Séance du mercredi 4 novembre 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
De 1991 à 1997 nous avons traité par drainage percutané 32 malades consécutifs avec pancréatite aiguë grave (RANSON = 4,6) et nécrose pancréatique infectée (BALTHAZAR grade E=68 %, grade D = 32 %). Nous avons utilisé des cathéters de VAN SONNENBERG modifiés de calibre 24 F avec lavage continu et système de connexion permettant l'évacuation des débris nécrotiques. Le drainage a été installé en moyenne au 23 ème jour et laissé en place pendant en moyenne 43 jours. Cinq malades sont décédés, 16 malades ont présenté des complications et 6 ont nécessité une intervention secondaire dont 2 nécrosectomies. Le taux de succès global a été de 78 %. Le drainage percutané par cathéter de 24 F est une alternative intéressante à la chirurgie dans les nécroses pancréatiques infectées.

Résumé
C'est une voie d'abord antérieure verticale médiane, tracée sur le genou fléchi. Un décollement est nécessaire, profond, sous le fascia préquadricipital et poussé loin en dedans. Une arthrotomie interne en L renversé permet la libération des épiphyses fémorale et tibiale et le basculement de la rotule vers le dehors. La section de l'aileron rotulien externe est possible par cette voie. L'intérêt de cet abord est la préservation des quatre chefs du quadriceps et de la vascularisation de la rotule. Notre expérience sur 117 genoux (103 prothèses APS et 14 prothèses WALLABY) montre que la force musculaire du quadriceps est rapidement récupérée. Le centrage de la rotule est satisfaisant. Cette voie d'abord met en principe à l'abri des nécroses profondes et des fractures de fatigue de la rotule. Mais une hémostase minutieuse est nécessaire pour éviter l'hématome post-opératoire. Toutes les arthroplasties ont été effectuées sans garrot.

Résumé
L'un des écueils majeurs des exentérations pelviennes totales avec périnéectomie est le comblement de la cavité pelvienne. Celle-ci est à l'origine d'une morbidité tenace, qui aboutit souvent à la cachexie et à la mort. Les auteurs ont utilisé un lambeau libre de grand dorsal revascularisé par anastomose sur les vaisseaux fémoraux. Ce lambeau apporte une masse musculaire favorable au comblement et à la cicatrisation de la cavité pelvienne, et aussi une palette cutanée qui permet de reconstituer la peau périnéale. Trois observations leur ont permis de décrire la technique et les particularités de ses détails.

Résumé
Les échecs de l'intervention de NISSEN sont définis comme la récidive des troubles initiaux ou l'apparition d'effets secondaires indésirables. Vingt patients réopérés par coelioscopie (1993-1998) ont fait l'objet de cette étude : 14 femmes et 6 hommes, d'âge moyen 56 ans. L'intervention initiale a été réalisée 3 fois par laparotomie, 17 fois par coelioscopie, 13 fois dans notre service. Les symptômes (dysphagie, douleurs, pyrosis, plénitude épigastrique), responsables d'une restriction alimentaire et d'un amaigrissement, sont rapprochés des lésions rencontrées, isolées ou associées : récidive (30 %), ascension intrathoracique du montage (30 %), sténose fonctionnelle par torsion axiale de l'estomac (30 %), slipped-Nissen (5 %), gastroparésie (10 %). Leurs causes sont étudiées en recherchant la part de l'abord coelioscopique et les principes de la réintervention sont exposés. Les résultats ont comporté une mortalité et une morbidité opératoire nulles, une conversion (thoracoscopie) a été nécessaire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 7 jours, la morbidité postopératoire a consisté en un hémothorax traité par drainage. Les résultats à distance (recul moyen de 30 mois) varient suivant qu'on les considère sur le plan fonctionnel (90% de bons résultats) ou sur le plan anatomopathologique (50 %). Les anomalies les plus faciles à corriger ont été les malfaçons du montage responsables de dysphagie ; en revanche, le traitement de l'ascension intra-thoracique de l'estomac a été beaucoup plus décevant.

Résumé
Le film présente les divers temps opératoires d'une thyroïdectomie totale avec curage récurrentiel et cervical gauche fonctionnel chez une jeune femme de 23 ans opérée pour cancer papillaire (T2N1b). Ce cas est issu d'une série de 280 carcinomes thyroïdiens opérés de 1988 à 1997 au Centre Régional de Lutte contre le Cancer (Paul Strauss) de Strasbourg. Cette série est caractérisée par une forte prédominance de la variété papillaire (169 cas , 58,7 %) , des stades T2 de 1 à 4 cm (123 cas, 44 %). Deux-cent-sept des 241 cancers différenciés (80,2 %) ont été traités par thyroïdectomie totale ou quasi totale. Un curage ganglionnaire de nécessité a été réalisé dans 85 cas (80 % N+ globalement, 93 % N+ dans la variété papillaire). Sur cette série au suivi encore trop court, on observe 6 récidives locorégionales parmi les 241 cancers différenciés (2,5 %). Les décès par évolution cancéreuse sont étroitement liés à la variété histologique du carcinome et à l'âge des patients.

Séance du mercredi 5 décembre 2018

Vers une chirurgie biologique ? Promesses et perspectives
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Alain-Charles MASQUELET (Paris)

Résumé
La technique de la membrane induite a révolutionné la prise en charge clinique et le traitement des pertes de substance osseuses diaphysaires. Ces vingt dernières années la recherche biomédicale s’est appliquée à élucider le mécanisme d’action de la membrane induite à grand renfort d’outils d’analyse cellulaire et moléculaire. La membrane induite est aujourd’hui perçue comme un épithélium pseudo-synovial richement vascularisé sécrétant de nombreux facteurs de croissance angiogéniques et ostéogéniques protégeant le greffon de la résorption. La littérature voit désormais émerger de nouvelles pistes de recherche sur la membrane induite reposant principalement sur les questionnements des chirurgiens orthopédistes. Est il possible de simplifier les deux étapes chirurgicales de la technique à l’aide d’une membrane alternative ? Quel est le rôle tenu par la membrane dans la survenue des échecs thérapeutiques ? Les propriétés de la membrane induite peuvent-elles être accrues ? La communication tentera de répondre à ces questions en s’appuyant sur l’analyse de la littérature et de données expérimentales, de façon à apporter un éclairage exhaustif des attentes actuelles et futures sur la technique de la membrane induite.

Résumé
Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

Résumé
Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

Résumé
En environnement dégradé, la perte de substance osseuse constitue une perte de chance additionnelle pour le patient en situation d’accès aux soins précarisée. Si nombre de procédés de reconstruction osseuse restent inaccessibles, la technique de greffe sur membrane induite (TMI) ne requiert que la disponibilité du « ciment » nécessaire à la confection de l’entretoise. L’avènement de la pratique des lambeaux de couverture des membres en ambiance précaire a ouvert le champ du recours à ce procédé.
Une étude franco sénégalaise conduite à l’Hôpital Principal de Dakar (HPD) de 2007 à 2011 est ici rapportée. Vingt-deux procédures de TMI ont été réalisées, dont 15 au segment jambier. Ces dernières ont été comparées avec 15 greffes Inter Tibio Fibulaires réalisées pour indications similaires durant la même période. Les autres sites concernés étaient le fémur 4 fois, le cou-de-pied 2 fois et l’humérus 1 fois. L’âge médian était de 34 ans avec une prévalence masculine de 75%. La perte de substance osseuse mesurait en moyenne 4,4 cm : elle était primitive 8 fois et secondaire 7 fois. L’occurrence septique a été mise en évidence 13 fois sur 15. En moyenne, 5 interventions par patient ont été nécessaires. Quatorze patients sur 15 ont bénéficié d’une couverture par lambeau fascio-cutané (78%) ou musculaire (22%) pédiculé. La consolidation du foyer a été obtenue dans 75% des cas, dans un délai de 6 à 9 mois. La qualité du cal osseux et de la fonction a été évaluée à l’aide d’une classification simplifiée développée à l’HPD.
Les résultats de cette expérience restent impactés par la situation dite « de précarité », notamment en raison de difficultés de respect des délais souhaitables de prise en charge, et d’accessibilité à une antibiothérapie adaptée. Ces résultats témoignent cependant de la faisabilité de la TMI en environnement contraint, et de l’intérêt d’une indication posée en première intention. Cette technique est ainsi utilisée de longue date dans les formations chirurgicales de l’avant françaises au profit des patients pris en charge dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations, mais son évaluation reste problématique du fait d’un suivi aléatoire dans ce contexte particulier.

Résumé
La technique de la membrane induite est largement employée pour la reconstruction des défects osseux segmentaires, quelles que soient leur localisation et l’origine de la perte de substance osseuse. Une étude rétrospective a été menée dans un trauma center militaire afin d’évaluer l’efficacité de ce procédé pour la reconstruction osseuse des traumatismes balistiques. Trente-trois patients opérés entre 2009 et 2018 ont été inclus. Deux groupes ont été distingués pour l’analyse : 1-les traumatismes balistiques, qu’ils soient survenus en contexte de guerre ou en pratique civile ; 2- les traumatismes conventionnels, incluant tous les autres mécanismes. La comparaison des résultats entre ces deux groupes était principalement basée sur le taux de consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires pour l’obtenir. L’analyse a également porté sur la notion d’infection associée à la perte de substance osseuse, sur le mode traitement de cette infection et sur les complications survenues lors du processus de reconstruction.

