Séance du mercredi 13 mars 2019

Séance interventionnelle : traitement percutané des lésions de la main et du poignet
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateur : Gérard MORVAN (Paris)

Résumé
Objectifs
Évaluer l’efficacité du traitement percutané échoguidé dans les ténosynovites de De Quervain par libération du rétinaculum du premier compartiment des extenseurs avec une aiguille de calibre 21G.
Matériel et méthodes
Ce travail se décompose en 2 parties : une étude anatomique et une étude clinique.
Lors de la première partie un opérateur a réalisé 10 procédures sur mains de cadavres suivies par une dissection pour évaluer la libération du rétinaculum et détecter d’éventuelles lésions iatrogènes.
La deuxième partie consistait en une étude clinique prospective portant sur 47 procédures. Les résultats ont été évalués par un suivi de 6 mois au minimum. Les paramètres suivants ont été recueillis dans le temps : la douleur (EVA), le Quick DASH (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) et le PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation). Des questionnaires de satisfaction ont été effectués lors du dernier appel.
Résultats
Aucune complication n'a été mise en évidence lors de l'étude cadavérique et la libération s’est avérée partielle dans tous les cas.
Dans l’étude clinique, une amélioration significative a été observée dans 93.6% (44/47) des cas, permettant d’éviter la chirurgie. Le geste de libération a échoué chez 3 patients qui ont eu recours à la chirurgie classique.
Conclusion
La traitement écho-guidée de la maladie de De Quervain en utilisant une aiguille de calibre 21G est réalisable sans risque en pratique courante.

Résumé
Objectifs
Évaluer le traitement percutané des doigts à ressaut par libération de la poulie A1 sous guidage échographique, au moyen d’une aiguille de Calibre 21 G.
Matériel et méthodes
Dans la première partie de cette étude, nous avons réalisé 10 procédures, sur les doigts d’un cadavre, suivies d’une dissection.
La seconde partie rapporte notre retour d’expérience durant 5 années sur une série de 350 doigts à ressaut, traités par libération et infiltration concomitante, chez 300 patients. Les résultats ont été évalués par un examen clinique à J0 avant et après la procédure, par une consultation systématique 1 mois, et par une consultation ultérieure éventuelle en cas de problème itératif.
Résultat
La série anatomique n’a retrouvé aucune complication. La libération s’est en revanche avérée « partielle » dans tous les cas.
Dans la série de patients, au décours immédiat du geste 90% (315/350) des ressauts ont complètement disparus ; 33 ressauts modérés (9,4%) et 2 échecs (0,6%) sont constatés.
A 1 mois il ne persiste plus que 10 ressauts modérés et 1 échec.
39 patients (11,1%) présentent tout de même une douleur résiduelle, modérée dans 33 cas (9,4%) et plus importante dans 6 cas (1,7%). Chez ces 6 derniers patients une ténosynovite « exsudative » a été démontrée.
98% des patients s’estimaient satisfaits de leur prise en charge.
Conclusion
Le traitement des doigts à ressaut par une aiguille de calibre 21G sous guidage échographique est réalisable en pratique courante sans complication significative avec un résultat clinique satisfaisant dans 98% des cas.

Résumé
L’apport récent de l’échographie dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du canal carpien ouvre une nouvelle voie à l’échographie interventionnelle. Nous avons récemment décrit une nouvelle technique de libération du canal carpien entièrement sous contrôle échographique par un abord millimétrique et sous anesthésie locale simple.
Elle consiste, comme le traitement classique chirurgical par voie endoscopique ou à ciel ouvert, à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe.
Nous réalisons l’ensemble de la procédure comme un geste radiologique interventionnel percutané en ambulatoire et en routine dans notre département.
Les avantages sont une diminution de l’incision, la sécurité du contrôle échographique pendant tout le geste permettant de visualiser les structures anatomiques comme leurs variantes à risque, et la réalisation du geste sous anesthésie locale simple. Cette nouvelle technique permet de réduire les suites de l’intervention, la taille de la cicatrice, et le temps de reprise des activités et du travail. Le pansement est retiré par le patient dès le 3ème jour sans aucun soin de suite. Des études récentes confirment les bénéfices médicaux, économiques, et esthétiques de cette nouvelle technique ouvrant de nouvelles perspectives à l’imagerie interventionnelle.

