Séance du mercredi 28 juin 2017

Télé-expertise en chirurgie générale : une aide précieuse pour le chirurgien en situation d’isolement.
14h30-17h00, École du Val-de-Grâce – Amphithéâtre Rouvillois - 1, place Alphonse Laveran – 75005 Paris
Co-présidence : Sylvain RIGAL (Titulaire de la chaire de chirurgie de l’École du Val de Grâce), Dominique FRANCO (Académie de Chirurgie)

Résumé
Introduction : En situation d’isolement, les cas complexes ou hyperspécialisés peuvent : 1) être transférés à l’étranger ; 2) bénéficier de l’envoi d’une mission spécialisée ; 3) être traités sur place par les chirurgiens disponibles avec une expertise supplémentaire. L’urgence chirurgicale comme l’extrême pauvreté d’une partie de la population rend souvent non réalisables les deux premières solutions et représente une limite à l’obligation de moyen. La télémédecine peut permettre aux chirurgiens sur place d’obtenir cette expertise supplémentaire. Le but de cette étude était d'étudier, l’influence de la télé-expertise sur la prise en charge des patients et d'évaluer les résultats des traitements ainsi mis en œuvre dans un pays en développement.
Matériels et méthodes :
Il s’agissait d'un recueil de l’ensemble des télé-expertises sollicitées à Djibouti par un unique chirurgien (orthopédiste) entre novembre 2009 et novembre 2011.
Résultats : 157 procédures (pour 138 patients) de télé-expertise ont été réalisées. La neurochirurgie et l’orthopédie pédiatrique ont été les 2 spécialités le plus souvent concernées (67% des demandes). La télé-expertise a permis d’établir le diagnostic pour 29 patients sur 37 (78%). La réponse de l’expert a permis de modifier la prise en charge initiale des patients dans 69% des procédures. Les résultats des traitements ainsi institués ou modifiés ont été bons ou très bons dans 86% des cas.
Conclusion : Cette étude montre que la télé-expertise, même si elle ne remplacera jamais la formation et l’expérience des chirurgiens, est un moyen pertinent d’amélioration de la prise en charge de certaines pathologies chirurgicales dans les conditions de précarité et d’isolement. La réussite de ce type de consultation tient pour nous à sa simplicité d’utilisation, à la rigueur du protocole de l’évaluation initiale et à la qualité des échanges, facilités par une connaissance réciproque voire des liens d’amitié entre le chirurgien demandeur et l'expert.

A Bertani1, F Launay2, L Mathieu3,4, F Rongiéras3,4
1 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon
2 : Département de chirurgie orthopédique infantile, CHU Timone, Marseille
3 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart
4 : Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Introduction : Les traumatismes pénétrants du pelvis restent fréquents malgré le port systématique des protections balistiques par les soldats français. Cette région anatomique demeure vulnérable car mal protéger notamment lors des phases de combat. Ces traumatismes pénétrants sont complexes et associent des lésions des différentes filières : Digestive, osseuse, urinaire et neurologique. L'objectif principal se travaille étudier le profil lésionnel d'une cohorte de patients présentant un traumatisme pénétrant du pelvis.
Méthodes : étude rétrospective sur les soldats français et les polytraumatisés civils pris en charge à l’hôpital Percy de 2008 à 2017 présentant une plaie pénétrante du pelvis ou un fracas ouvert du pelvis.
Résultats : 27 patients ont été inclus. 70% présentaient des plaies de guerre avec plusieurs sites lésionnels : 60% l’abdomen, 60% les membres inférieurs et 30% le thorax. 26% des patients avaient une plaie du rectum (7/27) dont 43% sont des plaies de guerre. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte d’autres sites lésionnels :71% l’abdomen, 71% les membres inférieurs, 29% le thorax et 14% les membres supérieurs. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte osseuse du bassin. 41% des patients ont bénéficié d’une chirurgie de damage control contre 77.6% pour le groupe avect une plaie du rectum. 81% des patients ont eu des chirurgies itératives ou de deuxième look contre 85.7% pour le rectum. 71% des patients avec une plaie du rectum ont eu une colostomie (5 patients sur 7), 14.3% une iléostomie (1 patient), 28.6 % (2 patients) une suture du rectum, 14.3% ( 1 patient) une colectomie sans anastomoses. La médiane d’hospitalisation totale était de 32 jours (écart de 5 à 89 jours) dont une médiane de 4 jours en réanimation (écart de 0 à 37 jours), contre 47 jours (écart de 10 à 67 jours) lorsqu’il y a une plaie du rectum avec une médiane de 6 jours en réanimation (écart de 2 à 12 jours). 48% des 27 patients ont eu une complication contre 43% pour ceux qui ont eu une plaie du rectum. Les principales complications étaient le sepsis, la douleur chronique, le déficit neurologique et le syndrome de stress post traumatique. Un seul des 27 patients est décédé.
