Séance du mercredi 20 mai 1998

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE D'ETUDE ET DE TRAITEMENT DES BRULES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge BAUX

Résumé
La première brûlure doit être contemporaine de la découverte du feu. Il n'est donc pas étonnant qu'on en trouve mention dans de très vieux écrits. Toutefois durant longtemps, la thérapeutique ne fut que médicale et locale. En fait, il faudra attendre Fabricius Hildanus pour décrire une sémiologie un peu plus rigoureuse et surtout Dupuytren dont la classification par degré est encore de mise aujourd1hui. Le retentissement général des brûlures étendues mettra encore des années à être reconnu et plus encore sa thérapeutique. De même, le remplacement des tissus détruits par la brûlure par des greffes cutanées n'apparaîtra que dans les dernières années du siècle dernier. Mais c'est surtout depuis la seconde guerre mondiale que les progrès ont été foudroyants concernant aussi bien la réanimation que les procédés de recouvrement avec les excisions-greffes précoces. La création de la S.F.E.T.B. en 1979 a permis un regroupement de tous ceux qui concourent aux traitements de la brûlure (médecins, chirurgiens et aussi biologistes et rééducateurs). Surtout, cette société s'est en même temps ouverte à l'ensemble du personnel soignant (infirmières, kinésithérapeutes, psychologues...) sans qui il n'y aurait pas de centres de brûlés valables. La place du chirurgien dans cette équipe pluri-disciplinaire existe dès le début de l'excision-greffe précoce qui est devenue, chaque fois qu'elle est rendue possible par la réanimation, la méthode de choix, jusqu'à la chirurgie réparatrice des séquelles.

Résumé
Environ 40 000 personnes sont chaque année, dans notre pays, victimes de brûlures. Il s'agit dans l'immense majorité des cas de lésions bénignes qui ne nécessitent que des soins locaux en ambulatoire. Le nombre d'hospitalisations pour brûlures est voisin de 10 000 par an dont 3000 dans les 23 centres de brûlés français. Ce n'est qu'au niveau des centres de brûlés, et donc chez des patients gravement brûlés que l'on peut disposer de données épidémiologiques précises. Les enfants sont plus fréquemment touchés que les adultes, en particulier les enfants de moins de 3 ans. La principale cause de brûlures est représentée dans cette population, par les liquides chauds, (environ 70% des cas), qu'il s'agisse de brûlures par aspersion ou de brûlures par immersion dans un bain trop chaud. Chez les adultes, plus de 70 % des accidents à l'origine de brûlures se produisent à la maison. Ce sont les flammes qui sont le plus souvent à l'origine des hospitalisations pour brûlures graves (50 %), suivies des explosions de gaz et des brûlures par liquide chaud. L'analyse des données épidémiologiques disponibles suggère des axes de prévention prioritaires parmi lesquels nous proposons : l'interdiction de la vente de l'alcool à brûler, la limitation de la température de distribution de l'eau chaude sanitaire, l'incitation à l'équipement des logements en détecteurs de fumée et le renforcement de la sécurité sur les cuisinières à gaz.

Résumé
La survie des patients lors de la phase initiale et tardive de l'évolution d1une brûlure, est en augmentation depuis une dizaine d'années. Cela est dû à des améliorations réalisées dans quatre domaines :





-physiopathologique ; la brûlure est une réaction inflammatoire et immunitaire intense et prolongée. Les facteurs de risques, surface et profondeur de la brûlure, âge, inhalation respiratoire, infection, sont mieux connus.





-techniques de réanimation (respirateurs, rein artificiel, protocoles médicamenteux) et de monitorage des grandes fonctions (cardio-circulatoires, respiratoires, métaboliques, digestives, rénales).





-Techniques de laboratoire plus complètes, précises, et rapides,





-Médicaments plus performants.





Des progrès ont pu être réalisés lors de la prise en charge des problèmes hémodynamiques, des complications respiratoires, des perturbations nutritionnelles, des processus infectieux, de l'insuffisance rénale. L'anesthésie et l'analgésie ont permis non seulement de soulager les patients mais aussi d1accélerer le recouvrement des lésions et donc de limiter les complications générales. Néanmoins, les traitements restent essentiellement symptomatiques car, malgré la mise en évidence du rôle de nombreux médiateurs (cytokines, radicaux libres), le traitement étiopathogénique n'en est qu'à ses débuts.

Résumé
De nombreux éléments ont transformé le pronostic des brûlures mais créé de nouveaux problèmes. Les surfaces de peau disponibles pour greffer les lésions profondes se sont avérées insuffisantes pour traiter les brûlés les plus graves dans des délais compatibles avec les possibilités de survie. Ceci a conduit à étudier les possibilités de couverture des brûlés par des produits de synthèse appliqués à titre temporaire ou définitif et d'une disponibilité permanente. La "peau artificielle" présente un grand nombre des qualités requises : sur le derme synthétique qui est intégré chez le receveur, des greffes très minces peuvent être appliquées ce qui permet des prélèvements itératifs à court terme ; à long terme la qualité des résultats fonctionnels et esthétiques, semble être supérieure à celle des greffes expansées classiques. L'excision précoce chez les brûlés peut être modulée par l'application de Flammacérium, l'action sur les plans infectieux et immunitaire et la constitution d'une "croûte" dont l'excision peut être retardée, ont été démontrées. Les allogreffes cutanées avaient été la première méthode utilisée soit en couverture temporaire avec remplacement progressif par des autogreffes, soit en traitement définitif en association avec des autogreffes expansées dans de grands rapports ( méthode dite du sandwich). Leur disponibilité limitée et le risque de transmission virale en ont réduit les indications actuelles, cependant impératives avant la pose de cultures de kératinocytes. Au delà des brûlures étendues et du pronostic vital, la gravité des séquelles fonctionnelles, esthétiques et relationnelles ne peut être occultée et les travaux dans le domaine de la restauration cutanée concernent la qualité de vie de tous les brûlés.

Résumé
La découverte d'une technique de culture de Kératinocytes sur une couche nourricière de fibroblastes par Green et Rheinwald en 1975 et les premières applications cliniques qui ont suivi ont fait naître un très grand espoir dans la thérapeutique des brûlés graves. Cet espoir a été par la suite tempéré par des publications qui décrivaient la méthode comme chère, peu fiable et d'intérêt limité. Le Centre de traitement des brûlés de l'HIA Percy utilise depuis 1991 les services d'un industriel qui développe en laboratoire les cellules prélevées sur les brûlés très graves. De janvier 1991 à décembre 1996, 30 patients ont ainsi bénéficié de telles cultures. Il s'agissait de 7 enfants et 23 adultes (âge moyen 29 ans, de 2,5 à 70 ans) qui présentaient des brûlures sur 78 % de leur surface corporelle (de 51 à 95%) et 65 % de 3 ème degré (de 20 à 92 %) ; 27 d'entre eux étaient victimes d'inhalation de fumées, 3 étaient polytraumatisés. La surface moyenne greffée par autogreffes conventionnelles était de 28 ±12 %, celle recouverte par les cultures de 37± 16,5 % soit 210 greffons par patient. Le taux d'épidermisation à l'ablation des gazes supports étaient de 69 % (de 25 à 95 %). Trois malades sont décédés au 67e, 81e et 90e jour d'évolution. La durée d'hospitalisation a été de 114 ±30 jours et le prix de revient d'un cm 2 de culture posé à 89 F. Le maintien en vie de tels patients nécessite une parfaite maîtrise de la réanimation et de l'infection ; la charge de travail représentée par les soins à ces patients limite le nombre de malades greffables simultanément dans le même service. Si les cicatrices obtenues sont fragiles et rétractiles en raison de l'immaturité du derme et de la membrane dermo-épidermique, il n'en reste pas moins que cette technique est salvatrice et promise à de nouveaux développements.

Résumé
La cicatrice du brûlé s'hypertrophie et se rétracte, limitant le jeu articulaire normal malgré les traitements préventifs, la chirurgie est souvent nécessaire dans l'année qui suit la brûlure. Apporter de la peau saine par plastie locale et à distance, par expansion cutanée, est souvent nécessaire pour rétablir la liberté articulaire ou détendre une structure anatomique rétractée. Chez l'enfant, la croissance doit être surveillée pour intervenir lorsque la rétraction risque d'altérer le développement ostéo-articulaire. Enfin la demande de correction esthétique, parfois non exprimée mais toujours présente, doit être prise en compte par le chirurgien dans son programme opératoire, même si cet objectif est ici, plus que dans toute autre pathologie, difficile à atteindre.

Séance du

INNOVATION ET CRÉATION D’ENTREPRISES DANS LES DOMAINES CHIRURGICAUX
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Pierre MOZER (Paris)

Séance du mercredi 15 février 2017

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Organisateur : Philippe MARRE

Résumé
Buts du travail : Démontrer que la sleeve gastrectomie (SG) permet d’améliorer le rapport bénéfice risque du bypass gastrique (BPG) pour ce qui concerne la perte de poids, les complications, et la qualité de vie, avec un suivi de 36 mois.
Méthodes: Etude multicentrique comparative randomisée entre SG/BPG chez des patients remplissant les critères de l’HAS. L’étude a testé 2 hypothèses : une hypothèse de différence sur la fréquence des événements de morbi-mortalité, et une de non infériorité sur la réduction de l’excès pondéral supérieure à 50% à 36 mois.
Résultats : 40 patients ont été inclus entre février 2008 et février 2010 (15 BPG vs 25 SG) puis suivis pendant 36 mois révolus. L’âge moyen était de 43.1 ans, avec 82.5 % de femmes, et un IMC moyen avant intervention de 49 kg/m2 (extrêmes 43-71). La perte d’un excès poids supérieur à 50% à 36 mois était de 73.3 % et 60.0 % pour le BPG et la SG respectivement (soit -13.3 % avec IC95% (-16.2% ; 42.8%)). La borne de l’IC95% de 42.8% > 15 % (marge de non-infériorité) ne nous a pas permis de conclure. Il n'y avait pas différence significative entre BPG et SG sur le critère composite de morbi-mortalité (p= 0.0572), ni sur l'amélioration globale des comorbidités, ni sur les carences nutritionnelles, ni sur la qualité de vie.
Conclusions : La SG semble aussi efficace, tolérée, et sûre que le BPG sans atteindre la significativité. Nous attendons les résultats d’une cohorte prospective de 280 patients (incluant les 40 patients randomisés).
aJean-Marc Catheline, aYasmina Bendacha, aNajib Bdeoui, c Vidhya Raghavan, c Sophie Gérard, c Jean Jacques Portal; aRami Dbouk, bJean Michel Fabre, bGilles Fourtanier, bJean Gugenheim, bNoël Huten, bIrène Beldakian, bMaxime Sodji, bSimon Msika, bMichel Scotté, c Eric Vicaut, aRégis Cohen.
aCentre coordinateur du PHRC, Centre Hospitalier de Saint-Denis, 93200 Saint-Denis,
bCentres investigateurs du PHRC : CHU Montpellier, CHU Toulouse, CHU Nice, CHU Tours, Clinique Emailleurs Limoge, Hôpital Louis Mourier « APHP », CHU Rouen
cUnité de Recherche Clinique Lariboisière-St Louis Hôpital Fernand Widal « APHP »

Résumé
Introduction : Un donneur vivant offre des avantages au receveur : Un délai plus court entre l'insuffisance rénale et le retour de la fonction rénale immédiate et la nécessité de doses plus faibles de médicaments immunosuppresseurs.
La plus grande prudence doit être exercée pour ne pas nuire ou diminuer la réserve rénale d'un volontaire sain.
Technique de néphrectomie: le patient est roulé en position latérale avec la pointe de la 11e côte directement recouvrant le support rénal sur la table opératoire.
Après que le patient soit fixé fermement, la table est fléchie de sorte qu'il y ait la plus grande séparation possible entre la crête iliaque et la marge costale inférieure.
L'incision est faite (5 ± 1cm le long de la 11e côte). Le rein est exposé de pôle a pôle et de sa plus grande courbure au hile à la fois antérieurement et postérieurement. L'uretère et ses attaches sont également exposés et agrafés avec l'ETS-FLEX. Après avoir nettoyé le hile de manière à ne laisser subsister que la veine rénale et l'artère rénale, ces vaisseaux sont également agrafés avec l'ETS-FLEX.
Résultats : Plus de 850 néphrectomies de donneur entre 2000 et 2014 sans complications significatives
Cette opération est sans danger, applicable à tous les donneurs potentiels indépendamment de l'IMC, donne d'excellentes greffons et a permis l'expansion de notre programme de donneurs vivants a plus de 70 %.

Abstract
Introduction: A living-related donor offers advantages to the recipient: Shorter delay between renal failure and rehabilitation and immediate post-transplant renal function and smaller doses of immunosuppressive drugs.
Utmost caution must be exerted not to harm or diminish the renal reserve of a healthy volunteer.
“Finger Assisted” nephrectomy technique: The patient rolled into the lateral position with the tip of the 11th rib directly overlying the kidney-rest on the operating table.
After the patient is secured, the table is flexed so that there is the greatest possible separation between iliac crest and lower costal margin.
The incision is made (5±1cm along the 11th rib). The kidney is exposed from pole to pole and from its greater curvature to the hilum both anteriorly and posteriorly. The ureter and its attachments are also exposed and stapled with the ETS-FLEX (articulating endoscopic Linear vascular cutter). After the hilum has been cleaned so that only the renal vein and renal artery remain, these vessels are also stapled with the ETS-FLEX.
Results: Over 850 Mini-open Donor Nephrectomy 2000 -2014 with no significant complications
This procedure is safe, applicable in all potential donors regardless of the BMI or the size of the hands of the surgeon, gives excellent grafts and allowed the expansion of our living donor program > 70%.

Résumé
Introduction : La résection hépatique est une intervention majeure avec un risque potentiel de morbidité et de mortalité. L'objectif de ce travail est d'évaluer les complications chez le donneur en transplantation hépatique adulte.
Patients et méthodes : De février 2003 à juin 2016, 39 donneurs vivants ont été opérés pour prélèvement de foie. Une hépatectomie droite a été réalisée dans 37 cas, une hépatectomie gauche dans 1 cas et dans 1 cas l'intervention a été interrompue après transsection parenchymateuse. L'âge médian des donneurs était de 26 ans (extrêmes, 18-58), 56% (22 donneurs) étaient des femmes et le ratio poids moyen du foie restant rapporté au poids du corps était de 0,8 (extrêmes, 0,7-1,5). Les complications ont été gradées selon la classification de Clavien. Dans cette étude, les grades I et II étaient considérés comme des complications mineures, les grades III et IV comme des complications majeures.
Résultats : La mortalité est nulle dans notre série. Le taux global de complications était de 51% (donneurs), avec un total de 31 complications reconnues. Elles étaient classées de grade I dans 6 cas (19,5%1 de grade II dans 15 cas (48,5%), de grade IIIA dans 3 cas (9,5%), de grade IIIS dans 6 cas (19,5%) et de grade IV dans 1 cas (3%). Ces complications étaient en relation avec l'hépatectomie dans 22 cas (71%) et dans 9 cas (29%) en relation avec des complications de chirurgie générale. Elles étaient considérées comme mineures dans 21 cas (68%) et majeures dans 10 cas (32%). Ces complications majeures ont été rencontrées chez 8 donneurs (20,5%). Tous les donneurs sont vivants sans complications à distance.
Conclusion : Dans notre expérience, l'hépatectomie chez le donneur est associée à un taux significatif de complications. Cependant, la majorité des complications sont mineures et classées de bas grade de sévérité. Le risque pour le donneur est acceptable et contrôlable par une amélioration de la technique en chirurgie hépatique.
K Bentabak (1), MW Boubnider (1), C Bouzid (1), K Cherchar (1), M Kheloufi (1), Z Boudiaf (1), A. Graba (1), M Lakehal (2), K Boudjema (2)
1. Service de Chirurgie Oncologique, Centre Pierre and Marie Curie, Alger, Algérie. - 2. Service de Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes, France.

