Séance du mercredi 7 février 2018

Prise en charge interventionnelle de la lithiase urinaire
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET - Modérateurs : Bertrand DORE (Paris), Paul MERIA (Paris)

Résumé
Introduction : La prise en charge de la lithiase urinaire s’est modifiée de façon radicale au cours des trois dernières décennies avec l’apparition des techniques mini-invasives de lithotritie extracorporelle (LEC), de néphrolithotripsie percutanée (NLPC), d’urétérorénoscopie (URS) rigide puis souple, réduisant considérablement les indications de la chirurgie ouverte. Plus récemment (fin des années 1990), les développements technologiques ont permis l’apparition de robots (ou plus exactement télémanipulateurs) visant à faciliter les gestes chirurgicaux. Leur place dans la prise en charge uro-chirurgicale de la lithiase est à préciser.Les robots actuels : Le robot da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CAL, USA) améliore de façon majeure la gestuelle en chirurgie laparoscopique. Développé fin des années 1990, plus de 4000 systèmes ont été implantés, utilisés majoritairement en urologie. D’autres industriels ont conçu des machines concurrentes sur le même principe maître / esclave, mais ne sont pas encore sur le marché. Un robot visant à faciliter l’URS souple est apparu récemment (Avicenna Roboflex, Elmed, Ankara, Turquie), permettant une meilleure ergonomie et moindre exposition aux rayons X pour le chirurgien. En LEC, des systèmes de suivi automatique du calcul, d’asservissement des tirs aux mouvements respiratoires en améliorent l’efficacité. Résultats : Différentes interventions ont été réalisées avec le robot da Vinci : pyélolithotomie (en particulier en cas de malposition rénale ou de syndrome de la JPU associé), néphrolithotomie sur diverticule caliciel, urétérolithotomie pour calculs volumineux. Mais aucune série comparative n’a été publiée. L’URS souple assistée par robot a montré sa faisabilité, mais sa place par rapport à la technique classique reste à déterminer. Conclusion : Le robot du type maitre-esclave (da Vinci) peut remplacer avantageusement sur le plan technique la cœlioscopie ou la chirurgie ouverte quand ce type d’abord est indiqué. Le rapport coût-efficacité reste cependant défavorable. Pour l’URS souple, la robotique ne connaît qu’une diffusion très limitée depuis sa mise sur le marché.Malgré ses presque 20 ans d’existence, la robotique n’a acquis qu’une place anecdotique par rapport aux techniques mini-invasives devenues classiques, et n’est proposée que dans des cas très particuliers.

Résumé
La Lithotritie extracorporelle a été mise au point par des urologues Munichois, et a été appliquée à l’homme pour la première fois en 1980. Le 1er lithotriteur extracorporel en France était disponible en 1984. Le principe de la LEC est la fabrication, la focalisation et la diffusion d’ondes de choc, provoquants la fragmentation des calculs par phénomène de cavitation. Actuellement, avec le développement de l’endo urologie, et la miniaturisation des appareils endoscopiques, la LEC est en perte de vitesse, mais elle garde une place prépondérante sur le traitement des calculs de moins de 2 cm, selon les recommandations du CLAFU, et les guidelines de l’EAU. Le traitement est habituellement réalisé en ambulatoire, sans anesthésie, ou avec une faible sédation. La localisation des calculs se fait par fluoroscopie, ou par échographie. De nombreux progrès ont été faits pour l’aide au repérage, ce qui permet un meilleur traitement, et un suivi en temps réel du calcul. La fréquence optimale est basse, à 1 Hz, la puissance doit être augmentée progressivement. Les résultats de la LEC dépendent de la taille, du nombre, de la localisation et de la composition supposée des calculs, de la morphologie des cavités pyélocalicielles et de l’expérience de l’opérateur. Le taux de sans fragment (SF) varie de 30 à 76 % selon la taille et la localisation des calculs traités. Amélioration de l’efficacité de la LEC avec le suivi échographique en temps réel, permettant la relocalisation immédiate si le patient bouge. Diminution également de la dose d’irradiation et de l’ergonomie des opérateurs (pas de tablier de plomb). Après la LEC, possibilité de posturothérapie, qui permet une meilleure élimination des fragments.

Résumé
Introduction : de 1955 à 2017, le double abord rappel historique.
-1955 Goodwin, première ponction des cavités rénales distendues.
-1976 Fernström et Johansson publient les 3 premiers cas de chirurgie percutanée du rein en décubitus ventral pour le traitement de calculs.
-1987 Valdivia De Uria décrit la néphrolithotomie percutanée en décubitus dorsal modifié.
-1998 Jackman publie son expérience de chirurgie Mini Percutanée chez l’enfant avec une gaine d’accès de taille réduite 11 F.
-Dès le début du 21-ème siècle, les nombreux travaux de Traxer ont propulsé l’urétérorénoscopie flexible associée à la lithotritie L.A.S.E.R au premier rang des traitement des calculs rénaux en France.
-2007, Ibarluzea et Scoffone décrivent le traitement combiné par voie antégrade et rétrograde des calculs rénaux en position de Valdivia De Uria.
-2017, Cracco publie une revue de la littérature des résultats du traitement combiné des calculs rénaux.

Le traitement combiné : description
L’abord rétrograde par urétérorénoscopie souple permet un premier accès aux cavités rénales. Cet accès entraine une mise en tension des cavités rénales alors mieux visibles avec l’échographe pour la ponction transcutanée. L’arrivée de l’aguille de ponction et la dilatation du trajet pariéto rénal sont ainsi contrôlées par endoscopie. Par la voie antégrade per cutanée l’opérateur peut ainsi avec une fibre LASER de grosse taille (500 à 1000 microns) détruire et évacuer des grosses pièces de calculs, pendant que l’autre opérateur peut détruire aussi des calculs avec une fibre LASER (200 à 270 microns) mais aussi relocaliser et présenter des calculs difficiles d’accès en regard du néphroscope rigide. Une fois la destruction et l’évacuation des calculs réalisées, les deux opérateurs peuvent rechercher des fragments de façon simultanée dans le but d’optimiser le résultat sans fragments.

Le traitement combiné : les résultats
La revue de la littérature publiée par Cracco en 2017 montre un intérêt certain du double abord pour le traitement des gros calculs et calculs complexes rénaux par rapport au traitement percutané seul avec une diminution des retraitements, une amélioration des résultats sans fragments (96,9% vs 86,7%), une durée d’hospitalisation moindre (5,1J vs 7) et une meilleure sécurité opératoire.
Conclusion : Le traitement combiné, une évolution nécessaire.