Résumé
La technique de la membrane induite a acquis droit de cité dans l’arsenal des procédés destinés à reconstruire une perte de substance osseuse. Décrite à l’origine, principalement, pour les pseudarthroses infectées de jambe, la technique a été progressivement étendue à tous les os longs, soit pour la reconstruction d’un segment manquant, quelle que soit l’étiologie, soit pour consolider une pseudarthrose aseptique rebelle sans perte de substance.
Au-delà du prérequis nécessaire de l’opération de débridement-excision, les diverses modalités pratiques actuelles sont discutées :
- le mode de stabilisation temporaire ou définitif (clou, clou transitoire, fixateur externe, plaque..)
- la forme de l’entretoise en ciment : monobloc, en billes, tuiles enveloppantes
- le matériau de comblement : autogreffe spongieuse, allogreffe, segment de fibula non vascularisée, os pulvérulent issu du RIA…
Les développements entrevus concernent les promesses de la bio ingénierie osseuse qui restent toutefois difficiles à concrétiser et l’application à d’autres régénérations tissulaires.

Séance du vendredi 14 décembre 2018

Journée du Forum de Recherche Chirurgicale 2018

Séance du mercredi 19 décembre 2018

Séance commune avec la SOFCOT
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe ROSSET (Tours)

Résumé
Pierre Dionis, né à Paris en 1643, était le fils de Pierre Dionis (1612-1687), menuisier ordinaire des bâtiments du Roi, et un cousin germain de François Mauriceau (1637-1709), illustre maître chirurgien parisien et l'un des fondateurs de l'obstétrique moderne.
Devenu maître chirurgien juré, Pierre Dionis fut, à partir de 1673, démonstrateur d'anatomie au Jardin du Roi ou « Jardin royal des plantes médicinales » (dit communément Jardin des Plantes, ancêtre du Muséum national d’histoire naturelle) créé à Paris en 1635, où des cours de botanique, d'anatomie, et de chimie étaient dispensés de manière indépendante de la Faculté et relevant directement du Roi.
En 1680, Pierre Dionis devint « chirurgien ordinaire » de Marie-Thérèse d’Autriche (1638-1683), épouse de Louis XIV et reine de France. Il fut ensuite « premier chirurgien de Madame la Dauphine », c'est-à-dire de Marie Anne de Bavière (1660-1690), ayant épousé en 1680 le dauphin Louis de France (1661-1711), fils aîné de Louis XIV. Puis en 1707, il fut nommé « premier chirurgien de Madame la duchesse de Bourgogne », c'est-à-dire de Marie Adelaïde de Savoie (1685-1712), devenue dauphine en épousant en 1697 Louis de France (1682-1712). Enfin, en 1713, il devint « accoucheur de la duchesse de Berry », c'est-à-dire de Marie Louise Élisabeth d’Orléans (1695-1719), fille de Philippe d’Orléans, futur Régent, ayant épousé, en 1710, Charles de France, duc de Berry (1686-1714).
Le premier des ouvrages de Pierre Dionis qui assurèrent sa notoriété est "L’anatomie de l’homme, suivant la circulation du sang & les dernières découvertes démontrée au Jardin royal", illustré de planches gravées sur cuivre, paru à Paris en 1690 (in-8°, 550 p.), le titre faisant référence à la querelle sur la circulation du sang, qui était alors toujours d'actualité ; le succès de cet ouvrage fut considérable avec de multiples éditions plusieurs traductions. Son deuxième ouvrage fameux est le "Cours d’opérations de chirurgie, démontrées au Jardin royal", également illustré de planches gravées sur cuivre, paru à Paris en 1707 (in-8°, 746 p.), et qui connut un succès encore plus important si l'on en juge au nombre de rééditions posthumes, assurées par Georges de La Faye (1699-1781), professeur et démonstrateur royal en chirurgie, devenu directeur de l’Académie royale de Chirurgie.
Pierre Dionis décéda en 1718, trois ans après la mort de Louis XIV et la fin du "Grand Siècle" ; son cursus et son œuvre en font une des figures majeures qui contribuèrent à la reconnaissance progressive de la chirurgie et à la création de l'Académie royale de Chirurgie en 1731.

Résumé
Édouard Kirmisson est né à Nantes le 18 juillet 1848 peu après les émeutes suivant la chute de la monarchie de juillet. Après des études secondaires au lycée de Nantes, il s'inscrit en 1863 à l'école de médecine de cette même ville. Externe après la 1ere année il est nommé Interne puis prosecteur d'anatomie en 1869. Lors de la guerre de 1870 il est enrôlé comme Aide Major au 1er bataillon de Loire-Atlantique, mais après la guerre il décide d'aller à Paris poursuivre ses études.
UNE CARRIÈRE AU SERVICE DE LA CHIRURGIE
Prévenir, corriger et maintenir, sont les 3 mots d'ordre de cette époque qui marque la naissance de la chirurgie orthopedique tant sur le plan conceptuel qu'organisationnel ; certains pays dont les US étant plus avancés que la France . Nommé externe en 1873 puis interne des Hôpitaux de Paris en 1874,il occupera ensuite toutes les fonctions importantes jusqu'à la chefferie de service de l'hôpital des » Enfants Assistés « ,puis la 1ere chaire de clinique chirurgicale infantile et orthopedique aux « Engants Malades «  en 1901.il est président de la Société de Chirurgie de Paris en 1903 et du congrès de Chirurgie en 1913.
ÉDOUARD KIRMISSON UN PASSIONNÉ D'ENSEIGNEMENT ET UN AUTEUR PROLIXE
Sa journée commence donc par une intervention, se continue par sa grande visite avec un enseignement au lit du malade et sa matinée se termine en salle de cours pour sa leçon quotidienne . Avec près de 200 travaux scientifiques ses ouvrages fondamentaux sont le » traité des maladies chirurgicales d'origine congénitale chez l'enfant » (1898) , « les difformites acquises de l'appareil locomoteur pendant l'enfance et l'adolescence » en 1902,ainsi qu'un » precis de Chirurgie infantile » en 1906. Il réforme les salles d'opérations et l'organisation des services de soins, isole différentes pathologies et met au point certains instruments.
ÉDOUARD KIRMISSON PROMOTEUR DE NOTRE SPECIALITE
En 1891 il plaide pour la spécialisation en Chirurgie Orthopédique. Il fonde la Revue d'Orthopedie en 1890 et crée à Paris le 8 octobre 1918 lors du congrès de Chirurgie : la Société Française d'Orthopedie.

Résumé
Je souhaite vous présenter notre travail sur cette fracture de l’acetabulum car sa définition exacte est récente et qu’elle bénéficie des progrès de la technologie de façon évidente.
Il s’agit d’une fracture dont le mécanisme lésionnel est simple : une chute de sa hauteur chez un sujet de plus de soixante ans en général, provoque une protrusion et une ascension de la tête fémorale qui percute la cavité acétabulaire et provoque une fracture de la paroi antérieure, une fracture de la lame quadrilatère et, ce qui nous préoccupe le plus, une impaction médiale du toit du cotyle
Les données épidémiologiques vont à l’encontre de l’impression générale : il y a de plus en plus de fractures du cotyle dans notre pays, en raison de l’accroissement de leur nombre chez les sujets de plus de 60 ans. 3200 fractures en 2016 dont 2200 au-delà de 60 ans.
Son traitement chirurgical qui est souvent nécessaire bénéficie de trois avancées fondamentales :
-Une voie d’abord particulièrement adaptée
La voie de Stoppa que nous avons chipée à nos collègues gynécologues et modifiée pour en faire un accès endopelvien où le chirurgien est face à l’endopelvis ce qui lui permet de réduire le fragment impacté du toit et de réduire et maintenir la fracture de l’arrière fond.
-Une plaque supra pectinéale avec un renfort pour l’arrière fond
Que nous devons à nos collègues canadiens et qui nous permet une bien meilleure solidité de nos montages
-L’acquisition tridimensionnelle per opératoire et la navigation couplée
qui nous donnent la certitude de la qualité de notre réduction et de l’emplacement adapté de notre ostéosynthèse.
L’ensemble de cette démarche s’est faite assez vite :
-la définition de la fracture en 2014 : thèse de Thomas Aubert
-les débuts de la voie d’abord en 2014 ; Club Bassin Cotyle rencontre de Pierre Guy et Guillaume Riouallon
-L’acquisition 3D +navigation en 2016 article Amer Sébaaly
-L’utilisation de la plaque en 2017
-Le travail d’épidémiologie 2018 Elias Melhem et Gabbas
-La thèse de Lucas Chanteux en 2018 pour faire le bilan précoce
Tout ceci correspond à une petite révolution dans la conception de ces fractures du cotyle et de leur traitement qui n’aurait pas pu se faire sans le CBC qui est un lieu d’échanges indispensables et sans ma collaboration avec Guillaume Riouallon pour faire de mon service une école de cette chirurgie et un lieu d’étude et de recherche.

Résumé
Deux études multicentriques observationnelles continues sans modification des pratiques incluant plus de 1000 patients, ont été réalisées pour deux des fractures les plus fréquentes : les fractures trochantériennes de hanche, et les fractures de cheville. Les différents paramètres ont été analysés par étude statistique uni variée et multi variée. Une troisième étude a recensé sur 3 ans l’ensemble des faillites mécaniques d’ostéosynthèse des os longs, sachant toutefois la limite de cette étude dont l’exhaustivité est incertaine du fait de l’absence d’un codage diagnostic spécifique.
Les objectifs des études étaient d’évaluer les complications mécaniques de la fixation des fractures et d’analyser leurs causes. 8% de faillites ont été observées pour les fractures de hanche : au-delà du risque lié au type de la fracture, la qualité de sa réduction et du placement de la vis cervicale étaient significativement prédictifs du risque d’échec. Pour les fractures de cheville, 8% de faillites également ont été observées : le type de la fracture, la présence d’un diastasis tibio-fibulaire, l’âge, et le niveau d’autonomie étaient significatifs. Ces résultats ont été confrontés aux données actuelles de la littérature. Des recommandations de bonne pratique lorsqu’il existait un niveau de preuve suffisant ont été proposées.
Conjointement, l’étude de la typologie des plaintes en traumatologie squelettique confirmait l’importance de l’information des risques inhérents au traitement chirurgical. Une revue de la littérature internationale et nationale des plaintes a été réalisée. Pour la France, le statut juridique, la gestion des plaintes et les condamnations ont été précisées.