Résumé
La technique coelioscopique n’a pas modifié les volumes de résection et les principales règles oncologiques en chirurgie colorectale.
Mais certaines particularités ont été introduites et ont caractérisé la nouvelle chirurgie mini-invasive.
La présentation vient de l’expérience de plus de 2000 cas et propose des règles de prudence spécifiques pour la chirurgie coelioscopique (insertion des trocarts e des instruments sous contrôle visuel, dissection medio-latéral avec contrôle vasculaire primaire etc.) et d’autres valable à la fois pour l’approche mini-invasive et ouvert (mobilisation de l’angle colique gauche, exposition du tronc de Henle, utilisation de la cartouche appropriée etc.).
A partir de l'analyse des complications en plus de vingt ans d’expérience, nous avons élaboré des lignes directrices (Décalogue) qui facilite l'apprentissage de la chirurgie colorectale en réduisant la morbidité.
Les vidéos montrent la gestion immédiate des complications peropératoires et réinterventions dans le post-opératoire et des règles simples pour les prévenir.

Commentateur :

Résumé
La première fois que Gerhard Buess a utilisé son équipement d’approche transanale pour le traitement des tumeurs du rectum, a été en 1983.
Pour plusieurs raisons, entre elles le coût des appareils et les difficultés d’apprentissage de la technique, cette méthode a été « oubliée »
Récemment, après l’introduction des dispositifs « Single Port » dont beaucoup de compagnies se sont intéressées, un groupe américain a proposé son utilisation pour le même but, avec l’aide de l’équipement habituel de Cœlioscopie, un enthousiasme pour son usage est né.
Les indications pour l’usage de cette technique ne sont pas beaucoup et il faut faire attention à que, dans cette chirurgie, plus que dans beaucoup d’autres, il faut avoir une séance très intensive avec les patients pour expliquer tous les détails de la technique, indications, problèmes possibles et suivi ; la dernière parole de décision doit-être laissé au malade.
Dans ce que concernent les tumeurs malignes, c’est là qu’on a plus de discussion d’utilisation. La technique est acceptée sans grands problèmes pour les tumeurs bénignes, surtout adénomes, mais aussi pour ulcères solitaires du rectum et fistules recto-vaginales. Pour les tumeurs malignes aussi, il a peu de discussion pour les tumeurs T1, en bas de la réflexion péritonéale mais, pour les tumeurs plus que ça – on trouve des groupes utilisant la technique pour des T2 – la discussion d’utilisation est grande. Les suiveurs de cette approche remarquent, cependant, qu’il faut prêter attention à plusieurs points : les séries doivent-être dans des protocoles de recherche et avoir une grande attention à enregistrer tous les données et résultats ; les patients doivent suivre un bilan préopératoire très strict, incluant le toucher rectal, RMN avec sonde rectale, Scan tomographique du pelvis et abdomen, Ultrasonographie transanale, en plus des autres routines analytiques habituelles, avec inclusion des marqueurs tumoraux. Tous ces patients doivent aussi suivre de la radio chimiothérapie adjuvante. Pour ça il faut aussi avoir une macro biopsie de la tumeur et un tatouage autour de la même pour pouvoir bien évaluer la réponse tumorale au traitement adjuvant. Seulement les tumeurs se réduisant, au moins, 30%, ont indication pour suivre la chirurgie. Notre série personnelle est comme suit :
Nous avons, en plus des équipements de Wolf (TEM) et de Storz (TEO), utilisé plusieurs équipements de « Single Port » comme suggéré par le groupe américain qu’a commencé le « TAMIS (Trans Anal Mini Invasive Surgery) ». L’impression qu’on a retenu est que les dispositifs plus récents ne donnent pas possibilités de travail comme les deux premiers (Wolf et Storz) et, en plus, que l’usage d’instruments génériques et pas spécifiques, est aussi un point négatif. Entre les dispositifs utilisés, il en a un que, à ce moment, semble mieux et que se base dans un placement des trocarts spéciaux et des instruments à travers une surface de gel, aidant à la mobilité chirurgicale et à la manutention du gas et de l’espace de travail. Un autre point dit « en faveur » de ces systèmes serait le coût : il serait moins cher d’utiliser ces systèmes et pas les commerciaux. En vérité, après 30 chirurgies, le coût est le même.
À ce moment – nous n’en avons pas d’expérience – quelques groupes ont commencé à utiliser cette approche pour effectuer la résection Trans anale du mesorectum.

Résumé
L'article que nous soumettons à vos réflexions, qui seront sans doute nombreuses, devait paraître dans le Lyon Chirurgical en 1997 et avait reçu l'agrément de Philippe BERARD, Rédacteur en Chef de la revue et de son homologue oncologue. Malheureusement le Lyon Chirurgical a cessé d'être publié avant que cet article ne paraisse.
20 ans sont passés et la chimiothérapie intra-artérielle dans le cancer du pancréas n'a pas connu le succès que nous espérions.
Notre démarche faisait suite à une pratique de la chimiothérapie intra-artérielle avant les années 1980 pour les métastases hépatiques, les cancers pelviens de grades avancés (publications en 1987 et 1995), les cancers du rectum de grade IV, les cancers épidermoïdes de l'anus dont le traitement par chimiothérapie intra-artérielle reste une pratique courante au CHU de Genève.
C'est ainsi que nous avons tenté l'application de la chimiothérapie intra-artérielle à des cancers du pancréas stades III et IV pour lesquels toute thérapeutique à visée curative étaient généralement exclues à cette époque. De notre courte série de 8 cas, nous retiendrons qu'un patient de stade III, jugé inopérable lors de la première laparotomie, a pu bénéficier d'une DPC après 2 cures, survivre 20 mois sans symptômes et le décès n'est survenu qu'au 24ème mois. Un autre patient de stade III, jugé inopérable sur l'argument tomodensitométrique en raison d'une extension de la tumeur du corps du pancréas à la racine du mésentère a reçu 5 cures de chimiothérapie intra-artérielle couplées à 50 Grey. La douleur a rapidement disparu et le patient était en vie à 20 mois, lors de notre étude, avec un stade OMS 1.
Le texte intégral de la communication de 1997 paraitra dans e-memoires@academie-chirurgie.fr. Nous nous contenterons de survoler le texte pour laisser une large place aux commentaires que l'on peut faire à ce jour.
L'effet spectaculaire sur la douleur peut s'expliquer par le fait que les zones les plus vascularisées sont situées à la périphérie tumorale que l'on arrive ainsi à libérer des plexus nerveux et créer un plan de clivage pour le chirurgien.
Par ailleurs, l'exérèse dans les cancers opérables d'emblée supprime en grande partie la vascularisation des micro-métastases situées en arrière du pancréas, les rendant moins sensibles à la chimiothérapie adjuvante. Ne faudrait-il pas étendre la chimiothérapie intra-veineuse dans ces cas en pré-opératoire à plus de malades ?
Bien sûr, nous n'étions pas les seuls avant 2000 à tenter cette chimiothérapie intra-artérielle. Des équipes canadiennes, japonaises, italiennes (Turin) se sont intéressées à ce problème.
Les travaux des radiologistes de Houston ont été nombreux mais ils ont raté l'apparition des sels de platine et ne semblaient plus croire à leur technique bien que l'un de ces radiologues ait reçu une distinction dans le cadre de la Société Française de Radiologie pour ses travaux. La chimiothérapie IA dans le cancer du pancréas a été abandonnée à Houston en 2000. Il en a été de même dans notre équipe.
L'arrivée de la GEMCITABINE et du FOLFIRI a mis sous l'éteignoir cette thérapeutique. Si on se réfère au foie, il en a été de même pour la chimiothérapie intra-artérielle des métastases hépatiques un moment boudée et qui a retrouvé une deuxième jeunesse. Doit-on y voir un espoir pour la chimiothérapie IA du pancréas, qui pour une même dose globale de drogues, apporte une concentration dix fois plus importante au niveau de la tumeur par rapport à la chimiothérapie intraveineuse ?

Séance du mercredi 22 février 2017

CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE DE LA TÈTE ET DU COU
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard DEVAUCHELLE (Amiens), Frédéric KOLB ((Gustave Roussy) )

Résumé
La chirurgie reconstructrice a suivi au cours de ces 40 dernières années l’évolution des techniques qui ont bouleversées cette discipline. Le domaine de la chirurgie des lambeaux a représenté l’épicentre de cette évolution qui peut être divisée en décennie. Les années soixante furent marquées par l’introduction du lambeau fascio-cutanée de deltopectoral décrit par Bakamjian. Les années 70 virent l’avènement des lambeaux musculo-cutanés notamment de grand pectoral puis de grand dorsal. Les lambeaux libres révolutionnèrent les années 80, successivement par l’utilisation des lambeaux de tissus mous puis osseux vascularisés. Les années 90 virent l’introduction timide des lambeaux perforants.
Il est justifié de se demander quelles sont les grandes évolutions qui firent évoluer le domaine de la reconstruction cervico-faciale à partir de années 2000. Le raffinement technique représenté par les lambeaux perforants pouvait marquer une apogée qu’aucune nouveauté n’aurait pu supplanter. Il n’en fût rien, et ces 15 dernières années furent probablement les plus prolifiques.
En premier lieu, la révolution des lambeaux perforants demanda plus d’une décennie à être digérée, notamment par les pays occidentaux, et la première décennie du XXIème siècle servit à diffuser cette nouvelle manière de conceptualiser les lambeaux.
Puis, l’allotransplantation de visage devint le nouveau champ d’application des allogreffes.
Simultanément, l’impression 3D se diffusa dans tous les domaines de la reconstruction et particulièrement dans celui de la tête et du cou. Le CAD-CAM est devenu un outil indispensable pour certaines régions et notamment l’étage moyen de la face.
Enfin, la chirurgie reconstructrice dut s’adapter et suivre les évolutions technologiques de la chirurgie, principalement dans le domaine de la navigation et de la robotique chirurgicale.
Maintenant que nous avons intégré toutes ces évolutions, il est toujours intéressant de prévoir celles qui viendront bouleverser notre pratique dans un futur proche. Le CAD-CAM est prêt à intégrer de nouveaux matériaux plus biocompatibles et il ne fait pas de doute que le bioengineering représente une des principales voies d’avenir.

Résumé
Les avancées et innovations en informatique, bio ingénierie et en impression 3D au cours des dix dernières années ont autorisé l’avènement de nouvelles technologies applicables à la reconstruction faciale.
Les bases osseuses faciales peuvent maintenant être reconstruites avec une plus grande précision en s’appuyant sur l’imagerie et la conception de guides de coupes. Dorénavant, la planification préopératoire 3D s’impose progressivement comme outil supplémentaire pour espérer un résultat avec une plus grande précision, un temps opératoire diminué et une simplification des procédures
Nous présentons les bases de ces nouvelles technologies, leurs applications principales, les bénéfices apportés ainsi que leurs limites. Enfin, nous discuterons les voies de recherche et les progrès en cours dans l’impression 3D.

Résumé
La chirurgie des cancers de la tête et du cou implique l’ouverture et la résection de zones larges des carrefours aérodigestifs, du massif facial ou de la base du crâne. Cette chirurgie pose de lourds problèmes de toxicité aiguë et chronique du traitement : morbidités et séquelles fonctionnelles, infectieuses, esthétiques et sociales. La chirurgie minimal-invasive et la chirurgie reconstructrice ont le même objectif : la réduction de la morbidité et des séquelles. Mais leurs actions doivent être bien comprises comme distinctes et indépendantes : réduction de la morbidité et des séquelles de la voie d’abord, réduction de la morbidité et des séquelles de la résection tumorale. Ces modes d’action sont parfois convergents dans un nombre très limité d’indications et de patients, chirurgie endoscopique de la base du crâne et chirurgie transorale assistée par robot du pharynx, par des équipes expérimentées dans des centres experts.

Résumé
Faut-il s’étonner qu’en plus de dix années il y ait eu officiellement réalisées moins d’une quarantaine d’allotransplantations de tissu composite au niveau du visage ? Et quelles leçons peut-on tirer de cette décennie d’apprentissage ?
Le débat d’ordre éthique, celui suscité en 2004 par l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique s’est déplacé : l’allotransplantation de tissu composite met a priori en jeu le pronostic vital du sujet qui la reçoit. On comptabilise 5 décès dans cette série de patients. Cette dimension, non seulement liée aux conséquences des traitements immunosuppresseurs doit être prise en compte. Ceci explique peut-être cela.
La quatrième dimension, celle du temps, intervient à deux niveaux :
- Le comportement dans leur vieillissement des tissus transplantatés par rapport aux tissus environnants ;
- Le risque de rejet chronique, a priori et à tort initialement écarté.
La durée de vie moyenne d’un organe transplanté étant de 15 années, doit donc être évoquée la question de la retransplantation.
Sans renier l’heureuse rupture que fut la première greffe de visage, autant par l’espérance qu’elle portait en elle que par sa portée herméneutique, nos efforts doivent désormais tendre à aller au-delà, et sauf à s’affranchir de notre identité immunitaire, à s’investir dans ce qu’il est convenu d’appeler la chirurgie régénératrice.

Séance du mercredi 1 mars 2017

LA CONVERGENCE NBIC ((Nanotechnologies, biotechnologies, informatique et sciences cognitives) EN NEUROCHIRURGIE : UNE RÉALITÉ ?
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MENEI (Angers)

Résumé
La "NBIC convergence" (convergence entre la Nanotechnologie, la Biotechnologie, les technologies de l'Informatique et les sciences Cognitives) est un concept apparu en 2002 dans un rapport de la National Science Fondation. Il a fait suite à une réflexion sur l'impact potentiel de cette convergence dans l'amélioration des possibilités humaines tant au niveau humain que sociétal. Si ce nouveau concept et surtout ses applications possibles ont généré un débat philosophique et éthique, il est déjà source de progrès dans les technologies de la santé, en particulier en Neurochirurgie avec la réalité virtuelle, la stimulation cérébrale, l’interface cerveau machine et la robotique.

Résumé
La chirurgie cérébrale chez un patient éveillé est maintenant couramment pratiquée pour la chirurgie des tumeurs cérébrales. Elle permet, en utilisant une électrode qui inactive transitoirement la zone cérébrale en contact, de cartographier les aires corticales et leurs connexions impliquées dans une tâche que réalise le patient. Les fonctions cartographiées en routine sont la motricité, et pour l’hémisphère dominant (le gauche généralement), le langage. D’autres fonctions, comme les processus attentionnels, la cognition visuo-spatiale, et la cognition sociale, localisées dans l’hémisphère dit « mineur » (généralement le droit) sont plus rarement explorées par manque de tests adaptés à la chirurgie éveillée. On sait cependant maintenant que les patients opérés de tumeurs de l’hémisphère droit ont une qualité de vie aussi détériorée que ceux opérés d’une lésion de l’hémisphère dominant.
Les lunettes de réalité virtuelle permettent, en immergeant le patient dans un monde virtuel et contrôlable, de tester en peropératoire les fonctions complexes de l’hémisphère droit et donc de les épargner. L'activation de l'hémisphère droit pouvant entrainer un état de conscience modifié, les applications en antalgie ouvrent un autre champ de recherche. Nous développons ces approches depuis 2013 avec des équipes d’ingénieurs et de neuropsychologues et les premières applications sont actuellement utilisées au bloc opératoire.

Résumé
La modulation électrique des circuits neuronaux a remplacé les techniques lésionnelles irréversibles et non-modulables développées aux débuts XXème siècle. La stimulation électrique continue a ainsi montré une efficacité remarquable pour traiter les symptômes de maladies neurologiques telles que les maladies de Parkinson, les tremblements, les dystonies ou bien certaines maladies psychiatriques. Bien que la neuromodulation électrique a l ‘avantage d’être réversible et modulable en fonction de la sévérité des symptômes, il existe actuellement un réel besoin d’obtenir une couverture de stimulation plus spécifique et plus précise pour limiter les effets indésirables à long terme.
L’optogénétique est une technologie émergente qui permet de moduler avec la lumière l’activité de réseaux neuronaux. Parce que les neurones ne sont pas naturellement sensibles à la lumière, il est indispensable au préalable de transférer des gènes exprimant les protéines constitutives de canaux ioniques sensibles à la stimulation optique. Ainsi selon la nature du canal ionique exprimé, selon les fréquences de lumière utilisées ou selon le scintillement provoqué, la stimulation lumineuse pourra avoir un rôle activateur ou inhibiteur sur des groupes de neurones. Cette technologie aidera à une meilleure compréhension du fonctionnement du cerveau normal ou pathologique ce qui permettra de définir de nouvelles cibles de modulation pour traiter d’autres maladies neurologiques ou psychiatriques.

