Séance du mercredi 27 mai 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

Traumatismes artériels ouverts. Bilan de 15 ans d'activité.

ANDRE JL, MARCHALAND JP, VERGOS M, SZYLCZYSZYN P (Val de Grâce) présenté par JL RIBARDIERE

Résumé
137 cas de traumatismes artériels ouverts on été traités en 15 ans : 43 cas (30,6 %) au membre supérieur, 67 cas (48,9 %) au membre inférieur, 13 cas (09,4 %) au cou, 11 cas (08 %) à l'abdomen, 03 (02,1 %) thoraciques. Les artères atteintes le plus fréquemment étaient : l'artère fémorale 34 cas (24,8 %), l'artère poplitée 24 cas (17,5 %), l'artère humérale 16 cas (11,6 %). Les lésions vasculaires étaient 64 fois (45,2 %) une section complète, 32 fois (21,8 %) une plaie latérale et 17 fois (11,6 %) un arrachement. Quatre cas de polycriblages ont été notés. Secondairement, 9 cas de fistules artério-veineuses ont été traités et 11 fois un faux anévrisme. Les lésions associées veineuses, osseuses ou nerveuses intéressaient 87 patients (63 %). Nous avons également noté 14 plaies viscérales associées aux plaies par projectiles. Les 108 réparations primaires ont été : 55 cas (44,9 %) de résections greffe veineuse, 32 cas (27,9 %) de sutures simples, 22 cas (19,4 % de résections anastomose, 5 cas d'amputations. Quatre cas (3,4 %) ont comporté l'utilisation en période aiguë d'une prothèse. Deux ont été retirées précocement, une s'est infectée et thrombosée. Une prothèse veineuse est en place avec des suites simples pour l'instant. Le taux d'amputation secondaire a été de 5 cas (3,6 %) et 6 patients sont décédés.

 

Traitement laparoscopique des hernies hiatales par roulement.

MOSNIER H, LEPORT J, AUBERT A, GUIBERT L, CARONIA F (Paris) présenté par M GUIVARC'H

Résumé
Cette étude prospective porte sur 15 malades d'âge moyen 68 ans (42-87) opérés en 4 ans pour une hernie hiatale par roulement ou avec composante de roulement. Toutes les interventions, réalisées sous laparoscopie, ont consisté en la résection du sac péritonéal médiastinal, le rapprochement des piliers du diaphragme et la réalisation d'une valve gastrique postérieure sur 270 °. Tous les malades avaient eu en pré-opératoire un bilan clinique et endoscopique et, en cas de reflux associé, une Ph-métrie de 3 heures. La médiane de suivi a été de 17,5 mois (3-50). Tous les malades ont été revus. Aucun n'a présenté de diarrhée, ni d'impossibilité d'éructation. Dix malades ont eu une dysphagie post-opératoire, régressive en 6 semaines sauf dans 1 cas (spasmes étagés méconnus en pré-opératoire). Aucune récidive clinique d'un reflux ni d'anémie n'ont été notées. Onze malades ont eu une fibroscopie à un an de l'intervention qui a confirmé la bonne position du montage chirurgical et l'absence de lésions d'oesophagite. Deux malades n'ont pas encore bénéficié de l'endoscopie de contrôle, deux malades l'ont refusée. Les Phmétries, chez 4 malades qui avaient en pré-opératoire un reflux gastro-oesophagien n'ont pas montré de récidive. La chirurgie laparoscopique des hernies hiatales par roulement est possible sans problèmes techniques majeurs, même chez des malades âgés à l'état général fragile.

 

Arthrodèse inter-somatique lombaire par abord rétropéritonéal endoscopique. Technique et résultats.

HUSSON JL, LEHUEC JC, POLARD JL, TREBUCHET G, LESPRIT E (Rennes-Bordeaux) présenté par B LAUNOIS

Résumé
L'abord rétro-péritonéoscopique du rachis consiste à créer en percutané un décollement rétro-péritonéal gauche maintenu distendu par insufflation continue monitorée de CO2 et à voir ainsi par optique droit de 10 mm la face antéro-latérale des corps vertébraux de L2 à L5. Un geste d'arthrodèse intra-somatique a été réalisé par cette technique chez 40 patients : 28 fois par cage chez des lombalgiques chroniques présentant une instabilité vertébrale, 12 fois par greffe autologue ou phosphates tricalciques pour combler des vides discaux intra-somatiques post-fracturaires après réduction et ostéosynthèse par voie postérieure. Nos résultats évalués cliniquement pour le premier groupe selon les critères de Beaujon et le suivi radiologique du positionnement des cages avec recul moyen de 16 mois (6 à 33), font apparaître que cette technique peu invasive est une alternative fiable aux habituelles arthrodèses postéro-latérales. Il en est de même dans le deuxième groupe où 12 consolidations sans perte angulaire ont été constatées. La principale complication per-opératoire a été la survenue d'un pneumo-péritoine accidentel chez 4 patients sans conséquence ultérieure. Cette technique non invasive nécessite une équipe pluridisciplinaire (orthopédiste, viscéraliste et anesthésiste) formée à la méthode et capable d'effectuer un abord antérieur classique éventuel.