Résumé
Le CJO (Collège des Jeunes Orthopédistes) est une association qui fédère les orthopédistes en formation (internes, assistants et chefs de clinique) de France. Son rôle est de défendre les intérêts des internes et jeunes chirurgiens orthopédiques sur des thématiques communes comme la formation et la pédagogie, l’innovation et les pratiques professionnelles au quotidien.
Dans un contexte de réforme du troisième cycle et donc de l’enseignement des internes, la formation théorique sera réalisée notamment au moyen d’une plateforme en ligne. Nous savons que le contenu théorique de l’interne en chirurgie orthopédique s’articule autour de 11 modules (sciences fondamentales, hanche, genou, traumatologie…). Mais la présentation de la formation des jeunes chirurgiens au Canada nous a fait prendre conscience de l’importance pédagogique du savoir-être et faire savoir, finalement très peu abordée dans nos disciplines.
Cette présentation est organisée en 3 points :
1/ Savoir gérer son image professionnelle et son réseau social numérique :
Le jeune chirurgien est confronté à des vecteurs de communications modernes (réseau sociaux, publicité grand public) et son image professionnelle va donc être mise en avant. Quels sont les avantages de ces réseaux de communication, et surtout leurs limites par rapport à un cadre réglementaire et éthique ?
2/ Comment réaliser une présentation orale, avec brio et panache ?
Le jeune chirurgien doit plus que jamais faire connaître ses compétences et les transmettre, et le rôle de formateur aux plus jeunes est à disposition des chirurgiens hospitaliers comme libéraux. Ainsi, le développement de compétences orales et de techniques de présentation sont nécessaires pour pouvoir faire passer un certain nombre de message d’un point de vue pédagogique.
3/ Techniques modernes de management et gestion du travail en équipe :
Le jeune chirurgien va se voir confier des responsabilités au sein d’une équipe, pouvant aller jusqu’au statut de réel chef d’entreprise libéral. Les compétences managériales s’apprennent afin de développer son leadership.
L’objectif de cette conférence est de préparer l’interne et le jeune chirurgien au changement de paradigme qui menace : passer d’un paradigme clinique à un paradigme technique instrumental. Le CJO soutient que la compétence d’un chirurgien orthopédique et sa valeur professionnelle reste bien au-delà du seul geste chirurgical, et note que cette table ronde est transposable à toute spécialité chirurgicale.

Résumé
La décision médicale ne peut être réduite à cet instant crucial qui clôt la délibération et préfigure l’action, car l’ensemble de la démarche médicale se présente comme une véritable chaine décisionnelle dont tous les maillons sont importants. La finalité de la décision est d’énoncer le juste, c’est à dire la réponse la plus appropriée à une situation donnée. Il n’y a pas de décision juste sans l’empathie, qui permet au praticien de réfléchir sur son propre jugement en se plaçant du point de vue du patient. Se prémunir contre les mauvaises décisions implique désormais de recourir à la décision médicale partagée avec le patient et à la décision médicale élargie qui s’appuie sur la collégialité.
L’incertitude qui n’est qu’un des aspects sous lequel se déroule l’activité de soin justifie une approche de précaution.

Séance du vendredi 16 novembre 2018

Séminaire d’installation des jeunes chirurgiens
09h00-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Breil (Paris)

Résumé
L’installation en pratique libérale est un changement de paradigme pour les médecins.
Au cours de leur cursus hospitalo-universitaire, rien ne les a préparés à ce changement d’environnement, qui va exiger d’eux de devenir d’authentiques chefs d’entreprise.
Leur responsabilité va devenir personnelle, ils vont voir apparaître la notion de charges, et leurs revenus seront fonction de leur activité, de leur réussite, de leur compétence, mais également, du ratio chiffre d’affaire/charges intrinsèquement lié au choix de la structure dans laquelle ils auront choisi d’exercer.
L’objectif de ce séminaire est de préparer les candidats à l’installation à s’approprier ce nouvel environnement et à leur donner les clés et les « options avancées » à choisir d’emblée, afin de simplifier et d’optimiser la gestion de leur entreprise pour un exercice médical plus serein.

Séance du mardi 13 novembre 2018

LES JEUNES CHERCHEURS, LAURÉATS DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
14h30-17h00, Académie Nationale de Médecine
Présidence : Christian CHATELAIN / Modérateur : Dominique FRANCO (Paris)

Résumé
L’objectif de notre étude était d’évaluer la tolérance de l’utérus à une ischémie froide (IF) prolongée après auto-transplantation (ATU) chez la brebis.
Quatorze ATU étaient réalisées au Laboratoire d’Analyses et de Recherches de Limoges entre Novembre 2015 et juin 2016: 7 brebis transplantées après 3 heures d’IF et 7 brebis après 24 heures d’IF. Le transplant était évalué macroscopiquement à ≥J8. Une analyse histologique de l’utérus et du signal apoptotique (technique TUNEL et immunohistochimie de la caspase 3) était effectuée avant le prélèvement utérin (témoin), après 90 minutes de reperfusion et à ≥J8.
Douze ATU étaient réalisées avec succès (12/14). Après 90 minutes de reperfusion, l’analyse histologique révélait une inflammation modérée de l’endomètre et de la séreuse utérine dans le groupe 3h d’IF, et une réaction inflammatoire importante dans le groupe 24 heures d’IF. Aucun signal apoptotique significatif n’était observé dans les 2 groupes. Sept brebis étaient vivantes à J8. Deux utérus étaient macroscopiquement et histologiquement viables avec contractions utérines après 3h d’IF et 3 après 24h d’IF. Un utérus était nécrosé dans chaque groupe.
L’utérus semble tolérer une IF prolongée avant sa transplantation. D’autres recherches sur le gros animal sont nécessaires pour confirmer ces premières données.

Résumé
La mutilation digitale, unitaire ou multiple, a un impact critique sur la fonctionnalité de la main avec une diminution importante de la qualité de vie des patients. La reconstruction échappe aux techniques avancées de reconstruction, et l’allotransplantation est ici contre-indiquée. L’expérience en bio-ingénierie de la face humaine a suscité l’application de cette approche à des greffons digitaux, comme nouvelle alternative.
Huit greffons humains de doigts longs ont été prélevés post mortem, avec leurs pédicules vasculaire, puis décellularisés avec succès par perfusion séquentielle de détergents et solvant polaire. L’éviction cellulaire a été confirmée par histologie standard, avec diminution significative de l’ADN (95,3%, p<0.0001). La préservation structurelle de la matrice extra-cellulaire (MEC) obtenue, a été observée au niveau histologique, ainsi que dans le maintien d’une densité osseuse comparable avec les contrôles, et de propriétés mécaniques de l’ensemble digital. In vitro, des fibroblastes cultivées sur les matrices ont conservé un viabilité, avec distribution homogène. In vivo, la reperfusion sur receveur porcin a montré la perméabilité vasculaire durant 3 heures d’observation. Nous avons ainsi pu démontrer la possibilité de produire des matrices acellulaires de greffons digitaux, préservant leur MEC et un arbre vasculaire transplantable, premier pas vers une greffe immuno-compatible et ses applications cliniques.

Résumé
Le diabète de Type 2 (DT2) se caractérise par un défaut combiné de la sécrétion et de l’action de l’insuline. La chirurgie bariatrique et notamment le Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) ont montré des effets bénéfiques spectaculaires sur le contrôle glycémique remettant en perspective la prise en charge médicale du DT2. L’exclusion gastroduodénale induite par le RYGB améliore le métabolisme glucidique indépendamment de la perte de poids. Par ailleurs, les modifications du flux biliaire semblent également jouer un rôle. Cependant, les mécanismes sous-jacents ne sont pas clairs. A l’aide d’un modèle de RYGB chez le miniporc, nous avons montré que l'absorption intestinale du glucose est diminuée dans l’anse alimentaire (AL) dépourvue de bile. L'absorption du glucose était restaurée dans l’AL par l'ajout de bile, et cet effet était inhibé lorsque le co-transporteur actif sodium glucose 1 (SGLT1) était bloqué par la phlorizine. L’expression de SGLT1 restait conservée dans l’AL, cependant la teneur dans la lumière de l’intestin en sodium était nettement diminuée. L’ajout de sodium dans l’AL provoquait le même effet que la bile sur l'absorption du glucose. Elle augmentait également l’excursion glycémique postprandiale chez le miniporc au cours d’un repas test vigile. Cette diminution de l'absorption intestinale du glucose après RYGB a été confirmée chez l'Homme. Nos résultats démontrent que l’exclusion biliaire affecte le métabolisme postprandial du glucose par la modulation des co-transporteurs intestinaux sodium / glucose.