Résumé
Le développement des systèmes de neuronavigation a représenté une première révolution dans le domaine de la chirurgie guidée par l’image. Cette technique permet de mettre en correspondance le foyer opératoire et l’IRM préopératoire. Elle représente une aide précieuse pour le centrage des voies d’abord, la délimitation des cortectomies, l’abord de tumeurs profondes et la définition des limites de tumeurs difficilement identifiables en lumière blanche. Cependant cet outil présente des limites rapidement atteintes au cours d’une intervention neurochirurgicale, principalement une perte de précision due au déplacement précoce du cerveau secondaire à la déplétion de LCS. Par ailleurs, il n’est pas rare malgré la neuronavigation d’ignorer un reliquat d’une lésion cérébrale difficile à distinguer du parenchyme cérébral. L’IRM peropératoire constitue incontestablement une nouvelle révolution dans le domaine de la chirurgie guidée par l’image. En effet, elle permet en cours d’intervention de réactualiser la neuronavigation avec une nouvelle acquisition d’imagerie per opératoire et d’apprécier en même temps l’existence ou non d’un reliquat tumoral. La neuronavigation retrouve ainsi la précision nécessaire à son usage même en fin d’exérèse malgré le déplacement des structures anatomiques cérébrales. Nous disposons de cet outil depuis juillet 2014. Dans notre expérience, l’utilisation de l’IRM per opératoire a permis d’améliorer l’exérèse des tumeurs cérébrales. Elle permet d’atteindre une étendue de résection moyenne de 95% pour les gliomes de bas grade (difficilement différenciables du tissu cérébral sain en lumière blanche), équivalente à celle des gliomes de haut grade (en grande partie visibles en lumière blanche), tout en préservant le pronostic fonctionnel des patients. Elle permet aussi de calibrer très précisément la taille d’un reliquat tumoral quand la lésion est en zone fonctionnelle, afin d’optimiser la sensibilité au traitement adjuvant.

Résumé
Chez 30% des patients ayant une épilepsie partielle pharmaco-résistante, la chirurgie de l’épilepsie consiste à ôter la zone cérébrale responsable de l’épilepsie, appelée zone épileptogène, si elle ne concerne pas une zone fonctionnelle. Cette chirurgie n’est pas possible sans l’aide de nombreux outils tels que l’électroencéphalogramme (EEG), la magnétoencéphalographie (MEG), l’IRM cérébrale 3D, et parfois l’enregistrement intracérébral par électrodes (SEEG) de la zone épileptogène. D’importants progrès faisant appel à des interfaces cerveau-machine ont pour but d’augmenter le nombre de patients pouvant être guéris. Tout d’abord l’EEG haute résolution a pour but de déceler, en dehors d’une crise épileptique, la zone épileptogène par l’analyse d’anomalies intercritiques, couplée à la localisation de ces anomalies sur l’IRM. Ensuite des techniques de stimulation du nerf vague permettent de diminuer la fréquence des crises chez environ 40% des patients. Enfin la stimulation chronique des noyaux gris centraux comme le noyau antérieur du thalamus ont permis d’améliorer 69% de patients à 5 ans mais au prix d’effets secondaires mnésiques et dépressifs. Coté recherche, des stimulations magnétiques trans-crâniennes répétées sont en cours d’évaluation pour diminuer la fréquence des crises. La résection d’anomalies appelées Oscillations Hautes Fréquences visibles en EEG et SEEG a montré de meilleurs résultats postopératoires notamment dans les épilepsies d’origine temporale.

Résumé
L’évolution de la chirurgie du rachis est vers des approches « mini-invasives » permettant une récupération rapide à nos patients après une intervention. Le développement de ces techniques est limité par la technicité et le caractère irradiant de ces techniques pour le chirurgien, son équipe et ses patients.
L’idée du projet robotique est de créer et d’appliquer de nouvelles approches en chirurgie rachidienne - dégénérative, traumatique et tumorale – sous assistance robotisée (Robot Rosa® Zimmer biomet robotic) afin de faciliter et sécuriser les approches mini-invasives.
Le robot Rosa® permet

1) Une planification précise de l’acte opératoire tel que le positionnement des vis d’ arthrodèse (optimisation de la taille, diamètre, longueur et positionnement au sein de la vertèbre), le placement d’un endoscope dans l’espace inter somatique, d’un implant intra-corporéal
ou encore l’optimisation du positionnement d’une sonde de radiofréquence.
2) Un suivi en temps réel des mouvements du patient lors des chirurgies grâce à ses capacités de tracking : Les mouvements du patient tels que ceux liés à la respiration ou liés à l’interaction avec des gestes du chirurgien avec le patient sont pris en compte en temps réel.
3) fait office de 3e bras porte-instruments et permet à chaque instant de connaître la position des instruments (endoscopes, sondes, tourne vis...) dans l’espace sur l’imagerie 3D peropératoire.
4) Le couple robotique imagerie intra-opératoire permet – enfin – d’évaluer la qualité du geste en peropératoire permise par l’imagerie intra-opératoire et d’adapter directement le geste si besoin.
L’assistance robotisée a été utilisé avec succès dans plus de 100 procédures rachidiennes au sein de notre institution et permet dans notre expérience de faciliter, fiabilisé et rendre plus reproductible les techniques mini-invasives. En outre elle ouvre de nouvelles perspectives dans la prise en charge globale de nos patients, tel que la large diffusion de l’ambulatoire ou des traitements combinées en pathologie tumorale.

Séance du mercredi 8 mars 2017

PROTHÈSES ARTICULAIRES EN AMBULATOIRE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Jérôme VILLEMINOT (Haguenau), Corinne VONS (Paris)

Résumé
La maladie osseuse de Toulouse Lautrec : la pycnodysostose se caractérise par trois ordres de symptômes : malformation osseuse crânienne, fragilité osseuse, fractures répétées et réduction de la stature. Nous exposons à l’aide de quelques radiographies cette maladie rare dont était atteint Toulouse Lautrec. Ces radiographies proviennent d’enfants atteints de la même maladie, originaires de la Tunisie.

Résumé
Après avoir réalisé la première PTG en ambulatoire en France en 2012, et validé sa faisabilité, nous sommes passés à une phase plus « industrielle », qui nous permet actuellement de faire rentrer et sortir le même jour, plus de 7 PTG sur 10.
La prise en charge péri-opératoire du patient, et surtout son éducation pré-opératoire, sont les facteurs majeurs de cette réussite, bien plus que la chirurgie ou l’anesthésie.
Il n’y a pas de dogme sur les techniques chirurgicales ou anesthésiques à utiliser, mais il faut construire une équipe, centrée sur le couple anesthésiste-chirurgien, et définir un cahier des charges très précis et partagé, dont le but est de permettre une déambulation dans les 3 à 4 heures qui suivent la pose d’une PTG.
C’est une vraie démarche qualité, dont les résultats, avec un recul de 5 ans, sont au-delà de ce que nous aurions imaginé.
La rapidité de récupération est spectaculaire et accélérée par rapport à une prise en charge classique. Les patients acteurs de leurs soins, appréhendent leur séjour et les suites différemment.
Toutes les PTG ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais cette prise en charge devrait être considérée comme la référence, et ainsi permettre une diminution majeure de la durée moyenne de séjour, en permettant à tous les patients de bénéficier de ces aspects vertueux.

Résumé
L’ambulatoire, c’est la simplification et l’optimisation des soins tout en conservant la sécurité des procédures et la qualité des résultats pour le patient. Pour une PTH, intervention de 1 heure environ, la durée moyenne de séjour est de 6,81 jours en France en 2015 (OCDE) : pourquoi faire long quand on peut faire court (moins de 12 heures en ambulatoire) mais est-ce facile de faire simple et efficace ? * Les clés : mise en place pour tous les patients d’un programme de Récupération Rapide Améliorée après Chirurgie (RRAC) avec une équipe multidisciplinaire (chirurgien - anesthésiste - infirmière - kinésithérapeute -administratif) et sélection, dès la consultation, des patients éligibles à l’ambulatoire pour une intervention majeure type PTH ; éducation thérapeutique préopératoire ; anesthésie optimisée ; privilégier une technique chirurgicale mini-invasive respectant au mieux les muscles et permettant une stabilité optimale ; pas de drain ; analgésie multimodale ; démédicalisation et lever précoce avec appui complet ; visite de sortie en équipe ; retour à domicile en voiture particulière avec son « coach » ; suivi personnalisé par téléphone et/ou e-médecine jusqu’à la consultation postopératoire * La littérature : validation de la faisabilité, de la sécurité et des résultats depuis 2009 * Les chiffres en France : 2012, première PTH en ambulatoire ; 0.50%, taux national de PTH en ambulatoire en 2015 (ATIH) ; 50%, taux progressivement atteint par les équipes les plus expérimentées * En conclusion : la PTH en ambulatoire, un investissement de tous pour le bénéfice de chacun : satisfaction du patient, travail en équipe, économie de santé.

Résumé
L’évolution de la chirurgie ambulatoire vers des chirurgies orthopédiques majeures nécessite l’optimisation des procédures organisationnelles, chirurgicales et anesthésiques. Dans ce contexte, la prise en charge anesthésique doit permettre une récupération rapide, mais également de contrôler la douleur post-opératoire et de prévenir les effets indésirables (NVPO, sédation).
Les techniques modernes d’anesthésie générale s’accordent parfaitement avec une telle prise en charge. La prescription non plus systématique mais pertinente de la prémédication ainsi que l’utilisation de molécules de courte durée d’action permettent de garantir l’acquisition rapide des critères d’aptitude à la rue. La rachianesthésie est également adaptée à ce type d’hospitalisation.
La qualité de l’analgésie est un facteur essentiel au bon déroulement de la chirurgie en ambulatoire. La douleur doit ainsi être maitrisée à la phase aigue afin de ne pas retarder la sotie ; elle doit également être prévenue les jours suivant la chirurgie afin d’éviter les consultations extra-hospitalières et les ré-hospitalisations. Les infiltrations et les blocs périphériques en injection unique sont parfaitement adaptés à la chirurgie orthopédique majeure en ambulatoire. Dans le cas particulier des prothèses articulaires du membre inférieur, les techniques n’interférant pas avec la reprise précoce de la marche sont à privilégier. Une analgésie multimodale complémentaire aux techniques d’infiltration et/ou d’anesthésie locorégionale est essentielle. Elle permet de compléter l’efficacité des thérapeutiques initiées en peropératoire et de prévenir les douleurs à la levée de l’analgésie locale et/ou locorégionale.
Bien que peu modifiée par le contexte de l’ambulatoire, l’anesthésie et l’analgésie doivent être optimisées et préventives.

Résumé
La réalisation de chirurgies telles que l’arthroplastie de la hanche ou du genou en ambulatoire nécessite une approche managériale, méthode à laquelle nombre de chirurgiens et anesthésistes ne sont pas rompus.
Ce management doit porter sur plusieurs axes permettant de réaliser un véritable cahier des charges auquel doit se soumettre l’équipe.
Les différents axes de management :
– Axe médico-chirurgical. Définition d’un protocole anesthésique et chirurgical visant à réduire au maximum l’impact physiologique de la procédure sur le patient. Ce protocole doit être rédigé jusqu’au moindre détail, respecté et évalué.
– Axe organisationnel. Description du parcours le plus direct entre l’extérieur et le bloc opératoire par suppression de toutes les étapes inutiles et recherche systématique des solutions de simplification. Minutage précis. Toutes les étapes ainsi décrites doivent être anticipées et connues du patient.
– Axe de management du personnel. L’ensemble du personnel doit être informé et convaincu du bienfait de la chirurgie ambulatoire pour ces procédures afin que chaque intervenant qu’il soit soignant ou administratif puisse accompagner et entraîner le patient dans cette prise en charge.
Aspect architectural : le parcours de soin ainsi décrit doit s’inscrire physiquement dans un lieu approprié à la pratique de la chirurgie ambulatoire.
Nous essaierons ici de démontrer l’apport d’une structure spécialisée, permettant un circuit court, comportant des éléments architecturaux propices au bien-être du patient, à l’efficience chirurgicale, à la dynamisation du patient et à sa préparation à la sortie.

Résumé
La chirurgie ambulatoire connaît, depuis 2007, une augmentation constante dans la part des prises en charges des interventions chirurgicales. Elle est motivée par une volonté institutionnelle interventionniste.
Cette évolution positive de ce mode de prise en charge a essentiellement été concentrée sur les 18 actes marqueurs que l’assurance maladie a mis en avant, comme la cataracte. Plus récemment les 55 actes marqueurs ciblés pour l’ensemble des établissements par le plan
« objectifs et orientations de la chirurgie ambulatoire en 2020 » accentue cette orientation. La France a œuvré pour réduire le retard qu’elle avait sur les autres pays industrialisés sur le taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire.
Maintenant que cette restructuration de l’activité entre la chirurgie dite « hospitalisation complète » et la chirurgie ambulatoire est en phase d’être réalisée sur ces actes marqueurs, de nombreux professionnels de santé se posent la question de l’extension de l’ambulatoire à des actes plus techniques et « réputés » plus lourds.
Cette nouvelle dynamique entraine une réflexion sur l’organisation globale des interventions chirurgicales tant d’un point de vue médical, que pour les processus administratifs de gestion des soins et la satisfaction du patient.
Afin de valider ces nouvelles approches de la gestion des soins et des patients, nous sommes dans l’obligation de revoir notre vision économique et organisationnelle de ces actes pour l’ambulatoire. Il est nécessaire de l’élargir, de prendre en compte chaque situation pour en redéfinir les paramètres économiques et d’en vérifier l’intérêt pour le système de santé.
Nous présentons ici une analyse d’impact médico-économique sur le système de santé de la prise en charge des prothèses articulaires en ambulatoire dans le contexte actuel de construction du coût des soins (Référentiel des Coûts).

Séance du mercredi 22 mars 2017

URO-GYNÉCO : TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Richard VILLET, Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris), Hervé FERNANDEZ (Le Kremlin Bicêtre)

Résumé
L’imagerie des prolapsus a réalisé de grands progrès depuis une vingtaine d’années grâce à deux examens, que sont la colpocystodéfécographie (CCD) et l’IRM dynamique (IRMd) qui reflètent bien la conception actuelle de l’approche globale et non plus segmentaire des 4 compartiments du pelvi-périnée.
L’examen clinique est limité et souvent incomplet pour l’examen des colpocèles postérieures, en particulier pour les élytrocèles et la pathologie ano-rectale spécifique. Or la présence d’une pathologie ou d’un prolapsus méconnus et/ou sous-estimés par l’examen clinique peuvent conduire à une modification de l’indication, de l’abord et du traitement chirurgicaux.

Dans son mode dynamique, l’échographie permet, surtout par voie périnéale et introïtale, l’appréciation des prolapsus mais reste plus aléatoire pour l’étude précise des colpocèles postérieures et surtout de la pathologie ano-rectale que la CCD ou l’IRMd.
L’échographie morphologique reste l’examen de première intention pour l’appréciation morphologique des organes intra-pelviens et du résidu post-mictionnel, par voie endo-anale du sphincter anal, et par voie introïtale et endovaginale de certaines complications des bandelettes sous-urétrales et des prothèses.

La CCD et l’IRMd permettent en alternant la réplétion et la vidange des organes creux et en apportant la preuve d’une poussée maximum par la défécation de voir les prolapsus à leur maximum et de révéler les prolapsus masqués.
Chacun de ces deux examens possède ses avantages et ses inconvénients.
La CCD est un examen assez long (45 - 60 mn), nécessite une opacification barytée du vagin, du rectum et de l’intestin grêle ainsi qu’un sondage vésical, ne visualise pas l’utérus et les tissus mous, risque de méconnaitre une élytrocèle étroite et expose aux RX. Cependant la défécation est pratiquement toujours assurée, elle permet une vision précise de la morphologie et de la dynamique cervico-urétrale, et reste la référence pour l’imagerie de la pathologie ano-rectale spécifique (intussuception, vidange des rectocèles, anisme, etc...).
L’ IRMd est réalisée en décubitus (parfois impossibilité de défécation), d’où une minoration de l’importance des prolapsus, étudie mal le col vésical et pas l’urètre en miction, est parfois imprécise pour l’étude de la pathologie ano-rectale (gel fluide intra-rectal). Mais elle offre un examen rapide (20 - 30mn), un contraste vésical spontané, ne nécessite qu’une opacification vaginale et rectale, permet une étude morphologique pelvienne simultanée qui montre les tissus mous et les moyens de soutien, dans les 3 plans de l'espace, sans irradiation.
Ces deux examens sont dans leur réalisation patient - dépendant et opérateur – dépendant, et nécessitent une connaissance de leurs limites dans leur interprétation.

