Séance du mercredi 5 décembre 2018

Vers une chirurgie biologique ? Promesses et perspectives
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Alain-Charles MASQUELET (Paris)

 

 

Assemblée générale élective 2018

VILLET R

 

Introduction générale de la séance

VILLET R, PASCAL G, FICHELLE JM

 

Introduction thématique de la séance

VILLET R, MASQUELET AC

 

La recherche biomédicale au profit de la chirurgie : état des lieux et perspectives de la technique de la membrane induite du point de vue du biologiste

VILLET R, MASQUELET AC, DURAND M

Résumé
La technique de la membrane induite a révolutionné la prise en charge clinique et le traitement des pertes de substance osseuses diaphysaires. Ces vingt dernières années la recherche biomédicale s’est appliquée à élucider le mécanisme d’action de la membrane induite à grand renfort d’outils d’analyse cellulaire et moléculaire. La membrane induite est aujourd’hui perçue comme un épithélium pseudo-synovial richement vascularisé sécrétant de nombreux facteurs de croissance angiogéniques et ostéogéniques protégeant le greffon de la résorption. La littérature voit désormais émerger de nouvelles pistes de recherche sur la membrane induite reposant principalement sur les questionnements des chirurgiens orthopédistes. Est il possible de simplifier les deux étapes chirurgicales de la technique à l’aide d’une membrane alternative ? Quel est le rôle tenu par la membrane dans la survenue des échecs thérapeutiques ? Les propriétés de la membrane induite peuvent-elles être accrues ? La communication tentera de répondre à ces questions en s’appuyant sur l’analyse de la littérature et de données expérimentales, de façon à apporter un éclairage exhaustif des attentes actuelles et futures sur la technique de la membrane induite.

 

Reconstruction des pertes de substances du tibia par la technique de la membrane induite : expérience d’un trauma center militaire

VILLET R, MASQUELET AC, MATHIEU L

Résumé
Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

 

Technique de membrane induite au membre thoracique

VILLET R, MASQUELET AC, OBERT L

Résumé
Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

 

Reconstruction osseuse sur membrane induite en situation précaire : Expérience de l’Hôpital Principal de Dakar et perspectives en chirurgie de crise

VILLET R, MASQUELET AC, POTIER L

Résumé
En environnement dégradé, la perte de substance osseuse constitue une perte de chance additionnelle pour le patient en situation d’accès aux soins précarisée. Si nombre de procédés de reconstruction osseuse restent inaccessibles, la technique de greffe sur membrane induite (TMI) ne requiert que la disponibilité du « ciment » nécessaire à la confection de l’entretoise. L’avènement de la pratique des lambeaux de couverture des membres en ambiance précaire a ouvert le champ du recours à ce procédé.
Une étude franco sénégalaise conduite à l’Hôpital Principal de Dakar (HPD) de 2007 à 2011 est ici rapportée. Vingt-deux procédures de TMI ont été réalisées, dont 15 au segment jambier. Ces dernières ont été comparées avec 15 greffes Inter Tibio Fibulaires réalisées pour indications similaires durant la même période. Les autres sites concernés étaient le fémur 4 fois, le cou-de-pied 2 fois et l’humérus 1 fois. L’âge médian était de 34 ans avec une prévalence masculine de 75%. La perte de substance osseuse mesurait en moyenne 4,4 cm : elle était primitive 8 fois et secondaire 7 fois. L’occurrence septique a été mise en évidence 13 fois sur 15. En moyenne, 5 interventions par patient ont été nécessaires. Quatorze patients sur 15 ont bénéficié d’une couverture par lambeau fascio-cutané (78%) ou musculaire (22%) pédiculé. La consolidation du foyer a été obtenue dans 75% des cas, dans un délai de 6 à 9 mois. La qualité du cal osseux et de la fonction a été évaluée à l’aide d’une classification simplifiée développée à l’HPD.
Les résultats de cette expérience restent impactés par la situation dite « de précarité », notamment en raison de difficultés de respect des délais souhaitables de prise en charge, et d’accessibilité à une antibiothérapie adaptée. Ces résultats témoignent cependant de la faisabilité de la TMI en environnement contraint, et de l’intérêt d’une indication posée en première intention. Cette technique est ainsi utilisée de longue date dans les formations chirurgicales de l’avant françaises au profit des patients pris en charge dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations, mais son évaluation reste problématique du fait d’un suivi aléatoire dans ce contexte particulier.

 

Reconstruction osseuse par la technique de la membrane induite : traumatismes balistiques versus traumatismes conventionnels

VILLET R, MASQUELET AC, RIGAL S

Résumé
La technique de la membrane induite est largement employée pour la reconstruction des défects osseux segmentaires, quelles que soient leur localisation et l’origine de la perte de substance osseuse. Une étude rétrospective a été menée dans un trauma center militaire afin d’évaluer l’efficacité de ce procédé pour la reconstruction osseuse des traumatismes balistiques. Trente-trois patients opérés entre 2009 et 2018 ont été inclus. Deux groupes ont été distingués pour l’analyse : 1-les traumatismes balistiques, qu’ils soient survenus en contexte de guerre ou en pratique civile ; 2- les traumatismes conventionnels, incluant tous les autres mécanismes. La comparaison des résultats entre ces deux groupes était principalement basée sur le taux de consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires pour l’obtenir. L’analyse a également porté sur la notion d’infection associée à la perte de substance osseuse, sur le mode traitement de cette infection et sur les complications survenues lors du processus de reconstruction.

 

Variations cliniques sur le thème de la membrane induite et perspectives

VILLET R, MASQUELET AC Commentaire général : Thierry BÉGUÉ, Service D’orthopédie Traumatologie, Hôpital A Béclère, Clamart 

Résumé
La technique de la membrane induite a acquis droit de cité dans l’arsenal des procédés destinés à reconstruire une perte de substance osseuse. Décrite à l’origine, principalement, pour les pseudarthroses infectées de jambe, la technique a été progressivement étendue à tous les os longs, soit pour la reconstruction d’un segment manquant, quelle que soit l’étiologie, soit pour consolider une pseudarthrose aseptique rebelle sans perte de substance.
Au-delà du prérequis nécessaire de l’opération de débridement-excision, les diverses modalités pratiques actuelles sont discutées :
- le mode de stabilisation temporaire ou définitif (clou, clou transitoire, fixateur externe, plaque..)
- la forme de l’entretoise en ciment : monobloc, en billes, tuiles enveloppantes
- le matériau de comblement : autogreffe spongieuse, allogreffe, segment de fibula non vascularisée, os pulvérulent issu du RIA…
Les développements entrevus concernent les promesses de la bio ingénierie osseuse qui restent toutefois difficiles à concrétiser et l’application à d’autres régénérations tissulaires.