Séance du mercredi 14 juin 2017

LA JONCTION INERTE / VIVANT EN CHIRURGIE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
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Résumé
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Résumé
L’urologie est une discipline médico-chirurgicale qui, de manière générale, fait peu appel aux prothèses synthétiques.
Deux situations sont à distinguer : les dispositifs de drainage et/ou instillations, situés au contact de l’urine, et ceux de soutien ou de compression, positionnés en dehors du flux urinaire.
Dans le premier cas, il s’agit essentiellement des endoprothèses urétrales ou urétérales. Ces dispositifs ont la particularité de rapidement s’infecter et d’être le siège d’incrustations lithiasiques. À titre d’exemple, 80% des infections urinaires nosocomiales sont liées à la présence d’une sonde vésicale, ce qui représente un véritable problème de santé publique en termes de morbidité, de résistance aux antibiotiques, et de coût.
Dans le second cas, il s’agit surtout des dispositifs utilisés pour corriger l’incontinence urinaire et les troubles de la statique pelvienne (bandelettes sous-urétrales ou de promontofixation, ballonnet péri-urétral et sphincter urinaire artificiel). Ces dispositifs ont des taux importants de succès, avec peu de morbidité et une excellence tolérance, dès lors qu’ils ne présentent aucun contact avec l’urine. A l’inverse, en cas d’érosion de la filière urinaire, les complications sont systématiques et souvent graves, conduisant au retrait du dispositif.
Contrairement à d’autres disciplines chirurgicales, comme la chirurgie cardio-vasculaire par exemple, l’urologie se caractérise donc par l’impossibilité de faire coexister à long terme l’inerte et son fluide naturel, qui est l’urine.
Commentateur : Marc-Olivier BITKER (Paris)

Résumé
De 1952, date de première utilisation d’un substitut prothétique en chirurgie vasculaire, à nos jours où les dispositifs endovasculaires occupent une place prépondérante dans la pratique courante, les prothèses vasculaires ont fait l’objet de constantes améliorations technologiques. Aujourd'hui, leurs performances cliniques ne sont cependant toujours pas optimales. Une prothèse idéale en chirurgie vasculaire devrait répondre aux exigences suivantes : bonne biocompatibilité, faible thrombogénicité, résistance accrue à l’infection, propriétés biomécaniques proches de celles des artères traitées, stabilité à long terme. Deux types de matériaux se sont imposés dans la fabrication des prothèses synthétiques destinées à la chirurgie ouverte : le polytétrafluoroéthylène (PTFE) sous forme microporeuse et le polyéthylène téréphtalate sous forme textile (Dacron). L’essor des techniques endovasculaires rendues possible par l'apparition des stents a ajouté à l'utilisation de ces polymères celle de métaux biocompatibles (nitinol, chrome-cobalt, acier…). La chirurgie vasculaire en a été drastiquement modifiée, tant pour la prise en charge des lésions occlusives qu'anévrismales et des pathologies aortiques complexes autrefois accessibles à la seule chirurgie ouverte (endoprothèses fenestrées, branchées...). Afin d'améliorer leurs performances, tous ces matériaux peuvent être recouverts de diverses molécules ou agents thérapeutiques : gélatine, collagène, albumine, héparine, agents anti-infectieux, agents antimitotiques visant à limiter la survenue d'hyperplasie intimale. De nombreuses voies de recherches, ouvertes dans tous ces domaines, feront encore progresser la prise en charge chirurgicale des pathologies vasculaires.

Commentateur : Fabien KOSKAS (Paris)

Résumé
Les débuts de la chirurgie cardiaque ont été confrontés au problème majeur de pouvoir traiter un organe mobile, nécessaire immédiatement à la vie, sans avoir d’impact sur le reste de l’organisme.
Les progrès de la circulation extracorporelle et de la protection myocardique ont permis de réaliser en toute sécurité des techniques chirurgicales complexes de réparation, remplacement ou de reconstruction d’une partie ou de l’ensemble des éléments constituant la structure cardiaque. Les techniques percutanées ont également progressé rapidement ces dernières années pour se substituer dans certains cas à la chirurgie classique dans la mise en place d’implants.
Les interactions entre des implants non organiques et la matière vivante ont nécessité l’adjonction de traitements antiagrégants plaquettaire et anticoagulants.
Pour y remédier partiellement, la chirurgie valvulaire a franchi des étapes stratégiques déterminantes pour réduire les problèmes liés aux interactions sang-prothèse. La conception des bioprothèses et surtout les techniques de réparation valvulaire ont ainsi limité les contraintes et risques de ces traitements anticoagulants.
La chirurgie coronaire a également vu ses indications se modifier avec l’avènement de l’angioplastie coronaire. Les stents coronaires obtenant des résultats satisfaisants en comparaison aux pontages aorto-coronariens veineux classiques, le chirurgien cardiaque a du évoluer et modifier ses techniques. Les reconstructions du réseau coronaire par les artères mammaires internes, à défaut de prothèses vasculaires de petit calibre réendothélialisées, sont devenues une option de choix pour le traitement des formes avancées de la maladie coronaire.
Aux traitements médicamenteux classiques de l’insuffisance cardiaque terminale, certains traitements invasifs ont été proposés. Ainsi de nombreuses techniques allant de la transplantation cardiaque au ventricule ou cœur artificiel se sont imposées grâce à l’ingénierie et aux progrès médicamenteux tels que l’immunosuppression. Les difficultés d’approvisionnement en greffons cardiaques et les contraintes techniques et médicales des cœurs artificiels font qu’une grande proportion des malades insuffisants cardiaques ne peut encore être traitée. De nombreuses alternatives à ces traitements chirurgicaux de l’insuffisance cardiaque ont été proposées allant de la cardio-stimulation aux cellules souches et thérapie génique.
Ces avancées scientifiques, techniques et technologiques, extrêmement rapides, symbiose entre l’inerte et le vivant, ont déjà modifié en l’espace d’un demi-siècle les résultats de la chirurgie cardiaque. La connaissance du génome et l’apport des nanotechnologies, des biotechnologies et de l’informatique permettront certainement les 50 prochaines années de concevoir une chirurgie cardiaque complétement différente de celle que nous connaissons actuellement.