Les indications de l’IRMd préopératoire s’étendent actuellement. L’imagerie ne nous paraît jamais inutile quand elle est effectuée avec rigueur, s’il existe des symptômes, et lorsque se discute une indication chirurgicale. En particulier quand elle permet d’éviter une chirurgie disproportionnée, incomplète ou inadaptée.



Commentateur : Marie Pascale MOREL (Paris)

Résumé
Pourquoi ? À l’instar du renforcement prothétique des cures de hernie de la paroi abdominale qui est devenu de pratique courante et du fait des très bons résultats obtenus par le soutien urétral à l’aide d’une bandelette prothétique en cas d’incontinence urinaire, il est apparu logique de renforcer la paroi vaginale en cas de prolapsus important, essentiellement pour obtenir des résultats à long terme plus satisfaisants que ceux obtenus par la réparation traditionnelle utilisant les tissus autologues de la patiente.
Comment ? Comme souvent en chirurgie, et sans doute encore plus en chirurgie reconstructrice, il n’a pas été possible d’obtenir une standardisation des techniques ni une formation adéquate et généralisée des chirurgiens utilisant ces prothèses d’autant qu’après le brevet déposé par l’équipe française TVM (Trans Vaginal Mesh) qui s’était constituée en 2000, de très nombreuses prothèses plus ou moins différentes ont inondé le marché. Par ailleurs différents dispositifs ont été conçu pour faciliter les attaches de ces prothèses aux structures anatomiques les plus utilisées, à savoir l’arc tendineux du fascia pelvien, la membrane obturatrice, le ligament sacro épineux par des voies d’abord tendant à être les moins invasives possibles.
Où en est-on ? Après une période d’euphorie caractérisée par une utilisation « à tout-va », le « retour de bâton » a été sévère avec un taux de complications inacceptable et des recommandations très limitatives, tout d’abord de la FDA américaine puis du SCENIHR européen et de nombreuses sociétés savantes dont un consensus récent de plusieurs d’entre elles en France. Actuellement, seules les équipes avec une importante activité chirurgicale dans le domaine du prolapsus utilisent encore des prothèses de renforcement vaginal dans des indications où les facteurs de risque de récidive sont bien établis. Nous exposerons les techniques actuelles visant à réduire les complications pour éviter le retour, négatif à notre sens, aux techniques traditionnelles… pour ne pas dire ancestrales !


Commentateur : François HAAB (Paris)

Résumé
Commentateur : Richard VILLET (Paris)

Résumé
La promontofixation pour le traitement du prolapsus génito-urinaire est une invention française, en 1957, par les professeurs Broca, Hugier et Hameline, qui fut ensuite systématisée, diffusée et promue par Scali.
L’idée d’interposer une prothèse de renfort tissulaire était avangardiste et visionnaire, permettant une meilleure stabilité des résultats dans le temps . Mais l’accès périnéal par laparotomie restait difficile et agressif pour une chirurgie fonctionnelle.
Dès les années 90, logiquement la laparoscopie s’est développée puis imposée, permettant une vision magnifiée, un bien meilleur contrôle visuel du temps postérieur et un abord « mini-invasif » plus moderne, évitant ainsi les complications pariétales de la laparotomie
Dans les années 2000, les chirurgiens « vaginalistes »,pour diminuer les récidives, ont implanté des prothèses par voie basse avec apparition de complications nouvelles : exposition de la prothèse, infection, douleurs, rétraction vaginale, entrainant l’interdiction de la pose de prothèse par la FDA.
Cette dernière décennie a été enfin le temps de la synthèse, sur le choix des bons matériaux (polyesther,polypropylène), sur le choix des fils et leur résistance, sur le choix de la voie d’abord et ses indications . Il persiste quelques débats notamment sur l’intérêt de poser ou non systématiquement une prothèse postérieure.
Cependant en 2017, la technique de promontofixation laparoscopique est parfaitement codifiée,reproductible,enseignable et transmissible . La stabilité des résultats, la qualité d es résultats anatomiques et fonctionnels avec satisfaction à long terme de plus de 90% des patientes, font de cette technique le « GOLD STANDARD »du traitement des prolapsus par voie abdominale.
L’amélioration des instruments, des prothèses, la codification de la technique et les nouvelles caméra haute définition 3D ou 4K rendent cette chirurgie facilement enseignable, sans nécessité de robotique, permettant un ratio « coût-efficacité » parfait pour l’économie de la santé.
Cette technique reste la meilleure prise en charge du prolapsus à long terme, à condition de la maitriser. A nous d’en définir les indications précises et surtout, à nous de reprendre le flambeau de nos ainés, pour le transmettre aux plus jeunes, pour le bien de nos patientes.


Commentateur : Place du robot ? Laurent WAGNER (Nîmes)

Résumé
L’éventration périnéale (EP) se définit par l’issue au périnée à travers une brèche du plancher pelvien, du contenu intra-péritonéal. Cette complication survient généralement à la suite d’une amputation abdomino-périnéale du rectum (AAP) ou d’une exentération pelvienne. C’est une complication rare, survenant dans 1% et de 3 à 10 % de ces interventions avec une majorité de femmes atteintes. Le plus souvent, l’EP apparaît dans l’année suivant la proctectomie. Un défaut de cicatrisation périnéale causé par différents facteurs identifiés est souvent retrouvé à l’origine de cette complication.
Sur le plan clinique, l’EP peut être asymptomatique mais elle s’exprime souvent par une sensation de pesanteur et s’associe à une tuméfaction périnéale plus ou moins douloureuse. Des signes urinaires peuvent être associés. Un TDM abdomino-pelvien est utile pour éliminer une récidive tumorale. Il détermine la nature du contenu herniaire. L’IRM donne un meilleur contraste musculo-graisseux pour déterminer ce qui reste du diaphragme pelvien et prévoir le type de réparation.
Le traitement des EP symptomatiques est chirurgical. Différents techniques de réparation ont été décrites soit par voie périnéale, soit par voie abdominale éventuellement combinée à un apport périnéal. Seuls, les patients symptomatiques de leur EP, sans récidive néoplasique diagnostiquée en préopératoire, sont candidats à une réparation chirurgicale. La voie abdominale est la meilleure option. En présence d’un large défect du plancher pelvien, le traitement chirurgical par prothèse est le plus adapté. Les plasties musculo-cutanées sont à réserver aux surinfections périnéales.

Séance du jeudi 23 mars 2017

MASTER CLASS : URO-GYNÉCO - TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE - destinée aux Jeunes Chirurgiens. Avec le soutien de Karl STORZ ENDOSCOPIE, BOSTON Scientific, Coloplast
9H00-17H30, Les Cordeliers
Modérateurs : Richard VILLET, Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris)

Résumé
L’examen du prolapsus peut se définir comme un triptyque.
La première partie est tout d’abord l’analyse de l’interrogatoire quasi-policier des plaintes de la patiente liées au prolapsus. Cet interrogatoire doit être méthodique afin d’être le plus exhaustif possible. Il regroupe les troubles à type de pesanteur, les troubles urinaires (dysurie, pollakiurie, urgenturies, incontinence urinaire), les plaintes digestives (impériosité, constipation, dyschésie, incontinence anale) et les plaintes sexuelles.
L’examen clinique est ensuite l’élément central. Ce temps est primordial et doit être réalisé de manière minutieuse et appliquée. Il va permettre de mettre en adéquation les plaintes de la patiente et l’altération de sa statique pelvienne. Il sera retranscrit selon la classification POP-Q permettant ainsi une standardisation de l’examen clinique du prolapsus.
Enfin le troisième volet de cet examen est celui de l’analyse des questionnaires de qualité de vie (PDFDI-20, USP, contilife, Wexner and Kess, PFIQ-7, PISQ-12) reflétant des plaintes subjectives de la part des patientes. Ils vont aider à la discussion avec celles-ci afin de connaître l’impact sur leur qualité de vie.

Résumé
L’IRM dynamique (IRMd) tend à devenir actuellement l’examen de référence des troubles de la statique pelvi-périnéale, supplantant la colpocystodéfécographie radiologique (CCD). Reflétant toutes deux la conception actuelle de l’approche globale et non plus segmentaire des 4 compartiments du pelvi-périnée, elles visent à compléter l’examen clinique pour optimiser la décision thérapeutique et la stratégie chirurgicale.
L’examen clinique est en effet limité et souvent incomplet pour l’examen des colpocèles postérieures, en particulier pour les élytrocèles et la pathologie ano-rectale spécifique. Or la présence d’une pathologie ou d’un prolapsus méconnus et/ou sous-estimés par l’examen clinique peuvent conduire à une modification de l’indication, de l’abord et du traitement chirurgicaux.
L’ IRMd, comparativement à la CCD, est réalisée en décubitus (parfois impossibilité de défécation), d’où une minoration de l’importance des prolapsus, étudie mal le col vésical et pas l’urètre en miction, est parfois imprécise pour l’étude de la pathologie ano-rectale (utilisation du gel fluide intra-rectal) : intussuception, vidange des rectocèles, anisme, etc ... Mais elle offre un examen rapide (20 - 30mn), un contraste vésical spontané, ne nécessite qu’une opacification vaginale et rectale, permet une étude morphologique pelvienne simultanée qui montre les tissus mous et les moyens de soutien, dans les 3 plans de l'espace, sans irradiation
L’IRMd permet, comme la CCD, en alternant la réplétion et la vidange des organes creux et en apportant la preuve d’une poussée maximum (par la défécation) de voir les prolapsus à leur maximum et de révéler les prolapsus masqués,
L’IRMd est dans sa réalisation patient - dépendant et opérateur – dépendant, et nécessite une connaissance de ses limites dans son interprétation : réserves sur les résultats d’un examen avec un prolapsus non vidé (vessie, rectum) ou non refoulé (utérus, élytrocèle) devant être considéré comme dominant.
En plus des indications classiques lorsque la patiente a déjà été opérée ou que l’examen clinique est manifestement insuffisant, les indications de l’IRMd s’étendent actuellement. L’imagerie ne nous paraît jamais inutile quand elle est effectuée avec rigueur, s’il existe des symptômes, et lorsque se discute une indication chirurgicale. En particulier quand elle permet d’éviter une chirurgie disproportionnée, incomplète ou inadaptée.


Commentateur : Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris)

Résumé
L’échographie périnéale a un rôle complémentaire à celui de l’IRM dynamique dans la prise en charge des patientes présentant un trouble de la statique pelvi-périnéale. Elle présente notamment un grand intérêt dans l’étude des matériels prothétiques qui sont difficilement visualisés en IRM. Au repos, l’échographie périnéale par voie introitale et endovaginale permet en plus de l’échographie pelvienne habituelle d’étudier l’urètre, la vessie, le vagin, le rectum et le sphincter anal. L’analyse du périnée lors des efforts de poussée permet d’évaluer l’ensemble de la dynamique périnéale. L’exploration du compartiment postérieur permet notamment de rechercher facilement les élytrocèles de diagnostic clinique parfois difficile. Les prothèses sous-vésicales, pré-rectales et les bandelettes sous-urétrales sont très bien visualisées en échographie sous la forme d’une image hyperéchogène grillagée d’épaisseur millimétrique. Leur position, leur aspect et leur efficacité lors des efforts de poussée peuvent être étudiés. En cas de complication ou de récidive post-opératoire, l’échographie permettra ainsi de documenter le trouble en recherchant les rétractions prothétiques, les lâchages de bras de prothèses ou encore les mauvaises localisations. Il s’agit d’une méthode accessible, permettant une documentation iconographique de qualité et qui semble très prometteuse comme en témoignent les très nombreux articles de la littérature dans ce domaine.

Commentateur : Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris)

Résumé
L’analyse des troubles de la statique pelvienne chez la femme a souvent été limitée au dépistage, le plus souvent assurée par les patientes elles-mêmes, pour des descentes d’organes dont elles venaient se plaindre auprès des médecins.

Secondairement est apparue la pathologie urinaire, et plus récemment la pathologie du périnée postérieur avec l’incontinence anale.

La prise en charge de ces symptômes, réduite le plus souvent à des traitements chirurgicaux visant pour traiter le symptôme sans analyser la physiopathologie en cause, conduisait à des récidives avec des perturbations de la vie sociale majeures.

Aujourd’hui, les signes venant de la pathologie anale et sexologique sont venus compléter ces tableaux cliniques.

S’il était relativement simple de trouver une réponse aux troubles de la statique pelvienne tant qu’il n’existait pas de questionnaire de qualité de vie et que l’espérance de vie était réduite, il n’en est plus de même aujourd’hui.

En effet, l’espérance de vie des femmes est proche de 90 ans. Par ailleurs, la chirurgie ou la rééducation qui ne prendrait pas compte la qualité de vie dans sa globalité, aussi bien au niveau de l’image corporelle que de l’activité physique ou de l’impact social et sexuel, ne peut être acceptée.

La meilleure connaissance de la physiopathologie et donc de la biomécanique de la statique pelvienne peuvent aider à mettre en place des démarches de prévention mais aussi d’accompagnement de la prise en charge chirurgicale des lésions.

I - Rappel anatomique :

1 – Les organes :

On peut considérer que les organes pelviens : vessie, utérus, rectum sont positionnés en suspension au dessus de la sangle pelvi-périnéale qui constituent à ce niveau un véritable diaphragme à l’identique du diaphragme abdominal.

Ces organes pelviens sont donc maintenus par des systèmes de traction antérieurs, postérieurs, latéraux, assurant leur mobilité et leur déplacement en fonction des contraintes et des pressions induites par les mouvements quotidiens, voire par les évacuations des réservoirs.

L’aspect particulier et récent de notre compréhension du prolapsus associe à la position des organes la notion du fonctionnement des réservoirs et de leur vidange. Il s’agit donc de leur capacité sphinctérienne au niveau vésical et anal qui sont dépendants de leur bon positionnement dans la zone pelvi-périnéale. En effet, tout déplacement de ces réservoirs, au-delà de leur zone habituelle, peut modifier les capacités sphinctériennes et déboucher sur des pathologies à type d’incontinence le plus souvent, de rétention parfois.
Le dernier élément anatomique important, au niveau des organes, est lié à la mobilisation de ces derniers sous les efforts de pression qui vont conduire à des pathologies neurologiques liées à des étirements nerveux provoquant simultanément des pathologies de la commande sphinctérienne qui vient s’ajouter aux difficultés précédentes.

2 – La sangle pelvi-périnéale :

(La sangle pelvi-périnéale qu’il vaut mieux appeler ainsi que sous la dénomination de plancher pelvien ou périnéal, le plancher étant par définition peu mobile !)

La sangle pelvi-périnéale qui se positionne comme un diaphragme n’est pas du tout en situation de carène inversé comme on l’a vu sur tous les schémas jusqu’à la venue de l’IRM dynamique. En effet, cette position des muscles en V correspond à des dissections sur cadavre avec les muscles dévascularisés et non innervés. Dans la réalité, il s’agit d’un réel diaphragme en aile de mouette ou en arcade romaine qui viennent soutenir les organes, tout en assurant une mobilité qui sert à la fois à la continence, à la possibilité de l’accouchement et de la sexualité.

3 – L’impact de la verticalisation humaine avec les courbures du rachis cervico-dorso-lombaire sur les organes pelviens est apparu plus tardivement et a rarement été utilisé dans les thérapeutiques expliquant de nombreux échecs de rééducation, voire de chirurgie.

En effet, (cf. KAMINA), l’existence des courbures rachidiennes, associée à une paroi abdominale stable et tonique assure un équilibre des pressions intra-abdominales et une orientation postérieure des pressions vers le raphé ano-coccygien.

II – Biomécanique :

C’est le prise en compte de l’ensemble de ces données rachidiennes, pariétales et ligamentaires pour la position des organes et musculaires du diaphragme pelvi-périnéal que permet aborder la physiopathologie du prolapsus et simultanément sa prévention mais également sa prise en charge.

1 – Situation normale :

En situation normale (sans hyperlordose), paroi abdominale tonique, les forces de pression s’équilibrent et celles qui vont agir sur le dôme utérin vont produire une horizontalisation de ce dernier avec une traction en arrière du col par les utéro-sacrés constituant une réelle protection de la zone périnéale à la pression abdominale.
Ceci est d’autant plus efficace que, comme l’ont montré les études conduites par KAMINA, cette organisation permet une orientation de la résultante vers le raphé ano-coccygien, zone particulièrement forte qui évite ainsi la descente des organes génitaux dans la filière uro-génitale.

