Séance du mercredi 14 juin 2006

SEANCE FRANCO-AUSTRALIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Charles PROYE

Résumé
La demande de soins pour difformités dento-alvéolaires chez l’adulte va en augmentant, et l’Unité de chirurgie maxillo-faciale de Royal North Shore, Hôpital de SYDNEY a l’expérience de 2000 corrections chirurgicales de malocclusion dentaire depuis 1982. Notre intérêt s’est progressivement focalisé sur la prise en charge des difformités transverses. Classiquement, les procédés chirurgicaux employés en orthognatie étaient les ostéostomies traitant les difformités dans les plans vertical et sagittal. Les résultats et éventuelles récidives de tels procédés sont bien connus. Mais les difficultés de correction des anomalies dans le plan transversal sont pourtant plus cruciales encore que les corrections dans les autres plans pour le succès d’une occlusion stable et fonctionnelle. Leur traitement traditionnel est représenté par des ostéostomies maxillaires segmentaires entraînant une instabilité maxillaire transverse et une récidive après ablation des prothèses orthognatiques. Le but de ce travail est d’identifier les caractéristiques cliniques des anomalies maxillaires transverses et d’explorer leur possibilité de traitement par expansion maxillaire chirurgicalement assistée. Ce fut notre stratégie comme première étape du traitement orthodontique au cours de ces trois dernières années. Les méthodes utilisées pour le diagnostic et le traitement des patients ayant achevé leur croissance squelettique et les résultats de cette série consécutive, seront présentées.

Résumé
La malformation auriculaire appelée microtie est peu fréquente, survenant selon les statistiques, une fois sur huit mille naissances. Elle peut être associée à une malformation ou une absence de conduit auditif externe. La microtie peut être isolée ou faire partie du syndrome oto-mandibulaire, du syndrome de Franceschetti ou d’un syndrome cranio-facial complexe. Quelles que soient les circonstances et la forme des reliquats auriculaires le principe de la reconstruction est le même : reproduire les reliefs complexes d’une oreille normale. Le meilleur support pour reproduire ces reliefs est le cartilage costal autologue. La reconstruction est réalisée à l’âge de 10 ans. A cet âge l’oreille normale a pratiquement atteint la taille adulte et le développement de la cage thoracique permet le prélèvement d’une quantité suffisante de cartilage. Transformer les segments de cartilage costal prélevés en une maquette reproduisant les reliefs d’une oreille impose un certain entraînement. La technique de sculpture du greffon cartilagineux une fois acquise deviendra une routine et le problème sera d’utiliser au mieux les reliquats cutanés pour recouvrir la maquette cartilagineuse tridimensionnelle. Les reliquats constituant la microtie peuvent avoir des formes multiples. Lorsqu’il s’agit d’un cas jamais opéré, quelle que soit la forme de ces reliquats, on peut espérer obtenir un résultat très satisfaisant lorsque l’abord cutané a été correctement planifié. Après avoir inséré la maquette de cartilage sous la peau de la région auriculaire, lors d’un premier temps opératoire, tous les reliefs de l’oreille sont présents. Il faudra seulement lors d’un deuxième temps opératoire décoller cette oreille reconstruite. La reconstruction du sillon auriculaire est habituellement réalisée six mois plus tard. Lorsque les conditions locales sont favorables nous pouvons prédire qu’il sera possible de reconstruire une oreille proche de la normale et que le patient ne cachera plus. Mais, bien sur, la survenue de complications est possible. L’infection est la plus grave des complications. Lorsqu’elle survient, quel que soit le traitement institué, elle sera responsable d’une inévitable résorption du cartilage. Mise à part l’infection primaire, le scénario concernant les complications est toujours le même : la nécrose cutanée est responsable d’une exposition qui à son tour est responsable d’une infection, elle-même responsable d’une résorption du cartilage. Éviter et traiter ces complications fait partie de la courbe d’apprentissage de cette chirurgie. Lorsque les conditions locales sont défavorables (patients multi opérés, implantation basse des cheveux, reliquats ectopiques) l’utilisation d’un lambeau de fascia temporal pour recouvrir la maquette ou l’utilisation d’une « expansion tissulaire indirecte » peut malgré tout permettre une reconstruction. Il faut cependant, dans les cas très défavorables savoir proposer la solution prothétique à un patient informé de ses avantages et de ses inconvénients. Il n’en reste pas moins vrai qu’une reconstruction auriculaire réussie avec utilisation de cartilage costal autologue reste la meilleure solution.

Résumé
Il n’y a pas de consensus dans le traitement des fentes labio-maxillo-palatines : 194 protocoles recensés par 201 centres européens (Euro-Cleft 2000). Le défaut de croissance maxillaire ou rétromaxillaire (65% des cas) incite beaucoup à préparer les parents à faire le deuil de l’enfant normal et à favoriser l’accueil maternel par une opération très précoce. Cette attitude est abandonnée au Royaume-Uni depuis 35 ans et Harold Mac Comb en Australie a introduit une technique innovante de traitement des fentes bilatérales. Il n’y a pas d’hypoplasie faciale inhérente à la malformation mais ventilation buccale permanente induisant des troubles de la croissance faciale inaugurée chez le bébé du fait même de l’intervention précoce et persistant après rétablissement secondaire de la perméabilité nasale à l’âge de 5 à 6 ans. Le but de la première opération doit être l’obtention d’une ventilation nasale optimale permanente. Une technique personnelle nous a permis d’y parvenir dès 1997, et les enfants font ensuite spontanément l’essentiel de la correction orthopédique de leur déformation. Les trois temps opératoires séquentiels prennent place à l’âge de 6 mois, 18 mois et 4 ans respectivement. Ventilation nasale et mastication en relation centrée assurent une croissance faciale harmonieuse.