Séance du mercredi 26 septembre 2018

Club Coelio
14H30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe MALVAUX (Tournai) et Hubert JOHANET (Paris)

Résumé
But : Evaluer de façon prospective l’impact de la durée des symptômes sur les résultats post-opératoires en cas de cholécystectomie laparoscopique précoce (CLP) pour cholécystite aigue.
Matériel et méthode : L’étude a été réalisée en intention de traiter et a concerné 276 patients consécutifs ayant bénéficié d’une CLP en 2016. Il y avait 135 femmes et 141 hommes avec un âge médian de 58 ans et un IMC de 29 kg/m2. Les patients ont été répartis en trois groupes en fonction du délai entre le début des symptômes et la chirurgie : (G1) maximum 3 jours (n=150), (G2) entre 4 and 7 jours (n=84) and (G3) plus de 7 jours (n=42).
Résultats: Les caractéristiques des patients des 3 groupes étaient similaires. Le taux de chirurgie considérée comme difficile était respectivement : 12 % dans le G1, 18 % dans le G2 and 38 % dans le G3 (p<0,001). Parallèlement, nous avons observé des durées opératoires moyennes différentes entre les groupes, respectivement : 58, 63 and 72 min (p<0,006). Le taux de conversion était supérieur dans le G3 (5 vs 2%) mais la différence n’était pas significative. Nous avons noté un pourcentage global de complications différent entre les groupes, respectivement : 9 % dans le G1, 14 % dans le G2 and 24 % dans le G3 (p<0.04). La durée moyenne d’hospitalisation était également différente, respectivement : 3 dans le G1, 4 dans le G2 and 6 jours dans le G3 (p<0.001). En analyse univariable, un âge ≥ 60, le sexe masculin, un score ASA 3, un nombre de GB ≥ 13.000/µL, une valeur de la CRP ≥ 100 mg/l et le délai entre le début des symptômes et la chirurgie étaient des facteurs prédictifs de la morbidité. En analyse multivariable, seul le délai était un facteur prédictif indépendant d’une augmentation de la morbidité globale post-opératoire (OR: 1,08, 95% CI: 1,01-1,61, p<0.031).
Conclusions : En cas de cholécystite aigue, notre étude confirme qu’il faut réaliser une cholécystectomie laparoscopique le plus rapidement possible après le début des symptômes. Nous déconseillons de réaliser une CLP lorsque ce délai est supérieur à 7 jours car la chirurgie devient très difficile et le taux global de complications significativement plus élevé

Résumé
Objectifs : La Sleeve Gastrectomie par laparoscopie (SG) est validée dans le traitement chirurgical de l’obésité morbide. La survenue de complications dans le décours opératoire peut cependant compromettre les bénéfices escomptés et la survie du patient. Ensuite, la question principale concerne le suivi des patients à moyen et long terme. Les résultats actuellement publiés sont contradictoires et souffrent le plus souvent d’un suivi très partiel. L’objectif de cette étude est d’évaluer prospectivement les résultats de la SG en termes de perte pondérale, mais aussi en amélioration des facteurs de comorbidité.
Méthode : Une série de 790 patients a bénéficié d’une SG réalisée par 16 chirurgiens du Club Coelio en 2014. Une première étude a fixé les complications postopératoires immédiates. Cette cohorte de patients a ensuite été suivie prospectivement. Chaque chirurgien complète un tableau Excel reprenant : évolution du poids perdu, suivi de l’hypertension artérielle (HTA), du diabète, des apnées du sommeil (ADS), du reflux gastroœsophagien (RGO), l’apparition de complications et la prise en charge. Les facteurs pouvant influencer l’évolution à moyen terme sont analysés. Le suivi n’est enregistré que si le centre chirurgical atteint 70% de patients suivis.  Cela ne concerne actuellement que 3 équipes chirurgicales, soit 132 patients. Les résultats sont donc très préliminaires et seront étoffés dans les prochains mois.
Résultats : 132/178 (74%) patients sont suivis à plus de 3 ans de la SG. L’excès pondéral perdu atteint 75.77%. Concernant les facteurs de comorbidité, le taux de guérison est de : 10/16 (62.5%) patients diabétiques au T0, 17/29 (58.6%) patients HTA, 12/18 (66.6%) patients présentant des ADS. 7/37 patients n’ont plus de ROG, celui-ci est cependant apparu chez 14 patients. Les facteurs suivants n’ont pas d’effets sur la perte de poids : l’âge, le sexe, le BMI de départ, le profil alimentaire, la perte de poids préopératoire, la taille de la sonde de calibration ou la survenue de complications postopératoires. Cependant, un antécédent d’anneau péri gastrique ajustable est significativement associé à un échec de perte de poids (p=0.002).
Conclusions : La SG est efficace à moyen terme que ce soit en perte pondérale ou en améliorations des facteurs de comorbidité. Un antécédent d’anneau ajustable n’est pas favorable à la réalisation d’une SG.
Nous verrons si la poursuite de l’analyse des résultats confirme ces conclusions.

