Séance du mercredi 22 mars 2017

URO-GYNÉCO : TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Richard VILLET, Emmanuel CHARTIER-KASTLER (Paris), Hervé FERNANDEZ (Le Kremlin Bicêtre)

Résumé
L’imagerie des prolapsus a réalisé de grands progrès depuis une vingtaine d’années grâce à deux examens, que sont la colpocystodéfécographie (CCD) et l’IRM dynamique (IRMd) qui reflètent bien la conception actuelle de l’approche globale et non plus segmentaire des 4 compartiments du pelvi-périnée.
L’examen clinique est limité et souvent incomplet pour l’examen des colpocèles postérieures, en particulier pour les élytrocèles et la pathologie ano-rectale spécifique. Or la présence d’une pathologie ou d’un prolapsus méconnus et/ou sous-estimés par l’examen clinique peuvent conduire à une modification de l’indication, de l’abord et du traitement chirurgicaux.

Dans son mode dynamique, l’échographie permet, surtout par voie périnéale et introïtale, l’appréciation des prolapsus mais reste plus aléatoire pour l’étude précise des colpocèles postérieures et surtout de la pathologie ano-rectale que la CCD ou l’IRMd.
L’échographie morphologique reste l’examen de première intention pour l’appréciation morphologique des organes intra-pelviens et du résidu post-mictionnel, par voie endo-anale du sphincter anal, et par voie introïtale et endovaginale de certaines complications des bandelettes sous-urétrales et des prothèses.

La CCD et l’IRMd permettent en alternant la réplétion et la vidange des organes creux et en apportant la preuve d’une poussée maximum par la défécation de voir les prolapsus à leur maximum et de révéler les prolapsus masqués.
Chacun de ces deux examens possède ses avantages et ses inconvénients.
La CCD est un examen assez long (45 - 60 mn), nécessite une opacification barytée du vagin, du rectum et de l’intestin grêle ainsi qu’un sondage vésical, ne visualise pas l’utérus et les tissus mous, risque de méconnaitre une élytrocèle étroite et expose aux RX. Cependant la défécation est pratiquement toujours assurée, elle permet une vision précise de la morphologie et de la dynamique cervico-urétrale, et reste la référence pour l’imagerie de la pathologie ano-rectale spécifique (intussuception, vidange des rectocèles, anisme, etc...).
L’ IRMd est réalisée en décubitus (parfois impossibilité de défécation), d’où une minoration de l’importance des prolapsus, étudie mal le col vésical et pas l’urètre en miction, est parfois imprécise pour l’étude de la pathologie ano-rectale (gel fluide intra-rectal). Mais elle offre un examen rapide (20 - 30mn), un contraste vésical spontané, ne nécessite qu’une opacification vaginale et rectale, permet une étude morphologique pelvienne simultanée qui montre les tissus mous et les moyens de soutien, dans les 3 plans de l'espace, sans irradiation.
Ces deux examens sont dans leur réalisation patient - dépendant et opérateur – dépendant, et nécessitent une connaissance de leurs limites dans leur interprétation.

Les indications de l’IRMd préopératoire s’étendent actuellement. L’imagerie ne nous paraît jamais inutile quand elle est effectuée avec rigueur, s’il existe des symptômes, et lorsque se discute une indication chirurgicale. En particulier quand elle permet d’éviter une chirurgie disproportionnée, incomplète ou inadaptée.



Commentateur : Marie Pascale MOREL (Paris)

Résumé
Pourquoi ? À l’instar du renforcement prothétique des cures de hernie de la paroi abdominale qui est devenu de pratique courante et du fait des très bons résultats obtenus par le soutien urétral à l’aide d’une bandelette prothétique en cas d’incontinence urinaire, il est apparu logique de renforcer la paroi vaginale en cas de prolapsus important, essentiellement pour obtenir des résultats à long terme plus satisfaisants que ceux obtenus par la réparation traditionnelle utilisant les tissus autologues de la patiente.
Comment ? Comme souvent en chirurgie, et sans doute encore plus en chirurgie reconstructrice, il n’a pas été possible d’obtenir une standardisation des techniques ni une formation adéquate et généralisée des chirurgiens utilisant ces prothèses d’autant qu’après le brevet déposé par l’équipe française TVM (Trans Vaginal Mesh) qui s’était constituée en 2000, de très nombreuses prothèses plus ou moins différentes ont inondé le marché. Par ailleurs différents dispositifs ont été conçu pour faciliter les attaches de ces prothèses aux structures anatomiques les plus utilisées, à savoir l’arc tendineux du fascia pelvien, la membrane obturatrice, le ligament sacro épineux par des voies d’abord tendant à être les moins invasives possibles.
Où en est-on ? Après une période d’euphorie caractérisée par une utilisation « à tout-va », le « retour de bâton » a été sévère avec un taux de complications inacceptable et des recommandations très limitatives, tout d’abord de la FDA américaine puis du SCENIHR européen et de nombreuses sociétés savantes dont un consensus récent de plusieurs d’entre elles en France. Actuellement, seules les équipes avec une importante activité chirurgicale dans le domaine du prolapsus utilisent encore des prothèses de renforcement vaginal dans des indications où les facteurs de risque de récidive sont bien établis. Nous exposerons les techniques actuelles visant à réduire les complications pour éviter le retour, négatif à notre sens, aux techniques traditionnelles… pour ne pas dire ancestrales !


