Séances ordinaires

Résumé
Le thorax en entonnoir est une déformation du sternum et des cart ilages
costaux de l’enfant, qui s’aggrave progressivement sans trait ement.
L’excavation profonde de la paroi antérieure du thorax peut
causer des complications respiratoires, cardio-vasculaires et psychologiques.
L’opération proposée par Ravitch est devenue le modèle
pour la correction des déformations congénitales du thorax
depuis bientôt 50 ans. Elle consiste à réséquer les cartilages malformés
et à reconstruire le sternum par ostéotomie en coin. En 1997
Ronald Nuss publia les résultats obtenus après correction de la déformation
à l’aide d’une tige en acier inoxydable placée par voie
thoracoscopique. Cette tige surélève le sternum et les cartilages
courbés de façon convexe et sert de tuteur temporaire pour maintenir
l’aspect normal de la cage thoracique antérieure. Nous rapportons
une expérience de huit cas opérés par cette technique. La présentation
comprend une description de la technique opératoire et les
résultats obtenus à court et moyen termes ainsi qu’une comparaison
avec les résultats d’autres auteurs ayant utilisé la même technique.

Abstract
Funnel chest (pectus excavatum) represents a deformity of the sternum
and the costal cartilages in children, which becomes progressively
worse without treatment. Moreover, a deep depression in the
anterior chest may cause respiratory, cardiovascular and psychological
complications for the child thus affected. The operation proposed
by Marc Ravitch (in 1949) became the model for correction of
congenital chest deformities for about 50 years and consists of resecting
the malformed cartilages and of reconstructing the sternum
by a wedge osteotomy. In 1997, Donald Nuss presented the results
of correction of the deformity with the aid of a stainless steel bar
placed under the sternum, using thoracoscopic visulalization. This
bar raises the sternum and the curved cartilages in a convex fashion
and places a temporary prop to maintain the normal appearance of
the anterior chest wall. We present eight operations (in 7 patients)
using this technique. The presentation includes a description of the
operative technique and the short and medium-term results as well
as a comparison with the results of other authors using the same
technique.

Résumé
Tous les anesthésiques connus réduisent la fonction du myocarde et
toute opération chirurgicale représente un traumatisme dirigé,
contrôlé. Le rétablissement physiologique qui suit une anesthésie et
une opération “majeures” repose sur la capacité physique du corps
humain de pouvoir mobiliser des réserves cardiaques, respiratoires
et métaboliques. Comme ces réserves font souvent défaut au malade
à haut risque, plus particulièrement aux personnes du troisième âge,
il importe au chirurgien et à l’anesthésiste d’avoir à leur disposition
les moyens d’explorer l’état de base des fonctions physiologiques
essentielles à la survie chez un malade donné. Cette méthode doit
ensuite permettre de corriger de façon optimale les déficits physiologiques
trouvés, de préférence dans la période préopératoire, pour
ensuite continuer cette réanimation pendant l’opération et dans la
période postopératoire. Pour assurer au malade la meilleure réussite
possible de son traitement, soit opératoire, soit non opératoire
(souvent intitulé “médical”), depuis bientôt 40 ans, nous utilisons
un programme sur ordinateur, appelé “profil physiologique automatisé”,
qui permet de rassembler les valeurs physiologiques obtenues
par sonde cardiaque droite de Swan- Ganz et de calculer ensuite
avec rapidité toutes les valeurs physiologiques dérivées. Le tout est
imprimé sur une feuille qui contient les graphiques des valeurs normales
et les écarts observés permettent de tirer des conclusions en
ce qui concerne le traitement optimal et permettent un réglage physiologique
à volonté. Notre présentation fera état de ce système
chez les malades à haut risque. Le manuscrit publié montrera aussi
l’utilité de ce système dans le traitement de la défaillance cardiaque
par maladie coronarienne, par thromboembolie pulmonaire, ainsi
que dans le collapsus cardio-vasculaire par septicémie et par hémorragie
sévère.