 

Cholécystite aiguë alithiasique due à Taenia saginata.

DAOU R (Beyrouth) présenté par J MOREAUX

Résumé
Pour la première fois dans la littérature médicale le cas dfiun patient ayant une cholécystite aiguë gangreneuse alithiasique due à une obstruction du canal cystique par un Taenia saginata adulte présent dans la vésicule biliaire est rapporté .

 

Cholécystite aiguë alithiasique due à Taenia saginata.

DAOU R (Beyrouth) présenté par J MOREAUX

Résumé
Pour la première fois dans la littérature médicale le cas dfiun patient ayant une cholécystite aiguë gangreneuse alithiasique due à une obstruction du canal cystique par un Taenia saginata adulte présent dans la vésicule biliaire est rapporté .


Séance du mercredi 5 avril 2017

L'ÉCHINOCOCCOSE HÉPATIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Georges MANTION, Dominique A VUITTON (Besançon)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H

 

Évolution des résultats de 1500 transplantations hépatiques effectués à la Chaire et à la Clinique de chirurgie générale, de transplantation et du foie de l’université de médecine de Varsovie

NYCKOWSKI P (Varsovie)

Résumé
La transplantation hépatique est une méthode bien reconnue dans le traitement opératoire des malades présentant une insuffisance hépatique en phase terminale ou des tumeurs sélectionnées du foie. Au cours des dernières années, nous avons pu remarquer des progrès considérables concernant presque tous les aspects de la transplantation. Le but de l’étude c’était d’analyser l’évolution des résultats à long terme après les transplantations hépatiques effectuées à la Chaire et à la Clinique de Chirurgie Générale, de Transplantation et du Foie de l’Université de Médecine de Varsovie.
Les données et la méthodologie. Les données de 1500 transplantations effectuées entre 1989 et 2014 étaient analysées de manière rétrospective. Les transplantations ont été divisées en 3 groupes : le Groupe 1 constitue les 500 premières transplantations, le Groupe 2 – les 500 suivantes et le Groupe 3 - ce sont les transplantations les plus récentes. La survie générale et celle du greffon à 5 ans ont été prises en considération pour évaluer les résultats à long terme du traitement opératoire.
Les résultats. Le nombre grandissant des transplantations effectuées dans notre Centre était lié à l’augmentation de l’âge des donneurs (p<0,001) et des receveurs (p<0,001), ainsi qu’à l’augmentation du pourcentage des donneurs mâles (p<0,001) et des transplantations effectuées grâce à la technique du piggyback (p<0,001), de même qu’à la baisse de MELD (p<0,001) chez les receveurs et de la transfusion intra-opératoire du sang (p=0,006) et du plasma (p<0,001). Nous avons pu observer une amélioration de survie générale de l’ordre de 71,6% dans le Groupe 1, dans le Groupe 2 – 74,5% de survie à 5 ans et dans le Groupe 3 – 85,0% de survie à 2,9 ans (p=0,008). L’augmentation du pourcentage de survie générale était surtout observée dans le groupe des receveurs primaires (p=0,004). L’amélioration des résultats se rapportant à la survie du greffon n’a pas atteint le niveau de la signification statistique (p=0,136).
Les conclusions. Les résultats à long terme des transplantations hépatiques effectuées à la Clinique de Chirurgie Générale, de Transplantation et du Foie sont comparables à ceux obtenus dans les plus grands centres internationaux de transplantation et s’améliorent constamment. Nous avons pu constater l’augmentation du pourcentage de survie générale et ceci malgré l’augmentation de l’âge des receveurs et le fait de se servir des organes des donneurs plus âgés.

 

Introduction thématique de la séance

MANTION G

 

Du kyste Hydatique à l'échinococcose kystique: impact de l'histoire dans la nomenclature.

MENEZES DA SILVA A (Lisbonne) Président du Collège de Chirurgie Générale de l’Ordre des Médecins Portugais ; past-president of the World Association of Echinococcosis ; Coordinateur du Group “CE Surgery” – WHO-Informal Working Group on Echinococcosis

Résumé
Dans le cycle d’Echinococcus granulosus, le tænia adulte vit dans l'intestin des hôtes définitifs, et la larve ("métacestode") qui se développe chez les hôtes intermédiaires, dans lequel les humains sont inclus. «Kyste hydatique» est la dénomination historiquement donnée à la forme larvaire, qu’il est préférable de nommer échinococcose kystique.
La terminologie anglaise de l’échinococcose et de certaines interventions chirurgicales qui lui sont dédiées comporte des désignations erronées, qui correspondent à de mauvaises traductions de descriptions, initialement en français, et/ou à des concepts incorrects.
Un kyste hydatique, définie par Dévé au début du siècle dernier, est composé de: 1) le parasite, ou «hydatide» (du grec ‘vésicule aqueuse’), remplie d’un liquide d’origine parasitaire et formée de la membrane germinative, interne, et de la cuticule, externe, et 2) l'adventice, périphérique qui résulte de la réaction de l'organe hôte. Partie intégrante du kyste, l’adventice est donc une couche «périparasitaire» ou «périhydatique», mais pas “pericystic”, comme le sous-entend le terme «pericystectomy» pour l'excision d'un kyste comportant l’ablation de l'adventice. Soutenu par les auteurs anglo-saxons, le terme "daughter cyst" est également incorrect: ce n’est pas le kyste qui produit des ‘filles’, mais la vésicule parasitaire... En effet, dans l’évolution d'un kyste, la vésiculation de certains protoscolices est une tentative de préserver l'espèce; ces vésicules ne comportent pas d’adventice; ce sont donc bien des ‘vésicules-filles’.
La terminologie n’est pas le seul héritage français dans le domaine des échinococcoses: techniques chirurgicales, classification échographique des kystes, ponction à visée thérapeutique (la ‘PAIR’), sont issues de la tradition médico-chirurgicale francophone.
Président du Collège de Chirurgie Générale de l’Ordre des Médecins Portugais ; past-president of the World Association of Echinococcosis ; Coordinateur du Group “CE Surgery” – WHO-Informal Working Group on Echinococcosis

