Séance du mercredi 19 avril 2017

CANCER COLORECTAL
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Yves PANIS (Paris)

Résumé
L’innovation technique est un axe majeur de progrès en chirurgie et en particulier en chirurgie colorectale. Ainsi, la laparoscopie a maintenant remplacé la laparotomie en tant que voie d’aborde référence, pour la grande majorité des pathologies. En effet cette voie d’abord mini-invasive a fait la preuve de sa supériorité par rapport à la chirurgie ouverte puisque de multiples essais randomisés ont démontré qu’elle était associée non seulement à une accélération de la reprise du transit postopératoire et à une diminution de la durée d’hospitalisation, mais aussi à une diminution du taux de complications postopératoires pour les pathologies bénigne mais aussi pour les pathologies malignes.
Cette démonstration de l’amélioration des suites opératoire par la chirurgie mini-invasive a poussé les chirurgiens colorectaux à tenter de diminuer encore le caractère invasif des interventions. La laparoscopie à trocart unique a ainsi été proposée puisqu’elle permettrait de diminuer la longueur d’incision cutanée par rapport à la laparoscopie conventionnelle, Cette technique est toujours en cours d’évaluation. La microchirurgie transanale endoscopique (TEM) est elle aussi de plus en plus utilisée. Elle a permis une amélioration des résultats et un élargissement des indications des techniques transanales d’ablation de tumeurs du rectum. Certains auteurs ont même proposé de réaliser des résections digestives par les voies naturelles (transgastrique, transanal, ou transvaginal), mais peu de series ont été publiées à ce jour.
Enfin, le robot chirurgical a été proposé avec l’idée d’améliorer la précision et la faisabilité des interventions laparoscopiques, mais aucun bénéfice pour le patient de cette technique n’a été formellement démontré à ce jour.

Résumé
Depuis quelques années, la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) s’est développé en chirurgie digestive et notamment en chirurgie colorectale. Ce concept de RAAC initié par Henrik Kelhet dans les années 90 a permis de faire chuter la durée moyenne de séjour en chirurgie colorectale avec des séjours de 48h-72h pour la chirurgie colique laparoscopique chez les patients sans comorbidité. Fort de ces résultats, certaines équipes ont poussé le processus à l’extrême en proposant des chirurgies coliques en ambulatoire. La chirurgie générale et digestive en ambulatoire est maintenant bien codifiée avec des indications bien ciblées (hernie, vésicule biliaire, et proctologie essentiellement) assurant un haut niveau de sécurité pour le patient pour ces interventions à faibles risques post-opératoires. Qu’en est-il de la colectomie ambulatoire ? Très peu d’études ont été publiées. On retrouve 2 séries de cas évaluant la faisabilité de la procédure (n=5 et n=40). Ces deux études montraient qu’une colectomie était faisable en ambulatoire chez des patients sélectionnés sans réadmission ni reprise chirurgicale dans les 2 études. Les données du PMSI sur les années 2014-2016 dénombrent 156 colectomies ambulatoires réalisées en France sur ces 3 années avec un taux de réadmission de 17% et de réintervention de 2%. Ces chiffres ne prennent pas en compte les patients prévus pour une chirurgie ambulatoire qui ont été gardés le soir en hospitalisation. Les complications spécifiques de la colectomie (sepsis, hémorragie) ne se déclarant que rarement dans les 12h suivant le geste, une surveillance doit être organisée à domicile. Un retard dans la prise en charge de la complication est en effet extrêmement délétère pour le patient. Cette surveillance est-elle possible à domicile avec un niveau de sécurité et de réactivité équivalent à celle réalisée au cours d’une hospitalisation ? Des études sont probablement nécessaires pour répondre à cette question avant de généraliser cette pratique.

Résumé
D’énormes progrès chirurgicaux ont été réalisés au cours de ces 30 dernières années dans la prise en charge des cancers colorectaux. L’exemple le plus marquant est la description au début des années 80 du concept d’exérèse totale du mésorectum par RJ Heald. Ainsi, la standardisation de la technique d’exérèse du rectum, en respectant le plan du fascia recti qui entoure la graisse du mésorectum, a permis de diminuer à elle seule le taux de récidive locorégionale à moins de 10%, alors que celui-ci pouvait atteindre jusqu’à 40% avec une technique chirurgicale dite « conventionnelle ». Par analogie au cancer du rectum et l’exérèse extra-fasciale du mésorectum, W Hohenberger et NP West ont introduit en 2009 le concept d’exérèse complète du mésocôlon pour la chirurgie des tumeurs du cadre colique. Ce type d’exérèse regroupe deux concepts qui associent une ligature des vaisseaux à leur origine et la conservation d’un mésocôlon complet, avec dissection dans le plan du fascia de Toldt. Les premières études ont rapporté une amélioration des résultats anatomopathologiques et un possible avantage en termes de survie. Comme il n’existe à l’heure actuelle aucune étude randomisée publiée ayant démontré la supériorité de cette technique par rapport à une colectomie dite classique, le but de cette présentation est de faire une mise au point critique sur le concept d’exérèse complète du mésocôlon dans la chirurgie dans cancers du côlon à partir des données disponibles dans la littérature.

Résumé
Le traitement de référence du cancer du moyen et bas rectum est la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum comme la décrit Heald en 1979. Dans certains cas sélectionnés (tumeurs superficielles, patients bons répondeurs après radiochimiothérapie néoadjuvante), la tumorectomie par voie transanale peut représenter une alternative à la proctectomie radicale. Plus récemment, l’abord transanal avec dissection du rectum de bas en haut, en utilisant la laparoscopie, a été proposé comme aide à la proctectomie classique par voie abdominale pure. Cette technique hybride laparoscopique et transanale est appelée TaTME (transanal TME), elle est réalisable et utile pour les cas difficiles en particulier les cancers du bas rectum chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et en cas de tumeurs volumineuses.
Cette nouvelle approche doit être validée sur le plan oncologique, Deux essais prospectifs randomisés sont en cours l’un en France (GRECCAR 11), l’autre au niveau Européen (Color III).
Le but de cette présentation est de faire une mise au point critique et de définir la place de cette nouvelle technique dans la prise en charge des cancers du rectum.

Résumé
Après radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante indiquée dans les cancers T3-T4 et/ou N+ du bas et moyen rectum, la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum est aujourd’hui la règle. L’analyse anatomopathologique de la pièce de résection retrouve une réponse tumorale complète (ypT0N0M0R0) dans 15 à 25% des cas. Si on sait que dans ce cas, le pronostic est très bon, avec survie à 5 ans supérieure à 90%, les séquelles fonctionnelles de la proctectomie (sur les fonctions de défécation, et génito-urinaire) font qu’il est licite aujourd’hui de se poser la question d’une « préservation » du rectum en cas de réponse complète. Dans cette optique, plusieurs équipes ont développé l’idée d’éviter cette proctectomie si le bilan (clinique, endoscopique, IRM) après RCT faisait suspecter une réponse complète, c’est à dire sans tumeur persistante ni clinique, ni endoscopique ni IRM, et avec seulement une cicatrice résiduelle non ulcérée ? Même si ce bilan est encore peu fiable et peut se tromper dans au moins un tiers des cas, des résultats prometteurs ont été rapportés après exérèse locale de la cicatrice tumorale, ou même simple surveillance (« watch and wait »). Comme il n’existe pas aujourd’hui d’essai randomisé publié sur ce sujet, le but de cette présentation est de rapporter les résultats de ces expériences et de préciser quelles sont les indications raisonnables possibles de cette stratégie d’épargne rectale en 2017.