Séance du mercredi 11 octobre 2017

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Organisateur : Philippe MARRE

Résumé
Les paradoxes du couple du couple céramique sur céramique des prothèses de hanche: Frottement, vibrations, squeaking et problèmes biomécaniques.
Plaidoyer pour une analyse scientifique pluridisciplinaire.

Introduction
Le but de cette analyse est d' apporter des explications plausibles aux deux complications majeurs, fracture et squeaking de ces couples et d'en comprendre la signification exacte.
Matériel et méthodes
Nous avons comparés les résultats cliniques et données expérimentales, déjà connues dans notre domaine chirurgical et en industries, aux sciences physiques et mécaniques pour expliquer le comportement au niveau macro, micro et nanoscopique ainsi que leur paradoxes .
Résultats
Les instabilités mécaniques sont le facteur le plus pertinent pour comprendre les faits rencontrés. Dans notre domaine elles correspondent macroscopiquement à un choc au contact du à des excentrations macroscopiques mécaniques et dynamiques déjà bien connues. Au sens large ( en sciences physiques) un choc mécanique à également lieu lorsqu'une force ,une position, une vitesse ou une accélération est brusquement modifiée. Au niveau microscopique la reprise de contact normal se fait sur une très faible surface où la lubrification chassée est donc absente d'où des contraintes très élevées. L'impact au contact est suivi de frottement de type adhérence -glissement ( stick-slip). C'est ce phénomène de stick-slip qui est responsable parfois de squeaking. En analyse thermodynamique et de diffusion d'énergie, lorsqu'un système reçoit plus d'énergie qu'il ne peut en diffusé localement, il devient instable. Au niveau nanoscopique et de l'atome, de l'énergie thermique apparait ( premier et deuxième principe). Cette énergie se diffuse vers la surface des composants céramiques qui ne déforment pas et créée des bandes d'usure où une partie de l'énergie peut s'accumuler puis conduire à la fracture. Une autre partie se diffuse sous forme d'une onde de vibration auto entretenue qui se poursuit vers les connexions et les parties métalliques. Ces vibrations issues du couple principal s'associent aux contraintes et instabilités elles- mêmes issues au niveau des cols modulaires ou de la jonction col tête. Un fretting peut apparaitre avec une usure puis une fracture de la céramique ou de la connexion (col modulaire). Ces connexions sont autant de couples mécaniques "accessoires" qui peuvent compromettent le couple principal. Au niveau fémoral la fréquence propre de vibration du métal peut corresponde à la fréquence de cette onde. Le squeaking est alors cette onde extériorisée due couplage de deux ondes auto entretenues qui diffusent probablement suivant un phénomène non linéaire.
Discussion
Cette analyse a permis de coordonner les différents niveaux d'échelle dans une vision globale qui seule peut permettre une complète compréhension face au contact et au frottement.
Conclusion
Les qualités actuelles des céramiques d'alumine quasi pure ou renforcées et l'excellente qualité de fabrication ont permis de vaincre en grande partie le seuil de rupture sous réserve de connexions associés parfaites. Par contre le squeaking peut persister car il est du à des instabilités mécaniques favorisées notamment par les excentrations dynamiques. La compréhension totale dépendra de notre analyse à tous les niveaux d'échelle et de celle des phénomènes non linéaires.

Résumé
Dans son compte rendu de séance à l’Académie de Chirurgie du 30 janvier 1929, la description du bistouri électrique et son fonctionnement ont été rapportés pour la première fois. La meilleure compréhension de la physiologie de l’hémostase et le développement progressif de nouveaux produits industriels d’hémostase ont considérablement modifiés les pratiques chirurgicales et apportés davantage de sécurité pour les patients.

Résumé
Les anévrysmes de la veine porte sont rares et représentent 3% des anévrysmes veineux. (1). Leur fréquence a été évaluée à 0.43%sur 4186 malades (2).On distingue les anévrysmes congénitaux et les anévrysmes acquis. Les anévrysmes congénitaux résultent d’une perturbation de la fusion des veines vitellines droite et gauche, et peuvent aboutir à un anévrysme sacciforme ou fusiforme. Les anévrysmes acquis sont secondaires à une à une affection hépatique chronique (cirrhose, hypertension portale ) ou une pancréatite inflammatoire. Ils représentent 30% des observations
publiées. Nous rapportons une observation d’une patiente de 38 ans, sans antécédent particulier : pas d’antécédents familiaux, pas de grossesse, pas de prise d’anti contraceptif. Elle présentait un anévrysme de la veine porte, symptomatique avec des douleurs abdominales et un amaigrissement de
8 kgs en six mois. Il n’y avait pas de troubles du transit. Les explorations biologiques montraient l’absence de cholestase et de cytolyse .L’échographie –doppler pulsé couleur et l’angio scanner montraient un anévrysme de la veine porte fusiforme mesurant 52/38 mm de diamètre respectant la bifurcation portale à 13 mm. Il présentait une évolutivité entre février et mai 2015. Après réunion de concertation multi disciplinaire et revue de la littérature, nous avons pris la décision d’opérer la patiente au centre hépato biliaire de l’hôpital Paul Brousse (Pr Castaing). Une mise à plat de l’anévrysme, avec reconstruction par une allogreffe aortique a été réalisée avec des suites post opératoires simples. Un traitement anticoagulant par HBPM a été institué, relayé par la coumadine après un mois. Le scanner à un mois a montré une bonne perméabilité de l’allogreffe avec une occlusion de la veine splénique reprise par la collatéralité. Le traitement anticoagulant a été interrompu six mois Le contrôle échographique et scanographique à 12 mois a montré une greffe perméable avec une occlusion courte de la veine splénique reprise par la collatéralité. Avec 18 mois de suivi, la patiente est asymptomatique. Elle a repris son poids initial. Elle a repris ses activités d’agricultrice.