 

L’imagerie de l’échinococcose alvéolaire, base de la décision thérapeutique

DELABROUSSE E, AZIZI A, RICHOU C, BRESSON HADNI S, VUITTON DA, MANTION G (chef de service de radiologie viscérale CHU de Besançon)

Résumé
L’imagerie possède aujourd’hui un rôle central et multiple pour le dépistage, le diagnostic, la caractérisation lésionnelle, le bilan d’extension, le bilan d’opérabilité, le suivi, le guidage des gestes interventionnels, et celui de l’analyse de l’activité parasitaire. L’échinococcose alvéolaire (EA) est un diagnostic de spécialiste pour lequel l’imagerie permet un diagnostic d’évocation tandis que la sérologie permet un diagnostic de présomption, le diagnostic de certitude reposant sur l’histologie. L’évocation du diagnostic en imagerie repose sur la recherche des éléments sémiologiques calqués sur l’aspect macroscopique de l’EA. Les aspects en imagerie sont variables selon les types de modalité. En échographie, il peut s’agir d’une forme infiltrante de type pseudo-néoplasique. Parfois, il peut exister une forme pseudo-kystique avec une plage de nécrose centrale dominante et parfois la lésion est principalement calcifiée. Au scanner, la forme infiltrante pseudo-néoplasique présente des caractéristiques assez évocatrices à type d’absence de rehaussement, de contours mal définis, et de macro et micro-calcifications multiples. Certaines formes jeunes ont un aspect plutôt nodulaire avec des éléments microkystiques évocateurs. La forme la plus fréquente est la forme mixte associant une infiltration tissulaire non rehaussée à de la nécrose et à des calcifications. Les formes séquellaires sont souvent massivement calcifiées. En IRM, tout repose sur la classification de Kodama qui propose 5 types lésionnels distincts. Sur le plan stratégique, l’échographie hépatique correspond à l’examen de dépistage tandis que le scanner permet le plus souvent un simple diagnostic d’évocation compte tenu de la découverte majoritairement fortuite des lésions d’EA. La caractérisation lésionnelle repose sur l’IRM et la classification de Kodama tandis que le bilan d’extension repose sur l’angioscanner thoraco-abdomino-pelvien et la classification PNM. L’activité parasitaire peut être appréhendée en imagerie par l’activité métabolique retrouvée au TEP-scanner à 3 heures. De manière intéressante l’absence de microkystes notée en IRM semble corrélée à l’absence d’activité métabolique au TEP-scanner. Si une chirurgie est envisagée, le bilan pré-chirurgical doit alors reposer sur l’écho-Doppler mais surtout sur l’angioscanner. Il est à noter un dernier rôle important de l’imagerie dans le guidage interventionnel des gestes de biopsie, de drainage ou de stenting vasculaire lorsque ceux-ci sont indiqués.

 

L’émergence des cas d’échinococcose alvéolaire chez les immunodéprimés au 21ème siècle

VUITTON DA, CHAUCHET A, DELABROUSSE E, RICHOU C, KOCH S, MILLON L, MANTION G, BRESSON HADNI S (Besançon)

Résumé
L’introduction de la transplantation hépatique pour le traitement des formes graves d’EA en 1986, en révélant les risques de dissémination métastatique et de récidive parasitaire sur le greffon hépatique, a objectivé l’influence de l’immunosuppression thérapeutique sur le développement de l’EA chez l’homme. Ces observations ont contribué à limiter l’indication d’allo-transplantation pour EA, et à développer des techniques alternatives, comme la résection ex-vivo. Réalisée à partir du Registre Français (FrancEchino), une étude systématique des cas d’EA chez les transplantés d’organe et les patients atteints de sida ou d’affections malignes et/ou inflammatoires chroniques traités pas immunosuppresseurs a confirmé l’augmentation significative de ce type de cas, rapportés en Europe depuis 2000. L’EA est généralement une découverte fortuite, à la faveur du bilan de la pathologie sous-jacente, et son diagnostic est souvent retardé et son traitement parfois erroné, du fait de la confusion avec cette pathologie, d’une sérologie parfois négative et du caractère trompeur de l’imagerie. Si l’EA est symptomatique, le caractère aigu des symptômes d’abcès hépatique est aussi source d’errance diagnostique. La stratégie thérapeutique de l’EA s’applique cependant à ce type de patients : résection hépatique complète des lésions si elle est possible et si la maladie sous-jacente le permet, et traitement à vie par albendazole chez les patients inopérables. Des études prospectives permettront de dire si la plus grande sensibilité apparente des lésions d’EA à l’albendazole et le plus grand nombre d’effets secondaires chez ces patients se confirme, et si la réactivation d’une infection ancienne est bien à l’origine de la pathologie actuelle.
Centre Collaborateur de l’OMS pour la Prévention et le Traitement des Echinococcoses Humaines, et Centre National de Référence pour les Echinococcoses ; CHRU de Besançon et Université Bourgogne Franche-Comté