Abstract
All general anesthesia produce a depression of the myocardial function
and all surgical operations represent a traumatic event, albeit
planned and controlled. The physiologic rehabilitation that follows
general anesthesia and a major operation is conditioned by the human
body’s capacity to mobilize its cardiac, respiratory and met abolic
reserves. Since these reserves are often in short supply to the
high risk patient, especially the elderly, it is important for the surgeon
and the anesthesiologist to be able to explore the base state of
the physiological functions that assure survival in a given patient.
The method used to assess this base state must then permit to correct
in an optimal fashion whatever physiological deficits were
found, by preference preoperatively, and allow the continuation of
this guided recovery intra-and postoperatively.
In order to assure the best possible result of critical care and treat -
ment, be it operative or non-operative (often confusingly called
“medical or conservative”), we have used a computer program for
the past 40 years called “Automated Physiological Profile”. This
program allows the rapid assembly of base line values obtained
through Swan- Ganz right cardiac catheterization and the equally
rapid calculation of a whole array of physiological values, derived
from the initial base line. The results are printed on a sheet feat uring
the graphics of the corresponding normal values. The observed
differences guide the treatment and make a physiological compensation
of noted deficiencies possible. Besides demonstrating the
utility of this system for the care of high risk patients, we will also
allude to its use in patients with cardiac pump failure, pulmonary
thromboembolism, septicemia and shock from hemorrhage.

Résumé
Il semble logique que dans la foulée du succès de la cholécystectomie
par voie laparoscopique, les chirurgiens s’attachent à trouver
d’autres champs d’application de cette technique peu “invasive”.
Cette ambition était basée sur l’assurance progressivement établie
par la recherche expérimentale et clinique que le fait d’éviter les
incisions traditionnelles était bénéfique aux fonctions cardiorespiratoires
du malade pendant et après l’opération, réduisait le
niveau du “stress” opératoire et sauvegardait l’intégrité immunitaire.
Forte de la preuve que la laparoscopie n’allait pas créer de
nouveaux risques intrinsèques à sa méthodologie, la communauté
chirurgicale a élargi le cadre des opérations “mini-invasives” de
l’exérèse simple d’un organe (comme la cholécystectomie) à l’exérèse
suivie de reconstruction anatomique. Les opérations sur le côlon
et le rectum, d’abord pour des lésions bénignes et ensuite, l’expérience
aidant, pour des lésions malignes sélectionnées, s’imposaient
dans le choix de ces indications nouvelles. Le fait que, pour
enlever la pièce opératoire il faille réaliser une petite incision qui
sert aussi à faire l’anastomose semble un compromis acceptable au
vu des avantages réalisés avec cette nouvelle technique. En suivant
cette logique, nous avons opéré notre premier malade pour une lésion
bénigne du côlon par voie laparoscopique en mars 1991. Depuis
lors, nous avons opéré quelques 350 malades, dont 110 pour
des lésions malignes. Dans le suivi de ces malades, nous avons enregistré
les indications, le siège des lésions, le nombre de ganglions
lymphatiques ainsi que de métastases ganglionnaires et générales.
Beaucoup de ces malades ont dépassé le cap des trois, voire des 5
ans après l’opération. Une série contemporaine et comparable de
malades, opérés par voie ouverte pour des raisons variées dans le
même hôpital et par les mêmes chirurgiens, sera analysée. Cette
comparaison qui n’est pas le résultat d’une étude randomisée, montre
après analyse détaillée des deux groupes de malades qu’il n’y a
pas d’avantage d’une approche chirurgicale sur l’autre. Cependant,
les suites opératoires mieux tolérées après laparoscopie ainsi que la
réduction de la durée d’hospitalisation et le retour rapide du malade
à l’emploi, plaident en faveur de la voie laparoscopique.