Commentateur : François HAAB (Paris)

Résumé
Commentateur : Richard VILLET (Paris)

Résumé
La promontofixation pour le traitement du prolapsus génito-urinaire est une invention française, en 1957, par les professeurs Broca, Hugier et Hameline, qui fut ensuite systématisée, diffusée et promue par Scali.
L’idée d’interposer une prothèse de renfort tissulaire était avangardiste et visionnaire, permettant une meilleure stabilité des résultats dans le temps . Mais l’accès périnéal par laparotomie restait difficile et agressif pour une chirurgie fonctionnelle.
Dès les années 90, logiquement la laparoscopie s’est développée puis imposée, permettant une vision magnifiée, un bien meilleur contrôle visuel du temps postérieur et un abord « mini-invasif » plus moderne, évitant ainsi les complications pariétales de la laparotomie
Dans les années 2000, les chirurgiens « vaginalistes »,pour diminuer les récidives, ont implanté des prothèses par voie basse avec apparition de complications nouvelles : exposition de la prothèse, infection, douleurs, rétraction vaginale, entrainant l’interdiction de la pose de prothèse par la FDA.
Cette dernière décennie a été enfin le temps de la synthèse, sur le choix des bons matériaux (polyesther,polypropylène), sur le choix des fils et leur résistance, sur le choix de la voie d’abord et ses indications . Il persiste quelques débats notamment sur l’intérêt de poser ou non systématiquement une prothèse postérieure.
Cependant en 2017, la technique de promontofixation laparoscopique est parfaitement codifiée,reproductible,enseignable et transmissible . La stabilité des résultats, la qualité d es résultats anatomiques et fonctionnels avec satisfaction à long terme de plus de 90% des patientes, font de cette technique le « GOLD STANDARD »du traitement des prolapsus par voie abdominale.
L’amélioration des instruments, des prothèses, la codification de la technique et les nouvelles caméra haute définition 3D ou 4K rendent cette chirurgie facilement enseignable, sans nécessité de robotique, permettant un ratio « coût-efficacité » parfait pour l’économie de la santé.
Cette technique reste la meilleure prise en charge du prolapsus à long terme, à condition de la maitriser. A nous d’en définir les indications précises et surtout, à nous de reprendre le flambeau de nos ainés, pour le transmettre aux plus jeunes, pour le bien de nos patientes.


Commentateur : Place du robot ? Laurent WAGNER (Nîmes)

Résumé
L’éventration périnéale (EP) se définit par l’issue au périnée à travers une brèche du plancher pelvien, du contenu intra-péritonéal. Cette complication survient généralement à la suite d’une amputation abdomino-périnéale du rectum (AAP) ou d’une exentération pelvienne. C’est une complication rare, survenant dans 1% et de 3 à 10 % de ces interventions avec une majorité de femmes atteintes. Le plus souvent, l’EP apparaît dans l’année suivant la proctectomie. Un défaut de cicatrisation périnéale causé par différents facteurs identifiés est souvent retrouvé à l’origine de cette complication.
Sur le plan clinique, l’EP peut être asymptomatique mais elle s’exprime souvent par une sensation de pesanteur et s’associe à une tuméfaction périnéale plus ou moins douloureuse. Des signes urinaires peuvent être associés. Un TDM abdomino-pelvien est utile pour éliminer une récidive tumorale. Il détermine la nature du contenu herniaire. L’IRM donne un meilleur contraste musculo-graisseux pour déterminer ce qui reste du diaphragme pelvien et prévoir le type de réparation.
Le traitement des EP symptomatiques est chirurgical. Différents techniques de réparation ont été décrites soit par voie périnéale, soit par voie abdominale éventuellement combinée à un apport périnéal. Seuls, les patients symptomatiques de leur EP, sans récidive néoplasique diagnostiquée en préopératoire, sont candidats à une réparation chirurgicale. La voie abdominale est la meilleure option. En présence d’un large défect du plancher pelvien, le traitement chirurgical par prothèse est le plus adapté. Les plasties musculo-cutanées sont à réserver aux surinfections périnéales.