 

Ecchinococcose Alvéolaire Hépatique (EAH) : de la chirurgie palliative à la transplantation –où en sommes nous ?

MANTION G, WEN H, VUITTON DA, VUITTON L, KOCH S Georges Mantion, Hao Wen, Dominique A Vuitton, Lucine Vuitton, Stéphane Koch, Carine Richou, Solange Bresson-Hadni,Eric Delabrousse et Michel Gillet (Besançon,Urumqi,Lausanne

Résumé
L’EAH est une parasitose évoluant comme un cancer qui infiltre et détruit les différentes structures envahies .La place de la chirurgie dans le traitement est directement liée au développement du parasite dans le foie, organe cible principal atteint dans 95% des cas. La classification PNM (1) permet de standardiser les indications : pour les lésions P1-P2 (atteinte hépatique parenchymateuse isolée) correspondant aux formes peu ou pas symptomatiques actuellement dépistées, une hépatectomie standard (mineure ou majeure) permet la guérison sans récidive au prix d’une morbi-mortalité réduite en fonction de l’expertise chirurgicale. Pour les lésionsP3-P4 (avec extension pédiculaire) +/- N(atteinte localement avancée :veine cave inférieure, diaphragme, surrénale…) souvent révélées par une complication ? Une hépatectomie plus étendue avec reconstruction +/- complexe (biliaire, portale, cave ou diaphragmatique) est nécessaire avec une morbi-mortalité plus élevée et un risque de récidive de 10 à 15 % à 10 ans.
Pour les lésions plus volumineuses symptomatiques ou compliquées, la transplantation hépatique offre une chance de guérison en l’absence de lésions à distance (M : poumons, cœur, cerveau). Cette indication concerne à l’heure actuelle moins de 5 % des cas. La contrainte du « score foie » peut rendre difficile l’accès à un greffon.
Une alternative, en dehors du donneur vivant, est la possibilité d’une autotransplantation hépatique facilitant la résection ex-vivo des lésions sur back table .Les 2 conditions de réussite de cette « hépatectomie extrême » décrite initialement par R Pichlmayr pour des cancers sont : un volume de parenchyme suffisant et les possibilités de revascularisation artérielle, portale et sushépatique. Le Professeur Hao Wen de Urumqi (RPC) nous a présenté son impressionnante série en février 2015 .Un des avantages de cette technique est l’absence de nécessité de traitement immuno-suppresseur dans le suivi.
Toutes ces interventions à visée curative s’adressent à environ 30à 40% des patients. Un traitement anti-parasitaire est indiqué en pré-opératoire et en post-opératoire pour 2 ans et en fonction de l’évolution des sérologies et du Pet-Scan .Les questions de la distance de la marge de sécurité (2cm à 1mm) et de l’intérêt d’un curage ganglionnaire restent débattues. Il est important de noter que le traitement radical de l’atteinte hépatique réalise la prophylaxie des autres localisations.
Dans les autres cas, les interventions palliatives telles que : laparotomie exploratrice,dérivation hépato-jéjunale,kysto-jéjunostomie…,ont été avantageusement remplacées par les approches mini-invasives endoscopiques ou radiologiques. Les résections partielles ou debulking ou résection du dôme saillant ou résection conditionnelle des Auteurs Russes gardent une place très limitée, après échec des procédures interventionnelles associées au traitement anti-parasitaire, avec le risque de fistule biliaire chronique de prise en charge complexe et invalidante.
En conclusion, toute lésion d’EAH, y compris dépistée, doit être traitée et suivie par une équipe pluridisciplinaire experte. Le traitement anti-parasitaire est recommandé dans tous les cas et la chirurgie est le seul traitement qui a fait la preuve de sa valeur curative à ce jour.

 

Traitements interventionnels per-endoscopiques des complications biliaires des échinococcoses

KOCH S, AMBREGNA S, RICHOU C, BRESSON HADNI S, DELABROUSSE E, VUITTON DA, MANTION G, VUITTON L (Gastroentérologie/Endoscopie digestive CHU de Besançon)