Séance du mercredi 28 novembre 2018

Séance interventionnelle : Ultras sons thérapeutiques
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH (Paris), Bertrand DORÉ (Poitiers)

Résumé
Monsieur le président, Chères consœurs et chers confrères,
Mesdames

Claude planché est né le 14 avril 1938 à LA GRAND COMB.
C’était le cadet d'une fratrie de deux garçons.
Son père, Parisien d’origine, dirigeait l’exploitation minière de charbon de la grande combe, dans les Cévennes puis a poursuivi sa carrière à Avignon. Sa mère d’origine cévenole s’occupait de ses deux enfants.
Il a effectué toute sa scolarité à Avignon, du CP à la terminale, au collège des jésuites d’Avignon ou il a obtenu son baccalauréat, tout en devenant par ailleurs champion de France junior de lancer de poids.
Cette enfance et cette adolescence heureuses lui ont donné l'amour de la Provence.
Plus tard, l’acquisition d’un mas lui a permis de retrouver ses sources et de créer le paradis terrestre dont il rêvait.
 Il est monté à Paris en 1957 pour débuter les études de médecine.
 Externe des hôpitaux en 1959, il fut nommé en 1963 interne des hôpitaux de paris. Il s'orienta vers la chirurgie, choix qui confirmait une résolution prise à l’âge de 7 ans au décours d’une appendicectomie, affirmant « je serai chirurgien. »
C'est pendant son passage à l’hôpital Broussais chez Charles Dubost que j'ai fait la connaissance de Claude Planché. Il m'a laissé, de ces 6 mois de travail en commun, le souvenir d'un homme passionné par la chirurgie cardiaque, respectueux des patients, consensuel avec ses collègues et ses ainés.
 Il a choisi de rejoindre Jean-Paul Binet à Marie Lannelongue pour effectuer son clinicat.
À l'époque, Marie Lannelongue était un petit établissement coincé entre 3 rues, au 127 rue de Tolbiac, près de la butte aux cailles avant que, grâce aux soutiens qu’avait Jean-Paul Binet, le nouveau Marie Lannelongue soit édifié et inauguré en 1977 au Plessis-Robinson.
Mais cet hôpital modeste de la rue de Tolbiac possédait un laboratoire de chirurgie expérimentale où Claude Planché a commencé ses travaux de recherche qu'il a ensuite poursuivi au Plessis-Robinson.
En 1976, Claude planché fut nommé agrégé et chirurgien titulaire à Marie Lannelongue.
 La voix était toute tracée. Il a effectué la totalité de sa carrière dans cet établissement et a écrit un chapitre passionnant d'innovation dans cet hôpital.
L’œuvre de Claude Planché est immense tant expérimentale que clinique :
- Protection myocardique
- Transplantation cardiaque des tous petits ;
- Transplantation cardio pulmonaire,
- Etude de croissance des anastomoses artérielles et veineuses chez le petit animal
- Canulassions trans mitrale pour shunt ventriculo aortique évitant la C E C dans la chirurgie de la crosse aortique
- Angioplastie au ballonnet de sténoses pulmonaires crée chez l’animal en croissance
- La chirurgie mini invasive si précieuse en particulier chez les petites filles.
Mais si on voulait résumer cet œuvre par un mot ou une phrase on dirait le «  Switch néonatal ».
En effet, autrefois, le traitement anatomique de la transposition des gros vaisseaux effectué après quelques semaines ou mois de la vie se soldait par un échec. La raison en est simple mais il a fallu plusieurs années pour la comprendre :
Dans cette malformation, le ventricule gauche qui alimente l’artère pulmonaire se trouve au bout de quelques jours de la vie face à des résistances pulmonaires normalisées, c'est-à-dire basses et le ventricule gauche s'adapte à cette condition. Quand la chirurgie anatomique était effectuée, le ventricule gauche n'avait plus la capacité de travailler avec des résistances d’aval élevées et ainsi apparaissait une défaillance gauche mortelle.
Pour pallier à cet inconvénient quelques chirurgiens ont préconisé et effectué le cerclage de l'artère pulmonaire pour que le ventricule gauche travaille contre une résistance élevée. Les résultats furent mitigés.
Claude Planché a été parmi les premiers chirurgiens qui ont compris que la solution était de corriger cette malformation dans les premiers jours de la vie quand les résistances pulmonaires sont encore élevées. C'était la création de la chirurgie néonatale. Et le début d’une longue série de succès de switch artériel avec reposition coronaire
Cette chirurgie a des exigences propres :
- Un diagnostic exact
- Un acte opératoire parfait
- Une réanimation post-opératoire rigoureuse.
C'est dans ce cadre qu'intervient Jacqueline Bruniaux donc la carrière ne peut être dissociée de celle de Claude Planché. Après un clinicat à Claude Bernard chez Vic Dupont, Jacqueline Bruniaux est devenue médecin de Marie Lannelongue chargée des soins post-opératoire.
C'est ce duo qui a réussi avec succès, dès le milieu des années 80, les premières détranspositions à l'étage artériel chez les nouveau-nés. La chirurgie néonatale est née.
 Le traitement des transpositions des gros vaisseaux à l'étage artériel est devenu réglé et routinier entre les mains de cette équipe qui a réuni la série la plus importante de détransposition à l'étage artériel tant par le nombre que par la qualité des résultats.
Au départ de Jean-Paul Binet, Claude planché a assuré la responsabilité du service de chirurgie cardiaque de Marie Lannelongue, s'intéressant essentiellement aux malformations congénitales du cœur, tandis que Rémy Nottin s'occupait de la chirurgie cardiaque adulte.
Je ne détaillerai pas sa participation à la marche de Marie Lannelongue en tant que président de commission médicale d’établissement, ou en tant qu'administrateur et son appartenance à de très nombreuses sociétés savantes. Il en est de même de ses publications nombreuses que chacun peut consulter dans le PubMed.
C’est pour insister sur l'homme Planché:
- Il n'était pas que le chirurgien ; chaque nouveau-né opéré devenait son enfant adoptif. Il suivait la progression de ses petits opérés et était particulièrement heureux de leur évolution et leur réussite.
- Il a formé de nombreux chirurgiens en France comme à l'étranger où il a effectué régulièrement des démonstrations opératoires
- Claude Planché était un honnête homme dans le sens qu'avais-jadis ce terme.
 Il était d’un esprit vif et ouvert.
Quand on avait la chance de converser avec lui, le dialogue passait de la médecine aux affaires du monde et de la place de l'homme sur la planète.
Il était aussi un philosophe qui ne cessait de dévorer les livres et de dialoguer avec ses amis philosophes dans sa cantine de la Rotonde.
Claude planché était un séducteur et un charmeur et utilisait ces atouts pour la réussite de sa vie professionnelle et personnelle. Il préférait convaincre que vaincre.
- En février 2005, il cessa son activité chirurgicale tout en continuant ses activités intellectuelles et philosophiques.  Installé dans son Mas de Provence et entouré des siens, il a livré le dernier combat contre la maladie. Il nous a quitté le 6 juin 2016.
Il a laissé comme héritage la chirurgie cardiaque néonatale et une équipe de chirurgie infantile remarquable à Marie Lannelongue.

Résumé
Introduction : L’endométriose touche 1 femme sur 10 en âge de procréer. Certaines formes sont particulièrement symptomatiques et elles concernent notamment les atteintes digestives. Elles se localisent principalement au niveau du rectum et de la partie terminale du sigmoïde. Ces jeunes femmes présentent en période cataméniale un syndrome rectal particulièrement invalidant responsable d’une altération de la qualité de vie. Après échec des traitements médicamenteux (hormonaux essentiellement), un traitement chirurgical est proposé. Il s’agit d’une chirurgie longue et difficile qui consiste dans 47% des cas à réaliser une résection rectale segmentaire (1). Afin de prévenir les risques de complications (notamment fistule recto-vaginale), une iléostomie est pratiquée dans environ 10% des cas. Cette chirurgie améliore la symptomatologie des patientes mais peut être également responsable de troubles fonctionnels secondaires. Nous observons en post-opératoire des « syndromes du rectum court », des troubles de la sensibilité et de la motricité rectale ainsi que des dysuries secondaires à des lésions nerveuses du plexus hypogastrique. L’objectif de cette étude a été d’évaluer la faisabilité d’un traitement par Ultrasons Focalisés à Haute Intensité (HIFU) des endométrioses rectales à l‘aide de la sonde Focal One, déjà utilisée dans le traitement du cancer de la prostate (2).

Méthodes : Nous avons conduit une étude de phase 1 non contrôlée, prospective, mono-centrique. Nous avons inclus des patientes de plus de 25 ans, n’ayant pas de projet de grossesse dans les 6 mois suivant la procédure. Les patientes devaient présenter une lésion endométriosique digestive unique sans autre localisation endométriosique visible à l’imagerie pré-opératoire. Il s’agissait de patientes en échec de traitement médicamenteux avec indication de prise en charge chirurgicale. L’atteinte endométriosqiue digestive était confirmée par une IRM et une rectosonographie (échographie avec contraste intra rectal).
L’évaluation des symptômes était réalisée à l’aide de questionnaires sur les symptômes gynécologiques et digestifs validés ainsi qu’une évaluation de la qualité de vie à l’aide du questionnaire MOS-SF36. Les patientes répondaient au questionnaire en pré-thérapeutique, puis 1, 3 et 6 mois. Une IRM post opératoire ainsi qu’une rectosonographie étaient pratiquées en post traitement.
La prise en charge thérapeutique était réalisée sous rachi-anestéhsie.  Après avoir introduit la sonde par voie endo-rectale, le nodule était repéré à l’aide de la sonde d’échographie localisée sur la sonde focal-One®. Une succession de tirs d’HIFU étaient réalisés sur la lésion endométriosique digestive en respectant une marge de sécurité de 3 mm entre le bord interne de la lésion et la muqueuse rectale (3).

