Séance du mercredi 6 mars 2019

Bilan de 10 ans d'Accréditation gestion des risques
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Jacques CATON (Lyon), René AMALBERTI

Résumé
L’accréditation des professions à risques et des chirurgiens en particulier est née de 2 crises principales :
Celle d’abord des accidents sériels de la clinique du sport à Paris secondaire au bacille Xenopie (1988-1993) qui a entraîné une crise de confiance envers les chirurgiens et son corollaire la loi KOUCHNER de mars 2002 relative à l’information, aux droits des malades et à la qualité du système de soins;
Et celle de l'attentat des tours jumelles à New-York en septembre 2001 qui a potentialise le retrait des assureurs du marché, avec une ascension des primes encore aggravée par l’arrêt PERRUCHE, avec comme conséquence la notion de « claims made « dans la loi ABOUT de décembre 2002 véritable effet d’aubaine pour les assureurs.
Ces crises ont entraîné une réaction des praticiens, URML et syndicats (SNCO avec J CATON, P PAPIN, O GALLAND, SYNGOF avec J MARTY et G M COUSIN et ARES avec YAVORDIOS. Cette réaction a abouti à un premier projet « Réconcilier droit et soins « (2002-2005) évoluant sous l'effet de différentes missions (IGAS/IGF) et rapports (ANM DAVID /SUREAU) vers un dispositif regroupant outre les médecins, l'ANAES et l'IRDQ, baptisé RESIRISQ, qui a jeté les bases légales du dispositif actuel en 2004.
Différentes réunions au Ministère de la Santé ont abouti à la loi DOUSTE-BLAZY d’août 2004 sur l’accréditation , à l’organisation de celle-ci par l'HAS grâce au décisions de X BERTRAND qui ont également permis son financement par la CNAMTS en 2004-2005.
Le SNCO a créé ORTHORISQ en 2004 et proposé ses statuts à la SOFCOT en janvier 2005. Ces statuts ont été déposé le 8 octobre 2005, ceci en collaboration avec GYNERISQ, et ont servi de modèle pour les autres OA.
Le 3 janvier 2007 l'OA ORTHORISQ était créée et un premier médecin engagé (P PAPIN) avec un premier programme d’accréditation de la spécialité.
En 2019, 18 OA fonctionnent pour plus de 7000 médecins accrédités et plus de 1000 engagés, le problème des assurances est en grande partie maîtrise, et une véritable politique de la déclaration acceptée par la grande majorité, aboutissant à une réduction du nombre de déclarations.
10 ans après, accord gagnant /gagnant l’accréditation est une véritable révolution culturelle.

Résumé
La FCVD (Fédération de Chirurgie Viscérale et digestive) est par l’intermédiaire de viscérisq l’organisme d’Accréditation de la chirurgie digestive.
Elle regroupe par ailleurs toutes les sociétés savantes de la spécialité, le collège et le syndicat.
Elle a également le statut d’organisme de DPC.
L’effectif des chirurgiens engagés reste régulier depuis dix ans de l’ordre de 850 chirurgiens dont la grande majorité a une activité libérale exclusive ou mixte libérale et salarié.
Cette répartition est une des préoccupations de la FCVD dont le souhait est d’étendre la démarche aux chirurgiens salariés.
Chaque chirurgien doit tous les ans réaliser un bilan comprenant
Trois déclarations d’EIAS, minimum,
Une action d’évaluation des pratiques professionnelles
La fourniture de comptes rendus de RMM
La participation à au moins une réunion présentielle de DPC
La gestion des risques étant une notion nouvelle jusqu’alors non enseignée lors de la formation initiale la montée en charge des exigences a été progressive s’appuyant sur une communication régulière avec les chirurgiens par l’intermédiaire
Des « experts » prenant en charge individuellement et au moins sur un cycle complet de quatre ans les chirurgiens engagés
De Réunions Régionales annuelles pédagogiques sur des thèmes de gestions des risques et d’évaluation de pratique
Du site internet de la FCVD complété par une lettre mensuelle
De Journées Nationales également annuelles traitant un thème issu des données de la base de retour d’expérience (base REX) : à la suite de ces journées un document de synthèse est élaboré sous forme de SSP (solution sécurité patient). Ces SSP (niveau 3) peuvent être inter spécialités et publiées alors sous l’égide de l’HAS.
Trois SSP de niveau 3 dont le promoteur était la FCVD ont été publiées par la HAS
Comment réduire les risques associés à la création du pneumopéritoine
Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens
Comment gérer les risques associés à l’utilisation du bistouri électrique
Cette dernière SSP de niveau 3 entre dans le cadre du programme FUSE en collaboration avec la SAGES. Les résultats du programme développé en France depuis quatre ans feront l’objet d’une communication au prochain congrès de la SAGES à Baltimore.
Le bilan de ces dix années est satisfaisant mais l’effort dans le futur doit porter sur :
Le développement de l’accréditation pour les chirurgiens salariés
Le développement de l’accréditation en équipe multidisciplinaire (une expérience anesthésiste chirurgien est mise en place actuellement)
Le rapprochement accréditation des médecins certification des établissements
Enfin l’avenir de l’accréditation semble pérenne après la sortie récente du rapport Uzan sur la recertification des médecins dont elle devrait être un élément déterminant

