Séance du mercredi 4 octobre 2017

CHIRURGIE DE L'ENDOMÉTRIOSE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Dominique FRANCO et Emile DARAI Modérateur : Philippe DESCAMPS (Angers)

Résumé
La chirurgie de l’endométriose profonde est une chirurgie difficile, et l’évolution des technologies a permis de nombreux progrès chirurgicaux.

Le bistouri à Ultrasons fait partie de ces nouvelles technologies. Il présente des caractéristiques techniques particulièrement intéressantes dans ce type de chirurgie.

La section est effectuée sans changer d’instruments après hémostase localisée avec diffusion thermique limitée, ce qui est particulièrement intéressant dans les clivages recto-vaginaux difficiles, ainsi que dans les urétérolyses.

Par ailleurs, la cavitation est une fonction nouvelle qui n’est possible qu’avec cet instrument et qui présente un intérêt majeur dans les dissections difficiles.

Après un rappel technique de ces caractéristiques techniques, un certain nombre de vidéos seront présentées, illustrant son intérêt dans l’endométriose profonde, qu’elle soit urinaire ou digestive.


Commentateur : Perrine CAPMAS (Paris)

Résumé
L’énergie plasma a été récemment introduite dans la chirurgie coelioscopique et ouverte. En chirurgie gynécologie, son utilisation est basée sur ses différents effets sur les tissus : section, ablation, coagulation et dissection. La faible dispersion de l’effet thermique de l’énergie plasma aussi bien en profondeur que latéralement a justifié son emploi dans la chirurgie de l’endométriose.
La chirurgie des endométriomes (kystes) des ovaires peut être réalisée par kystectomie ou par ablation de l’intérieur du kyste. La limite principale de la kystectomie est la résection accidentelle d’une quantité variable de parenchyme ovarien sous-jacent, qui adhère intimement au kyste. La limite principale de l’ablation est le risque de diffusion en profondeur de l’effet thermique de l’énergie utilisée avec la destruction accidentelle du tissu ovarien sous-jacent. La réalisation de l’ablation à l’aide de l’énergie plasma réduit le risque de diffusion de la chaleur en profondeur et semble réduire le risque de perte de tissu ovarien et de diminution du nombre des follicules antraux.
La chirurgie de l’endométriose profonde à l’aide de l’énergie plasma utilise aussi bien les propriétés de section et ablation dues à l’énergie thermique, que celle de dissection des espaces profonds due à l’énergie cinétique du jet de plasma. L’énergie plasma permet une dissection rapide des espaces profonds du pelvis et l’exérèse précise des lésions d’endométriose profonde. Le traitement des endométrioses du rectum par shaving est basé sur l’absence de diffusion latérale de l’effet thermique, et l’effet d’ablation est employé pour la préparation de la paroi rectale lors des exérèses discoïdes des nodules du rectum. La propriété d’ablation permet également le traitement chirurgical des lésions d’endométriose non-transfixiantes du diaphragme.


Commentateur : Marcos BALLESTER (Paris)

Résumé
Dans le cadre de la prise en charge chirurgicale de l’endométriose, la coelioscopie est le gold standard, et ce y compris pour l’endométriose pelvienne profonde. La chirurgie de l’endométriose pelvienne profonde peut justifier des procédures chirurgicales longues, complexes et multidisciplinaires (chirurgiens gynécologues, chirurgiens digestifs et urologues). Afin de repousser les limites de la coelioscopie standard, la coelioscopie avec assistance robotisée peut offrir des avantages technologiques : vision en 3D, filtration des tremblements, 7 degrés de liberté et meilleure ergonomie chirurgicale. L’assistance robotique pourrait permettre d’améliorer les performances chirurgicales de la coelioscopie standard par la réduction de la morbidité péri-opératoire et du risque de laparo-conversion. Pour ces différentes raisons, l’endométriose pelvienne profonde pourrait constituer l'une des meilleures indications d’assistance robotique en chirurgie gynécologique coelioscopique.