Résultats : Nous avons inclus au total 23 patientes. Dans une première série, nous avons traité 11 patientes avec des lésions rectales et sigmoïdes entre septembre 2015 et juillet 2017. La durée moyenne de la procédure était de 1 heure et la durée moyenne de traitement 5 minutes. Toutes les patientes sont sorties le lendemain de la procédure thérapeutique.
A 1 et 6 mois, nous avons observé une amélioration significative des dysménorrhées, des ténesmes, des douleurs à irradiation rectale et de l’asthénie. De plus, à 6 mois, nous avons également observé une amélioration significative des constipations et des faux-besoins. Nous avons également constaté une amélioration significative de la qualité de vie à 1 et 6 mois, notamment en ce qui concerne l’activité physique, la vitalité, l’état mental et la vie sociale (4).
Entre mai et septembre 2018, nous avons traité 12 patientes avec des atteintes rectales, 11 patientes sur 12 ont pu être traitées (92%) et 1 patiente a eu un traitement partiel (90% de la taille du nodule). Les résultats préliminaires à 1 mois montrent une amélioration significative des douleurs à irradiation postérieure, de l’asthénie, des dysménorrhées, des faux-besoins et des dyskésies ainsi qu’une amélioration significative de la qualité de vie, en ce qui concerne la vitalité, le bien-être mental, l’activité physique et l’activité sociale.
Dans la 1ère série de patientes, nous avons constaté chez 3 patientes une diminution de la taille des lésions mais l’IRM post-opératoire était pratiquée à 3 mois post-traitement.
En conclusion, nous avons démontré la faisabilité du traitement par HIFU à l’aide de la sonde Focal One®, des patientes avec atteinte rectale endométriosique. 100% des lésions ont pu être visualisées à l’aide de la sonde Focal One et 87% des patientes ont pu être traitées. Nous avons démontré une amélioration significative des symptômes gynécologiques, digestifs et de la qualité de vie après traitement avec une faible morbidité. Le traitement par ultrasons focalisés pourrait donc, à l’avenir, être une alternative à la chirurgie rectale pour endométriose. Des études avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour valider ces résultats préliminaires.

Résumé
Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) peropératoires pour métastases hépatiques d’origine colorectale. Résultats préliminaires d’une étude clinique de preuve du concept.
Introduction : Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont une technologie récente, non-invasive et non ionisante, de destruction focalisée. Les avantages théoriques des HIFU (destruction rapide, contrôle échographique en temps réel, indépendance du flux vasculaire) en font une technique prometteuse pour la destruction des tumeurs hépatiques. La technologie actuelle est basée sur des systèmes de traitement extracorporels, ce qui en limite leur utilisation pour le traitement des tumeurs du foie (interface osseuse costale, mouvements respiratoires). De plus, la technologie actuelle produit des destructions de petite taille, qui doivent ainsi être juxtaposées pour traiter une tumeur entière, entraînant des durées de traitement longues.

Matériels et méthode : Nous avons développé un nouveau dispositif HIFU, d’utilisation per-opératoire et qui permet des destructions de 7 cm3 en 40 secondes sur un modèle préclinique. L’objectif de cette étude était de vérifier l’applicabilité de cette technologie chez l’homme. Il s’agit d’une étude clinique en cours, prospective, de preuve du concept chez des patients porteurs de métastases hépatiques d’origine colorectale. Toutes les destructions HIFU ont été réalisées sur une partie du foie destinée à être réséquée. L’intervention chirurgicale n’était pas modifiée par l’expérimentation Les HIFU étaient réalisés sur une zone de foie sain puis des métastases (<3 cm) étaient ciblées.
Résultats : Trente-et-un patients ont été inclus. Les destructions HIFU ont toutes pu être réalisées et mesuraient entre 2x2 cm2 pour 40 secondes de traitement et 5x5 cm2 pour 6 minutes de traitement. La précision du ciblage était de 1 à 2 mm. L’évaluation de la capacité de ciblage et de destruction des métastases est en cours.
Conclusion : Cette nouvelle technologie d’HIFU per-opératoire permet d’obtenir de larges volumes de destruction hépatique, de manière précise et avec guidage en temps réel (NCT01489787). Une étude multicentrique de phase 2, en intention de traiter, aura lieu une fois les inclusions de cette étude terminées.

Résumé
But: Rapporter l’historique de développement des HIFU dans le traitement du cancer de prostate avec les dernières avancées technologiques et thérapeutique
Matériel et méthode : Retour sur le développement du traitement par HIFU dans cancer de la prostate avec la collaboration entre une unité INSERM, un service hospitalo universitaire et un industriel (EDAP TMS) avec présentation de résultats cliniques et du FocalOne®
Résultats : Après des évaluations animales et sur pièce de prostatectomies, les premières études cliniques ont débuté en 1993. Le marquage CE de l’Ablatherm Maxis est survenu en 2000 et celui de l’Ablatherm à imagerie intégré en 2005. Enfin celui du FocalOne est survenu en 2013.
Après plus de 50000 traitements par HIFU de par le monde, Un nouveau mode de traitement a été mis au point : la focalisation dynamique qui a permis la mise au point du FocalONe.
Cet appareil permet de réaliser des traitements « à la carte » ce qui ouvre une nouvelle aire dans le traitement du cancer de la prostate : le traitement focal
Conclusion : Le traitement par HIFU réalisé avec l’Ablatherm Imagerie Intégrée® a permis d’obtenir un contrôle local et biologique du cancer de la prostate similaire à celui obtenu par la radiothérapie externe conformationnelle.
L’évolution technologique permet maintenant d’envisager des traitements partiels de la prostate (traitement focal) avec une nette diminution des effets secondaires.

Résumé
La thermo-ablation des tumeurs pulmonaires est apparue au début des années 2000. Les indications principales sont le traitement du carcinome bronchique au stade précoce lorsque le patient n’est pas opérable, et le traitement de la maladie métastatique lentement évolutive ou stabilisée par la chimiothérapie. La radiofréquence est la technique la plus évaluée, elle permet d’obtenir un contrôle local de 80 à 90 % pour des tumeurs inférieures à 3 cm. La tolérance est excellente avec peu de complications. Les autres techniques d’ablation, micro-ondes et cryothérapie, sont en cours d’évaluation pour savoir si elles permettent de dépasser les limites de la radiofréquence (taille tumorale, contact vasculaire). La radiothérapie stéréotaxique est également efficace dans ces indications, des études comparatives seront nécessaires pour mieux juger des différences.

Séance du mercredi 12 décembre 2018

Chirurgie urologique : prise en charge actuelle des tumeurs de vessie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET / Modérateurs : Morgan ROUPRET, Marc-Olivier BITKER (Paris)

Résumé
Matériel : Ms. 16 de l’Académie Nationale de Médecine, 16 rue Bonaparte, Paris 6ème. Méthodes : lecture (français du 18ème siècle, manuscrit), photographies (Damien Blanchard) au banc, tirages papier, et réécriture manuscrite. But de l’étude : étudier le contenu du compte-rendu de la 1ère séance de la « Société Académique de Chirurgie » et le résumer  pour sa première partie = pages numérotées de I à XII en chiffres romains. Les différentes pages étaient rapidement analysées. Conclusion : le compte-rendu de la première séance existait, détaillé, conservé et en très bon état. Il était lisible dans un français assez peu différent de celui actuel de 2018. Il comprenait deux parties de longueur égale. La deuxième partie : p. 1 à 13 était celle des parties préparées (nous l’analyserons ultérieurement). Le 18 décembre 1731 était un mardi, la séance suivante se tint le 24 décembre 1731 en raison de Noël. La « SOCIETE ACADEMIQUE de CHIRURGIE », deviendra seulement plusieurs années plus tard «ACADEMIE ROYALE de CHIRURGIE» selon la volonté du Roi LOUIS le XVème du nom.

Résumé
Les tumeurs de vessie sont à plus de 95% des carcinomes urothéliaux. Leur prise en charge est basée sur une résection endoscopique initiale permettant de confirmer le diagnostic et de déterminer le degré d’envahissement local (stade T). On distingue ainsi les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) qui représentent près de 80% des tumeurs au diagnostic, des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) dont la survie globale à 5 ans après traitement optimal (chimiothérapie néoadjuvante et cystectomie) est d’environ 55%.
Les TVNIM ont un pronostic variable qui dépend globalement du stade, du grade et de volume tumoral. On distingue ainsi :
- Les tumeurs à risque d’évolution faible pour lesquels une simple surveillance est mise en place.
- Les tumeurs à risque intermédiaire qui récidivent dans plus de 2/3 des cas sur une forme identique et qui nécessitent un traitement préventif sous la forme d’instillations endo vésicale itératives d’une chimiothérapie (mitomycine C) ou d’une immunothérapie (BCG).
- Les tumeurs à risque élevé dont le risque principal est la progression vers une TVIM dont le pronostic plus mauvais qu’une TVIM au diagnostic initial.
Le traitement préventif des formes à risque élevé repose sur un complément de résection endoscopique, la réalisation d’instillations endo-vésicales de BCG, la surveillance rapprochée et dans certains cas sur la cystectomie d’emblée.
Ces dernières années, la production de BCG a connu des tensions au niveau mondial et des restrictions d’utilisation ont dues être mises en place. Cette communication abordera les alternatives à la BCG thérapie : la Mytomicine C et ses diverses modalités d’administration, la Gentamicine et enfin immunothérapie de nouvelle génération, tout en soulignant les difficultés d’accès à ces différentes thérapeutiques et les enjeux économiques sous-jacents.