Résumé
La mission d’orthorisq était de promouvoir et d’organiser des techniques de gestion des risques.
Nous avons élaboré un référentiel de qualité de soins et des pratiques professionnelles, établi des programmes chaque année, validé les demandes d’engagement puis les bilans annuels et d’accréditation, analysé les déclarations d’événement indésirables associés aux soins ( EIAS) et organisé des retours d’expérience de l’analyse de ces déclarations (Base REX).
90% des Orthopédistes libéraux sont entrés dans le dispositif et seulement 10% des hospitaliers public. Nous avons 1800 membres actifs. En 10 ans 38 experts ont analysé 27000 EIAS basés sur 20 situations à risques et ont validé 18000 bilans.
Chaque année, nous devions déclarer un EIAS, suivre une formation de 4 heures, valider une activité cognitive, participer aux RMM, faire une évaluation de nos pratiques professionnelles (EPP) et répondre aux enquêtes d’Orthorisq.
Nous avons travaillé avec le DPC Orthopédique (DPC-COT) pour que l’Accréditation valide le DPC.
Conclusions :
Nous avons fédérer les orthopédistes libéraux autour d’un projet basé sur la gestion des risques médicaux. Nous regrettons cependant l’absence des hospitaliers du public.
Pour nous l’avenir s’inscrit dans « l’équipe médicale » vers une accréditation multi disciplinaire. Le travail en équipe est un enjeu national de la certification V2020.
Le rapport UZAN vient de souligner l’intérêt de l’accréditation dans la prochaine recertification.

Résumé
L'accréditation, telle que pensée initialement par les chirurgiens dans le groupe de travail initial qui a conduit en 2006 au décret instaurant le dispositif, a eu pour primum- movens un double moteur: Augmentation des mises en cause, doublement des primes d'assurance, dans un marché très réduit d'assureurs, oligopole de fait.
Sa structuration s'est faite autour d'un équilibre imparfait mais gagnant gagnant entre aides à la prime d'assurance, contre engagement dans un dispositif de gestion du risque.
La présentation explique l'interconnexion entre les assurances RCP, l 'OA d'orthopédie et le résultat obtenu en terme de primes de RCP et d'assurabilité, tant pour les orthopédistes que pour les assureurs.
Cela nécessite pour l'orthopédiste de s'engager à mieux maitriser son risque propre et pour le CNP à travers Orthorisq, pilier de la SOFCOT, de connaitre le risque, et pour tous les acteurs d'intervenir positivement, pour que, ce risque soit acceptable, accepté, et bien couvert par une RCP. adaptée.
Dans un travail maintenant continu, intégré a la société savante élargie au CNP, le bilan actuel est positif.
Il faut toutefois inlassablement traquer les imperfections en matière de couverture d'assurance, la résiliation de certains isolée ou plus massive, l'affaire récente de la subséquente sont des exemples.
L'OA d'orthopédie et tout le CNP sont engagés à, maintenir un dialogue et des partenariats constructifs et non partisan, à améliorer la couverture, à donner à nos collègues les informations utiles à leur pratique professionnelle, la plus sure possible.
La société, la jurisprudence l'état de l'art évoluant sans cesse, le travail doit être interactif et constant.
Le grand avantage du dispositif a été sur 10 ans de familiariser nos instances à la démarche et de la soutenir, aujourd'hui de façon, certes critique mais au final consensuelle et résolue

Résumé
Le dispositif de l'accréditation des médecins de la HAS est naît en 2006 sous une double logique contextuelle: a) le besoin d’améliorer la culture de sécurité dans les professions médicales à risques, essentiellement au bloc opératoire, dans un contexte national et international de prise de conscience d’un niveau de risques élevés d’erreurs médicales, ou à tout le moins de prises en charge non ou mal sécurisées, et b) un contexte plus particulier de malaise liés aux fortes augmentations des primes d'assurance du début des années 2000, particulièrement pour les libéraux. 10 ans plus tard, le bilan est largement positif, même si d’énormes défauts subsistent. La première qualité du dispositif est d’avoir été un formidable vecteur de familiarisation des professions à risques, particulièrement des libéraux, aux idées et à la pratique des méthodes réflexives et d’analyse des évènements indésirables. Leur compréhension a naturellement amené une meilleure prévention; les résultats concrets de sécurisation des pratiques sont réels, même si la mesure de ces progrès est toujours plus complexes qu’on ne le pense. Le dispositif a aussi prouvé qu’une analyse et une gestion par les pairs des événements indésirables - avec une protection effective de l’anonymat vis-à-vis des autorités- était très bien acceptée par la profession, et ouvrait la parole sur des sujets de risques longtemps gardés tabous. Au fil du temps, l’application du dispositif à un exercice collectif devient une des principales directions d’améliorations prévues et elle déjà effective pour plusieurs spécialités. Reste les défauts de naissance, difficiles à corriger tant qu’on ne fait pas évoluer les décrets: un faible attrait de fait pour le secteur public, un financement précaire des organismes paritaires en charge, sans oublier le statut d’engagement volontaire qui n’est pas la meilleure solution pour un futur efficace d’un tel dispositif si l’objectif est effectivement d’avoir un impact national encore plus fort sur la sécurité des prises en charges des patients chirurgicaux.