Séance du mercredi 28 novembre 2018

Séance interventionnelle : Ultras sons thérapeutiques
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH (Paris), Bertrand DORÉ (Poitiers)

Résumé
Monsieur le président, Chères consœurs et chers confrères,
Mesdames

Claude planché est né le 14 avril 1938 à LA GRAND COMB.
C’était le cadet d'une fratrie de deux garçons.
Son père, Parisien d’origine, dirigeait l’exploitation minière de charbon de la grande combe, dans les Cévennes puis a poursuivi sa carrière à Avignon. Sa mère d’origine cévenole s’occupait de ses deux enfants.
Il a effectué toute sa scolarité à Avignon, du CP à la terminale, au collège des jésuites d’Avignon ou il a obtenu son baccalauréat, tout en devenant par ailleurs champion de France junior de lancer de poids.
Cette enfance et cette adolescence heureuses lui ont donné l'amour de la Provence.
Plus tard, l’acquisition d’un mas lui a permis de retrouver ses sources et de créer le paradis terrestre dont il rêvait.
 Il est monté à Paris en 1957 pour débuter les études de médecine.
 Externe des hôpitaux en 1959, il fut nommé en 1963 interne des hôpitaux de paris. Il s'orienta vers la chirurgie, choix qui confirmait une résolution prise à l’âge de 7 ans au décours d’une appendicectomie, affirmant « je serai chirurgien. »
C'est pendant son passage à l’hôpital Broussais chez Charles Dubost que j'ai fait la connaissance de Claude Planché. Il m'a laissé, de ces 6 mois de travail en commun, le souvenir d'un homme passionné par la chirurgie cardiaque, respectueux des patients, consensuel avec ses collègues et ses ainés.
 Il a choisi de rejoindre Jean-Paul Binet à Marie Lannelongue pour effectuer son clinicat.
À l'époque, Marie Lannelongue était un petit établissement coincé entre 3 rues, au 127 rue de Tolbiac, près de la butte aux cailles avant que, grâce aux soutiens qu’avait Jean-Paul Binet, le nouveau Marie Lannelongue soit édifié et inauguré en 1977 au Plessis-Robinson.
Mais cet hôpital modeste de la rue de Tolbiac possédait un laboratoire de chirurgie expérimentale où Claude Planché a commencé ses travaux de recherche qu'il a ensuite poursuivi au Plessis-Robinson.
En 1976, Claude planché fut nommé agrégé et chirurgien titulaire à Marie Lannelongue.
 La voix était toute tracée. Il a effectué la totalité de sa carrière dans cet établissement et a écrit un chapitre passionnant d'innovation dans cet hôpital.
L’œuvre de Claude Planché est immense tant expérimentale que clinique :
- Protection myocardique
- Transplantation cardiaque des tous petits ;
- Transplantation cardio pulmonaire,
- Etude de croissance des anastomoses artérielles et veineuses chez le petit animal
- Canulassions trans mitrale pour shunt ventriculo aortique évitant la C E C dans la chirurgie de la crosse aortique
- Angioplastie au ballonnet de sténoses pulmonaires crée chez l’animal en croissance
- La chirurgie mini invasive si précieuse en particulier chez les petites filles.
Mais si on voulait résumer cet œuvre par un mot ou une phrase on dirait le «  Switch néonatal ».
En effet, autrefois, le traitement anatomique de la transposition des gros vaisseaux effectué après quelques semaines ou mois de la vie se soldait par un échec. La raison en est simple mais il a fallu plusieurs années pour la comprendre :
Dans cette malformation, le ventricule gauche qui alimente l’artère pulmonaire se trouve au bout de quelques jours de la vie face à des résistances pulmonaires normalisées, c'est-à-dire basses et le ventricule gauche s'adapte à cette condition. Quand la chirurgie anatomique était effectuée, le ventricule gauche n'avait plus la capacité de travailler avec des résistances d’aval élevées et ainsi apparaissait une défaillance gauche mortelle.
Pour pallier à cet inconvénient quelques chirurgiens ont préconisé et effectué le cerclage de l'artère pulmonaire pour que le ventricule gauche travaille contre une résistance élevée. Les résultats furent mitigés.
Claude Planché a été parmi les premiers chirurgiens qui ont compris que la solution était de corriger cette malformation dans les premiers jours de la vie quand les résistances pulmonaires sont encore élevées. C'était la création de la chirurgie néonatale. Et le début d’une longue série de succès de switch artériel avec reposition coronaire
Cette chirurgie a des exigences propres :
- Un diagnostic exact
- Un acte opératoire parfait
- Une réanimation post-opératoire rigoureuse.
C'est dans ce cadre qu'intervient Jacqueline Bruniaux donc la carrière ne peut être dissociée de celle de Claude Planché. Après un clinicat à Claude Bernard chez Vic Dupont, Jacqueline Bruniaux est devenue médecin de Marie Lannelongue chargée des soins post-opératoire.
C'est ce duo qui a réussi avec succès, dès le milieu des années 80, les premières détranspositions à l'étage artériel chez les nouveau-nés. La chirurgie néonatale est née.
 Le traitement des transpositions des gros vaisseaux à l'étage artériel est devenu réglé et routinier entre les mains de cette équipe qui a réuni la série la plus importante de détransposition à l'étage artériel tant par le nombre que par la qualité des résultats.
Au départ de Jean-Paul Binet, Claude planché a assuré la responsabilité du service de chirurgie cardiaque de Marie Lannelongue, s'intéressant essentiellement aux malformations congénitales du cœur, tandis que Rémy Nottin s'occupait de la chirurgie cardiaque adulte.
Je ne détaillerai pas sa participation à la marche de Marie Lannelongue en tant que président de commission médicale d’établissement, ou en tant qu'administrateur et son appartenance à de très nombreuses sociétés savantes. Il en est de même de ses publications nombreuses que chacun peut consulter dans le PubMed.
C’est pour insister sur l'homme Planché:
- Il n'était pas que le chirurgien ; chaque nouveau-né opéré devenait son enfant adoptif. Il suivait la progression de ses petits opérés et était particulièrement heureux de leur évolution et leur réussite.
- Il a formé de nombreux chirurgiens en France comme à l'étranger où il a effectué régulièrement des démonstrations opératoires
- Claude Planché était un honnête homme dans le sens qu'avais-jadis ce terme.
 Il était d’un esprit vif et ouvert.
Quand on avait la chance de converser avec lui, le dialogue passait de la médecine aux affaires du monde et de la place de l'homme sur la planète.
Il était aussi un philosophe qui ne cessait de dévorer les livres et de dialoguer avec ses amis philosophes dans sa cantine de la Rotonde.
Claude planché était un séducteur et un charmeur et utilisait ces atouts pour la réussite de sa vie professionnelle et personnelle. Il préférait convaincre que vaincre.
- En février 2005, il cessa son activité chirurgicale tout en continuant ses activités intellectuelles et philosophiques.  Installé dans son Mas de Provence et entouré des siens, il a livré le dernier combat contre la maladie. Il nous a quitté le 6 juin 2016.
Il a laissé comme héritage la chirurgie cardiaque néonatale et une équipe de chirurgie infantile remarquable à Marie Lannelongue.