Résumé
L’essor de la voie d’abord robotique en urologie a permis de diminuer certaines contraintes imposées par la laparoscopie utilisée au cours de la cystectomie radicale chez l’homme.
Les principaux avantages du robot Da Vinci sont une vision en 3 dimensions (3D) grâce à une caméra avec deux canaux optiques et une liberté́ de mouvement grâce à des instruments multiarticulés avec 7◦ de liberté́, permettant une dissection plus fine et des sutures plus précises en rapport avec un confort ergonomique jamais atteint en laparoscopie. Différentes équipes ont rapporté́ les résultats de la cystectomie radicale laparoscopique par voie robot-assistée.
Une des principales interrogations au début de l’ère robotique était la sécurité́ carcinologique.
Une revue systématique des résultats oncologiques après cystectomie robot-assistée montre des résultats carcinologiques similaires à ceux obtenus en chirurgie ouverte.
Les résultats concernant les marges sont similaires à ceux obtenus en chirurgie ouverte. On retrouve entre 0 et 25 % de marges positives tous stades et séries confondus. Le taux baisse entre 4 et 9 % pour les centres à plus de 100 procédures. La qualité́ du curage ganglionnaire ne semble pas être altérée pour les patients opères au robot. On retrouve en moyenne 19 ganglions pour un curage standard, 37 pour un curage étendu. Dans une étude de l’IRCC, Raza et al. objectivent un faible taux de récidive précoce et un faible de taux de carcinose péritonéale qui diminue proportionnellement avec l’expérience chirurgicale.
En termes de survie, les résultats actuellement disponibles sont à interpréter avec précaution car majoritairement issus d’études rétrospectives. En revanche, les résultats préliminaires de l’étude RAZOR (premier essai contrôlé́ randomisé de grande ampleur) montrent que la survie sans récidive et la survie globale à trois ans sont comparables entre les deux groupes.
La CPT-LRA est techniquement faisable pour le traitement des TVIM localisée même si la voie d’abord incisionelle reste à ce jour la technique chirurgicale dite « de référence » pour le traitement des TVIM. La voie robot-assistée est une voie d’abord prometteuse pour contribuer à la diminution de la morbidité́ de cette intervention mais au prix d’une courbe d’apprentissage longue qui impose souvent de développer cette intervention en équipe.

Résumé
Depuis quelques années, une attention toute particulière a été portée sur les variantes histologiques du cancer de la vessie. En effet, il a été montré que ces différents sous-types histologiques avaient des survies différentes. De plus, les données moléculaires et les classifications qui en ont découlées, ont montré que ces différentes variantes (aussi bien histologiques que moléculaires) réagissaient de façon inégale et aléatoire aux différents protocoles de chimiothérapie et d’immunothérapie (1, 2).
La nouvelle classification OMS 2016 des tumeurs vésicales a identifié et reconnu certaines variantes histologiques, nécessitant pour le pathologiste de bien les identifier pour mieux classifier les tumeurs, permettant d’aboutir à des cohortes de patients plus homogènes, avec en ligne de mire une meilleure évaluation de la survie et du pronostic. Par exemple, le carcinome à cellules en bague à châton, avant classé dans le groupe des adénocarcinomes, a été déplacé et inclus dans celui des carcinomes plasmocytoïdes et indifférenciés, pour en souligner toute son agressivité (3).
Nous savons aujourd’hui, grâce à la recherche clinique, que certaines de ces variantes histologiques ne réagissent pas à la BCG-thérapie, comme le carcinome micropapillaire tant qu’il n’infiltre pas le muscle détrusor, mais 10% d’entre eux ont une surexpression (en cas de stade pT2-4) de la protéine HER2, ce qui pourrait influencer et avoir un impact dans la prise en charge thérapeutique (4).
Les classifications moléculaires ont aussi montré que certains carcinomes du groupe « squamous cell carcinoma-like » (proches du carcinome épidermoïde) et des carcinomes à différenciation neuronale (proches du carcinome neuroendocrine) réagissent très bien à la chimiothérapie néoadjuvante, même s’ils ont une survie moins bonne que les autres carcinomes urothéliaux (5-8). De plus, les carcinomes de type « luminal infiltrated » qui ressemblent aux carcinomes urothéliaux plus classiques, semblent bien répondre à la chimiothérapie (9).
Malheureusement, il existe encore de nombreuses questions et inconnues non résolues, néanmoins il apparaît évident que ces variantes histologiques et moléculaires jouent un rôle clef dans le traitement et qu’ils nécessitent une prise en charge thérapeutique différente.

Résumé
Le traitement de référence des tumeurs de la voie excrétrice supérieure est la néphrourétérectomie totale avec l’exérèse d’une collerette vésicale. L’intervention chirurgicale débute par la réalisation d’une néphrectomie, qui se fait le plus souvent par voie coelioscopique classique, mais une assistance robotique peut également être utilisée afin de faciliter la dissection du rein. Ensuite, une voie d’abord iliaque homolatérale permet de poursuivre la dissection du bas uretère et de prélever une collerette de vessie périméatique par voie extra-vésicale ou trans-vésicale pour finalement extraire la pièce chirurgicale. Rarement, le méat urétéral peut être désinséré au préalable par voie endoscopique rétrograde afin de faciliter l’exérèse de la collerette vésicale.
Malgré les progrès de la chirurgie radicale vers une voie d’abord mini-invasive, une nouvelle prise en charge conservatrice de l’unité rénale encore moins invasive s’est développée au cours de ces dernières années. Initialement réservé aux patients présentant des indications impératives, comme par exemple un rein unique, le traitement conservateur peut désormais être proposé pour la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure dites de bas risque. En effet, celui-ci présente une efficacité similaire à la néphrourétérectomie totale pour des patients sélectionnés avec une lésion unifocale de bas grade, <1 cm et d’aspect superficiel au scanner. Ces critères constituent actuellement les indications électives du traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure.
Concernant les aspects techniques, l’abord rétrograde endoscopique par urétéroscopie avec vaporisation au laser de la tumeur après biopsie est le plus souvent utilisé, que ce soit pour les lésions urétérales ou pyéliques. Comme pour certaines tumeurs de vessie, une seconde endoscopie rétrograde dans les semaines qui suivent cette procédure peut être proposée afin d’éliminer toute tumeur résiduelle.
Même si elles restent bien moins utilisées, d’autres techniques de chirurgie conservatrice sont disponibles. En particulier, la résection des tumeurs pyéliques par voie percutanée a été abandonnée par la plupart des équipes, notamment à cause du risque élevé d’essaimage et de récidive secondaire au niveau du trajet de ponction du rein. Cependant, l’urétérectomie segmentaire est encore pratiquée dans de nombreux de centres en France et présente l’immense avantage d’être le seul traitement conservateur permettant l’exérèse complète des lésions urétérales avec une analyse histologique et une stadification précise de la pièce d’anatomopathologie. Par rapport à une voie iliaque ouverte classique, l’abord coelioscopique, notamment avec une assistance robotique permettrait d’améliorer les résultats périopératoires liés à cette intervention.
Après une chirurgie conservatrice, quelle que soit la technique utilisée, le rôle des instillations de l’arbre urinaire avec une chimiothérapie ou du BCG reste encore à définir précisément. En effet, contrairement à la vessie, le rein et l’uretère sont des organes de passage, rendant le temps de contact entre l’urine contenant les agents thérapeutiques et la muqueuse urothéliale très court. Ainsi, un gel de mitomycine C est en cours de développement afin de limiter ce problème. Par ailleurs, plusieurs techniques d’instillations du haut appareil urinaire, incluant l’abord percutané antégrade par néphrostomie et l’abord rétrograde par sonde urétérale ou reflux vésico urétéral sur sonde double JJ en place, ont été décrit dans la littérature sans qu’une d’entre elles ne soit devenu la référence à l’heure actuelle. Finalement, en transposant les résultats obtenus après néphrourétérectomie totale, la réalisation d’une instillation endovésicale de mitomycine C après traitement conservateur pourrait permettre de diminuer le risque de récidive intravésicale des tumeurs de la voie excrétrice supérieure même si cela reste à démontrer de manière formelle.
En conclusion, le traitement des tumeurs de la voie excrétrice supérieure évolue de plus en plus vers une prise en charge mini-invasive et conservatrice de l’unité rénale chaque fois que cela paraît possible. Comme dans le reste du domaine de la cancérologie, la personnalisation du traitement chirurgical de ces tumeurs semble être devenu un élément clef de ce qui fait désormais parti d’une prise en charge adaptée au risque évolutif.

Séance du vendredi 12 octobre 2018

DPC - Registres et Cohortes
09h00-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Marcel DAHAN (Toulouse), Philippe BREIL (Paris)

Résumé
Le terme de registre a officiellement été défini par le CNR (Centre National des Registres) comme étant « un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs évènements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, par une équipe ayant les compétences appropriées »
4 exigences principales concourent à la pertinence du registre :
-Clairement définir le but du registre.
-Les questions auxquelles il est censé répondre doivent être formulées sans équivoque.
-Il n’existe pas d’autre moyen plus simple de répondre à ces questions.
-Ne pas hésiter à le faire évoluer en fonction des préoccupations des acteurs et de l’apparition de nouvelles techniques.
Quant à ses limites, elles touchent au manque d’exhaustivité, aux possibles conflits d’intérêt, au recueil et à l’exploitation des données, enfin au respect des règles de confidentialité (CNIL).
Les registres améliorent la qualité des soins à condition qu’un « benchmarking » y soit associé (rapport annuel, outils d’aide à la décision et recommandations);
Les registres améliorent la sécurité des soins s’ils intègrent les items ISO (infection du site opératoire) et le recueil au fil de l’eau des EIAS (événement indésirables associés aux soins).
Les registres stimulent la recherche clinique et augmentent la production scientifique sous le contrôle de comités scientifiques et d’éthique.
Les registres permettent d’évaluer les innovations techniques sur des cohortes qui reflètent plus la vraie vie que les études randomisées.
Les registres sont les meilleurs outils pour apprécier la qualité de la formation et les critères de recertification.
Pour être pleinement intégrés à notre pratique, les registres devraient être inclus dans le dossier patient, utiliser l’implémentation externe par les médecins référents, les patients et pourquoi pas les nouvelles générations d’objets connectés.