De façon anticipée, il est possible pour la femme de contracter la sangle pelvi-périnéale grâce à l’utilisation du levator ani qui assure une fermeture de la fente uro-génitale favorisant le mécanisme précédemment décrit et évitant ainsi, de fait, tout passage vers la fente uro-génitale.

C’est la synchronisation de ces systèmes avec l’anticipation périnéale de la force de pression (APCA – anticipation périnéale à la contraction abdominale) qui permet d’assurer simultanément une protection contre le risque de prolapsus et d’incontinence urinaire.

La pathologie pelvi-périnéale peut être favorisée, de façon isolée, par :

- une anomalie de statique et une hypotonie de paroi abdominale,
- un surpoids,
- une pathologie obstétricale,
- une constipation,
- une inversion de commande anale avec des efforts de poussée itératifs sur sphincter fermé conduisant aux risques de périnée descendant voire descendu associé à un étirement des nerfs pudendaux.

La connaissance de ces paramètres dans leur ensemble permet de conduire à une prise en charge de la patiente dans sa globalité et avec une analyse complète pelvipérinéale, au-delà des symptômes, pour lesquels la patiente vient consulter.

Cette approche permet ainsi d’améliorer les résultats de la rééducation, d’adapter les gestes chirurgicaux à la pathologie et de ne plus utiliser la même technique chirurgicale ou rééducative pour toutes les patientes, ou tous les prolapsus…

On peut ainsi imaginer de mettre en place une prévention de ces problèmes chez les femmes très jeunes, voire les petites filles et l’entretenir tout au long de la vie. Ceci s’applique également pour les sportives à tous les niveaux de pratiques.

En effet, si ces pathologies pouvaient être négligées il y a quelques dizaine d’années, ceci n’est plus possible aujourd’hui.

Compte-tenu de l’espérance de vie augmentée et du souhait d’une qualité de vie maintenue, une prise en charge nouvelle doit être proposée. Ceci permettra de protéger le capital pelvipérinéal et d’éviter la survenue d’un véritable handicap.

Résumé
La rééducation périnéale guidée par un thérapeute (exercices de contractions volontaires des muscles du plancher pelvien) est associée à une amélioration des symptômes du prolapsus génital (sensation de « boule à la vulve ») et également à une amélioration du stade de prolapsus pour les femmes ayant un prolapsus de stade 1 ou 2 . En revanche, le recours à des séances de rééducation ne semble pas associé à une diminution de recours à des thérapeutiques ultérieures (pessaire et chirurgie) à 1 an de suivi.
Concernant spécifiquement la rééducation associée à la chirurgie (séances de rééducation périnéale pré- et post-opératoires), seuls cinq essais randomisés sont disponibles. Leurs résultats sont contradictoires concernant l’efficacité d’une rééducation associée à la chirurgie du prolapsus sur les symptômes urinaires et la méthodologie de ces essais était très discutable, avec souvent une absence d’évaluation anatomique du prolapsus et surtout une absence de donnée concernant la chirurgie réalisée. Le principal essai ayant étudié l’intérêt d’une rééducation péri-opératoire avec une évaluation des symptômes et du stade du prolapsus avant et après la chirurgie, n’a pas observé d’effet bénéfique de ces séances de rééducation péri-opératoires, tant sur les symptômes que sur le stade du prolapsus, à 2 ans de suivi.
En conclusion, si l’on peut recommander la prescription de séances de rééducation périnéale guidées par un thérapeute pour la prise en charge d’un prolapsus de stade 1 ou 2, la rééducation péri-opératoire (associée à la chirurgie avec 1 séance avant et 4 à 5 séances après la chirurgie) n’a pas montré d’efficacité supérieure à la chirurgie isolée du prolapsus.
Le pesaire (du grec Pessós signifiant jeton, gland ou tampon de charpie) consiste en un dispositif introduit dans le vagin pour maintenir un prolapsus génital. S’il est à proposer à toutes les femmes gênées par un prolapsus génital, seulement une sur dix le conservera comme traitement. Parmi tous les types de pessaires, les cubiques/pyramidaux sont les plus utilisés par les femmes jeunes. Il faut favoriser une auto-gestion par la femme, avec un nettoyage quotidien et des estrogènes locaux si elle est ménopausée. D’autres types de pessaire (anneau, donut) conservent des indications chez les femmes âgées ne pouvant plus gérer elle-même ce type de dispositif. Les complications sont fréquentes avec l’utilisation du pessaire, mais elles sont en général sans gravité (leurcorrhées malodorantes, sales, brulures locales, ulcérations).

Résumé
La chirurgie du prolapsus est indiquée en cas de troubles fonctionnels liées à des anomalies anatomiques qui peuvent concerner la vessie le rectum ou l’utérus. Cette chirurgie peut également influer sur leur fonctionnement.
De ce fait, les explorations, anatomiques ou fonctionnelles concernant ces trois organes, permettent d’orienter la stratégie chirurgicale mais également d’anticiper ses conséquences fonctionnelles potentielles. Cela concerne en particulier l’imagerie (échographie, IRM), le bilan urodynamique ou la manométrie anorectale.
Nous nous proposons d’en discuter la pertinence à l’aune des données de la littérature et des recommandations en vigueur.
Existe-t-il un bilan minimal à envisager et dans ce cas quels examens doit-il comporter?
Le bilan urodynamique permet-il de prédire les symptômes à l’effort ou d’instabilité post opératoire ?
L’IRM ou l’échographie ne servent-elles qu’à illustrer l’examen clinique ? Dans quelles circonstances doit-on demander l’une ou l’autre ?
De quelle manière les explorations fonctionnelles anorectales peuvent-elles influencer la conduite à tenir ?
Telles sont les questions que doit se poser le chirurgien amené à prendre en charge un prolapsus.

Résumé
Le nombre croissant de patientes concernées par le prolapsus génital symptomatique nécessite une réflexion sur la détermination d’une procédure efficace, reproductible et sûre. Actuellement il est estimé que la prévalence maximum de cette pathologie est de 30% des femmes de 60 ans et que ce motif de consultation sera multiplié par dix en quelques années.
D’un point de vue purement technique la promontofixation coelioscopique reste de réalisation plus complexe que la cure de prolapsus par voie vaginale avec une courbe d’apprentissage plus longue. Cette procédure coelioscopique est récente dans l’histoire de la chirurgie. De nombreux praticiens ont dû effectuer un conversion technique et philosophique envers la cœlioscopie, cette difficulté a engendré un retard d’application surtout chez les gynécologues. La généralisation de cette procédure dans les centres d’enseignement doit permettre de considérer la promontofixation coelioscopique comme pratique courante.
La promontofixation souvent réservée aux femmes jeunes voit son indication élargie avec la standardisation et la reproductibilité de cette procédure, concernant également tous les étages du prolapsus génital.
Afin d’optimiser la fixation prothétique nous avons développé une technique d’encollage prothétique vaginal (EPV). En limitant le nombre de nœuds et en facilitant la procédure de fixation, il est concevable de penser que l’application de la colle devrait réduire le temps opératoire, le nombre de complications vaginales (exposition, érosion) et améliorer la courbe d’apprentissage.


Commentateur : Michel COSSON (Lille)

Résumé
La chirurgie pelvienne reconstructrice par voie vaginale a beaucoup évoluée ces quinze dernières années, avec le développement de nouvelles voies d’abord (trans-obturatrice, trans-ischio-anale, sacrospinofixation antérieure) et de nouvelles techniques (prothèses vaginales), mais les indications respectives des différentes interventions restent actuellement difficiles à préciser, par manque de données de niveau de preuve suffisante.
La chirurgie vaginale prothétique de la cystocèle, qui fait encore actuellement l’objet de vives critiques, permet néanmoins une réduction significative du risque de récidive de cystocèle [1], qui est le compartiment le plus difficile à traiter, quelle que soit la voie d’abord. La prothèse sous-vésicale fixée en arrière aux ligaments sacro-épineux par une double sacrospinofixation antérieure tend progressivement à devenir la technique la plus employée en France et dans le reste du monde.
Les préoccupations de sécurité ont été soulevées par la FDA concernant les prothèses transvaginales utilisées dans la réparation des prolapsus. Ceci a été déclenché sur la base de 2874 complications déclarées volontairement par les chirurgiens américains entre 2008 et 2010. Les complications les plus fréquentes étaient les expositions des prothèses, les douleurs, les dyspareunies, les infections, les problèmes urinaires, les saignements, les perforations d’organes, et trois décès (2 perforations digestives et une hémorragie). Sur ce seul chiffre, la FDA a considéré que ces événements indésirables sérieux n’étaient pas rares, contrairement à un rapport précédent. Ces préoccupations ont conduit à la publication de plusieurs documents et notifications entre juillet 2011 et janvier 2012 [2]. Leurs conclusions étaient que l’utilisation de ces dispositifs médicaux est d'une efficacité incertaine (sauf pour la cystocèle) et n’est pas dépourvue de risques.
En France, le CNGOF a publié fin 2011 son texte des recommandations de la prévention des complications de la chirurgie prothétique du prolapsus [3], reconnaissant le risque éventuel de ce type d’interventions sans pour autant remettre en cause l’efficacité d’un type particulier de geste chirurgical. Plus récemment, les recommandations françaises plurisdisciplinaire sur le traitement chirurgical du prolapsus non récidivé [4], reconnaissent que l'utilisation d'une prothèse par voie vaginale devrait être discutée en tenant compte d'un rapport risque-bénéfice à long terme incertain. En revanche, ces mêmes recommandations soulignent qu’il n'y a aucune indication pour une prothèse vaginale comme un traitement de première ligne rectocèle.
Il parait aujourd’hui raisonnable de ne plus utiliser de prothèses de polypropylène par voie vaginale avant 50 ans, quel que soit le grammage, en dehors de quelques situations très particulières (à valider en RCP), en raison du risque de dyspareunie. Il parait également raisonnable de ne plus utiliser de prothèses postérieures en polypropylène, quel que soit le grammage, en dehors d’essais cliniques, en raison de l’absence de preuve d’efficacité et du risque de complications sérieuses (douleurs chroniques, fistules recto-vaginales). En revanche, les prothèses sous-vésicales, notamment les prothèses très légères et fixées au ligaments sacro-épineux, peuvent être utilisées dans certaines indications (contre-indications à la coelioscopie, présence d’un ou a fortiori plusieurs facteurs de risque de récidive (cystocèle récidivée, obésité morbide, laxité tissulaire franche, hyperactivité), et à certaines conditions (être expérimenté (intérêt des centres experts), avoir été spécifiquement formé à la technique utilisée, avoir obtenu le consentement éclairé de la patiente, de pas avoir de problème per-opératoire (saignement important, plaie rectale ou vésicale), et bien détailler le type de prothèse et la technique de pose sur le compte-rendu opératoire. De plus, il apparait souhaitable que les kits prothétiques utilisés aient fait l’objet d’au moins une publication rapportant une balance bénéfices-risques acceptable.
Dans le domaine de la chirurgie pelvienne reconstructrice, la pertinence de l’information pré-opératoire sur les bénéfices / risques des différentes voie d’abord chirurgicales est une obligation morale et légale envers la patiente. L’ensemble de ces démarches, qui débutent lors de l’interrogatoire et se poursuivent au cours des examens cliniques et complémentaires, permet d’élaborer un schéma thérapeutique partagé entre la patiente et l’opérateur, qui a su au besoin s’entourer de confrères pour assurer les thérapeutiques dont il n’a pas, dans certains cas, la maîtrise. Le délai de réflexion contribue fortement à la prise de conscience par la patiente de sa plainte et de la proposition du soignant, avec ses avantages et ses risques. La patiente, dûment informée des risques des différentes chirurgies et des alternatives thérapeutiques doit solliciter l’intervention. Le choix d’une intervention doit se faire pour répondre à la demande d’une patiente en particulier. Le respect des indications est une arme majeure de prévention des complications.


Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)

Résumé
La cure des prolapsus par voie vaginale autologue est la plus ancienne des techniques de cure des prolapsus. C’est une technique simple pour laquelle il n’y a pas de contre-indications et dont la morbidité et les complications à long terme sont faibles.
Elle permet de traiter tous les compartiments :
─ Antérieur, sous vésicale en renforçant le fascia pelvien par une plicature au fil non résorbable soutenue par une ligamentopexie des pédicules annexiels
─ Moyen en faisant une hystérectomie et en fixant le fond vaginal aux ligaments utérosacrés rapprochés sur la ligne médiane ou en réalisant une spinofixation
─ Postérieur, prérectal en combinant au geste précédent une plicature prérectale également au fil non résorbable et une colpomyorraphie basse des élévateurs
Elle est d’autant plus efficace que l’on pratique une large colpectomie et nous la pratiquons donc plus volontiers chez la femme âgée. Cette technique, dans notre expérience, donne 85% de bons résultats à 6 ans et mérite donc d’être enseignée et pratiquée.


Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)

Résumé
Le choix de la voie d’abord et de la technique opératoire appartient au chirurgien mais aussi à la patiente. Les deux questions auxquelles le chirurgien doit répondre sont : une réparation prothétique est –elle nécessaire ? Les 3 étages pelviens doivent-ils être systématiquement traités ou seulement l’étage incriminé ? Le rationnel est alors pluriel faisant intervenir l’âge de la femme, ses comorbidités et ses antécédents chirurgicaux, les risques de récidive de prolapsus, l’expertise du chirurgien, les defect anatomiques et les troubles fonctionnels. L’apparition pour cette pathologie fonctionnelle de nouveaux indices composites évaluant le succès à court terme a entrainé un lissage des différentes techniques mettant hors circuit dans les recommandations internationales et françaises, à juste titre ou non, les techniques de réparation prothétique par voie vaginale.

Commentateur: Michel COSSON (Lille)

Résumé
L’utilisation de matériaux non-résorbables (treillis de renfort prothétique) pour réparation est ancienne et date de plus de 80 ans notamment pour la chirurgie du prolapsus par voie haute. Ces techniques prothétiques se sont largement diffusées en raison de leur efficacité durable, de leur facilité d’implantation présumée et du développement de techniques mini invasives. Ces dernières années, d'importantes préoccupations ont été soulevées quant à la sécurité des matériaux prothétiques non-résorbables à type de « mesh » utilisés en raison de l’identification de complications comprenant l’érosion des organes et l’exposition de bandelettes, les infections, les douleurs vaginales et pelviennes, l’obstruction, la persistance ou l’apparition de novo de signes fonctionnels urinaires. Ces complications peuvent avoir un retentissement fonctionnel sévère, conduire à des reprises chirurgicales mutilantes menant à un handicap parfois irréversible et aboutir à des conséquences médicolégales lourdes. Ainsi, plusieurs autorités de santé (dont la Food and Drug Administration aux Etats-Unis et la Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency au Royaume-Uni) ont émis des alertes sanitaires à propos de ces matériaux prothétiques. De plus, les patients sont de plus en plus demandeurs d’une information éclairée sur les bénéfices et les risques éventuels parfois irréversibles de ces chirurgies fonctionnelles. Actuellement, il existe une insuffisance de données issues de registres pour le recensement de l’incidence réelle des complications liées à l’utilisation des matériaux prothétiques pour le traitement du prolapsus pelvien. La mise en place d’un registre français permettrait de collecter les informations relatives à l’utilisation des matériaux non-résorbables et d’aboutir à des recommandations en termes d’indications chirurgicales et d’information des patientes

Résumé
La prise en charge des complications de la chirurgie prothétique du prolapsus a fait l’objet de recommandation du CNGOF en 2011.
Dans le cas d’une exposition vaginale symptomatique (post cure de prolapsus prothétique par voie vaginale ou par promontofixation) sans signe infectieux, un traitement médical simple peut être proposé.
En cas d’échec du traitement médical un traitement chirurgical par voie vaginale consistant en une résection du matériel prothétique exposé associé à un recouvrement vaginal peut être effectué.
Au décours, si le problème n’est toujours pas réglé, il sera souvent nécessaire d’entreprendre une exérèse complète du matériel prothétique et en particulier en cas d’infection.

Dans ce contexte, le gynécologue peut être confronté à tout type d’exposition qui peuvent nécessiter dans certain cas une prise en charge multidisciplinaire sortant de la chirurgie gynécologique dite « classique ».
Il sera alors important de travailler en équipe (urologue, chirurgien digestif, proctologue) ou d’adresser la patiente en centre expert en cas de difficulté prévisible à la réalisation d’un traitement complet.
Toutes les voies d’abord sont possibles et les gestes chirurgicaux peuvent être extensifs, ce que nous illustrons par différentes séquences chirurgicales filmées.
Compte tenu de la morbidité de ce type d’intervention de dernier recours, il est important de bien informer la patiente en préopératoire des risques éventuels de la chirurgie prothétique.