Résumé
Introduction : L’endométriose touche 1 femme sur 10 en âge de procréer. Certaines formes sont particulièrement symptomatiques et elles concernent notamment les atteintes digestives. Elles se localisent principalement au niveau du rectum et de la partie terminale du sigmoïde. Ces jeunes femmes présentent en période cataméniale un syndrome rectal particulièrement invalidant responsable d’une altération de la qualité de vie. Après échec des traitements médicamenteux (hormonaux essentiellement), un traitement chirurgical est proposé. Il s’agit d’une chirurgie longue et difficile qui consiste dans 47% des cas à réaliser une résection rectale segmentaire (1). Afin de prévenir les risques de complications (notamment fistule recto-vaginale), une iléostomie est pratiquée dans environ 10% des cas. Cette chirurgie améliore la symptomatologie des patientes mais peut être également responsable de troubles fonctionnels secondaires. Nous observons en post-opératoire des « syndromes du rectum court », des troubles de la sensibilité et de la motricité rectale ainsi que des dysuries secondaires à des lésions nerveuses du plexus hypogastrique. L’objectif de cette étude a été d’évaluer la faisabilité d’un traitement par Ultrasons Focalisés à Haute Intensité (HIFU) des endométrioses rectales à l‘aide de la sonde Focal One, déjà utilisée dans le traitement du cancer de la prostate (2).