Résumé
L’utilisation d’un registre permet la simplification de la gestion des données et la structuration de l’information. Les conditions principales à la réussite d’un registre sont les suivantes. Le registre doit être : représentatif, pertinent, pérenne et surtout utile, utilisable et bien évidement utilisé. En effet, dans le cadre de la chirurgie, un registre pour être de qualité et bien jouer son rôle sur l’amélioration des soins, doit être représentatif de la profession en regroupant si possible la totalité des acteurs dans un projet commun ; Il doit être pertinent, c'est-à-dire répondre à l’objectif désiré. En l’occurrence, « décrire en temps réel les interventions pratiquées, chez quels malades, pour quelles maladies et avec quels résultats ». Il doit être modulable (wed-based), car les connaissances et les techniques évoluent, entraînant de nouvelles recommandations dont seules les bases de données sont susceptibles d’en apprécier l’impact et la pertinence. Enfin, il doit être « utile » pour les participants. La soi-disante perte de temps qu’engendre sa participation doit être largement compensée par les avantages procurés, autoévaluation et accréditation notamment.
Toutes ces conditions doivent s’appliquer aussi bien à l’échelle des patients, des chirurgiens, des services et de la spécialité chirurgicale auquel appartient le registre. Un registre doit être une sorte d’instantané d’une pratique chirurgicale. Son but ultime est d’améliorer la prise en charge des patients. Finalement, les 5 principales caractéristiques d’un registre performant sont les suivantes : 1°) dévolu à une seule spécialité ; 2°) complété de façon prospective ; 3°) périodiquement audité ; 4°) déployé en version web (évolutivité) ; 5°) permettant un contrôle qualité et de performance (benchmarking).

Résumé
Les bases de données constituent un outil essentiel pour la mesure de la qualité. En France la société de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire s’est dotée d’une base de données depuis de nombreuses années. La mesure de la qualité comprend trois dimensions : l’évaluation des structures, les processus de soins et les résultats.  La première dimension s’intéresse à la structure de l’établissement qui comprend le nombre de lits d’hospitalisation, l’existence d’un secteur ambulatoire, l’hôtellerie, la présence de soins intensifs ou de réanimation, la préparation des chimiothérapies, le nombre de personnels soignants…. La mesure des processus de soins évalue la conformité de la pratique médicale aux recommandations ou l’état de l’art. Le nouvel enjeu pour la mesure de la qualité est l’utilisation des indicateurs de résultats. Ces indicateurs sont les seuls qui permettent de montrer que le traitement que l’on applique aux patients améliore réellement sa santé sans être délétère.  Chaque indicateur choisi devra répondre à des critères de qualité, par exemple la mortalité hospitalière à la suite d’une résection pulmonaire. Le taux brut d’un indicateur, ne mesure pas la qualité des soins d’un établissement ou d’une équipe. Pour mesurer correctement la qualité des soins, l’indicateur devra être rapporté par l’intermédiaire de son taux standardisé ou ajusté afin de prendre en compte les caractéristiques des patients traités par l’équipe de chirurgie.
Pour la mesure la qualité proprement dite, plusieurs approches sont possibles, toutes n’ont pas les mêmes conséquences. La première consiste à classer les établissements ou équipes médicales selon la valeur de l’indicateur. Les équipes qui ont développé  cette méthode, mettent en garde contre ses limites. Si l’on souhaite faire adhérer les équipes médicales, nous pensons que cette méthode risque d’engendrer des blocages du fait de nos pratiques.
Nous préférons proposer une méthode graphique ayant des vertus pédagogiques s’inscrivant dans une véritable démarche d’amélioration de la qualité des soins. Elles motivent les équipes médicales à améliorer leur performance. Cette méthode utilise  un graphique appelé « funnel plot »  où sont reportés les taux des indicateurs des différents centres français. Chaque centre peut ainsi se situer par rapport à la référence nationale et si l’un des centres est en dehors des limites il est alerté et peut mettre en place les actions pour améliorer la situation.
Une autre méthode consiste à suivre l’indicateur au cours du temps. Elle  est empreintée au monde de l’industrie. Il s’agit de la méthode « Cumulative Sum » ou CUSUM, grâce à un graphique chaque centre peut suivre l’évolution du ou de ses indicateurs. Le graphe est la somme des différences entre le nombre d’événements observés et le nombre d’événements attendus. Au préalable deux limites sont fixées selon les valeurs des références nationales. Une première limite consiste en une alerte et l’autre limite est l’alarme qui impose à l’équipe de mettre en place des actions pour améliorer la situation.
En conclusion
Tous ces processus s’inscrivent dans une démarche continue de l’amélioration de la qualité des soins. Cependant la mesure de la qualité des soins impose des outils de qualité et des indicateurs validés

Résumé
Les registres de pratiques sont devenus courants dans de nombreux pays, en particulier les pays anglo-saxons et scandinaves. Leur développement est plus difficile en France, pour des raisons culturelles, mais aussi en raison de difficultés de financement et de complexités méthodologiques et juridiques. Très vite la FSM a bénéficié de l’encouragement et du soutien des pouvoirs publics et de l’ANSM pour mettre en place des registres, et le décret en cours de signature sur les Conseils Nationaux Professionnels et la FSM confie la mission à ces structures de participer à la mise en place de registres professionnels d’observation des pratiques. Grâce aux soutiens institutionnels et à la volonté des CNP, nous avons donc décidé de mettre à disposition des CNP volontaires un outil générique qui a été sélectionné sur appel d’offres par le comité registres et systèmes d’information de la FSM.
Ce projet combine un pilotage global par la FSM et laisse à chaque CNP la maitrise du ou des registres de sa spécialité. Le coût supporté par les CNP dépend de l’aide dont ils souhaitent bénéficier de la FSM ou du prestataire. Les coûts « de base » pour les CNP sont de l’ordre de 10 à 15000 euros pour la création d’un registre avec l’aide du data manager de la FSM, et les coûts annuels d’hébergement et de maintenance sont de l’ordre de 2000 euros, auxquels il convient d’ajouter la participation aux frais supportés par la FSM.
Au-delà de ces aspects économiques, cette plateforme permet un enrichissement des projets grâce au partage de développements spécifiques, mais aussi de mutualiser les ressources et les compétences (démarches CNIL, reconnaissance d’un projet d’intérêt public, discussions lancées avec l’INDS, à terme recours à des ARC, des TEC ou des biostatisticiens) et de favoriser les partenariats avec des industriels.
A ce jour, en dehors d’Epithor et d’Epicard, totalement opérationnels et qui nous ont servi d’exemples, quatre registres sont prêts à être déployés (implants mammaires, Epicard congénital, Epigelf, assistance circulatoire lourde), et cinq autres sont en cours de développement (Datavasc, radiothérapie stéréotaxique, tumeurs endocrines, neuro-urologie, et traitement endoveineux des varices). Tous ces registres sont portés par un ou plusieurs CNP.
Le modèle initié résulte d’une réflexion partagée. Il donne tout leur rôle à chaque spécialité et permet des projets communs. Il devrait trouver toute sa place dans le cadre de la procédure de recertification des médecins en cours d’élaboration.

Résumé
L’ouverture de l’accès aux données de santé par la loi de modernisation de santé (LMSS 2016) et son article 193, ainsi que les croisements avec d'autres sources de données (registres, cohortes) conduisent à constituer des bases de données de plus en plus volumineuses.
Après une présentation rapide du contenu de ces bases médico-administratives, les perspectives nombreuses et variées d'utilisation de ces données seront détaillées :
-médico-économie : réalisation d’études portant sur l’évaluation du fardeau économique d’une pathologie ;
-épidémiologie et pharmacovigilance : réalisation d’études portant sur l’épidémiologie d’une pathologie ou les événements indésirables d’un produit de santé ;
-parcours et offre de soins : réalisation d’études portant sur l’analyse des parcours thérapeutiques des patients, centrés sur le recours aux différents acteurs de santé ou portant sur l’analyse de l’offre de soins, centrées sur les professionnels de santé ou les établissements de santé ;
-innovations méthodologiques : réalisation d’études portant sur de nouvelles méthodologies appliquées au champ de la santé (machine learning, process mining).

Résumé
Le système national d’information inter-régime de l’assurance maladie (SNIIRAM) est une base de données médico-administrative gérée par la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). En raison du caractère public obligatoire de la protection sociale en France, la base du SNIIRAM couvre plus de 96% des français soit plus de 55 millions de personnes. Le SNIIRAM est une base de données où les éléments de remboursements des patients sont anonymisés lors de leur passage de l’échelon local à l’échelon national. Du fait de son chaînage avec le PMSI, le SNIIRAM est une base globale comportant l’ensemble des remboursements de soins en France qu’ils soient hospitalier (via les forfaits facturés à l’Assurance Maladie par les établissements de soins (PMSI)) ou qu’ils soient externes.
Il s’agit d’un outil précieux pour les scientifiques devant le caractère varié des informations recueillis et surtout devant le volume de patients. Ainsi, de nombreuses études ont été publiées grâce à cette base de données.
Récemment, de nombreuses publications scientifiques chirurgicales, en particulier sur la chirurgie bariatrique, se sont appuyées sur cette base. Ces études ont permis d’étudier la problématique du suivi en France après cette chirurgie permettant d’approfondir la réflexion sur ce sujet crucial. D’autres études ont été publiés sur la consommation d’inhibiteur de la pompe à proton, d’antidiabétique, d’antihypertenseur et sur la thrombo-prophylaxie et le risque de maladie thromboembolique veineuse après cette chirurgie.
Ces publications et cet engouement pour cet outil, ne doivent pas en faire oublier les limites : absence de données cliniques, biologiques et radiologique. La partie PMSI repose sur un codage qui peut être imparfait voire tourné dans un but financier. Enfin, un remboursement de soins n’est pas synonyme obligatoirement de sa consommation (Notion d’inobservance).

