Séance du mercredi 26 avril 2017

INNOVATIONS : LE TRAITEMENT FONCTIONNEL DES PERSONNES PRESENTANT UN HANDICAP NEURO-LOCOMOTEUR
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe DENORMANDIE (Garches)

Résumé
Le traitement fonctionnel des personnes qui présentent un handicap neuro locomoteur évolue rapidement. L’innovation essentielle est dans la possibilité de proposer de façon pertinente une personnalisation thérapeutique médico-chirurgicale en fonction d’objectifs contractualisés avec chaque personne. Cette évolution est rendu possible d’une part grâce aux évolutions des techniques cliniques et instrumentales d’analyse des déformations et des troubles fonctionnels et d’autre part la variété des solutions thérapeutiques médico-chirurgicales, rééducatives et prothétiques et de leur complémentarité.
L’innovation n'est pas tant la prouesse technique que la recherche du meilleur compromis pour un contrat précis, évaluable et qui conserve au mieux l'avenir. Les nouveaux outils d’évaluation des résultats telle la Goal Attainment scaling (GAS) assurent une appréciation beaucoup plus objective des résultats fonctionnels et d’usages tant pour le patient, les aidants que les équipes.
Par ailleurs l’augmentation du nombre de personnes handicapées vieillissantes mais également de celles présentant des séquelles de pathologies neurologiques dégénératives notamment de type extrapyramidale font apparaître de nouveaux besoins et questionnent nos pratiques médicales et soignantes, en raison des spécificités et de la fragilité très fréquente chez ces patients.

Résumé
Définir une stratégie thérapeutique, pour un patient présentant un handicap neuro-locomoteur, implique de s’intégrer dans une réflexion transdisciplinaire pouvant sortir du champ médical pour aller vers l’ingénierie. Afin de pouvoir comprendre le poids de la lésion neurologique sur le système musculo-squelettique préexistant du patient, il est nécessaire de quantifier, estimer et évaluer le potentiel anatomique et fonctionnel tout au long de l’histoire naturelle de la pathologie.
Les évolutions en imagerie médicale, exploration fonctionnelle et simulation numérique apportent de nouvelles possibilités de compréhension des mécanismes sains et pathologiques. La modélisation biomécanique, patient spécifique, permet de fusionner ces différents domaines et, en synergie avec la connaissance des cliniciens, il devient possible de prédire les conséquences de certains gestes chirurgicaux, de certains traitements orthétiques ou médicaux.
Nous verrons comment les outils d’analyse tridimensionnelle du mouvement passent de l’analyse de la performance du patient dans le laboratoire à une analyse en situation écologique. Nous décrirons les processus de conception de ces modèles biomécaniques et les limites associées à chaque étape. Enfin, nous chercherons à comprendre comment ces modèles peuvent aider à la décision préopératoire aussi bien dans l’optimisation des possibilités motrices que dans la limitation des risques d’ulcération.

Résumé
Les conséquences d’une lésion du système nerveux central ou périphérique incluent Douleur et Handicap, deux entités devant être considérées comme indissociables. Pour le traitement de la douleur d’abord, la médecine a longtemps erré, en tentant de détruire certaines cibles neurologiques jugées défaillantes et espérer soulager. Les dernières décennies ont été imprégnées d’une forme de révolution conceptuelle : la prétention de guérir en détruisant s’est amenuisée au profit de la passion de stimuler… « neuromoduler »…la cible défaillante. L’implantation d’une électrode de stimulation se positionne ainsi comme une alternative de derniers recours face à des douleurs chroniques réfractaires. Elle implique un accès à un environnement opératoire sophistiqué : robot, microscope, système de neuronavigation et parfois réveil per-opératoire du malade. Les progrès récents du matériel et le foisonnement technologique ont permis de propulser la neurostimulation vers de nouveaux horizons : nouvelles indications, nouvelles cibles anatomiques, neuromodulations multimodales personnalisées ; d’en élargir la diffusion et les champs d’applications. Ces nouvelles perspectives nous ont permis de transposer certains concepts issus du monde du traitement de la douleur vers la restauration d’une fonction. Forgé culturellement par une ambition résolument « antalgique », le neurochirurgien implante aujourd’hui des stimulateurs diaphragmatiques chez les patients pauci-relationnels pour les aider à respirer et il rêve de refaire marcher, demain, un patient paraplégique grâce aux nouvelles techniques de neurostimulation implantée, tentant d’interfacer le désir cortical et l’efficience des centres locomoteurs autonomes au niveau médullaire. C’est ce qui fera l’objet de cette communication centrée sur le Handicap.

Résumé
Il est maintenant démontré que l’on peut en temps réel décoder certaines activités électriques cérébrale grâce à l’utilisation d’interfaces cerveau-ordinateur (ICO) pour permettre à un sujet d’interagir directement avec son environnement par la pensée. Il est de même possible par ce biais, en présentant au sujet le résultat d’une tâche mentale qu’il exécute (par exemple l’imagination d’un mouvement), de lui apprendre à moduler ou guider sa propre activité cérébrale ; ceci correspond à un neurofeedback de haut niveau.
Ces technologies ouvrent donc la porte à deux champs d’application majeurs pour le traitement fonctionnel des patients en situation de handicap neuro-locomoteur : les interfaces d’assistance ou de suppléance (prothèses robotiques, fauteuil roulant, domotique, ordinateur… ) et de nouvelles formes de neurorééducation (guidage de la plasticité cérébrale par neurofeedback).
Nous présentons ici certaines des avancées scientifiques récentes et les travaux de l’équipe du CHU de Nantes se rapportant à la thématique proposée.

Résumé
Les orthèses de patients ont bénéficié d’apports technologiques conséquents. L’utilisation du carbone, le déploiement de procédés de mesure par scannage avec intégration de données morphométriques et la perspective de développement de l’impression 3D (permettant d’augmenter la production, donc de réduire les coûts de fabrication, et de conceptualiser des designs innovants avec pour effet de valoriser l’image du handicap), en sont les exemples les plus évidents. La motorisation reste ce jour l’enjeu majeur de son développement tant pour l’assistance au mouvement que pour les systèmes anti-chutes. Cette révolution pose encore de nombreux problèmes techniques non résolus (poids, durée de batterie, force de développement, bruit, encombrement).
Parallèlement, le transfert de la technologie des exoquelettes, ayant pour objet de décupler les capacités physiques de l’utilisateur, vers les patients déficient moteur et notamment paraplégiques semblait a priori accessible. Les méthodologies de transfert ont cependant souffert de limites essentiellement liées aux conséquences associées des lésions du système nerveux central sur la motricité, la sensibilité et la biomécanique. Une approche conceptuelle partant du patient semble aujourd’hui envisagée. Les objectifs resteront la réduction de l’encombrement et du poids, la facilité de mise en place du dispositif, et la discrétion. La technologie des vêtements intelligents pourrait à l’avenir apporter de nouvelles solutions et peut-être réserver les exosquelettes aux aidants des patients.