Résumé
Le renforcement vaginal prothétique expose à des complications spécifiques, conséquence de l'implantation d'un corps étranger, le plus souvent un treillis de polypropylène. La plus fréquente d'entre elle est l'exposition de la prothèse au niveau de la cicatrice vaginale ; c'est la plus simple à gérer. La rétraction péri-prothétique secondaire à une fibrose tissulaire peut entraîner un syndrome douloureux chronique sévère dont la prise en charge est plus aléatoire. D’autres complications sont décrites, mais beaucoup plus rares. La fréquence de l’ensemble de ces complications a amené la FDA à émettre des réserves majeures à l'utilisation de ces prothèses avec un retentissement plus ou moins marqué dans les pays européens. Les récentes recommandations européennes (SCENIHR) en limitent aussi les indications, de même que celles des sociétés savantes françaises ayant abouti à un consensus. Le retour aux techniques traditionnelles, utilisant les tissus autologues, est donc de mise pour une majorité de chirurgiens. Cependant, ceux d'entre eux ayant une pratique intensive de la chirurgie du prolapsus continuent à utiliser ces prothèses, conscient du fait qu'une réparation autologue sera vouée à un échec rapide quand un certain nombre de facteurs de risque de récidive sont réunis. Par ailleurs, les matériaux et les techniques évoluent : prothèses de taille plus réduite, avec une porosité accrue, prothèses semi résorbables ou enduites, abord mini invasif...etc. ; mais l'avenir (proche ?) sera à l'utilisation de cellules souches fixées sur un substrat adéquat.

Résumé
La chirurgie du prolapsus génital est une chirurgie fonctionnelle qui a pour but d'améliorer la qualité de vie des patientes. Cette qualité de vie comprend la fonction sexuelle qu'il ne faut pas négliger. L'évaluation pré opératoire est très importante. On peut s'aider de questionnaires et notamment du Pelvic organ prolapse urinary Incontinence Sexual Questionnaire IUGA revised (PISQ-IR) qui a été validé en français. Le prolapsus impacte la qualité de vie sexuelle de nos patientes en raison d'une mauvaise image de soi ou en raison de fuites urinaires associées pendant les rapports sexuels. Aucune étude n'a comparé la chirurgie par voie haute à la chirurgie par voie vaginale avec prothèse en utilisant la qualité de vie sexuelle comme critère de jugement principal. Globalement, la correction chirurgicale du prolapsus entraîne une amélioration de la qualité de vie sexuelle des patientes. Parmi les différentes techniques chirurgicales, il semblerait que la promontofixation soit celle qui entraîne le moins de dyspareunies de novo. Les techniques chirurgicales par voie vaginale sont équivalentes et la chirurgie autologue est aussi dyspareuniante que la chirurgie prothétique. La myorraphie des releveurs destinée à corriger les rectocèles basses est à proscrire car elle entraîne une dyspareunie jusque dans 50% des cas.

Séance du vendredi 24 mars 2017

Le ganglion et le cancer. Le curage ganglionnaire a-t-il encore un intérêt ? SÉMINAIRE ANNUEL DE CANCÉROLOGIE CHIRURGICALE ANC avec la participation de la SFCO (Société française de Chirurgie Oncologique)
9h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Dominique FRANCO Organisation : Philippe LASSER (Paris) Modérateurs : Richard VILLET (Paris), Jean Marc CLASSE (Nantes, Président SFCO)

Résumé
L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique essentiel dans le cancer du sein.
La biopsie du ganglion sentinelle (SNB) est devenue une technique incontournable de la chirurgie des cancers limités du sein, et peut même aujourd’hui être proposée dans des stades localement avancés en cas de bonne réponse après chimiothérapie néoadjuvante. Toutefois, il reste un pourcentage de faux négatifs de la SNB, estimé entre 8 et 13 % selon les équipes. L’imagerie en sénologie permet aujourd’hui de détecter des lésions millimétriques du sein, et devient de plus en plus performante et variée. Le but de l’imagerie est d’essayer de déterminer en pré-opératoire par des techniques d’imagerie une atteinte ganglionnaire axillaire éventuelle avec une valeur prédictive positive suffisamment élevée pour mieux trier les patientes, devant bénéficier d’une biopsie d’un ganglion sentinelle ou d’un curage axillaire. Comme la biopsie du ganglion sentinelle est une technique très sensible, l’imagerie pré opératoire se doit plutôt d’être très spécifique, parfois au détriment de la sensibilité.
L’examen de première intention, et qui paraît le plus reproductible et pertinent, est l’échographie axillaire, avec évaluation doppler. Il est essentiel, dans un bilan d’extension de cancer du sein, de réaliser une échographie des aires ganglionnaires axillaires et sous claviculaires, pour limiter les risques de sous estimation. Les critères de suspicion d’atteinte ganglionnaire sont aujourd’hui bien connus, et sont plus des critères morphologiques que des critères de taille tumorale : forme ronde, épaississement du cortex ganglionnaire > 3 mm, asymétrie du cortex, disparition du hile graisseux central, aspect irrégulier ou spiculé des contours du ganglion. L’association de plusieurs de ces critères renforce d’autant le caractère suspect d’un ganglion. La sensibilité varie de 50 à 87 % selon les séries, et la spécificité de 56 à 97 %. L’association aux techniques de cytoponction à l’aiguille fine ou la biopsie échoguidée en cas d’image ganglionnaire suspecte, permet d’améliorer à la fois la sensibilité et la spécificité à des valeurs respectivement de 85 % et 100 % selon les études. Des nouvelles techniques comme l’élastographie pourraient permettre d’augmenter encore la spécificité, mais les résultats sont contradictoires.
L’IRM peut également avoir sa place dans le bilan d’extension ganglionnaire. Un des avantages de l’IRM est de pouvoir analyser les creux axillaires de manière globale et symétrique. Les ganglions envahis sont plus souvent hyperintenses en T2, avec une forme ronde, des contours irréguliers, sans hile graisseux central. L’analyse de la vascularisation par des courbes dynamiques paraît peu utile, car des courbes de type 3 avec washout se voient à la fois dans les ganglions normaux et les ganglions métastatiques. Un piège classique d’un cancer du sein, est le ganglion intra-mammaire, apparaissant en franc hypersignal T2 avec une courbe en washout. Comme en échographie, le critère de taille ne permet pas de caractériser efficacement les ganglions bénins et malins.
De nombreuses études, parfois contradictoires ont été publiées sur la pertinence de l’IRM pour l’évaluation ganglionnaire. Même si la spécificité peut être améliorée par l’IRM de diffusion et l’évaluation de l’ADC, ou la détection de signes spécifiques comme l’œdème péri ganglionnaire, ou le rehaussement annulaire, l’IRM n’est aujourd’hui pas suffisamment performante pour éviter la SNB.
La TEP-TDM est peu sensible mais très spécifique ; la sensibilité varie notamment en fonction de la taille, de 25 à 84 %, selon les séries. L’intérêt de la TEP-TDM est de pouvoir fournir une vue anatomique globale incluant l’atteinte mammaire interne.
En conclusion, aujourd’hui, l’imagerie est devenue plus performante ; c’est cependant l’échographie associée à la cytoponction à l’aiguille fine ou à la biopsie ganglionnaire qui reste l’examen le plus performant dans le bilan d’extension pré-opératoire, et qui doit être largement pratiquée par les radiologues.

Résumé
L’atteinte ganglionnaire du cancer infiltrant du sein reste un facteur pronostic important. Le curage axillaire a longtemps été l’intervention standard permettant d’accéder à cette information. Berg en 1955 a décrit la progression de proche en proche de cet envahissement de l’aisselle à partir de la tumeur mammaire. L’envahissement ganglionnaire étant lié à la taille tumorale, la diminution de la taille tumorale au diagnostic, grâce notamment aux démarches de dépistage, a réduit le risque d’atteinte ganglionnaire axillaire. La proportion de curages axillaires négatifs augmentait alors que le curage restait une intervention morbide pour les patientes, source de complications aigues et surtout de séquelles à long termes, de la simple fatigabilité au redoutable lymphœdème.
Au début des années 1990 la description de la technique de détection du ganglion axillaire sentinelle (GAS) lançait la démarche de désescalade chirurgicale du creux axillaire. L’hypothèse était qu’en cas de GAS détecté et indemne d’envahissement le curage axillaire complémentaire devenait inutile.
Les recommandations techniques de la technique du GAS portent sur la chirurgie, avec notamment une détection combinée associant le bleu et le technétium, et sur anatomopathologie avec la notion de coupes sériées du GAS et l’utilisation de l’immunohistochimie amenant à définir une nouvelle classification de l’atteinte ganglionnaire en fonction de sa taille, macro métastase, micro métastase ou cellules isolées.
Aujourd’hui la désescalade chirurgicale se poursuit avec un élargissement des indications du GAS, une diminution des indications de curage axillaire complémentaire en cas de GAS métastatique jusqu’à aller vers l’abstention de tout geste chirurgical axillaire dont l’évaluation est en cours.

Résumé
La prise en charge du ganglion sentinelle en anatomie pathologique est assujettie, comme toute pratique médicale actuelle, à une optimisation du rapport coût/efficacité. Mais elle est aussi soumise à la signification pronostique des atteintes métastatiques et à l’évolution de la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein. L’analyse de ce ganglion ne fait l’objet d’aucun consensus que ce soit en per-opératoire ou lors de l’examen définitif. Elle se veut exhaustive afin de ne pas méconnaitre les atteintes minimes. Elle a abouti à une ultrastadification qui a modifié la classification AJCC avec la création de nouvelles catégories (micrométastases et cellules tumorales isolées). L’analyse de ce ganglion est jalonnée de difficultés d’interprétation pour le pathologiste en per-opératoire mais aussi en immunohistochimie. Dans ce domaine, la biologie moléculaire est susceptible d’apporter des solutions, mais avec un impact économique non négligeable.
La prise en charge globale du ganglion sentinelle varie entre les équipes. L’hétérogénéité des pratiques est accentuée par la tendance actuelle à la désescalade dans la prise en charge clinique du creux axillaire, avec un effondrement des examens extemporanés et une adaptation de l’analyse définitive.

Résumé
L’étude des ganglions sentinelles permet en chirurgie digestive d’identifier un drainage lymphatique spécifique de la tumeur et ainsi d’orienter dans certains cas le curage pour préserver un axe vasculaire et épargner une partie du tube digestif restant ou de recentrer le curage. Cette technique de cartographie lymphatique s’applique à tous les cancers digestifs et devrait être maîtrisée des chirurgiens oncologues. De façon associée, la détection d’un groupe de ganglions, dit « ganglions sentinelles » peut être réalisé et ces ganglions analysés en peropératoire selon diverses technologies de biologie. Si le cas du patient a été discuté au préalable, en RCP, il est possible pour un cancer du côlon de mettre en place un boitier de perfusion sous-cutané lors de l’anesthésie générale de la colectomie. Cette information peropératoire va permettre de débuter plus tôt la chimiothérapie postopératoire, améliorant peut être le pronostic de ce patient. Enfin, une troisième application potentielle du ganglion sentinelle est le fait de conduire une analyse exhaustive des seuls ganglions sentinelles pour essayer de détecter un envahissement ganglionnaire qui en analyse simple des ganglions n’aurait pas été détecté. Cette démarche a été évaluée et testée, mais aujourd’hui peut ou pas utilisée du fait d’une balance coût / bénéfice peu concluante. Toutefois, cette analyse permet d’upgrader plus de 10% des tumeurs évaluées N0 en N+ et de discuter une chimiothérapie postopératoire.

Résumé
Les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures de stade précoce (T1T2N0) comportent une survie de l’ordre de 80 à 90%, mais l’évidement ganglionnaire cervical prophylactique reste le standard thérapeutique, avec un risque de séquelles fonctionnelles et esthétiques importantes. La technique du ganglion sentinelle a été particulièrement étudiée dans les carcinomes épidermoïdes de la cavité orale, avec un taux élevé d’identification du ganglion sentinelle, une excellente valeur prédictive négative et une sensibilité dépassant 85%. En l’absence d’étude ayant un niveau de preuve élevé, cette technique est réservée pour l’instant aux centres ayant acquis une expertise. Cette technique reste expérimentale pour les autres localisations des VADS, avec peu de données publiées. D’autres traceurs, et en particulier le vert d’indocyanine, sont en cours d’évaluation, de même que des traceurs hybrides radio-fluorescents. En ce qui concerne les cancers de la thyroïde, il s’agit d’une technique difficile, compte-tenu de la petite taille des ganglions du compartiment central, et les données de la littérature sont discordantes. En effet, le taux de faux négatifs varie selon les études (rétrospectives) entre 0 et 39%. Il n’existe aucune donnée quant aux résultats oncologiques ou quant à une réduction de la morbidité par cette technique. En conclusion, la technique du ganglion sentinelle est prometteuse pour diminuer la morbidité des évidements ganglionnaires cervicaux pour les cancers de la cavité orale cT1T2N0. Sa place reste à déterminer pour les autres localisations des VADS et pour les cancers de la thyroïde.

Résumé
Face à un cancer opérable, la détection de biomarqueurs tumoraux circulants (CTC et ctDNA) peut permettre d’affiner le pronostic et d’étudier la réponse aux traitements systémiques néoadjuvants, mais pourrait aussi permettre de détecter la maladie résiduelle post-chirurgicale.
Nous ferons le point de ces différentes applications potentielles avec trois études récemment conduites par le laboratoire des biomarqueurs tumoraux circulants de l’Institut Curie :
(1) données CTC dans le cancer du sein néoadjuvant (méta-analyse mondiale « IMENEO »)
(2) données ctDNA dans le cancer du sein triple négatif néoadjuvant
(3) données CTC et ctDNA dans le cancer colorectal métastatique potentiellement résécable (étude ancillaire à PRODIGE 14).

Résumé
Le dialogue entre le préleveur (chirurgien, endoscopiste, radiologue) et le pathologiste est essentiel pour garantir la meilleure prise en charge possible d’un prélèvement cellulaire ou tissulaire réalisé à des fins diagnostiques et pour permettre au pathologiste d’en extraire toutes les informations utiles. Un certain nombre de principes fondamentaux restent toujours d’actualité mais de nouveaux outils et de nouvelles procédures ouvrent de nouvelles pistes pour améliorer encore ce dialogue. En pré-opératoire, de nouveaux outils permettent de mieux cibler les prélèvements. C’est le cas notamment des techniques de microscopie in vivo ou de « biopsie virtuelle » qui entrent progressivement dans la pratique ; ces techniques permettent de mieux identifier et localiser les lésions à réséquer et d’affiner considérablement la définition de leurs limites afin de mieux préparer l’intervention. En per-opératoire, les indications de l’examen extemporané ont été précisées et consolidées dans de nombreuses spécialités chirurgicales. Un point essentiel est le renforcement du rôle du préleveur, et notamment du chirurgien, dans le conditionnement de la pièce opératoire avant l’envoi au laboratoire d’anatomie pathologique : orientation de la pièce, repérage des pédicules vasculaires et des curages ganglionnaires, encrage de certaines limites de résection. La réalisation de ces gestes avant que la rétraction des tissus ait modifié les repères anatomiques est essentielle pour permettre l’évaluation correcte de facteurs histopronostiques essentiels. Enfin, en post-opératoire, le pathologiste a aujourd’hui à sa disposition de nouveaux outils, non morphologiques, pour augmenter la sensibilité de la détection de cellules tumorales au niveau des marges de résection et dans les ganglions de drainage. Il reste à définir l’impact réel de ces techniques sur la prise en charge des patients.

