Séance du mercredi 22 février 2017

CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE DE LA TÈTE ET DU COU
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard DEVAUCHELLE (Amiens), Frédéric KOLB ((Gustave Roussy) )

Résumé
La chirurgie reconstructrice a suivi au cours de ces 40 dernières années l’évolution des techniques qui ont bouleversées cette discipline. Le domaine de la chirurgie des lambeaux a représenté l’épicentre de cette évolution qui peut être divisée en décennie. Les années soixante furent marquées par l’introduction du lambeau fascio-cutanée de deltopectoral décrit par Bakamjian. Les années 70 virent l’avènement des lambeaux musculo-cutanés notamment de grand pectoral puis de grand dorsal. Les lambeaux libres révolutionnèrent les années 80, successivement par l’utilisation des lambeaux de tissus mous puis osseux vascularisés. Les années 90 virent l’introduction timide des lambeaux perforants.
Il est justifié de se demander quelles sont les grandes évolutions qui firent évoluer le domaine de la reconstruction cervico-faciale à partir de années 2000. Le raffinement technique représenté par les lambeaux perforants pouvait marquer une apogée qu’aucune nouveauté n’aurait pu supplanter. Il n’en fût rien, et ces 15 dernières années furent probablement les plus prolifiques.
En premier lieu, la révolution des lambeaux perforants demanda plus d’une décennie à être digérée, notamment par les pays occidentaux, et la première décennie du XXIème siècle servit à diffuser cette nouvelle manière de conceptualiser les lambeaux.
Puis, l’allotransplantation de visage devint le nouveau champ d’application des allogreffes.
Simultanément, l’impression 3D se diffusa dans tous les domaines de la reconstruction et particulièrement dans celui de la tête et du cou. Le CAD-CAM est devenu un outil indispensable pour certaines régions et notamment l’étage moyen de la face.
Enfin, la chirurgie reconstructrice dut s’adapter et suivre les évolutions technologiques de la chirurgie, principalement dans le domaine de la navigation et de la robotique chirurgicale.
Maintenant que nous avons intégré toutes ces évolutions, il est toujours intéressant de prévoir celles qui viendront bouleverser notre pratique dans un futur proche. Le CAD-CAM est prêt à intégrer de nouveaux matériaux plus biocompatibles et il ne fait pas de doute que le bioengineering représente une des principales voies d’avenir.

Résumé
Les avancées et innovations en informatique, bio ingénierie et en impression 3D au cours des dix dernières années ont autorisé l’avènement de nouvelles technologies applicables à la reconstruction faciale.
Les bases osseuses faciales peuvent maintenant être reconstruites avec une plus grande précision en s’appuyant sur l’imagerie et la conception de guides de coupes. Dorénavant, la planification préopératoire 3D s’impose progressivement comme outil supplémentaire pour espérer un résultat avec une plus grande précision, un temps opératoire diminué et une simplification des procédures
Nous présentons les bases de ces nouvelles technologies, leurs applications principales, les bénéfices apportés ainsi que leurs limites. Enfin, nous discuterons les voies de recherche et les progrès en cours dans l’impression 3D.

Résumé
La chirurgie des cancers de la tête et du cou implique l’ouverture et la résection de zones larges des carrefours aérodigestifs, du massif facial ou de la base du crâne. Cette chirurgie pose de lourds problèmes de toxicité aiguë et chronique du traitement : morbidités et séquelles fonctionnelles, infectieuses, esthétiques et sociales. La chirurgie minimal-invasive et la chirurgie reconstructrice ont le même objectif : la réduction de la morbidité et des séquelles. Mais leurs actions doivent être bien comprises comme distinctes et indépendantes : réduction de la morbidité et des séquelles de la voie d’abord, réduction de la morbidité et des séquelles de la résection tumorale. Ces modes d’action sont parfois convergents dans un nombre très limité d’indications et de patients, chirurgie endoscopique de la base du crâne et chirurgie transorale assistée par robot du pharynx, par des équipes expérimentées dans des centres experts.

Résumé
Faut-il s’étonner qu’en plus de dix années il y ait eu officiellement réalisées moins d’une quarantaine d’allotransplantations de tissu composite au niveau du visage ? Et quelles leçons peut-on tirer de cette décennie d’apprentissage ?
Le débat d’ordre éthique, celui suscité en 2004 par l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique s’est déplacé : l’allotransplantation de tissu composite met a priori en jeu le pronostic vital du sujet qui la reçoit. On comptabilise 5 décès dans cette série de patients. Cette dimension, non seulement liée aux conséquences des traitements immunosuppresseurs doit être prise en compte. Ceci explique peut-être cela.
La quatrième dimension, celle du temps, intervient à deux niveaux :
- Le comportement dans leur vieillissement des tissus transplantatés par rapport aux tissus environnants ;
- Le risque de rejet chronique, a priori et à tort initialement écarté.
La durée de vie moyenne d’un organe transplanté étant de 15 années, doit donc être évoquée la question de la retransplantation.
Sans renier l’heureuse rupture que fut la première greffe de visage, autant par l’espérance qu’elle portait en elle que par sa portée herméneutique, nos efforts doivent désormais tendre à aller au-delà, et sauf à s’affranchir de notre identité immunitaire, à s’investir dans ce qu’il est convenu d’appeler la chirurgie régénératrice.