Résumé
L’objet de cette étude est d’évaluer l’évolution clinique de patients qui présentaient une pseudarthrose du scaphoïde carpien et traités chirurgicalement par une fixation interne percutanée avec injection d’une greffe osseuse assistée par arthroscopie.
Méthode : De janvier 2016 à juin 2018, une série consécutive de 18 patients masculins, âge moyen de 25 ans (20-30 ans) qui présentaient une pseudarthrose serrée (13) ou lâche (5) du scaphoïde (9 membres dominants), Schernberg type II : 7 cas, Type III : 11 cas, ont été pris en charge chirurgicalement après un délai de 6 à 37 mois (moyenne 12 mois) du traumatisme. La cure chirurgicale consiste à la fixation interne percutanée de la fracture (broche pour 5 cas et vis pour 13 cas) additionnée d’une greffe osseuse prélevée sur la métaphyse radiale par ponction et injectée par trocart sous contrôle de la vue. Durée d’immobilisation de 12 semaines suivit par 13 séances de physiothérapie en moyenne (de 5 à 25 séances).
L’évaluation pré et post opératoire a été clinique (mobilité, force), Mayo Wrist Score et radiographique (angles radio- et scapho-lunaire) sur une durée moyenne de 13,3 mois (12-18 mois).
Résultats : Tous les patients ont été considérés comme consolidé à 12 semaines de l’intervention tant sur le plan clinique que radiographique. À 6 mois de recul, la prise de force à augmenter de 26,21 à 38,14 Kg., le Modified Mayo Wrist Score à 6 mois démontrait comme résultats : 7 excellents ; 10 bons ; 1 satisfaisant.
Aucune complication post-opératoire n’a été relevée.
Discussion : Les choix pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde restent multiples. Cependant, certains principes demeurent comme : la préservation de sa vascularisation du scaphoïde, le débridement du foyer de pseudarthrose ; la mise en place d’une ostéosynthèse stable et si il y a lieu l’apport de tissu osseux autologue ; un site de prise de greffe offrant peu d’effet adverse. Cette technique de synthèse additionnée à l’injection d’un substitut osseux sous contrôle arthroscopique répond à l’ensemble des critères décrits. Les résultats sont probants avec un délai de récupération modéré.
Conclusion : Le traitement d’une pseudarthrose du scaphoïde carpien par ostéosynthèse interne percutanée additionnée d’une greffe osseuse et assisté par arthroscopie est une méthode fiable et reproductible. Elle permet de manière peu invasive et sous contrôle de la vue d’effectuer une synthèse stable avec un apport osseux aboutissant à un résultat à 6 mois très satisfaisant.

