Séance du mercredi 8 novembre 2017

NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE ENDOCRINOLOGIQUE . Séance commune avec l’ Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE)
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Éric MIRALLIÉ (Nantes, président de l’AFCE), Fabrice MENEGAUX (Paris)

Résumé
Performance de la TEP/CT 18F-Fluorocholine pour la localisation des adénomes parathyroïdiens au cours de l’hyperparathyroïdie primaire. Jean-Christophe Lifante, J. Bozzetto, L. Maillard, Françoise Borson-Chazot, C. Thivolet, I. Morelec.
Service de chirurgie digestive, oncologique et endocrinienne, Centre Hospitalier Lyon Sud (Lyon)


Introduction: L’exérèse mini invasive d’un adénome parathyroïdien nécessite une localisation préopératoire précise des glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles. L'objectif de cette étude est d'évaluer la performance du TEP/CT 18F-Fluorocholine en cas de résultats discordants entre la scintigraphie MIBI et l'échographie cervicale.
Patients et méthodes: Tous les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire biologiquement prouvée avec des résultats discordants ou non concluants entre l’échographie et la scintigraphie MIBI ont été inclus et ont bénéficié d’une TEP/CT18F-Fluorocholine. Tous les résultats ont été corrélés avec les constatations opératoires de la cervicotomie exploratrice et avec les résultats anatomo-pathologiques.
Résultats: Entre mars 2015 et février 2017, 47 patients ont été inclus. Au total, 53 glandes pathologiques ont été réséquées (48 adénomes et 5 glandes hyperplasiques, dont 6 doubles localisations). Cinquante et une lésions ont été identifiées sur des images de TEP/CT 18F-Fluorocholine. Au total, 21 lésions étaient ectopiques (5 cas d'ectopie majeure et 16 d'ectopie mineure) ont toutes été identifiées par la TEP 18F-Fluorocholine. Parmi les 9 cas d'hyperparathyroïdie primaires récidivantes la TEP/CT 18F-Fluorocholine a révélé une lésion unique confirmée par l’analyse anatomo-pathologique chez tous les patients. La sensibilité de la TEP/CT18F-Fluorocholine était de 96%, sa spécificité de 95,6%, sa valeur prédictive positive de 89% et sa valeur prédictive négative de 98%. Il y avait une corrélation positive significative entre SUV max, la taille et le poids des adénomes, mais pas avec les taux de PTH et de calcémie.
Conclusion: Cette étude confirme l’excellente performance de la Tep 18F-fluorocholine pour déterminer la localisation préopératoire des adénomes des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire en cas de discordance entre la scintigraphie MIBI et l’échographie cervicale en particulier en cas d'ectopie et de maladie récidivante.


Commentateur : Eric MIRALLIE

Résumé
Introduction : Le corticosurrénalome est une tumeur endocrine rare de la corticosurrénale avec un pronostic réservé. Le seul traitement curatif est la chirurgie qui sera plus ou moins étendue selon la taille tumorale et sa localisation (contact avec le pédicule rénal ou les organes de voisinage). Le diagnostic définitif de corticosurrénalome est alors fait sur la pièce opératoire selon le score de WEISS. Les éléments préopératoires dont le chirurgien dispose pour décider de sa stratégie thérapeutique sont des éléments indirects : présentation clinique, biologique, examens d’imagerie. En effet, il existe des critères d’imagerie scannographique (densité spontanée, wash-out) et d’IRM (séquence en opposition de phase) qui permettent de différencier un adénome bénin d’un corticosurrénalome. Cependant, dans un certain nombre de cas, le chirurgien est en présence d’une tumeur corticosurrénalienne non caractérisable par les examens d’imagerie conventionnelle et se voit contraint de réaliser une surrénalectomie a visée diagnostic. Ainsi, des tumeurs in fine bénignes sont réséquées avec parfois une exérèse étendue non justifiée. Depuis plusieurs années, la 18F-FDG TEP/CT a été utilisée dans la caractérisation des masses surrénaliennes. D’abord chez les patients atteints de cancer ou aux antécédents de cancer, puis plus récemment, devant toute masse surrénalienne atypique. Cependant, son rôle dans la prise en charge des masses surrénaliennes atypique est encore débattu.
But de l’étude : Le but de notre étude prospective et multicentrique, est d’évaluer les performances de la 18F-FDG TEP/CT pour étayer le diagnostic de malignité des tumeurs corticosurrénaliennes chez les patients sans antécédents de cancer
Matériels et méthodes : Nous avons inclus 87 patients : 56 avec un diamètre supérieur à 40 mm et 31 avec un diamètre inférieur à 40mm mais non caractérisable sur les examens d’imagerie conventionnels. Tous les patients ont eu une 18F-FDG TEP/CT. L’analyse histologique était le gold standard pour le diagnostic de malignité. En l’absence de preuve histologique, la nature de la lésion était déterminée par le suivi à 12 mois.
Résultats : Au total, 50 masses surrénaliennes ont été classées malignes et 72 bénignes. Comparées aux lésions bénignes, les lésions malignes étaient plus grandes (p=0.003), avaient une densité spontanée plus élevée (p=0.002), et des paramètres de 18F-FDG TEP/CT plus élevés. Le seuil optimal (SuvTumoral max/ SUVHépatique max) pour différencier tumeurs bénignes et malignes était de 1.5 avec une sensibilité de 86.7%, une spécificité de 86.1%, une valeur prédictive positive de 56.5, une valeur prédictive négative de 96.9 et une performance de 86.2%.
Conclusion : Nos résultats montrent que la 18F-FDG TEP/CT en compléments des examens d’imagerie conventionnels devrait être recommandée chez les patients porteurs d’une lésion surrénalienne volumineuse et/ou atypique.