Méthodes : Nous avons conduit une étude de phase 1 non contrôlée, prospective, mono-centrique. Nous avons inclus des patientes de plus de 25 ans, n’ayant pas de projet de grossesse dans les 6 mois suivant la procédure. Les patientes devaient présenter une lésion endométriosique digestive unique sans autre localisation endométriosique visible à l’imagerie pré-opératoire. Il s’agissait de patientes en échec de traitement médicamenteux avec indication de prise en charge chirurgicale. L’atteinte endométriosqiue digestive était confirmée par une IRM et une rectosonographie (échographie avec contraste intra rectal).
L’évaluation des symptômes était réalisée à l’aide de questionnaires sur les symptômes gynécologiques et digestifs validés ainsi qu’une évaluation de la qualité de vie à l’aide du questionnaire MOS-SF36. Les patientes répondaient au questionnaire en pré-thérapeutique, puis 1, 3 et 6 mois. Une IRM post opératoire ainsi qu’une rectosonographie étaient pratiquées en post traitement.
La prise en charge thérapeutique était réalisée sous rachi-anestéhsie.  Après avoir introduit la sonde par voie endo-rectale, le nodule était repéré à l’aide de la sonde d’échographie localisée sur la sonde focal-One®. Une succession de tirs d’HIFU étaient réalisés sur la lésion endométriosique digestive en respectant une marge de sécurité de 3 mm entre le bord interne de la lésion et la muqueuse rectale (3).

Résultats : Nous avons inclus au total 23 patientes. Dans une première série, nous avons traité 11 patientes avec des lésions rectales et sigmoïdes entre septembre 2015 et juillet 2017. La durée moyenne de la procédure était de 1 heure et la durée moyenne de traitement 5 minutes. Toutes les patientes sont sorties le lendemain de la procédure thérapeutique.
A 1 et 6 mois, nous avons observé une amélioration significative des dysménorrhées, des ténesmes, des douleurs à irradiation rectale et de l’asthénie. De plus, à 6 mois, nous avons également observé une amélioration significative des constipations et des faux-besoins. Nous avons également constaté une amélioration significative de la qualité de vie à 1 et 6 mois, notamment en ce qui concerne l’activité physique, la vitalité, l’état mental et la vie sociale (4).
Entre mai et septembre 2018, nous avons traité 12 patientes avec des atteintes rectales, 11 patientes sur 12 ont pu être traitées (92%) et 1 patiente a eu un traitement partiel (90% de la taille du nodule). Les résultats préliminaires à 1 mois montrent une amélioration significative des douleurs à irradiation postérieure, de l’asthénie, des dysménorrhées, des faux-besoins et des dyskésies ainsi qu’une amélioration significative de la qualité de vie, en ce qui concerne la vitalité, le bien-être mental, l’activité physique et l’activité sociale.
Dans la 1ère série de patientes, nous avons constaté chez 3 patientes une diminution de la taille des lésions mais l’IRM post-opératoire était pratiquée à 3 mois post-traitement.
En conclusion, nous avons démontré la faisabilité du traitement par HIFU à l’aide de la sonde Focal One®, des patientes avec atteinte rectale endométriosique. 100% des lésions ont pu être visualisées à l’aide de la sonde Focal One et 87% des patientes ont pu être traitées. Nous avons démontré une amélioration significative des symptômes gynécologiques, digestifs et de la qualité de vie après traitement avec une faible morbidité. Le traitement par ultrasons focalisés pourrait donc, à l’avenir, être une alternative à la chirurgie rectale pour endométriose. Des études avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour valider ces résultats préliminaires.