Commentateur : Bertrand GOUDOT (Paris)

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Disposer de la vision la plus parfaite possible jusqu’à un âge avancé est un critère essentiel de qualité de vie. La cataracte est la pathologie oculaire la plus fréquente liée au vieillissement et les progrès de la chirurgie l’ont rendue suffisamment fiable pour que son indication soit portée dès qu’une gêne visuelle significative est observée. Ainsi, plus de 700 000 interventions de la cataracte sont effectuées chaque année en France. Les performances optiques des implants intraoculaires permettent de corriger avec précision la plupart des amétropies (myopie, hypermétropie et astigmatisme). Aujourd’hui, la tolérance et la stabilité des matériaux des implants sont telles que ceux-ci peuvent être mis en place sans crainte d’une dégradation avec le temps. Le prochain défi de la chirurgie de la cataracte sera celui du traitement de la presbytie avec des implants reproduisant l’accommodation. Relever ce défi nécessitera de contrôler la déformabilité intra-oculaire de l’implant pour en faire varier sa puissance optique selon les exigences de focalisation. D’autres avancées en ophtalmologie concernent l’utilisation d’implants agissant en tant que réservoirs pour la libération intraoculaire prolongée de substances pharmacologiques, en particulier de corticoïdes. Dans d’autres domaines de l’ophtalmologie, les biomatériaux restent encore très imparfaits. Ainsi, les kératoprothèses artificielles sont utilisées dans quelques cas d’échecs ou de contre-indications des greffes de cornée, mais leur tolérance et leurs performances sont limitées. Enfin, beaucoup d’espoirs sont suscités par la technologie émergente des implants rétiniens, qui sont des capteurs électroniques ayant pour objectif la reproduction de sensations visuelles.

Commentateur : Antoine LABBE (Paris)

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En Chirurgie Orthopédie il est quotidien d’implanter des matériels inertes : d’ostéosynthèses ou de prothèses : temporaires pour les premiers, définitifs ou supposés tels pour les seconds. De nombreux produits ont ainsi été utilisés : les métaux : acier de type 316L, alliages chrome cobalt, alliage de titane, métaux à mémoire de forme, les plastiques parmi lesquels : le polyéthylène, le ciment ou methyl metacrylate, des phosphates tricalciques sous forme d’hydroxyapatite ou autres, sous forme massive ou granulaires, des céramiques de frottement comme l’alumine, la zircone, des métaux à surface céramisée. La liaison du vivant et du mort est l’objet de ce travail. Aucun matériel n’est véritablement inerte. Son introduction produira des réactions locales ou générales encore mal connues. Il est possible en 2017 de remplacer une hanche par une prothèse en assurant une articulation normale : la hanche oubliée. Comment cela est-il possible ? Si les matériaux inertes peuvent être testés au laboratoire, l’évolution des tissus vivants au contact font l’objet d’études plus récentes. L’infection, l’allergie, les réactions à corps étrangers sont connues. Le remodelage des tissus vivants en fonction des contraintes aboutissant à une ostéoporose ou à une adaptation sont moins bien étudiés. Le tissu fibreux dense observé autour des couples alumine stabilise l’articulation et permet de comprendre l’absence de luxation à long terme, différant en cela des couples comportant du polyéthylène. L’avenir sera à la compréhension de ces mécanismes : cicatrisation des tissus alentour, et remodelage tissulaire en fonction des contraintes locales selon un mécanisme de mécanotransduction. Cette étude doit être fortement pluridisciplinaire.

Commentateur : Moussa HAMADOUCHE (Paris)