Résumé
Dans l’échinococcose alvéolaire (EA), la croissance parasitaire intra-hépatique et la fibrose sont responsables d’obstruction des voies biliaires. Les complications biliaires (cholestase chronique, ictérique ou non, angiocholites à l’origine de septicémies et de choc toxi-infectieux, cirrhose biliaire), si elles sont présentes au diagnostic, aggravent considérablement le pronostic, et si elles surviennent tardivement, représentent un tournant dans l’évolution de la maladie. Longtemps traitées par dérivation biliaire chirurgicale, ces complications ont fait l’objet de drainage percutané depuis 1984, et depuis 2000 d’interventions perendoscopiques (CPRE). Nous avons coordonné une enquête européenne sur les CPRE dans l’EA, sur la base d’un questionnaire en ligne adressé aux centres de référence de la maladie et aux spécialistes de l’endoscopie digestive. Cette enquête a permis d’analyser 129 CPRE réalisées dans 18 centres chez 35 patients, dont 85 avec pose de stents chez 30 patients, et de montrer la disparition des symptômes initiaux dans 95%, et la perméabilité à long terme des voies biliaires dans 73% des cas. Ces résultats indiquent qu’étant donné les caractéristiques particulières de l’EA (maladie ‘bénigne’ chronique, lésions proximales de l’arbre biliaire, communication fréquente avec des zones lésionnelles nécrotiques), cette technique endoscopique bien codifiée dans le cancer doit être adaptée dans l’EA : 1) un lavage intensif pour éliminer débris et calculs pigmentaires, associé à une antibiothérapie adaptée, est indispensable pour prévenir les angiocholites post-CPRE, fréquentes dans cette indication, et 2) la pose de plusieurs stents plastiques ‘side by side’ permet d’espacer les gestes interventionnels et d’assurer un calibrage à long terme de la sténose biliaire.

Séance du mercredi 12 avril 2017

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ÉLECTIVE
13h30-14h30, Les Cordeliers
Présidence Dominique FRANCO

 

 

FRANCO D, MARRE P

 

IMPRESSION 3D AU SERVICE DU CHIRURGIEN

FRANCO D, MARRE P

Séance du mercredi 21 juin 2017

INNOVATIONS DE RUPTURE EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Alain-José SAHEL (Paris)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, JOHANET H, LE FLOC PRIGENT P

 

Introduction thématique de la séance

SAHEL AJ (Paris)

Résumé
Les progrès en médecine procèdent d’innovations de rupture qui signent une adaptation rapide à de nouveaux concepts. L‘ophtalmologie doit faire face à une demande de soins très importante : dans le monde près de 285 millions de personnes présentent une déficience visuelle et 39 millions d’entre elles sont aveugles. Des technologies nouvelles émergent pour le diagnostic, le suivi et le traitement des principales maladies cécitantes des segments antérieurs et postérieurs de l’œil, notamment le glaucome, les maladies de la cornée et les maladies de la rétine d'origine génétique ou liés à l’âge. Sur la base de ces avancées technologiques et d’une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de ces maladies, les premières étapes validées pour des thérapies émergentes (thérapie génique, thérapie par cellules souches, prothèses visuelles) font l’objet d’études translationnelles. Le développement spectaculaire de nouveaux instruments de la chirurgie de précision (laser fentoseconde, chirurgie robotisée…) et de nouvelles méthodologies pour caractériser les malades (telles que la protéomique, la génomique, les corrélations génotype-phénotype, les techniques d’imagerie à haute résolution non-invasives en temps réel…) fournissent aux ophtalmologistes des bases pour « une médecine sur mesure » pour chaque patient.

 

La chirurgie d’addition cornéenne

LAROCHE L (CHNO des XV-XX, UPMC)

Résumé
La chirurgie réfractive de la cornée (chirurgie kératoréfractive) repose sur un principe géométrique simple, énoncé et mis en pratique il y a plus de cinquante ans par J.I. Barraquer (Bogota-Colombie) : il est possible de modifier la puissance optique de la cornée en changeant son rayon de courbure, par modification de son épaisseur. Les techniques les plus modernes de photoablation au laser excimer (PKR, LASIK) ou de découpe au laserfemtoseconde (Smile) n’ont d’autre but que cette ablation tissulaire affaiblissant les propriétés mécaniques de la cornée, au cours d’une procédure irréversible. Mais il est possible, en théorie, de parvenir au même résultat par addition de tissu ou de substance, plutôt que par soustraction.
La recherche d’un matériau implantable dans la cornée, parfaitement biocompatible et transparent susceptible d’en modifier les propriétés optiques sans en modifier la physiologie est une quête semée d’embûches, mais qui ouvre d’immenses perspectives.
Nous nous proposons d’évoquer ce cheminement qui connaît ses premiers développements cliniques.

 

Techniques de femtolaser dans la chirurgie de la cataracte

BAUDOUIN C (CHNO des XV-XX, UVSQ)

Résumé
La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde est une innovation technologique majeure. Le laser femtoseconde, lors d’une phase de prétraitement, permet de préparer l’œil du patient à la chirurgie proprement dite en réalisant les incisions cornéennes, la capsulotomie antérieure et la fragmentation cristallinienne de manière automatisée. Ainsi, ces étapes sont réalisées de façon précise et reproductible, et la pré-fragmentation cristallinienne pourrait diminuer la quantité d’ultrasons nécessaire en aval. Les inconvénients de cette technologie sont un temps opératoire plus long, une chirurgie plus délicate, ainsi qu’un surcoût élevé, tant pour la structure de soins que pour le patient. Le schéma organisationnel du bloc opératoire, le circuit du patient et le mode de financement de l’acte devront être repensés pour adapter notre offre de soins à cette procédure. Les bénéfices apportés par cette évolution technologique en feront certainement un outil d’avenir incontournable, nécessitant cependant de repenser la chirurgie de la cataracte, en termes logistiques et économiques.