Commentateur : en cours

Résumé
Éric Mirallié1, Cécile Caillard1, François Pattou2, Laurent Brunaud3, Antoine Hamy4, Marcel Dahan5, Michel Prades6, Muriel Mathonnet7, Gérard Landecy8, Henri-Pierre Dernis9, Jean-Christophe Lifante10, Fréderic Sebag11, Franck Jegoux12, Emmanuel Babin13, Alain Bizon14, Florent Espitalier15, Isabelle Durand-Zaleski16, Christelle Volteau17, Claire Blanchard1.
1. CHU de Nantes, Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne (CCDE), 44093 Nantes Cedex 1, France. eric.mirallie@chu-nantes.fr, cecile.caillard@chu-nantes.fr, claire.blanchard@chu-nantes.fr
2. CHU Lille, Université de Lille, Chirurgie Générale et Endocrinienne, 59000 Lille, France. fpattou@univ-lille2.fr
3. CHU Nancy - Hôpital de Brabois, Service de Chirurgie Digestive, Hépato-Biliaire, et Endocrinienne, 54000 Nancy, France. l.brunaud@chru-nancy.fr
4. CHU Angers, Chirurgie Digestive et Endocrinienne, 49933 Angers cedex 09, France. anhamy@chu-angers.fr
5. CHU de Toulouse - Hôpital Larrey, Chirurgie Thoracique, Pôle Voies Respiratoires, 31059 Toulouse cedex 9, France. dahan.m@chu-toulouse.fr
6. CHU Saint-Etienne - Hôpital Nord, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale et Plastique, 42055 Saint-Etienne cedex 2, France. j.michel.prades@chu-st-etienne.fr
7. CHU de Limoges - Hôpital Dupuytren, Chirurgie Digestive, Générale et Endocrinienne, 87042 Limoges cedex, France. mathonnet@unilim.fr
8. CHU de Besançon - Hôpital Jean Minjoz, Chirurgie Digestive, 25030 Besançon Cedex, France. gerard.landecy@wanadoo.fr
9. Centre Hospitalier du Mans, Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 72037 Le Mans cedex 9, France. phdernis@ch-lemans.fr
10. Centre Hospitalier Lyon-Sud, Chirurgie Générale, Endocrinienne, Digestive et Thoracique, 69495 Pierre Bénite cedex, France. Jean-christophe.lifante@chu-lyon.fr
11. AP-HM - Hôpital de La Conception, Chirurgie Générale, 13005 Marseille, France. frederic.sebag@ap-hm.fr
12. CHU de Rennes - Hôpital Pontchaillou, Service ORL et Chirurgie Maxillo-Faciale, 35033 Rennes cedex 9, France. franck.jegoux@chu-rennes.fr
13. CHU de Caen, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 14033 Caen cedex 9, France. babin-e@chu-caen.fr
14. CHU d’Angers, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 49933 Angers cedex 09, France. albizon@chu-angers.fr
15. CHU de Nantes, Service ORL, 44093 Nantes Cedex 1, France. Florent.espitalier@chu-nantes.fr
16. 16AP HP URCEco île-de-France, hôpital de l’Hôtel-Dieu, 75004 Paris, France. isabelle.durand-zaleski@hmn.aphp.fr

Les paralysies récurrentielles (PR) sont retrouvées chez 3% des patients après thyroïdectomie. L’utilisation du neuromonitoring (NIM) des nerfs récurrents se généralise. Le but de notre travail était d’évaluer l’impact du NM sur le taux de PR après thyroïdectomie.
Cette étude prospective, multicentrique compare les taux de PR après thyroïdectomie totale avec ou sans NIM. Les patients ont eu une laryngoscopie postopératoire systématique.
Parmi les 1328 patients inclus, 807 (60,8%) ont été opérés avec le NIM et 521 sans NIM. En postopératoire, 131 (9,93%) ont présenté une PR. Dans le groupe NIM, 69 (8,6%) avaient une PR ; 38 avaient une PR partielle (4,7%) et 31 (3,8%) une complète. Dans le groupe sans NIM, 62 (12,1%) avaient une PR ; 38 (7,4%) une PR partielle et 24 (4,7%) une complète. Cette différence était significative en analyse univariée (OR:0,68, IC95% : 0,47;0,98, p=0,003). La différence n’était plus significative en analyse multivariée (OR:0,74, IC95% : 0,47;1,17, p=0,19). Les sensibilité, spécificité, valeur prédictives positive et négative étaient respectivement de 29%, 98%, 61% et 94%.
Dans notre étude, le NIM ne permettait pas de diminuer significativement le taux de PR. Sa bonne spécificité permet de prévoir de façon fiable une bonne mobilité des cordes vocales.