Commentateur : Frédérique PENAULT-LLORCA (Clermont-Ferrand)

Résumé
Le curage ganglionnaire est un des « fondamentaux » de la chirurgie carcinologique. Beaucoup d’études ont essayé d’en apprécier l’importance diagnostique (stadification), éventuellement thérapeutique, et son impact sur la morbidité. En chirurgie digestive, l’interprétation des études s’intéressant au curage peut être difficile car :
a) L’appréciation de la topographie des ganglions est difficile dans certaines régions (médiastin, région coelio mésentérique), où on ne sait clairement si le ganglion est à proximité ou à distance. La numérotation des ganglions ne règle qu’en partie ce problème.
b) Dans les études multicentriques, la technique de curage ganglionnaire nécessite une formation spécifique pour être homogène. Ainsi l’essai sur le curage ganglionnaire dans le cancer de l’estomac de BONENKAMP et colL. a nécessité la formation préalable des centres participants par un chirurgien expert.
c) La dissection du specimen et l’identification des ganglions nécessite également une standardisation de l’examen anatomo-pathologique.
d) Le diagnostic de métastase ganglionnaire dépend de la technique utilisée. (examen microscopique classique après coloration, nombre de coupes, immunohistochimie, voire RT-PCR).
e) Le pronostic de l’extension ganglionnaire peut être apprécié, au moins pour certains cancers, en fonction de sa topographie par rapport à la tumeur. ainsi, pour les tumeurs pancréatiques, une extension par contigüité à un pronostic sensiblement moins mauvais qu’une extension par essaimage discontinu par rapport à la tumeur principale.
f) Après traitement néo adjuvant, surtout après radiothérapie, l’extension ganglionnaire, mais aussi le nombre de ganglions analysables sur la pièce opératoire sont diminués par ce traitement
g) Enfin, les complications liées au curage sont reportées dans les études comparatives avec des définitions qui peuvent varier.
Au total, il faut continuer les études sur le curage ganglionnaire en standardisant au maximum les techniques chirurgicales, d’examen anatomopathologique et l’appréciation des suites opératoires.

Résumé
De tous temps la représentation de la « tumeur » a suscité de la curiosité, de la peur, du fantasme et la question implicite au diagnostic est devenu : comment « l’éliminer » ? Rien n’est plus concret, plus radical que la résection chirurgicale, mais le chemin fut très long pour la reconnaître comme un traitement curateur, ou tout au moins prétendu tel jusqu’à la confirmation que donne l’examen anatomo-pathologique. Ce qui suit ne peut-être qu’un survol historique très incomplet, mais quelques faits marquants méritent d’être évoqués.
Le premier traité de chirurgie nous vient de l’Egypte ancienne ; le Papyrus Ebers - Edwin Smith est l’un des premiers documents humains qui fait référence au cancer [1]. Les notions d’aseptie et d’anesthésie étaient déjà présentes dans les bas reliefs et les textes hiéroglyphes. En mésopotamie la première représentation du foie était d’une exactitude remarquable [2]. Les études anatomiques « fondamentales », dont celles de Léonard de Vinci (1452- 1519) et André Vésale (1514-1564) vont servir de base aux premières interventions chirurgicales [3-5].
En Europe, le marasme du moyen âge et les contraintes imposées par les croyances, l’église et l’inquisition, freinent l’élan des anciennes civilisations. Ambroise Paré publie ses œuvres complètes en 1575 ; elles occupent une place immense dans l’histoire de la chirurgie, et de la langue Française [6]. En Angleterre, les « chirurgiens-barbiers » disparaissent en 1745 avec la création du « Royal College of Surgeons ». En France, malgré les « Lettres Patentes » de Louis XIV (1699) qui mettent au clair les règlements concernant la Communauté des Chirurgiens de Saint Côme, suivies de celles éditées sous le règne de Louis XV (1754 et 1768), le XVIIIème siècle voit encore l’exercice d’une multitude de charlatans [7-10]. Je renvoie à la remarquable conférence du professeur Benoît Lengelé, publiée dans les mémoires de l’académie de Chirurgie en 2006 [8]. L’« Académie Royale de Chirurgie » créée en 1731 [10] sera dissoute à la révolution et il faudra attendre 1843 pour la voir renaître sous le nom de « Société Nationale de Chirurgie » (qui devient l’Académie de Chirurgie en 1935).
Il y a fort longtemps, quelques chirurgiens eurent l’idée qu’il était possible d’enlever une tumeur lorsqu’elle était apparente, ou « mobile » : « ce qui est mobile est résécable » John Hunter (1728-1793) [11]. Les résections complexes furent imaginées et dessinées à l’encre de chine avant d’être réalisées [12]. Il est frappant de constater qu’au cours des XVII° et XVIII° siècles, les manuscripts Japonais décrivent les premières résections chirurgicales. De magnifiques parchemins sont visibles sur le site de la bibliothèque nationale du NIH [13]. Hanaoka Seishu (1760-1835) est le premier chirurgien à réaliser la résection de cancers sous anesthésie. L’antiseptie (Joseph Liste - 1827-1912) et l’anesthésie furent les deux percées technologiques qui permirent l’essor de la chirurgie. Lister publia les résultats de ses premiers essais en 1867 dans le "Lancet " sous le titre : "Le principe de l'asepsie dans la pratique de la chirurgie". En Europe, les premières résections carcinologiques sont attribuées à Christian Albert Théodore Billroth (oesophagectomie (1872), laryngectomie (1874), Gastrectomie (1894)). Ce chirurgien viennois, grand ami de Brahms et Czerny, chef invité à la direction de l’Orchestre de Zurich, est aussi celui qui en 1855 a décrit la filiation adénome – cancer colorectal et le premier à imaginer un cursus de formation pour les jeunes chirurgiens ; en 1876 il rapportait 33 résections rectales pour cancer [11].
Le cancer du sein fut le premier « modèle » de la chirurgie carcinologique « conservatrice » et « reconstructrice », et le premier modèle d’essai contrôlé concernant le traitement adjuvant [14]. Les résultats publiés par Bernard Fisher et Umberto Veronesi dans le New England Journal of Medecine, actualisés à 10 ans et 20 ans, ont marqué l’histoire de la chirurgie conservatrice du cancer du sein et celle des associations thérapeutiques [15, 16]. L’ »Evidence Based Medecine » (David Sackett -1934-2015) [17] a marqué la fin des dogmes anciens, répandus et acceptés de tous, appliqués par habitude et sans remise en question, fondés sur des « convictions » subjectives ; cependant l’impact clinique des essais randomisés constitue l’objectif principal : « What is clinically relevant is more important of just statistically significant in power analysis”. Le premier essai Français qui a changé les pratiques était consacré à la chirurgie du cancer gastrique : la gastrectomie subtotale distale était recommandée pour les cancers de l’antre et la gastrectomie totale était inutile, sauf en cas de linite gastrique [18]. Au fil du temps, l’acte opératoire est devenu une « variable », que le caractère multicentrique peut gommer. La majorité des essais concernent aujourd’hui les traitements combinés. La consultation du site « clinicaltrial.gov » montre cependant que les essais qui comportent un acte opératoire, restent les moins fréquents.
La coelioscopie est venue bouleverser les pratiques (« the second French revolution »), de la grossesse extra-utérine (M.A Bruhat et H. Manhes – 1972) à la cholecystectomie (Philippe Mouret – 1987) [19] puis la résection des cancers (1ère colectomie et 1ère gastrectomie coelio-assistées pour cancer – 1991), avec une validation basée sur l’équivalence des résultats carcinologiques [20]. Un article remarquable publié en 2012 dans la revue PlosOne a montré l’évolution de l’opinion des chirurgiens colorectaux concernant la voie d’abord laparoscopique [21]. Le cancer du rectum a été, comme le cancer du sein avant lui, « un modèle d’évolution thérapeutique » de l’amputation abdomino-périnéale à la conservation sphinctérienne, la réduction de la marge sous tumorale (2 cm), la re-découverte du mesorectum et la préservation des nerfs, la laparoscopie (le robot…) et l’approche coelioscopique et transanale combinées [22, 23].
La technologie a offert une accélération prodigieuse au cours des 30 dernières années. La reconstruction tridimensionnelle des organes a fait progresser la « programmation » de l’acte opératoire. Les 3 techniques de base de l'anatomie à savoir la transparence, la rotation et la section transversale sont illustrées dans un écorché inspiré de l'homme de Vitruve de Leonard De Vinci, primé par la célébrissime revue Science en 2006 au cours du challenge de la visualisation scientifique (« professor Caryn Babaian uses art as a gateway to science ») [24, 25]. La visualisation 3D peut encore faire progresser la chirurgie mini-invasive. La robotique, malgré son coût, a inondé le « marché » chirurgical… Malgré le propos d’ Albert Einstein « J'appréhende le jour ou la technologie passera au delà de nos comportements humains. Le monde alors, ne générera plus que des idiots », nous devons soutenir l’évolution technologique en maitrisant ses conséquences. L’apprentissage par la simulation est devenu indispensable pour les jeunes chirurgiens [26, 27]. La Haute Autorité de Santé a d’ailleurs publié en 2012 une recommandation : « jamais la première fois sur le patient ».
La chirurgie cancérologique se doit aujourd’hui et demain d’intégrer la recherche translationnelle qui permet l’identification de marqueurs moléculaires prédictifs du pronostic ou de l’efficacité des drogues [28], et l’oncogénétique qui a pour corolaire la chirurgie prophylactique [29]. Au delà du défit technologique, à l’ère de l’innovation digitale, de l’intelligence arificielle, de la transmission ultra-rapide, du « big data », c’est le vieillissement de la population qui représentera un challenge dans les années qui viennent. Après 5000 ans de variations insignifiantes, l’espérance de vie a doublé en 200 ans pour 2 raisons : l’hygiène et la nutrition, les progrès de la médecine. Pourtant la prochaine génération pourrait être la première dont l’espérance de vie ne dépassera pas celle de ses parents (tabac, régimes alimentaires (fast-food), surpoids et stress [30] pourraient y contribuer).
Aujourd’hui, le rapport incidence / mortalité par cancer prouve que le chemin est encore long [31]… La chirurgie reste le premier traitement curateur des tumeurs solides. Elle bénéficie indiscutablement des progrès technologiques comme toutes les spécialités qui l’entourent. Elle restera sans doute encore longtemps « une nécessité » [32], mais dans l’environnement pluridisciplinaire qui est devenu essentiel, l’avancée des thérapeutiques neo-adjuvantes, chimiques, immunologiques, cellulaires et/ou génétiques modifiera probablement ses modalités. Le chemin parcouru en 50 ans est immense ; au regard de l’échelle du temps c’est une évolution fulgurante. Le but ultime des progrès accomplis, et à venir, est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins au sein d’un système de santé où la gestion des lourdes contraintes imposées aux cliniciens et la maîtrise des coûts sont devenus des impératifs.

Bibliographie
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7. Ulmann JA, Saint-Simon et la médecine. Biographie (broché). 2011. Glyphe ed. Paris.
8. Lengelé B, Grandeur et servitudes du Soleil : Récit anecdotique du journal de la santé du Roi Louis XIV et des malades de son siècle. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (4) : 45-50.
9. Sicard A. La chirurgie française au XVIIIe siècle. http://www.biusante.parisdescartes.fr
10. François de Lapeyronie (1678-1747), le "restaurateur de la chirurgie", avec les "démonstrateurs de chirurgie" (1724), l’Académie de Chirurgie (1731), "les droits des chirurgiens" (1743), brillant chirurgien civil et militaire. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2012, 11 (1) : 089-100.
11. Lawrence W. History of Surgical Oncology . In Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2001 ; pp 1565-1576. Springer ed. Berlin Heidelberg
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22. Enker WE. The Natural History of Rectal Cancer 1908-2008 : The Evolving Treatment of Rectal Cancer into the Twenty-First Century. Seminars in Colon & Rectal Surgery 2010, 21 : 56-74
Presented as the W. Ernest Miles, Centenary Lecture, October 2, 2008, the W. Ernest Miles Symposium, the Royal Marsden Hospital, London, UK.
23. Tuech JJ, Karoui M, Lelong B, De Chaisemartin C, Bridoux V, Manceau G, Delpero JR, Hanoun L, Michot F. A step toward NOTES total mesorectal excision for rectal cancer: endoscopic transanal proctectomy. Ann Surg. 2015, 261 : 228-33.
24. Babaian C, Bucks County Community College, Newton,Pa. https://www.nsf.gov/news/special_reports/scivis/popup/davinci.jsp
25. Babaian C. Leonardo’s Legacy. 2010 http://www.pbs.org/wgbh/nova/blogs/secretlife/blogposts/leonardos-legacy/
26. Dehabadi M, Fernando B, Berlingieri P. The use of simulation in the acquisition of laparoscopic suturing skills. Int J Surg. 2014; 12 : 258-68
27. Giannotti D, Patrizi G, Di Rocco G et al. Play to Become a Surgeon: Impact of Nintendo WII Training on Laparoscopic Skills. PLoS One. | www.plosone.org, 2013; 8 (2) :e57372.
28. Le Programme de Recherche Translationnelle en cancérologie (PRT-K). 30 Dec 2016. http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-la-recherche/Recherche-translationnelle/Le-PRT-K
29. Institut National du Cancer. http://www.fascicules.fr/recommandations-conferencesconsensus-accueil-0.html
30. Elmore LC, Jeffe DB, Jin L et al. National Survey of Burnout among US GeneralSurgery Residents. J Am Coll Surg 2016, 223 : 440-451
31. http://globocan.iarc.fr
32. Elias D. Basic concepts and future prospects of oncologic surgery. Ann Chir 1997, 51, 21-31

Séance du mercredi 29 mars 2017

INNOVATIONS EN CHIRURGIE PANCRÉATIQUE: LES PROGRÈS, C’EST MAINTENANT !
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Christian PARTENSKY (Lyon), Antonio SA CUNHA (Paul Brousse, Paris)

Résumé
Il y a du nouveau en chirurgie pancréatique! Beaucoup de facteurs qui limitaient son développement sont tombés. Le risque opératoire a nettement diminué, même s’il ne s’est pas annulé. La résécabilité tumorale a augmenté à la faveur de l’apport technique de la transplantation hépatique qui a été essentiel pour banaliser des résections vasculaires qui, antérieurement, auraient paru inenvisageables. L’opérabilité a augmenté : les anciennes limites liées à l’âge et aux pathologies associées ont été abaissées grâce aux progrès du management préopératoire.
Les soins postopératoires ont été simplifiés par la mise en œuvre des procédures de type ERAS. Les progrès de l’industrie pharmaceutique offrent la perspective de pouvoir réaliser prochainement des anastomoses pancréato-digestives sans risque de fistule par la suppression médicamenteuse temporaire de la sécrétion pancréatique.
Devenue plus sûre, la chirurgie pancréatique a vu son champ d’application s’élargir. Ses indications se sont progressivement concentrées sur la pathologie tumorale. Les progrès spectaculaires de l’imagerie et de l’échoendoscopie ont permis de mieux définir les critères de résécabilité tumorale, de diagnostiquer les tumeurs bénignes à potentiel de dégénérescence, et de valider l’indication opératoire en réunion multidisciplinaire. La concertation oncologique a permis de mettre au point des protocoles thérapeutiques préopératoires visant à augmenter la résécabilité et des protocoles post-opératoires ayant pour but d’allonger la survie.
La chirurgie a maintenant la prétention de pouvoir être curative dans les cas sélectionnés de cancers du pancréas diagnostiqués à un stade précoce. Des survies prolongées sans récidive ont été obtenues. Le dépistage des sujets à haut risque est dans l’attente de la découverte d’un biomarqueur fiable de l’adénocarcinome pancréatique qui ouvrirait la voie aux indications de la chirurgie prophylactique du cancer.
La chirurgie pancréatique est appelée à occuper une place de premier plan en raison du fardeau que représente le cancer du pancréas pour la société, et qu’il représentera dans l’avenir. En effet, malgré les progrès thérapeutiques, la mortalité par cancer du pancréas continue à augmenter alors que celle des principaux cancers diminue. En Europe, elle va dépasser celle du cancer du sein, avant la fin de l’année 2017. Cette notion doit être prise en compte dans le financement des budgets de la santé en matière de soins et de recherche.