 

De la vision per opératoire optique à la vision numérique

TADAYONI R (Hôpital Lariboisière, AP-HP)

Résumé
La chirurgie moderne bénéficie de l’assistance d’instruments et de machines de plus en plus sophistiquées s’interposant entre la main du chirurgien et le patient. Par contre, elle continue à reposer essentiellement sur la vision directe du champ opératoire tout au plus agrandi par des systèmes optiques. Avec les progrès des systèmes numériques et d’imageries, la vision du chirurgien peut aussi à son tour être assistée. Ce passage d’une imagerie optique à numérique représente un changement plus important qu’il n’y parait. Il désactive certaines fonctions sophistiquées de la vision mais ouvre aussi la voie à la mise en place d’assistances visuelles. Plusieurs systèmes en développement en ophtalmologie illustrent parfaitement ce potentiel. Toute action humaine reposant sur une boucle observation-analyse-action-observation, une fois la vision numérisée et l’action assistée la voie est ouverte pour la développement d’une intelligence artificielle pour assister l’analyse et les décisions du chirurgien…

 

Restauration Visuelle par prothèses rétiniennes

PICAUD S (DR Inserm, Institut de la Vision)

Résumé
La cécité résulte de la perte des photorécepteurs dans différentes pathologies comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie pigmentaire et plus généralement, les dystrophies rétiniennes. Cette perte des photorécepteurs s’accompagne d’une dégénérescence partielle des autres neurones de la rétine dont les cellules ganglionnaires qui communiquent les informations visuelles au cerveau. Les prothèses rétiniennes ont pour objet de réactiver les couches neuronales résiduelles. Les premiers essais cliniques ont montré que, malgré les processus dégénératifs, l’activité neuronale envoyée au cerveau peut être perçue comme une information visuelle permettant la lecture de mots ou la localisation d’objets. Cependant, la résolution actuelle de ces prothèses ne permet pas encore la reconnaissance des visages ou la locomotion autonome. La présentation illustrera nos récents résultats précliniques obtenus pour une nouvelle génération de prothèses photovoltaïque procurant une haute résolution spatiale. L’incorporation de nouveaux matériaux (graphene, diamant) pourrait encore augmenter cette résolution. La chirurgie de ces nouvelles prothèses est simplifiée par l’absence de câblage sortant de l’œil. En conclusion, les prothèses rétiniennes de nouvelle génération devraient permettre de restaurer une vision utile et donc une certaine autonomie pour de nombreux patients devenus aveugles.

 

Thérapie génique

DALKARA D, SAHEL AJ (Institut de la Vision)

Résumé
Les dégénérescences rétiniennes héréditaires sont un groupe de maladies notoirement complexe. Cette complexité génétique présente un défi pour le développement de thérapies géniques pour ces maladies. Une préoccupation persistante sérieuse de la thérapie génique actuelle pour les maladies de la rétine est de savoir comment cibler la vaste gamme de mutations provoquant des maladies rétiniennes de manière rentable. Pour développer des approches de thérapie génique qui peuvent bénéficier aux plus grandes populations de patients, différentes approches doivent être développées et nécessitent le developpemet d’outils de transfert de gêne appelés vecteurs. La conception des vecteurs viraux est le domaine technique principal de la recherche en thérapie génique et diverses idées et stratégies existent pour l'ingénierie d'un vecteur idéal, car les besoins sont spécifiques à chaque maladie. Ainsi, nos projets actuels sont axés sur l'application de la conception des virus adeno-associés (AAVs) pour répondre aux exigences de la thérapie génique translationnelle dans la rétine. Dans ce développement, les thérapies géniques dites indépendantes des mutations sont notre priorité. Étant donné qu'une grande proportion de dégénérescence rétinienne héréditaire converge sur le phénotype commun de la perte des photorécepteurs, les stratégies thérapeutiques génétiques qui peuvent aider à traiter les conséquences phénotypiques plutôt que l'origine génétique de la maladie sont probablement avantageuses. La thérapie génique par secretion de facteur trophique et l'opto-génétique en sont deux exemples que nous allons développer pendant cette intervention.

Séance du mercredi 19 avril 2017

CANCER COLORECTAL
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Yves PANIS (Paris)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H

 

Introduction thématique de la séance

PANIS Y (Clichy)

 

Nouveautés techniques dans la chirurgie du cancer colorectal : Coelio, Robot, Single port, TEM

MAGGIORI L (Clichy)