Résumé
Le registre Gynerisq (OA-HAS) des complications de la chirurgie du prolapsus est né en octobre 2009 dans le cadre de la démarche d'accréditation des chirurgiens gynécologues libéraux et hospitaliers. Cette démarche repose sur la déclaration d'EPR, la mise en œuvre d'une RPC et l'évaluation d'une pratique professionnelle correspondant ici à ce registre.
Chaque chirurgien s'engageait sur une période limitée à un an et de façon exhaustive à relever les informations sur sa patiente, le type de chirurgie et ses suites immédiates, à un mois et à un an.
317 chirurgiens ont participé pour 3697 voies vaginales et 1143 voies abdominales ; les résultats sur les complications per-opératoires et à 1 mois ont été publiés à la IUGA 2012 (R. de Tayrac).
Les résultats à long terme font actuellement l'objet d'un travail d'analyse sur les data du système national des données de santé (Jean Marty).
Cette expérience concrète nous conduit à penser que la réalisation d'un registre est possible à 2 conditions : ce registre doit être motivant donc ciblé et limité dans le temps et d'autre part il doit être connecté d'une manière ou d'une autre avec le Système National de Données de Santé.

Résumé
L’évaluation et la qualité sont de plus en plus au cœur des préoccupations des acteurs du système de santé. Cette évaluation débute aujourd'hui dès la formation avec la réforme du 3ème et bientôt du 2ème cycle des études médicales, qui met la simulation au centre de l'apprentissage pour les chirurgiens. Aussi, l'utilisation et la validation des acquisitions de compétences pour les chirurgiens seront donc nécessaires tout au long de leur activité.
À ce jour en gynécologie, la seule base épidémiologique permettant l'évaluation des pratiques de chacun repose sur le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) qui a surtout un but comptable et médiatique, permettant à la presse de réaliser chaque année un classement de nos établissements de santé.
Or, l'évaluation de nos pratiques doit être basée sur des critères que nous jugeons nous praticiens, pertinents.
Aussi, un des objectifs de la création d'une base de données nationale en chirurgie gynécologique, est l'évaluation de nos pratiques.
Ce projet évaluera la prise en charge chirurgicale de plusieurs pathologies: la cancérologie pelvienne, l'endométriose, la statique pelvienne, la chirurgie du sein bénigne et maligne. Cette base de données mettra en avant des données caractéristiques pour chacune de ces pathologies: la morbi-mortalité pour la cancérologie pelvienne1-2, la morbidité pour la chirurgie endométriosique mais également les résultats de la chirurgie sur la fertilité, la sexualité3-4...
Un des intérêts dans la statique pelvienne sera l'uniformisation des pratiques et l'enrichissement d'une littérature pauvre. La chirurgie du sein sera évaluée notamment sur une prise en charge qui reste hétérogène en fonction des centres et des praticiens.
L'évaluation de nos pratiques par une "accréditation" volontaire à l'échelle nationale, permettra d'optimiser la prise en charge de nos patientes, d'uniformiser nos pratiques, de mener des projets de recherche basés sur des données exhaustives et d'être jugés sur des critères que nous jugeons pertinents.

Résumé
Pour les techniques innovantes n’ayant pas un niveau de preuve d’efficacité et de sécurité suffisant, la procédure du Forfait Innovation autorise un remboursement dérogatoire (Art. L-165 du code de la Sécurité Sociale). Ainsi, il permet un financement direct pour les établissements et les opérateurs privés, indirect pour les industriels innovants. La contrepartie est la réalisation d’une étude prospective dont l’analyse, à terme, devrait conduire à un remboursement définitif et une évaluation du niveau de celui-ci. Cela implique la création d’une data base (ou registre).
En 2008, une saisine fut déposée, par l’Association Française d’Urologie, auprès la HAS pour la valorisation de l’acte d’application d’Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (HIFU) dans le cadre d’un primo-traitement conservateur du cancer localisé de la prostate et du traitement de rattrapage face à une récidive après radiothérapie.
L’examen du dossier par la HAS avec avis favorable de la commission d’expertise (CNEDiMTS, ex-CEPP) ont conduit à la mise en route, en 2015, du premier Forfait Innovation par la DGOS. Le promoteur de l’étude (HIFU vs Prostatectomie totale en non infériorité) est l’Association Française d’Urologie. A ce jour, plus de 3 000 patients ont été traités, sur les 5000 prévus, dans 40 centres publics et privés. De nombreux enseignements sont déjà utiles pour le contrôle qualité des traitements effectués et du matériel utilisé. Quelques résultats seront présentés en séance.

Résumé
Le premier registre orthopédique national est né en Suède en 1975 et concernait les prothèses totales de genou (PTG). Depuis, plusieurs pays ont initié des registres avec des succès variables.
La gestion d’un registre nécessite du temps et de l’argent. Les solutions reposent sur le recours à un identifiant patient unique afin de tracer parfaitement les actes liés à un même implant, un financement pérenne, une méthode de collection des données moderne et rapide par Internet et l’exhaustivité, au moins pour les implants innovants. Leurs effets sur les pratiques professionnelles doivent aussi être évalués. Enfin, leur coût important pose le problème de leur indépendance et de la propriété de leur contenu.
Depuis près de 40 années (1975), les pays scandinaves se sont dotés de registres orthopédiques. Ce n’est qu’en 1998 qu’est paru le 1er registre en langue anglaise (Nouvelle-Zélande) alors que les Etats-Unis et de nombreux pays Européens peinent encore à se doter de tels outils. Il existe actuellement 11 registres nationaux répertoriés dédiés aux PTH et PTG. Leurs résultats sont souvent consensuels, parfois en opposition du fait d’importantes variations liées aux cultures et aux lois des marchés.
L’avenir des registres est conditionné par l’investissement conjoint des Pouvoirs Publics et des professionnels concernés. Les chirurgiens souhaiteraient que les registres ne servent qu’à comparer les implants. Les pouvoirs publics sont plus intéressés par les pratiques des professionnels de santé et les performances des établissements de soins. Un consensus équilibré devrait permettre un développement des registres dans un avenir proche.

Résumé
Le Club Hernie, crée en 2009 est constitué d’une cinquantaine de chirurgiens libéraux et publics, universitaires ou non, spécialistes de la chirurgie pariétale et qui ont décidé de regrouper au sein d’un registre les données de tous leurs opérés de chirurgie pariétale.
Ils se sont engagés dans une Charte de Qualité signée, à ce que les saisies soient consécutives, exhaustives, non sélectionnées, réalisées en temps réel (avant que les suites soient connues), encryptées et stockées dans une banque de données Suisse spécialisée (Infomaniak). Le registre respecte les exigences de la CNIL (N°1993959). Un total de 164 paramètres sont saisis, regroupant les données pré, peropératoires, les suites opératoires selon la classification de Dindo-Clavien, la consultation du premier mois et les données du suivi ultérieur. Le suivi de tous les opérés est assuré à deux et cinq ans par une ARC indépendante et en aveugle par rapport à la technique utilisée, selon un questionnaire fermé et validé. Les récidives et les EIAS sont répertoriés. La qualité de vie des opérés est évaluée à chaque étape du suivi et comparée à leur qualité de vie préopératoire selon les mêmes questions. Le recueil des réponses est fait sans ajustement médical, construit dès l’origine selon un PROM (Patient Related Outcomes Measures) concept. Mi-septembre 2018, plus de 30 000 patients sont enregistrés dans la data-base. L’exploitation médicale et scientifique des data a d’ores et déjà donné lieu à plus d’une cinquantaine de présentations en congrès, en France, en Europe, aux USA et en Asie, et à plus d’une dizaine d’articles scientifiques dans les revues françaises et anglo-saxonnes. Les quatre derniers articles sont parus dans Surgery, JACS, International Surgery et Hernia. Les registres du Club Hernie servent de support au Rapport 2019 de l’AFC sur le traitement des éventrations.

Résumé
La chirurgie de l’obésité s’est considérablement développée en France : le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique a atteint 50 000 en 2015, et a été multiplié par 4 en une dizaine d’années. Parallèlement, le nombre de centres pratiquant la chirurgie de l’obésité a augmenté, atteignant presque 500.
Parallèlement, le type d’intervention s’est modifié : la sleeve gastrectomie est devenue l’intervention de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France depuis 2011, atteignant 60,7% des interventions en 2014 tandis que l’anneau gastrique ne représente plus que 9,3% des interventions. Le court-circuit gastrique représente 29,8% des interventions.
Les raisons pouvant expliquer l’augmentation des interventions de chirurgie bariatrique sont multiples :
-Tout d’abord, cette chirurgie représente le seul traitement efficace de l’obésité morbide et des complications métaboliques qui lui sont associées, les traitements médicaux sont très peu efficaces.
-De plus, la prévalence de l’obésité de type 3 a été multipliée par 4 en 15 ans, selon l’enquête Obépi.
-La mortalité de la chirurgie a diminué, du fait de l’introduction de la coelioscopie et de la création de centres d’excellence. En France, la mortalité post-opératoire à 3 mois est d’environ 1 pour 1000.
-L’amélioration, après chirurgie, des complications métaboliques et de la surmortalité liées à l’obésité est maintenant bien démontrée.
-Les actes de chirurgie bariatrique sont pris en charge par l’Assurance Maladie, à condition que les critères définis par la HAS soient respectés.
La Soffcomm a mis en place un nouveau registre identifiant tous les actes de chirurgie de l’obésité en France. Le registre est exigible pour être labellisé et permettra de connaître le taux de complications des interventions pratiquées. Il correspond à la volonté de la Soffcomm d’améliorer la qualité et la sécurité des actes de chirurgie bariatrique.
Ce registre peut permettre d’évaluer les risques opératoires, d’optimiser le suivi. Il peut également servir de support à des projets de recherche clinique.
Ce registre simple, exhaustif, obligatoire pour les centres labellisés, valide une activité du processus d’accréditation des chirurgiens digestifs.

Séance du mercredi 19 septembre 2018

Séance inaugurale du Congrès de l'AFC
17H-18h, Palais des Congrès, Porte Maillot