Résumé
La maladie de Dupuytren est caractérisée par la présence d’une fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire moyenne susceptible d’aboutir à une déformation des doigts en flexum. Les traitements de cette affection sont chirurgicaux, à ciel ouvert, ou percutanés. Quels qu’ils soient, ils restent symptomatiques. L’aponévrectomie chirurgicale est de nos jours l’acte thérapeutique le plus pratiqué dans cette indication. Les traitements percutanés comprennent quant à eux l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille et l’aponévrolyse enzymatique par collagénase.
L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille a été mise au point il y a maintenant près de 50 ans, par Jean-Luc Lermusiaux, rhumatologue à Lariboisière. Elle consiste à sectionner la corde aponévrotique à travers la peau, sous anesthésie locale non tronculaire, avec le biseau d’une aiguille de faible calibre. Il s’agit d’une procédure ambulatoire, simple et efficace, suivi du port d’un pansement pendant 3 jours et ne requérant aucun soin post-interventionnel supplémentaire. L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille permet une amélioration morphologique et fonctionnelle rapide au cours des formes peu évoluées à sévères de la maladie. Le nombre de sections aponévrotiques réalisées par séance varie en fonction de la sévérité.
Comparativement à la chirurgie, son taux de complication est dix fois moins important. Le taux de récidive semble relativement plus élevé mais l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille peut être réalisée de façon itérative. Les patients optent plus volontiers pour le traitement à l’aiguille que pour la chirurgie, en cas de récidive, quel que soit la nature du traitement initial. Les échecs de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille itérative, conduisant à la proposition d’une chirurgie à ciel ouvert, ne sont observés que dans 10% des cas à 5 ans.
Le traitement par collagénase est apparu plus récemment. Il repose sur une procédure en deux temps. L’injection de collagénase est suivie d’une extension passive du doigt pour rompre la corde, à 24 heures. Les données comparatives ne permettent pas de distinguer l’efficacité de la collagénase de celle de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille au cours des formes peu évoluées à modérées de la maladie de Dupuytren. La collagénase n’a pas été testée au cours des formes sévères. Son usage est de plus limité à trois injections par corde, devant être réalisée chacune à un mois d’intervalle au moins, sans dépasser un total de huit. La tolérance de la collagénase apparaît nettement moins bonne que celle de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille. Le non remboursement de la collagénase et son coût environ dix fois plus élevé s’ajoutent aux inconvénients.
L’ensemble des données actuellement disponibles font en conséquence du traitement percutané une alternative crédible à la chirurgie, et de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille en particulier, un traitement recommandable en première intention au cours de la maladie de Dupuytren dans ses formes peu évoluées à sévères.