Résumé
L’innovation technique est un axe majeur de progrès en chirurgie et en particulier en chirurgie colorectale. Ainsi, la laparoscopie a maintenant remplacé la laparotomie en tant que voie d’aborde référence, pour la grande majorité des pathologies. En effet cette voie d’abord mini-invasive a fait la preuve de sa supériorité par rapport à la chirurgie ouverte puisque de multiples essais randomisés ont démontré qu’elle était associée non seulement à une accélération de la reprise du transit postopératoire et à une diminution de la durée d’hospitalisation, mais aussi à une diminution du taux de complications postopératoires pour les pathologies bénigne mais aussi pour les pathologies malignes.
Cette démonstration de l’amélioration des suites opératoire par la chirurgie mini-invasive a poussé les chirurgiens colorectaux à tenter de diminuer encore le caractère invasif des interventions. La laparoscopie à trocart unique a ainsi été proposée puisqu’elle permettrait de diminuer la longueur d’incision cutanée par rapport à la laparoscopie conventionnelle, Cette technique est toujours en cours d’évaluation. La microchirurgie transanale endoscopique (TEM) est elle aussi de plus en plus utilisée. Elle a permis une amélioration des résultats et un élargissement des indications des techniques transanales d’ablation de tumeurs du rectum. Certains auteurs ont même proposé de réaliser des résections digestives par les voies naturelles (transgastrique, transanal, ou transvaginal), mais peu de series ont été publiées à ce jour.
Enfin, le robot chirurgical a été proposé avec l’idée d’améliorer la précision et la faisabilité des interventions laparoscopiques, mais aucun bénéfice pour le patient de cette technique n’a été formellement démontré à ce jour.

 

La colectomie ambulatoire : mythe ou réalité ?

COTTE E (Lyon)

Résumé
Depuis quelques années, la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) s’est développé en chirurgie digestive et notamment en chirurgie colorectale. Ce concept de RAAC initié par Henrik Kelhet dans les années 90 a permis de faire chuter la durée moyenne de séjour en chirurgie colorectale avec des séjours de 48h-72h pour la chirurgie colique laparoscopique chez les patients sans comorbidité. Fort de ces résultats, certaines équipes ont poussé le processus à l’extrême en proposant des chirurgies coliques en ambulatoire. La chirurgie générale et digestive en ambulatoire est maintenant bien codifiée avec des indications bien ciblées (hernie, vésicule biliaire, et proctologie essentiellement) assurant un haut niveau de sécurité pour le patient pour ces interventions à faibles risques post-opératoires. Qu’en est-il de la colectomie ambulatoire ? Très peu d’études ont été publiées. On retrouve 2 séries de cas évaluant la faisabilité de la procédure (n=5 et n=40). Ces deux études montraient qu’une colectomie était faisable en ambulatoire chez des patients sélectionnés sans réadmission ni reprise chirurgicale dans les 2 études. Les données du PMSI sur les années 2014-2016 dénombrent 156 colectomies ambulatoires réalisées en France sur ces 3 années avec un taux de réadmission de 17% et de réintervention de 2%. Ces chiffres ne prennent pas en compte les patients prévus pour une chirurgie ambulatoire qui ont été gardés le soir en hospitalisation. Les complications spécifiques de la colectomie (sepsis, hémorragie) ne se déclarant que rarement dans les 12h suivant le geste, une surveillance doit être organisée à domicile. Un retard dans la prise en charge de la complication est en effet extrêmement délétère pour le patient. Cette surveillance est-elle possible à domicile avec un niveau de sécurité et de réactivité équivalent à celle réalisée au cours d’une hospitalisation ? Des études sont probablement nécessaires pour répondre à cette question avant de généraliser cette pratique.

 

Quelle étendue d'exérèse dans le cancer du côlon : Exérèse totale du mésocôlon ? Colectomie subtotale systématique ?

MANCEAU G (Clichy)

Résumé
D’énormes progrès chirurgicaux ont été réalisés au cours de ces 30 dernières années dans la prise en charge des cancers colorectaux. L’exemple le plus marquant est la description au début des années 80 du concept d’exérèse totale du mésorectum par RJ Heald. Ainsi, la standardisation de la technique d’exérèse du rectum, en respectant le plan du fascia recti qui entoure la graisse du mésorectum, a permis de diminuer à elle seule le taux de récidive locorégionale à moins de 10%, alors que celui-ci pouvait atteindre jusqu’à 40% avec une technique chirurgicale dite « conventionnelle ». Par analogie au cancer du rectum et l’exérèse extra-fasciale du mésorectum, W Hohenberger et NP West ont introduit en 2009 le concept d’exérèse complète du mésocôlon pour la chirurgie des tumeurs du cadre colique. Ce type d’exérèse regroupe deux concepts qui associent une ligature des vaisseaux à leur origine et la conservation d’un mésocôlon complet, avec dissection dans le plan du fascia de Toldt. Les premières études ont rapporté une amélioration des résultats anatomopathologiques et un possible avantage en termes de survie. Comme il n’existe à l’heure actuelle aucune étude randomisée publiée ayant démontré la supériorité de cette technique par rapport à une colectomie dite classique, le but de cette présentation est de faire une mise au point critique sur le concept d’exérèse complète du mésocôlon dans la chirurgie dans cancers du côlon à partir des données disponibles dans la littérature.

 

Cancer du rectum : l'exérèse du mésorectum par voie transanale : l'avenir ?