Hornez Emmanuel1, Moritz Celine1, de Carbonnieres Anne1, Baudoin Yoann1, Reslinger Vincent1, Mocellin Nicolas1, Bonnet Stéphane1,2
1Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
2 Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Introduction : Les traumatismes graves du bassin sont associés à une mortalité élevée en raison du risque d’exsanguination mixte. Leur traitement passe par : réanimation, stabilisation osseuse et contrôle du saignement par artérioembolisation ou chirurgie. Considérant que l’origine du saignement est veineuse ou osseuse dans plus de 80% des cas, le packing pelvien prépéritonéal (PPP) trouve sa justification pour les traumatisés instables relevant d’un « damage control ». Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement les patients ayant bénéficié d’un PPP.
Matériels et méthodes : Entre 2010 et 2016, chaque patient de notre institution présentant une fracture du bassin hémodynamiquement instable bénéficiait d’un PPP associé à une stabilisation osseuse. Les données étaient recueillies prospectivement dans notre base de données et analysées rétrospectivement : démographie, mécanisme, ISS, type de fracture, lésions associées, paramètres physiologiques avant et après, durée du geste et procédures associées, suites opératoires.
Résultats : Parmi 157 fractures du bassin, quatorze bénéficiaient d’un PPP. L’âge moyen était de 54,5 ans, l’ISS moyen de 50. La durée moyenne du geste était 19,1 minutes. Une diminution du nombre de CGR transfusés et une augmentation de la PAS après PPP étaient mis en évidence. Quatre (28%) patients avaient un blush artériel persistant et 5 étaient embolisés. Un patient présentait une complication infectieuse locorégionale non létale. La mortalité précoce était de 28% (4/14, parmi lesquels 3 patients « in extremis »). La mortalité globale à 30 jours était de 50%.
Conclusion : Le PPP est une procédure rapide, simple et efficace sur les saignements veineux et osseux. Il peut diminuer le recours à l’artériographie. Il fait partie de la chirurgie de damage control, nous l’utilisons en première intention chez les patients instables. L’angioembolisation est utile et complémentaire. Par ailleurs, le PPP, utilisable en condition précaire, apparaît ainsi tout à fait adapté aux antennes chirurgicales en situation de guerre.

T. Monchal1, M. Coisy1, S. Bourgouin1, A. Caubère2, E. Hornez3, Y. Baudoin3, P.-H. Savoie4, 5, P. Balandraud1, 5
1. Service de Chirurgie viscérale, HIA Sainte Anne, Toulon ;
2. Service de Chirurgie orthopédique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
3. Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
4. Service de Chirurgie urologique, HIA Sainte Anne, Toulon ;
5. Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Les 40 dernières années ont révolutionné la prise en charge médico-chirurgicale des grands brûlés, qui à échelons successifs, vise à réanimer, recouvrir puis réhabiliter (règle des 3 R).
Sauver la vie reste l’objectif prioritaire tout en préservant l’avenir fonctionnel.
La stratégie d’excision - greffe précoce a démontré son efficacité en termes de survie mais également de réduction du risque infectieux.
Dans les brûlures profondes avec destruction complète du derme, l’utilisation de substituts cutanés définitifs ou dermes artificiels vise à reconstruire un néo derme, en particulier au niveau des zones fonctionnelles, à savoir la face, les mains ; mais également lors d’expositions tendineuses ou ostéo-articulaires limitées, sous réserve d’un sous sol bien vascularisé. Il s’agit ici de matrices tridimensionnelles riches en collagène d’origine animale (bovine ou porcine). Revascularisées par le sous-sol, progressivement dégradées et colonisées par fibroblates et cellules de l’inflammation, ces matrices conduisent à la formation d’un néo derme proche du derme natif permettant de limiter les phénomènes de rétraction et l’hypertrophie cicatricielle. En fonction de l’épaisseur du derme artificiel utilisé (1 à 2 mm), une greffe de peau mince complémentaire est respectivement mise en place dans le même temps opératoire, ou après une phase initiale de 15 jours - 3 semaines nécessaires à la revascularisation de la trame collagénique, délai susceptible d’être réduit par l’utilisation d’une thérapie par pression négative.
Coût et sensibilité à l’infection sont les principaux inconvénients de ces produits issus de la bio ingénierie tissulaire, d’ou la recommandation habituelle d’éviter leur utilisation lorsque des germes multi résistants ont été isolés au site receveur.
Les principales indications sont la couverture au stade aigu des brûlures profondes et étendues, afin de concilier couverture transitoire et gestion-optimisation des sites donneurs de greffes ; mais également la reconstruction du derme à la phase des séquelles, chez l’adulte comme chez l’enfant.