Commentateur : Jean-Christophe LIFANTE

Résumé
Robert Caiazzo, Laurent Brunaud, Lucie Leblond, Claire Nominé, Frédéric Triponez, François Pattou (Lille, Nancy, Genève)

Introduction. La littérature scientifique, essentiellement coréenne, décrit la chirurgie de la thyroïde assistée du robot (RT), utilisant une approche transaxillaire, comme sûre et efficace y compris en cancérologie. Notre étude décrit la première expérience de l'Association francophone des chirurgiens endocriniens en RT.
Méthodes. Nous avons analysé une base de données de 120 patients consécutifs ayant bénéficié de 127 RT. Les chirurgiens, spécialisés en chirurgie robotique, ont effectué les interventions en utilisant le système Da Vinci. Les caractéristiques clinicopathologiques des patients, les types d'opération et leur durée, la courbe d'apprentissage et les complications à long terme ont été évalués. Nous nous sommes focalisés sur les résultats oncologiques, les résultats cosmétiques, la douleur postopératoire (début et chronique), les changements de voix et les troubles de la déglutition mesurés à l'aide d'échelles validées.
Résultats. L'étude a porté sur 11 hommes et 109 femmes, avec un âge moyen de 38 ± 11 ans (min-max, 17-71). Soixante-neuf thyroïdectomies totales ou quasi totales et 58 lobectomies ont été réalisées. Le temps d’intervention global moyen et le temps de console étaient respectivement de 185 ± 49 min et 114 ± 44 min. La taille moyenne de la tumeur était de 32 ± 12 mm (min-max, 10 - 65). Une seule paralysie persistante du nerf laryngé récurrent a été objectivée (0,8%) ainsi qu’une hypocalcémie définitive (1,3%). Vingt-sept patients ont eu une IRA thérapie complémentaire pour carcinome papillaire. A la date des dernières nouvelles après un suivi de 41 ± 14 mois (intervalle, 10-67), les niveaux sériques de thyroglobuline sérique étaient de 0,08 ± 0,18 ng / mL (gamme 0-0,65) et 82% des patients avaient un taux sérique de thyroglobuline <0,2ng / ml. Au suivi de 6 mois, 60 patients (47%) présentaient une hypoesthésie postopératoire située sur la paroi thoracique antérieure et 7 (5,5%) avaient une douleur neuropathique chronique (DN2> 2 points) nécessitant un traitement médical.
Conclusions. La thyroïdectomie robotique utilisant une méthode transaxillaire est réalisable dans la population européenne et est associée à un faible taux de complication. Une information complémentaire concernant le risque de douleurs neuropathiques doit être donnée aux patients.


Commentateur : Fabrice Menegaux (Paris)

Résumé
Muriel Mathonnet, Arnaud Dessombz, Frédéric Triponez, Marc Pustaszeri, Michel Daudon, Dominique Bazin
1- Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne – CHU de Limoges
2- Laboratoire de Physique des Solides, Université Paris Sud, Orsay, France et CNRS-LCMCP-UPMC, Collège de France, Paris, France
3- Centre Hospitalier Universitaire de Genève

Les calcifications thyroïdiennes sont fréquemment retrouvées par les échographistes ou par les anatomopathologistes sur les pièces de résection thyroïdiennes. Elles peuvent être associées à des thyropathies bénignes ou malignes. Leur valeur clinique est en fait mal connue et leur composition rarement recherchée. Ainsi lors d’une échographie, la présence de microcalcifications au sein d’un nodule classe celui-ci au minimum en TIRAD 4B, exposant à un risque de malignité de 60%, alors que la présence d’une macrocalcification isolée est signe de bénignité.
L’analyse de leur composition chimique pourrait permettre d’établir une relation entre leur présence et la pathologie associée. Nous avons déterminé dans un premier temps la composition des calcifications par microscopie électronique à balayage (FE-SEM) et spectrocsopie à infra-rouge à transformée de Fourier (FT-IR). Trente-quatre calcifications macroscopiques recueillies sur des pièces fraiches de thyroïdectomie ont été étudiées.Les calcifications étaient principalement constituées d’apatite, de weddellite et d’oxalate de calcium dihydraté. Il n’y avait pas de corrélation entre la pathologie (maladie de Basedow, goitre bénin) et la présence ou non d’un cancer, que celui-ci soit présent dans la thyroïde ou au sein du nodule siège des calcifications. La composition des calcifications n’est pas prédictive de cancer.