d’une chirurgie de qualité et la sécurité des patients n’ont pas été évalués cde façon simultanée.
Pourtant il existe deux indicateurs pertinents de suivi de la qualité des soins et de la sécurité des patients en ambulatoire : 1- le taux d’Admissions la Nuit non Programmées (ANP) (conversion en hospitalisation conventionnelle): le patient devait sortir le jour même ; il est transféré en hospitalisation conventionnelle pour des raisons médicales : nausées vomissements douleurs, absence de réveil, complications, ré-intervention, ou organisationnelles. L’indicateur est directement lié, même si non exclusivement, à la qualité des soins, la maîtrise de la réhabilitation ; 2- le taux de Réadmissions Non Programmées dans les 30 jours (RNP) : Le patient revient aux urgences ou à l’unité de chirurgie ambulatoire pour un problème médical ou chirurgical alors qu’il était sorti avec une date de consultation de contrôle. Il s’agit également d’un indicateur lié à la qualité des soins.
Ces indicateurs de qualité des soins spécifiques de la chirurgie ambulatoire ont été proposés, et validés il y a déjà plus de quinze ans :1- par la France (AFCA) au congrès de Limoges en 1996 (ANP et RNP); 2- par l’Australie (Australian Clinical Indicator Report) en 2001, et ils sont depuis publiés annuellement 3- par l’AFCA et l’IAAS (International Association of Ambulatory Surgery) à Boston en 2003.
En 2013, le rapport du projet européen appelé DSDP (Day Surgery Data Project) fait état de la sélection, à l’unanimité, par les experts des organismes nationaux participants (dont la CNAM et la HAS…), de ces 2 indicateurs comme les indicateurs de qualité les plus importants à considérer dans la classification finale retenue (recueil des indicateurs "essentiels" au niveau national ou régional, d'une part et au niveau de l'unité de chirurgie ambulatoire d'autre part).

Depuis ces indicateurs sont suivis internationalement et leurs résultats disponibles sur le net (1) et dans certaines publications (2).

Il existe d’autres indicateurs de qualité qui sont moins pertinents, ou des indicateurs non spécifiques de l’ambulatoire (déprogrammations), ou les indicateurs qui ne concernent pas la qualité mais la rentabilité (rotation), l’efficience, la performance (standardisation).


Si en France, la pertinence des deux indicateurs fondamentaux pour la qualité des soins et la sécurité des patients est reconnue, elle n’est cependant pas suivie d’applicabilité au niveau national par manque d’outils d’utilisation du codage réalisé par les médecins. Cette constatation ne devrait pas se solder par un abandon des critères majeurs de qualité, utilisés dans tous les autres pays, au profit d’indicateurs moins performants en termes de prise en charge des patients.

1- www.achs.org.au/media/50245/achs_clinical_indicators_report_web)
2- B Majholm and al. Is day surgey safe ? A danish multicentric study of morbidity after 57 709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:323-31.