Résumé
Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) peropératoires pour métastases hépatiques d’origine colorectale. Résultats préliminaires d’une étude clinique de preuve du concept.
Introduction : Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont une technologie récente, non-invasive et non ionisante, de destruction focalisée. Les avantages théoriques des HIFU (destruction rapide, contrôle échographique en temps réel, indépendance du flux vasculaire) en font une technique prometteuse pour la destruction des tumeurs hépatiques. La technologie actuelle est basée sur des systèmes de traitement extracorporels, ce qui en limite leur utilisation pour le traitement des tumeurs du foie (interface osseuse costale, mouvements respiratoires). De plus, la technologie actuelle produit des destructions de petite taille, qui doivent ainsi être juxtaposées pour traiter une tumeur entière, entraînant des durées de traitement longues.

Matériels et méthode : Nous avons développé un nouveau dispositif HIFU, d’utilisation per-opératoire et qui permet des destructions de 7 cm3 en 40 secondes sur un modèle préclinique. L’objectif de cette étude était de vérifier l’applicabilité de cette technologie chez l’homme. Il s’agit d’une étude clinique en cours, prospective, de preuve du concept chez des patients porteurs de métastases hépatiques d’origine colorectale. Toutes les destructions HIFU ont été réalisées sur une partie du foie destinée à être réséquée. L’intervention chirurgicale n’était pas modifiée par l’expérimentation Les HIFU étaient réalisés sur une zone de foie sain puis des métastases (<3 cm) étaient ciblées.
Résultats : Trente-et-un patients ont été inclus. Les destructions HIFU ont toutes pu être réalisées et mesuraient entre 2x2 cm2 pour 40 secondes de traitement et 5x5 cm2 pour 6 minutes de traitement. La précision du ciblage était de 1 à 2 mm. L’évaluation de la capacité de ciblage et de destruction des métastases est en cours.
Conclusion : Cette nouvelle technologie d’HIFU per-opératoire permet d’obtenir de larges volumes de destruction hépatique, de manière précise et avec guidage en temps réel (NCT01489787). Une étude multicentrique de phase 2, en intention de traiter, aura lieu une fois les inclusions de cette étude terminées.

Résumé
But: Rapporter l’historique de développement des HIFU dans le traitement du cancer de prostate avec les dernières avancées technologiques et thérapeutique
Matériel et méthode : Retour sur le développement du traitement par HIFU dans cancer de la prostate avec la collaboration entre une unité INSERM, un service hospitalo universitaire et un industriel (EDAP TMS) avec présentation de résultats cliniques et du FocalOne®
Résultats : Après des évaluations animales et sur pièce de prostatectomies, les premières études cliniques ont débuté en 1993. Le marquage CE de l’Ablatherm Maxis est survenu en 2000 et celui de l’Ablatherm à imagerie intégré en 2005. Enfin celui du FocalOne est survenu en 2013.
Après plus de 50000 traitements par HIFU de par le monde, Un nouveau mode de traitement a été mis au point : la focalisation dynamique qui a permis la mise au point du FocalONe.
Cet appareil permet de réaliser des traitements « à la carte » ce qui ouvre une nouvelle aire dans le traitement du cancer de la prostate : le traitement focal
Conclusion : Le traitement par HIFU réalisé avec l’Ablatherm Imagerie Intégrée® a permis d’obtenir un contrôle local et biologique du cancer de la prostate similaire à celui obtenu par la radiothérapie externe conformationnelle.
L’évolution technologique permet maintenant d’envisager des traitements partiels de la prostate (traitement focal) avec une nette diminution des effets secondaires.

Résumé
La thermo-ablation des tumeurs pulmonaires est apparue au début des années 2000. Les indications principales sont le traitement du carcinome bronchique au stade précoce lorsque le patient n’est pas opérable, et le traitement de la maladie métastatique lentement évolutive ou stabilisée par la chimiothérapie. La radiofréquence est la technique la plus évaluée, elle permet d’obtenir un contrôle local de 80 à 90 % pour des tumeurs inférieures à 3 cm. La tolérance est excellente avec peu de complications. Les autres techniques d’ablation, micro-ondes et cryothérapie, sont en cours d’évaluation pour savoir si elles permettent de dépasser les limites de la radiofréquence (taille tumorale, contact vasculaire). La radiothérapie stéréotaxique est également efficace dans ces indications, des études comparatives seront nécessaires pour mieux juger des différences.