Résumé
La chirurgie pancréatique reste associée à une morbidité élevée variant entre 30 et 60% (1, 2). En dépit des avancées techniques chirurgicales, certains aspects de la prise en charge sont encore débattus : drainage biliaire pré-opératoire, drainage abdominal prophylactique, réalimentation précoce malgré plusieurs anastomoses digestives… Le programme ERAS, pour Enhanced Recovery After Surgery, est un programme de soin multimodal et multidisciplinaire visant une réduction du stress chirurgical (3).
En 2013, la société ERAS® a publié les recommandations péri-opératoires pour la duodénopancréatectomie céphalique afin d’améliorer les suites post-opératoires (4). Les principaux éléments sont : la gestion des fluides en per-opératoire pour assurer une euvolémie, une stratégie d’analgésie multimodale évitant les opioïdes, la prévention de l’iléus, l’alimentation et la mobilisation précoce. Une méta-analyse récente rapporte une réduction significative de la durée moyenne de séjour (DMS) et de la morbidité, avec une mortalité et un taux de réadmission inchangés (5). Ces résultats ont été confirmés par une revue de la littérature rapportant une DMS variant de 7 à 13 jours dans le groupe ERAS (6). L’implémentation d’ERAS en chirurgie pancréatique apparaît comme sûre et faisable. Cependant, seules des études rétrospectives de type « avant-après » ou des séries de cas prospectives ont été incluses. Il existe par ailleurs une hétérogénéité du contenu du programme ERAS entre les centres. Enfin, la plupart des auteurs rapportent leurs résultats sans préciser la compliance au programme ERAS (7-11). Or le succès du programme ERAS repose aussi sur la mise en place d’une base de données prospective associée à des audits répétés permettant d’obtenir un niveau de compliance élevé. Le coordinateur ERAS joue un rôle essentiel dans la formation continue des équipes et s’assure d’une bonne communication entre les différents acteurs.
La réalisation d’une étude multicentrique, prospective rapportant la compliance au programme permettrait de confirmer le succès de l’implémentation d’ERAS en chirurgie pancréatique.

1. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA et al (2006) 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg 10(9):1199–1210 discussion 1210–1211.
2. Balzano G, Zerbi A, Capretti G et al (2008) Effect of hospital volume on the outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy. Br J Surg 95:357–362.
3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78: 606–17.
4. Lassen K, Coolsen MME, Slim K, Carli F et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Vol. 37, World journal of surgery. 2013. pp. 240–58.
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10. Nikfarjam M, Weinberg L, Low N, et al. A fast track recovery programme significantly reduces hospital length of stay following uncomplicated pancreaticoduodenectomy. JOP. 2013;14:63–70.
11. Abu Hilal M, Di Fabio F, Badran A, et al. Implementation of enhanced recovery programme after pancreatoduodenectomy: a single-centre UK pilot study. Pancreatology. 2013; 13:58–62.

Résumé
La chirurgie préventive de l’adénocarcinome du pancréas est justifiée par l’amélioration du pronostic qu’elle permet dans certaines affections à haut risque de survenue d’un adénocarcinome pancréatique. Sa principale indication est représentée par les tumeurs intra canalaires papillaires et mucineuses. Pour ces dernières, une résection doit être proposée en cas d’atteinte du canal principal. En revanche, dans les TIPMP limitée aux canaux secondaires, les indications sont sélectives et reposent principalement sur l’analyse de l’imagerie. Le cystadénome mucineux est quasi uniquement observé chez la femme, est souvent localisé à gauche et accessible à un geste limité.
La pancréatite chronique alcoolique entraine un sur-risque modéré d’adénocarcinome mais le dépistage du cancer est difficile en imagerie. Pour la pancréatite chronique familiale, le risque de cancer est très important et peut justifier une exérèse qui peut aller jusqu’à la pancréatectomie totale. Le cancer pancréatique familial et certains syndromes génétiques sont des entités moins bien connues pour lesquelles la première étape est une consultation d’oncogénétique. Si un dépistage est indiqué, celui-ci repose surtout sur l’IRM et l’échoendoscopie. Toutefois, les indications de pancréatectomie préventive restent difficiles à poser aussi bien en ce qui concerne le moment de l’intervention que son étendue.

Résumé
Depuis le premier article de pancréatectomie laparoscopique publiée en 1994 par Gagner (1) il aura fallu attendre 10 ans pour avoir les premières séries de pancréatectomies par cœlioscopie. Ce retard est dû aux difficultés techniques inhérentes à l’intervention, qui nécessite une longue courbe d’apprentissage. La laparoscopie semble être équivalente à la chirurgie ouverte en terme de morbi-mortalité. Lorsqu’il s’agit d’une lésion cancéreuse il existe des critères oncologiques de qualité à respecter(résection R0 et un curage ganglionnaire des relais N1) Par ailleurs les résultats des marges de résection sur la pièce de duodénopancréatectomie céphalique doivent tenir compte de la méthode d’analyse de repérage et d’encrage des marges pancréatiques (marge artérielle, marge veineuse et marge postérieure).
En ce qui concerne le pancréas gauche la faisabilité technique (absence d’anastomose) a permis le développement de la pancréatectomie distale laparoscopique avec un nombre toujours plus important de séries publiées. (2)(3)La littérature est plutôt concordante pour les données concernant la morbidité et la mortalité avec des résultats comparables entre cœlioscopie et laparotomie. (4) Par contre, actuellement il n’y a pas suffisamment de données sur la radicalité et l’efficacité oncologique pour permettre de conclure sur le pronostic à long terme.
En ce qui concerne la duodénopancréatectomie céphalique laparoscopique, c’est encore une intervention présentant de nombreuses difficultés techniques (dissection vasculaire, reconstructions). Le taux de complications post-opératoires semble équivalent à la chirurgie ouverte dans les centres à haut volume. (5)(6) Les deux études les plus importantes, toutes deux rétrospectives, rapportent des taux de morbidité globale autours de 30 % et de fistule pancréatique entre 11.8 et 35 %.(7)(8) En ce qui concerne les données oncologiques, elles semblent être comparables, en terme de résection R0, de nombre de ganglions analysés et de survie. Cependant les suivis moyens dans les études sont souvent très court, et de plus aucun renseignement n’est disponible sur les modalités d’analyse des marges ou d’encrage des pièces opératoires. (7)(8)
La laparoscopie pour adénocarcinome pancréatique est faisable et semble être équivalente en termes de morbi-mortalité mais il faudra d’autres études pour évaluer les résultats oncologiques à long terme.

Résumé
Au décours de ces dernières années, le nombre de publication relative aux pancréatectomies réalisées par voie mini-invasive n’a cessé de s’accroitre. Cependant, la chirurgie pancréatique représente toujours un défi pour les chirurgiens en raison de ses difficultés techniques et du fort risque de morbidité postopératoire. Le développement de l’approche robotique a suscité un intérêt tout particulier pour cette chirurgie pancréatique mini-invasive complexe.
Une revue systématique de la littérature rapporte des résultats satisfaisants et encourageant de la chirurgie pancréatique robotique mais qui reste encore dans une phase initiale de son développement. Pour chaque procédure (duodénopancréatectomie céphalique (DPC) et pancréatectomie distale), les résultats de l'approche robotique doivent être comparés à ceux obtenus avec l'approche laparoscopique. Même si la dextérité est améliorée par l'approche robotique, aucune réduction du taux des complications post-opératoires n’a pu être démontrée par rapport à l'approche laparoscopique. Cependant, l’approche robotique pourrait permettre de réaliser certaine procédure complexe telle qu’une DPC par voie mini-invasive en facilitant la gestuelle. Par ailleurs, la voie robotique pourrait être bénéfique pour les pancréatectomies distales permettant un taux plus élevé de conservation splénique. L'analyse des coûts est peu rapportée. Il n’existe pas de résultats oncologiques en terme de survie. Au-delà de la phase initiale de la courbe d'apprentissage, les résultats peuvent s’améliorer avec comme corollaire la nécessité d’une formation et un accompagnement avant de débuter toute expérience en chirurgie pancréatique robotique. Des études prospectives seront nécessaires pour définir le rôle exact et les indications de l'approche robotique dans le champ particulier de la chirurgie pancréatique.
Duodénopancréatectomie céphalique et pancréatectomie distale robotiques : état de l’art.
R. Memeo, F. Sangiuolo, V. De Blasi, S. Tzedakis, D. Mutter, J. Marescaux, P. Pessaux
J Visc Surg 2016 ; 153 : 353-9

Résumé
Le « By-pass veineux », ou dérivation veineuse, a été décrit dans les années 1990 par plusieurs auteurs Japonais pour les résections de tumeurs pancréatiques envahissant massivement l’axe veineux mésentérico-porte. La classification angiographique de Nakao a décrit le stade Nakao C (encoche bilatérale de l’axe veineux) et le stade Nakao D (obstruction complète avec développement d’une circulation veineuse collatérale de type cavernome portal et péripancréatique. Pour ces deux stades, lors de la duodénopancréatectomie, il était recommandé de réaliser une dérivation veineuse transitoire pour éviter notamment les hémorragies massives liées à la dissection dans l’hypertension portale et éviter la congestion veineuse de l’intestin durant la dissection péripancréatique. A l’époque, la publication de taux de survie extrêmement faibles (0% à un an) avec un fort taux de résection R2 a conduit à l’abandon de ces techniques.
Au cours de la dernière décennie, l’apparition de chimiothérapies efficaces (FOLFIRINOX), administrées en préopératoire, a donné un regain d’intérêt à la chirurgie de ce qu’il est maintenant convenu d’appeler « les cancers du pancréas localement avancés ». La mortalité postopératoire reste cependant élevée (>10-15%), notamment lorsque la résection pancréatique comporte, en plus de la résection veineuse (Nakao CouD), une résection artérielle (Tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure). La toxicité hépatique de la chimiothérapie préopératoire doit alors être prise en compte et représente un risque de décompensation hépatique postopératoire. L’utilisation d’une dérivation veineuse transitoire dans ces résections pancréatiques complexes permet d’éviter un temps d’ischémie portale prolongé lors de la dissection péripancréatique, où les collatéralités veineuses réinjectant le tronc porte en aval de la tumeur sont progressivement supprimés avec la conséquence d’un ralentissement ou d’une interruption du flux portal pendant plusieurs heures.
Nous rapportons notre expérience d’une dérivation veineuse transitoire mésentérico-porte, utilisant des prothèses vasculaires, au cours des résections pancréatiques pour cancers localement avancés. Cette technique, qui maintient la perfusion portale durant toute l’intervention, permet de réaliser en toute sécurité une résection/reconstruction artérielle associée et également la résection/reconstruction veineuse. Les complications postopératoires s’en trouvent réduites, ce qui tend à légitimer les résections pancréatiques avec résections vasculaires pour cancer localement avancé ayant bien répondu à la chimiothérapie.

Résumé
Le pronostic des adénocarcinomes pancréatiques (ADKP) reste très sombre. Quarante pour cent sont localement avancés (LA) - non métastatiques au diagnostic. Le traitement habituel est la chimiothérapie, optimale si le statut clinique le permet (FOLFIRINOX) [1], suivie le plus souvent, en l’absence de progression métastatique, par une irradiation, malgré les résultats décevants de l’essai multicentrique LAP07 [2]. En effet, dans cet essai, la radio-chimiothérapie de clôture ne permet pas d’augmenter la survie globale des patients avec un cancer LA, mais elle est associée à une augmentation non significative de la survie sans progression, moins de récidive locorégionale et une durée sans traitement significativement plus longue [2]. Le taux des résections secondaires après traitement d’induction n’excède pas 30% [3, 4] et varient considérablement selon les critères de résécabilité ; pour les ADKP LA ils sont inférieurs à ceux rapportés pour les cancers « borderline » pour lesquels, là encore, la définition est variable ; trois revues systématiques ont été consacrées récemment à ce sujet et les résultats concernant la survie manquent encore de « maturité » [4-7]. On attend l’actualisation de la cohorte Française dans l’année courante [8]. L’étude de phase II PANDAS qui va évaluer chez les patients porteurs d’un adénocarcinome borderline 6 cycles de FOLFIRINOX en induction +/- une radio-chimiothérapie est ouverte aux inclusions (NCT02676349).
Les techniques « ablatives » sont réservées aux ADKP LA. Elles sont en concurrence avec l’irradiation dont les modalités progressent [9, 10]. L’irradiation stéréotaxique, réalisée après mise en place ou non de fiduciels par voie percutanée ou endoscopique, est bien tolérée, antalgique, elle améliore la qualité de vie, quelques résections « secondaires » anecdotiques ont été rapportées et la survie médiane était de 24 mois (16 études publiées) [11]. Rombouts et col. ont publié dans le British Journal of Surgery une revue systématique consacrée aux traitements par « destruction locale » des ADKP LA [11] ; 38 études ont été retenues (1164 malades) à partir de 1037 titres et abstracts (PubMed, Embase et Cochrane Library) puis à partir de 81 articles ! La morbi-mortalité, la survie, l’évolution du syndrome douloureux et la qualité de vie ont été étudiés : a) la thermoablation par radiofréquence (RF) était la méthode la plus utilisée (7 études) ; 342 malades ont été traités par RF, dont près du tiers par le groupe de Vérone [12]. La mortalité était de 3% et le taux des complications post-opératoires (essentiellement hémorragiques) de 15% (extrêmes: 0–11% et 4–22% respectivement) ; la thermo-ablation sous contrôle écho-endoscopique pourrait être une voie de recherche clinique ; b) l’électroporation irréversible (IRE) avait des taux de morbi-mortalité comparables (141 malades ; extrêmes: 0–4% et 9–15% respectivement) ; elle délivre moins de chaleur que la RF et serait plus adaptée aux engainements artériels [13]. Une étude récente rapporte des médianes de survie de 25 mois chez 200 malades traités par IRE après une médiane de 6 mois de chimiothérapie (±RT) [14]. Les autres techniques (ultrasons de haute intensité, appliqués par voie percutanée (HIFU) et la cryothérapie ont été peu utilisées. Le choix de la technique dépend avant tout du centre de traitement. La RF et l’électroporation étaient réalisées par voie chirurgicale chez la majorité des malades. L’amélioration du syndrome douloureux était significative dans les études consacrées à la RF, l’électroporation et les ultrasons de haute intensité, mais il n’y avait pas de données concernant la qualité de vie. Les études concernant l’électroporation rapportaient 30% de résections « secondaires ». Les survies médianes observées après RF, électroporation et HIFU étaient respectivement de 25.6, 20.2 et 12.6 mois.
Il n’y a aucune étude randomisée disponible comparant ces techniques à un traitement « standard » (chimiothérapie ou chimiothérapie suivie de radio-chimiothérapie). Les techniques de destruction locale sont faisables ; elles ont une morbidité acceptable, mais l’impact sur la survie reste à démontrer. Les médianes de survie observées pour des ADKP LA témoignent sans doute de la sélection des indications ; d’ailleurs, la majorité des études regroupaient des stades II et III (AJCC) et les critères de « non résécabilité », en particulier l’extension vasculaire, n’étaient pas précisés. Les études concernant l’électroporation rapportaient un taux très élevé de résections « secondaires » (30%), ce qui laisse penser que la technique a été utilisée comme traitement d’induction pour des tumeurs « borderline » plus que pour des tumeurs « localement avancées » [14].
Deux points méritent d’être soulignés : a) la destruction locale doit suivre une chimiothérapie d’induction en raison du « drop-out » lié à une progression métastatique précoce lorsqu’elle a été réalisée d’emblée [12] ; b) lorsque la destruction tumorale est incomplète (essentiellement en raison du soucis de protéger les structures voisines), le résidu tumoral « périphérique », partiellement altéré, stimulerait la réponse immunitaire et la libération de gènes anti-tumoraux (comme cela a pu être observé dans les cancers du rein ou des métastases périphériques régressent spontanément après thermo-ablation de la tumeur primitive) [13, 15, 16]. Une étude de faisabilité concernant la destruction par Laser est en cours dans notre centre (étude bicentrique Vérone-IPC).
En conclusion, les techniques « ablatives innovantes » doivent être validées par des études prospectives contrôlées car on ne dispose pas aujourd’hui de données suffisantes sur le bénéfice à long terme [17]. Si une étude randomisée voyait le jour, on peut considérer que dans le bras de l’étude comportant le traitement par destruction locale, une chimiothérapie « première » devrait être envisagée quelle que soit la technique ablative choisie.

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3. Delpero JR. Est-il intéressent de rendre résécable un adénocarcinome du pancréas (ADKP) localement avancé par une chimiothérapie (CT) première suivie ou non de radio-chimiothérapie (RCT) concomitante ?
http://lecancer.fr/actus-scientifiques/pancreas/editorial/
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17. McCulloch P, Altman DG, Campbell WB et al. No surgical innovation without evaluation : the IDEAL recommendations. The Lancet, 2009, 374, 1105–1112,

Séance du

MASTER CLASS : PRÉLÈVEMENTS D’ORGANES EN VUE DE TRANSPLANTATION - (À partir de donneurs vivants, de donneurs sur coeur arrêté, de cadavres) destinée aux Jeunes Chirurgiens
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