Résumé
Objectif: Cette étude rétrospective discute de la place de l'induction thérapeutique chez les transplantés rénaux demi-haplotypes et à faible risque immunologique.
Matériel et méthodes: Les dossiers de 70 patients adultes transplantés rénaux ont été examinés avec un suivi de 1 an. Tous les patients avaient 1 PRA 0%, 1 DSA 0% avec 3 HLA match avec leurs donneurs vivant respectifs. Les patients ont été divisés en 2 groupes selon l'utilisation de la thérapie d'induction au cours de la chirurgie de greffe rénale. Vingt-cinq patients ont reçu une thérapie d'induction soit par des anticorps anti-récepteurs IL2, soit par des globulines anti-thymocyte (groupe I) et 45 patients n'ont reçu aucun traitement d'induction (groupe II). Les premiers paramètres recherchés étaient le taux de rejet aigu et sa sévérité ainsi que la survie du greffon à 3 ans. Les deuxièmes critères d'évaluation étaient: le taux et le type d'infections à 1 an, les complications chirurgicales à 1 an et la survie des patients à 1, 6, 12 et 36 mois après la greffe rénale.
Résultats: Les données démographiques de base de tous les groupes étaient semblables, notamment l'âge du donneur, le sexe du receveur et du donneur, la cause de la maladie rénale initiale, la durée de la dialyse et l'appariement CMV du donneur au receveur. Cependant, il existait des différences significatives entre les 2 groupes en fonction de l'âge du receveur, du taux sanguin d'hémoglobine pré-transplantation, du traitement prophylactique anti-CMV et de l'immunosuppression de maintien. Le taux et le type d'infections à 1 an post greffe étaient significativement différents entre les 2 groupes, sans aucune différence dans la durée du séjour des patients à l'hôpital, le taux et la gravité du rejet aigu, le taux de maladie à CMV, Le taux et le type de complications chirurgicales à 1 an. La survie du patient et du greffon ainsi que les taux de créatinine sérique au moment de la sortie et à 1, 3, 6, 12 et 36 mois après greffe rénale étaient similaires.
Conclusion: L'induction thérapeutique chez les transplantés rénaux semi-haplotypique et à faible risque immunologique n'est pas une obligation. Cependant, un bon choix de patients devrait être fait.

Résumé
L’appendicectomie pour appendicite aigue reste parmi les urgences chirurgicales les plus fréquentes dans le monde. Un retard de diagnostic d’une appendicite aigue peut évoluer vers la formation d’un phlegmon ou abcès appendiculaire. La conduite à tenir devant un abcès appendiculaire compliqué reste controversée. La physiopathologie d’une appendicite aigue évoluant vers la perforation et formation d’un abcès commence par l’obstruction de la lumière appendiculaire vers la distension, l’occlusion capillaire et veineuse, la congestion, la perforation et la formation d’un abcès. L’abus de la prise orale des antibiotiques est à l’ origine du retard du diagnostic.
Plusieurs études publiées, ainsi que notre série de malades, comparant le traitement chirurgical en urgence avec la prise en charge médicale des abcès appendiculaires, ne montrent aucune différence significative de point de vue temps opératoire, morbidité et complications chirurgicales. À noter qu’une chirurgie élective pour les malades bénéficiant d’une prise en charge médicale est différée jusqu'à 18 jours. La réussite du traitement médical des abcès appendiculaires peut atteindre 97% dans certaines études permettant dans certaines conditions de bien préciser les diagnostics différentiels sous-jacents : maladies inflammatoires ou tumeurs.
À nos jours, il n’existe pas encore une prise en charge standardisée pour les appendicites compliquées, tout dépend du chirurgien, de son expérience et de son jugement.