Résumé
En 1831, le baron Guillaume Dupuytren fit la présentation orale d’un cas d’enraidissement irréductible des doigts en flexion due à une affection proliférative et rétractile de l’aponévrose palmaire. Il affirma, n’avoir trouvé dans la littérature aucune trace d’une description similaire. Il se trompait, on attribua son nom à la maladie.
Il est admis que la maladie de Dupuytren, géographiquement limitée à l’Europe du nord, touche, selon les sources, 4 à 10% de la population, avec une prédominance masculine. La raideur est essentiellement observée au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), et inter-phalangiennes proximales (IPP). Elle atteint préférentiellement les doigts cubitaux. Du fait de sa fréquence la pathologie a un impact médico économique certain.
La première technique chirurgicale de traitement de cette affection fut proprement «mini-invasive», puisqu’elle était percutanée ou utilisait un abord limité pour exposer, afin de les sectionner la ou les cordes responsables de la rétraction. L’aponévrectomie chirurgicale, visant quant à elle à retirer le tissu pathologique, voire l’aponévrose palmaire de façon extensive, fut introduite et devint dominante dans un second temps. Elle se réalise au bloc opératoire sous anesthésie, aujourd’hui le plus souvent locorégionale.
Actuellement, on compte principalement parmi les techniques mini-invasives de la maladie de Dupuytren, l’aponévrotomie per cutanée remise au goût du jour il y a 25 ans et l’injection locale d’enzyme lytique (collagénase).
Pour la revue de la littérature que nous avons réalisée, à l’occasion de cette présentation, nous avons sélectionné, à partir du recueil de nombreuses publications, douze d’entre elles qui obéissaient aux critères suivants : Outre l’absence de conflit d’intérêt, une description exhaustive de la technique utilisée, des mesures angulaires réalisées au goniomètre et une définition précise de la notion de récidive ainsi que des complications.
Il apparait que :
- L’aponévrotomie à l’aiguille présente l’intérêt d’être de réalisation simple, au cabinet sous anesthésie locale. Elle provoque peu de complications. Il semble que l’idée de dangerosité concernant les nerfs et les vaisseaux que peut présenter l’aponévrotomie percutanée au niveau phalangien ne soit pas vérifiée. Toutefois certains chirurgiens n’entreprennent, au niveau digital, que des aponévrotomie à ciel ouvert. Ce sont les formes palmaires entrainant une raideur isolée de l’articulation MCP qui font le triomphe de la méthode. Les auteurs constatent après aponévrotomie percutanée à l’aiguille une récidive de la maladie dans plus de 50% des cas dans un délai de 3 ans. De fait 20% des patients traités ont, après ce délai, un geste supplémentaire soit qu’il s’agisse de nouvelle(s)aponévrotomie(s) soit d’aponévrectomie chirurgicale. Les conditions de réalisation de l’aponévrotomie percutanée permettent des économies de santé augmentées par un délai de récupération, notamment professionnel, court.
- L’injection de collagénase, produit onéreux, est un procédé de réalisation simple au cabinet. Il est apparu en France en 2011 mais la Haute Autorité de Santé à émit un avis défavorable pour son remboursement en février 2012 en raison des «incertitudes sur son intérêt clinique et sur sa tolérance». Les études disponibles rentrant dans nos critères de sélection présentent des reculs courts, inférieurs ou égaux à 2 ans. Une étude prospective randomisée, collagénase versus placebo permet aux observateurs de constater à 30 jours après une à trois injections, un flessum résiduel inférieur à 5 degrés pour 76% des articulations MCP et 40% des articulations IPP. Une étude rétrospective collagénase versus aponévrectomie au recul de 2 ans montre une efficacité supérieure de l’aponévrectomie pour les IPP, les résultats étant similaires pour les articulations MCP (Groupe collagénase: Le déficit d’extension MCP moyen de 38° pré injection passe à 6,5° post-injection; le déficit IPP passe de 60° à 41°. Groupe aponévrectomie : Le déficit d’extension MCP moyen de 45° préopératoire passe à 4° post opératoire et le déficit IPP passe de 51° à 6,5°). Le taux de complication comparée apparait similaire pour les deux procédés dans cette étude. Dans le cas de l’usage de la collagénase, les suites, le plus souvent sans pansement, moins douloureuses et plus rapides, sont appréciées des patients et représentent un avantage économique potentiel, si l’on exclut le prix très élevé des produits utilisés. Par ailleurs, la littérature n’apporte pas de réponse définitive concernant la réponse immunitaire potentiellement induite par l’exposition aux collagénases.
Dans le but d’avoir une référence comparative d’actualité, nous avons cherché à revoir 10 patients personnels consécutifs ayant cette année 10 ans de recul. 8 patients ont pu être revu représentant 12 rayons opérés. Il s’agissait d’un geste de reprise chirurgicale pour 3 patients et un patient avait bénéficié d’une aponévrotomie préalable à l’aponévrectomie. Nous avons déploré une lésion iatrogène de nerf. Le déficit d’extension moyen MCP et IPP en préopératoire étaient respectivement de 30° (0°-75°) et 36,6 (0°-70°). Le résultat sur les raideurs à 3,6 mois des MCP et IPP ont été respectivement en moyenne à 12,9° (0°-40°) et 18,8° (0°-60°). Ils ont pu être améliorés par le port d’un appareillage dynamique d’extension. A 10 ans de recul, les raideurs étaient mesurées en moyenne à 11,9° pour MCP (0°-30°) et à 40,9° pour IPP (0°-90°). A ce délai, une récidive a été observée dans 6 cas sur 8 patients et 5 cas sur 8 ont été opérés à nouveau, soit de récidive, soit d’extension de la maladie. Sur le plan subjectif, 6 des 8 patients se disaient satisfaits. Ces résultats personnels d’aponévrectomie se présentent comme un peu moins favorables que ceux de la littérature.
Bien que les modèles d’études rendent difficilement comparables en toute rigueur, l’aponévrectomie et les techniques mini-invasives dans le traitement de la maladie de Dupuytren. Ces dernières présentent un réel intérêt pour certains patients comme pour l’économie de la santé. L’aponévrotomie à l’aiguille bien que produisant un effet plus limité à la fois en efficacité et en durée, contente suffisamment les patients dans la plupart des cas. La lyse chimique par injection de collagénase est prometteuse, mais les études actuelles ne permettent pas encore de juger de ses effets à terme. Les méthodes mini invasives peuvent être dans certains cas, avantageusement combinées à la chirurgie d’aponévrectomie