Résumé
Un enregistrement prospectif des patients opérés de hernie de l’aine étranglée a été réalisé par le Club Coelio sur une période de 15 mois (35 patients). Les chirurgiens du Club Hernie enregistrent prospectivement depuis septembre 2011 tous les cas de hernie et 265 cas de hernie étranglée ont été relevés depuis lors.
Les données de 300 patients sont ainsi analysées, en terme de voie d’abord, pose de prothèse ou non, durée opératoires, cas complexes, évènements infectieux, morbidité et mortalité.
Un abord direct a été réalisé dans 61% des cas et un abord coelioscopique dans 39 % des cas. Une prothèse a été mise en place dans 73% des cas.
Dix abords combinés ont été effectués : coelio et laparotomie, coelio et abord direct, abord direct et laparotomie +/- TAPP différée, coelio et TAPP différée.
Les cas complexes sont détaillés. Ils sont grevés d’une morbi- mortalité importante.
Par ailleurs, 6 patients ont présenté une infection locale (superficielle ou profonde) n’ayant pas nécessité d’explantation de prothèse.
9 patients ont nécessité une résection intestinale dont 3 avec mise en place de prothèse.
Notre série commune du Club Coelio et du Club Hernie confirme les données de la littérature. Ces données qui seront détaillées évoquent la sécurité d’un abord coelioscopique en cas de hernie étranglée. L’utilisation d’une prothèse dans les cas de hernie de l’aine étranglée est sûre et n’est pas associée à un taux de complication ni d’infection plus élevé.

Résumé
Du fait de la diminution du nombre de récidives, la douleur persistante après cure de hernie inguinale est devenue un des principaux critères d’évaluation. La littérature, bien que foisonnante sur le sujet, est très disparate sur l’incidence, l’intensité et les facteurs de risque de ces douleurs. Parmi ces derniers, la douleur préopératoire figure en bonne place.
Le Club Cœlio et le Club Hernie ont conduit ensemble une étude prospective sur la douleur préopératoire en utilisant l’échelle visuelle analogique (EVA), critère reconnu comme le moins subjectif, chez des patients opérés pour cure de hernie de l’aine.
779 patients consécutifs  opérés sur trois mois ont été étudiés. Le taux de patients ayant un EVA préopératoire supérieur ou égal à 4 était de 13,4%. Il était de 20,6% chez les patients opérés pour hernie récidivée, de 25,1% chez les patients ayant un travail physique. Il n’y avait pas de différence en fonction de l’index de masse corporelle, du type de hernie, du statut professionnel.
Les résultats ont été analysés à la lumière d’un précédent travail mené sur 17 118 patients du registre du club Hernie qui retrouvait un taux de douleurs préopératoires « sévères » (en l’absence d’évaluation quantitative) de 8,9%, avec les facteurs de risque suivants : adulte jeune, sexe féminin, contexte humoral négatif et détérioration des activités sociales et professionnelles, hernie récidivée.
Les patients ayant une douleur avec un EVA supérieur à 4  avant une cure de hernie inguinale devraient bénéficier d’une évaluation et d’une information spécifiques.

Résumé
Les éventrations ou hernies incisionnelles représentent une pathologie fréquente avec un impact « santé » important. En 2003 près de 18000 cures d’éventration étaient réalisées en France. On considère que de 2 à 30% des patients ayant bénéficié d’une laparotomie vont développer cette complication, 50% dans les 2 premières années de suivi, 74% dans les 3 ans. Les grandes éventrations sont généralement considérées comme ayant un collet d’une largeur d’au moins 4 cm voire 10 cm (W2 et W3 selon la classification EHS.
Les techniques actuellement utilisées sont :
Techniques ouvertes : la technique de base est celle de Rives-Stoppa, avec matériel prothétique rétro-musculaire : avancement possible de 5 cm à l’ombilic, utilisable pour des défects de maximum 10 cm de largeur. Taux de récidive de moins de 10%.
Les autres utilisent un clivage des muscles latéraux de la paroi abdominale (« component separation ») permettant d’augmenter la mobilisation des muscles grands droits vers la ligne médiane, soit en antérieur (division du muscle oblique externe), soit en postérieur (division du muscle transverse) avec des taux de récidive de moins de 15% pour des éventrations complexes.
L’abord laparoscopique quant à lui préconise une couverture du défect pariétal de 5 cm dans toutes les directions. Les variantes sont surtout relatives à la fermeture (« augmentation procedure ») ou non du défect. Très récemment, des développements de la chirurgie mini-invasive tentent de reproduire les techniques ouvertes avec positionnement pré-péritonéal du matériel prothétique.
Résultats. Les méta-analyses plaident largement pour les techniques mini-invasives avec un gain essentiellement en terme de morbidité, de complications infectieuses, de durée d’hospitalisation, pour un taux de récidive identique. Ceci dit, peu d’études laparoscopiques sont dédiées aux larges éventrations, en sachant que le risque de récidive est lié à la largeur du défect. En ce qui concerne la fermeture du défect, une méta-analyse plaide pour son utilisation. Malheureusement, dans cette étude l’objectif primaire ne différencie pas les récidives comme telle des problèmes liés à un « bulging » de paroi.
En conclusion, la place de la chirurgie mini-invasive laparoscopique devient de plus en plus importante dans la prise en charge des éventrations, compte tenu de la réduction de la morbidité. Dans les grandes éventrations, elle impose toutefois des impératifs techniques, avec une attention particulière à la grandeur des implants. La fermeture du défect pourrait en élargir les indications. A ce jour toutefois, elle ne permet pas de méconnaître les techniques par voie ouverte, tant pour des contre-indications à l’approche laparoscopique que pour des cas complexes.