Abstract
Objective : To review the long term results and survival curves for
laparoscopic-assisted resection of colorectal malignancies.
Summary background data : The place of laparoscopic colectomy
for colorectal carcinomas is controversial. The techniques and expected
surgical outcomes for patients undergoing laparoscopic and
laparoscopic-assisted colectomies are slowly being defined as these
procedures become more common and widely available. There are
anecdotal reports in the literature describing port site recurrences
and wound recurrences in patients undergoing laparoscopic-assisted
colectomies for colorectal malignancies. This raises concerns about
whether these recurrences are more common in these patients and
whether their survival is compromised by the laparoscopic technique.
The authors reviewed data from 110 patients who underwent laparoscopic-
assisted colectomies for colorectal cancer, to determine the
long term results and survival, and compared the safety and efficacy
of the procedure to open colectomies.
Patients and methods : Three hundred and fifty patients underwent
laparoscopic assisted colectomies between July 1991 and June
1999. Of these, 110 patients had colorectal malignancies. Survival
rates and pat terns of recurrence rates were compared between the
various TNM stages and compared with conventional data after
open surgery. The AJCC staging for colorectal carcinomas and the
Kaplan-Meier method were used to determine the survival curves.
Results : One hundred and ten patients underwent laparoscopicassisted
colon resections for colorectal malignancies. 50.9% of the
patients were females and 49.1% were males with a mean age of
78.17 years. The mean follow-up was 43 months. Thirteen cases
were converted to open, due to various difficulties encountered
during surgery. Mean OR time was 128.16 minutes and mean hospital
stay was 6.91 days. Perioperative mortality was 2.8%. There
were four local recurrences. The survival rates for the various st ages
were 73.33% /84 months for stage I, 29.19%/89 months for
stage II, 29.19%/84 months for stage III, and 12.5%/34 months for
stage IV. There were no port site recurrences.
Conclusion : Laparoscopic-assisted colon resection of colorectal
carcinomas is technically feasible and safe. It allows earlier postoperative
recovery and a shorter hospital stay. The long-term survival
is also satisfactory. The incidence of port site recurrences is also
no more than with the conventional open technique. Its benefits
over the conventional open technique, however, still await prospective
randomized trials.

Résumé
Le traitement d’urgence des hémorragies par rupture de varices
oesophagiennes a de meilleures chances de succès si le malade est
pris en charge initialement par des équipes composées de chirurgiens,
de gastroentérologues et de radiologues interventionnistes,
habitués à travailler en équipe selon des protocoles thérapeutiques
bien établis. Pour satisfaire ces conditions, nous avons développé le
système suivant : une sonde de Swan Ganz est mise en place dès
l’arrivée du malade, pour documenter le degré de circulation hyperdynamique
et ainsi définir la morbidité et la mortalité pour chaque
malade. Une endoscopie d’urgence, avec oblitération des varices,
suit de près la mise en place de la sonde de Swan Ganz. Si l’hémorragie
n’est pas arrêtée, le traitement se poursuit par l’embolisation
de l’artère splénique par angiographie. Pour prévenir les récidives,
nous ajoutons la déconnexion porto-azygos à travers une minilaparotomie
: ligature de la veine coronaire et thrombose des veines
gastriques courtes par l’alcool ou des “stents”, injectés par la veine
mésentérique. Si à la suite de ces deux manoeuvres thérapeutiques,
le gradient des pressions hépatique-porte reste au-dessus de 30cm
H2O, nous complétons le traitement par la mise en place du
“TIPS”, par voie combinée mésentérique et fémorale.
Sur 192 malades ainsi traités, nous avons réussi la mise en place du
“TIPS” dans tous les cas. La mortalité opératoire a été nulle, celle à
30 jours a été de 23 % et celle à long terme de 19 %. Il y a eu une
complication opératoire dans ce groupe et l’arrêt de l’hémorragie a
été obtenu chez 90 % des malades.

Abstract
The urgent treatment of acute, massive hemorrhage from ruptured
esophageal varices is greatly enhanced by the active, early involvement
of a team, composed of surgeons, gastroenterologists and interventional
radiologists. The team members should be used to
work harmoniously within the framework of a well established therapeutic
protocol. In order to satisfy these conditions, we have est ablished
the following approach: A Swan-Ganz right cardiac catheter
is placed soon after the patient’s arrival in the hospital, in an effort
to assess the degree of hyperdynamic circulation and thus define
each patient’s potential morbidity and mortality. Esophagoscopy
with sclerosis of the varices follows immediately. If the hemorrhage
is not arrested, the treatment is continued with the embolisation of
the splenic artery via angiography. In order to prevent recurrence
of bleeding, we add a porto-azygos disconnection to the treatment
program. This procedure consists in ligating the coronary vein and
thrombosing the short gastric veins with alcohol or stents, injected
through catheters advanced under fluoroscopy via the mesenteric
vein. If after both of these therapeutic maneuvers the gradient of the
hepato-portal pressures remains above 30 cm of water, we complete
the treatment program with the placement of a TIPS, introduced
through a combined mesenteric and femoral approach. In 192 patients
treated in this fashion, we have been able to place the TIPS in
all instances. There has been no operative mortality; 23% of patients
died within 30 days and the long term mortality has been
19%. In this group of patients there occurred one intraoperative
complication and complete control of bleeding was obtained in 90%
of patients.