P. Duhamel 1,2, A. Baus1, S. Brosset1, M. Brachet1, A. Duhoux1, A. Lakhel1, E. Bey1,2
1 - Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Percy
2 - Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
Introduction : En opérations extérieures, les chirurgiens militaires sont fréquemment confrontés à des traumatismes pluritissulaires des membres nécessitant une reconstruction de l’enveloppe cutanée. Ces gestes de couverture sont réalisés en situation précaire, sans moyens microchirurgicaux, par des orthopédistes formés à la chirurgie réparatrice.
Hypothèse : La réparation cutanée des membres peut être effectuée en situation précaire de façon fiable par des chirurgiens non plasticiens utilisant uniquement des lambeaux pédiculés.
Patients et méthode : Une étude rétrospective descriptive a été menée chez les patients opérés par un seul chirurgien au cours de quatre missions au Tchad, en Afghanistan et au Mali. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés pour la réparation d’une perte de substance cutanée des membres.
Résultats : Au cours des quatre missions 41 patients d’âge moyen 25,6 ans ont bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés. Ils représentaient 12,5% de l’ensemble des patients opérés au Tchad, 16,5% en Afghanistan et 25% au Mali. La perte de substance était liée à un traumatisme récent dans 19 cas, à un traumatisme ancien dans 14 cas et à une autre cause dans 8 cas. Dix-neuf (46%) patients présentaient une lésion initialement infectée. Un total de 56 lambeaux a été effectué, dont 15 lambeaux musculaires et 41 lambeaux (fascio-)cutanés. Ils ont été en majorité réalisés à la jambe (29 lambeaux) et à la main (17 lambeaux). Treize complications précoces ont été notées dont 7 infections sous-jacentes et 1 nécrose partielle d’un lambeau inguinal. Le recul moyen à la révision était de 70 jours [extrêmes : 12 jours à 1 an]. Un patient avait subi une amputation de jambe en raison d’une infection non contrôlée. L’aspect des lambeaux était satisfaisant dans tous les autres cas, mais une fistule purulente persistait dans 7 cas.
Discussion : Les lambeaux pédiculés sont fréquemment utilisés pour la reconstruction cutanée des membres en opérations extérieures. Il s’agit de procédés de couverture fiables en situation précaire. Les complications tiennent surtout aux difficultés d’assèchement des lésions infectées liées aux limitations du diagnostic bactériologique et du traitement antibiotique.
L Mathieu1,4, J-C Murison1, A Bouchard2, O Barbier2, A Bertani3, C Gaillard3, S Rigal1,4
1- Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamar
2- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé
3- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
4- Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Résumé
L’Anatomie a totalement disparu du programme de l’internat en 1986.
Le concours de l’Internat a lui-même disparu en 2004.
Si les livres et les textes n’ont pas encore totalement disparu des bibliothèques universitaires et des librairies, aujourd’hui, près d’un interne en chirurgie sur deux n’a pourtant aucun livre d’anatomie en dehors de celui de Franck Netter, sous forme de fichier téléchargé sur son smartphone, et le plus souvent piraté. Or ce recueil de planches anatomiques ne s’accompagne d’aucun texte. Il est en outre parfaitement possible aujourd’hui pour un chirurgien d’obtenir son diplôme français d’exercice sans aucune vérification de ses connaissances anatomiques.
Supprimée des programmes il y a 30 ans, l’Anatomie avait été récupérée in extremis par les Diplômes universitaires d’anatomie. Or la disparition de ces DU est aussi programmée par la réforme actuellement en cours du 3ème cycle des études médicales, qui, comme toutes les autres en France, ignore encore délibérément les spécificités de la formation et de l’exercice chirurgical.
La tendance politiquement correcte actuelle est de remplacer les dissections cadavériques par des simulateurs informatiques. Associant deux termes contradictoires, l’expression « anatomie virtuelle » n’est qu’un oxymore médiatique. « Jamais la première fois sur le patient » est le slogan qui accompagne cette tendance. On ne peut qu’y souscrire entièrement, à condition que les moyens d’une formation chirurgicale digne de ce nom soient préservés et développés, en commençant par les simulations sur animal et sur cadavre humain. Qu’il s’agisse de se former à une intervention ou de développer de nouvelles techniques, la meilleure simulation chirurgicale possible est en effet la dissection. L’anatomie et la chirurgie sont consubstantielles. Il est impossible pour un chirurgien de se passer d’anatomie. Quels chirurgiens veut-on former en France ?
Marc Revol
Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, AP-HP Hôpital Saint Louis, 1 rue Claude-Vellefaux 75010 Paris