Commentateur : Etienne VINCENS (Paris)

Résumé
(C Chapron, P Santulli, L Marcellin, B Borghese)
Université Paris Descartes, Sorbone Paris Cité, Faculté de Médecine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP- HP), Groupe Hospitalier Universitaire (GHU) Ouest, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Cochin, Department of Gynecology Obstetrics II and Reproductive Medicine (Professor Chapron), Paris, France.

L’endométriose est une pathologie hétérogène pouvant se présenter sous trois phénotypes (endométriose péritonéale superficielle (SUP), kyste ovarien endometriosique (OMA) et l’endométriose profonde (DIE)), phénotypes parfois associés. L’endométriose, y compris chez les femmes jeunes, peut être associée à une adénomyose utérine, essentielle à prendre en considération pour la décision thérapeutique. Sur le plan clinique trois symptômes, parfois associés, prédominent: la douleur, l’infertilité, et les ménométrorragies.
Trois types de traitements peuvent être envisagés pour les patientes souffrant d’endométriose: le traitement médical (antalgique et/ou hormonal), le traitement chirurgical et la procréation médicalement assistée (PMA). Ce n’est pas parce que la chirurgie est efficace que toutes les patientes doivent impérativement être opérées au moment du diagnostic.
Dans cet exposé, nous présenterons les résultats du traitement chirurgical de l’endométriose et surtout répondront à la question essentielle de savoir “quand les patients doivent être opérées”. Cette nouvelle stratégie thérapeutique de l’endométriose nécessite une prise en charge globale des trois phénotypes endométriosiques et une approche multidisciplinaire permettant, dans un même centre, de réaliser une chirurgie de qualité mais aussi d’offrir de bons résultats de PMA afin de pouvoir faire un choix objectif entre les différentes options thérapeutiques.



Commentateur : Sofiane BENDIFALLAH (Paris)

Résumé
Le traitement de l’adénomyose est fonction de la symptomatologie et du désir de préservation de la fertilité. Ce dernier point représente un nouveau paradigme pour le médecin car les progrès en procréation assistée et en dons de gamètes et d’embryons ont permis de reculer les possibilités de grossesses dans des tranches d’âges au-delà des possibilités habituelles de grossesses spontanées.
Le traitement de référence de l’adénomyose reste l’hystérectomie en dehors de tout désir de procréation. Cependant la première étape est toujours médicale, que la symptomatologie soit les saignements utérins isolés ou associés à des douleurs ou en cas de douleurs isolées. Le diagnostic est au mieux réalisé en échographie 3D et/ou IRM.
Le SIU ou lévonorgestrel (Mirena) doit être le traitement de première intention et doit être préféré aux progestatifs par voie orale car son efficacité est plus grande et ses effets secondaires plus faibles, rendant l’observance thérapeutique de meilleure qualité.
En cas d’échec s’ouvrent les possibilités de prise en charge, soit par des agonistes de la GnRH pendant trois mois, avec add-back thérapie, traitement qui doit être proposé avant la pose d’un SIU si l’hystérométrie échographique est supérieure à 10 cm. Ces traitements par SPRM peuvent représenter une nouvelle voie d’avenir.
En cas de désir de préservation de la fertilité, on peut être amené à pratiquer, en cas d’adénomyose focale symptomatique, une adénomyomectomie soit par voie hystéroscopique soit par voie cœlioscopique ou laparotomique.
En cas d’adénomyose diffuse, peut se discuter la réalisation de métrectomie.
En cas d’adénomyose asymptomatique, l’assistance médicale à la procréation précédée par un traitement de 3 mois par agonistes de la GnRH est à discuter.
Chez les femmes sans désir de grossesse, on peut proposer une résection d’endomètre par hystéroscopie ou par technique de 2ème génération quand l’adénomyose est superficielle (infiltration < 12 mm). Dans les autres cas, seule l’hystérectomie reste l’indication pouvant être réalisée le plus souvent par voie vaginale.
Les techniques de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines, ultrasons focalisés) donnent des résultats intéressants mais ne peuvent être proposées que dans le cadre d’essais thérapeutiques car leur place réelle n’est pas encore définie.


Commentateur : Pietro SANTULI (Paris)