TUECH JJ (Rouen)

Résumé
Le traitement de référence du cancer du moyen et bas rectum est la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum comme la décrit Heald en 1979. Dans certains cas sélectionnés (tumeurs superficielles, patients bons répondeurs après radiochimiothérapie néoadjuvante), la tumorectomie par voie transanale peut représenter une alternative à la proctectomie radicale. Plus récemment, l’abord transanal avec dissection du rectum de bas en haut, en utilisant la laparoscopie, a été proposé comme aide à la proctectomie classique par voie abdominale pure. Cette technique hybride laparoscopique et transanale est appelée TaTME (transanal TME), elle est réalisable et utile pour les cas difficiles en particulier les cancers du bas rectum chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et en cas de tumeurs volumineuses.
Cette nouvelle approche doit être validée sur le plan oncologique, Deux essais prospectifs randomisés sont en cours l’un en France (GRECCAR 11), l’autre au niveau Européen (Color III).
Le but de cette présentation est de faire une mise au point critique et de définir la place de cette nouvelle technique dans la prise en charge des cancers du rectum.

 

Vers la préservation d'organe dans le cancer du rectum ?

PANIS Y (Clichy)

Résumé
Après radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante indiquée dans les cancers T3-T4 et/ou N+ du bas et moyen rectum, la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum est aujourd’hui la règle. L’analyse anatomopathologique de la pièce de résection retrouve une réponse tumorale complète (ypT0N0M0R0) dans 15 à 25% des cas. Si on sait que dans ce cas, le pronostic est très bon, avec survie à 5 ans supérieure à 90%, les séquelles fonctionnelles de la proctectomie (sur les fonctions de défécation, et génito-urinaire) font qu’il est licite aujourd’hui de se poser la question d’une « préservation » du rectum en cas de réponse complète. Dans cette optique, plusieurs équipes ont développé l’idée d’éviter cette proctectomie si le bilan (clinique, endoscopique, IRM) après RCT faisait suspecter une réponse complète, c’est à dire sans tumeur persistante ni clinique, ni endoscopique ni IRM, et avec seulement une cicatrice résiduelle non ulcérée ? Même si ce bilan est encore peu fiable et peut se tromper dans au moins un tiers des cas, des résultats prometteurs ont été rapportés après exérèse locale de la cicatrice tumorale, ou même simple surveillance (« watch and wait »). Comme il n’existe pas aujourd’hui d’essai randomisé publié sur ce sujet, le but de cette présentation est de rapporter les résultats de ces expériences et de préciser quelles sont les indications raisonnables possibles de cette stratégie d’épargne rectale en 2017.

Séance du mercredi 26 avril 2017

INNOVATIONS : LE TRAITEMENT FONCTIONNEL DES PERSONNES PRESENTANT UN HANDICAP NEURO-LOCOMOTEUR
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe DENORMANDIE (Garches)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H (Paris)

 

Introduction thématique de la séance

DENORMANDIE P (Paris)

 

Individualisation des prises en charge thérapeutiques : approche clinique et contractualisation avec le patient.

DENORMANDIE P (Garches)

Résumé
Le traitement fonctionnel des personnes qui présentent un handicap neuro locomoteur évolue rapidement. L’innovation essentielle est dans la possibilité de proposer de façon pertinente une personnalisation thérapeutique médico-chirurgicale en fonction d’objectifs contractualisés avec chaque personne. Cette évolution est rendu possible d’une part grâce aux évolutions des techniques cliniques et instrumentales d’analyse des déformations et des troubles fonctionnels et d’autre part la variété des solutions thérapeutiques médico-chirurgicales, rééducatives et prothétiques et de leur complémentarité.
L’innovation n'est pas tant la prouesse technique que la recherche du meilleur compromis pour un contrat précis, évaluable et qui conserve au mieux l'avenir. Les nouveaux outils d’évaluation des résultats telle la Goal Attainment scaling (GAS) assurent une appréciation beaucoup plus objective des résultats fonctionnels et d’usages tant pour le patient, les aidants que les équipes.
Par ailleurs l’augmentation du nombre de personnes handicapées vieillissantes mais également de celles présentant des séquelles de pathologies neurologiques dégénératives notamment de type extrapyramidale font apparaître de nouveaux besoins et questionnent nos pratiques médicales et soignantes, en raison des spécificités et de la fragilité très fréquente chez ces patients.

 

Les nouvelles technologies au service des stratégies médico-chirurgicales et de l’évaluation préopératoire

PERRIER A (Paris)

Résumé
Définir une stratégie thérapeutique, pour un patient présentant un handicap neuro-locomoteur, implique de s’intégrer dans une réflexion transdisciplinaire pouvant sortir du champ médical pour aller vers l’ingénierie. Afin de pouvoir comprendre le poids de la lésion neurologique sur le système musculo-squelettique préexistant du patient, il est nécessaire de quantifier, estimer et évaluer le potentiel anatomique et fonctionnel tout au long de l’histoire naturelle de la pathologie.
Les évolutions en imagerie médicale, exploration fonctionnelle et simulation numérique apportent de nouvelles possibilités de compréhension des mécanismes sains et pathologiques. La modélisation biomécanique, patient spécifique, permet de fusionner ces différents domaines et, en synergie avec la connaissance des cliniciens, il devient possible de prédire les conséquences de certains gestes chirurgicaux, de certains traitements orthétiques ou médicaux.
Nous verrons comment les outils d’analyse tridimensionnelle du mouvement passent de l’analyse de la performance du patient dans le laboratoire à une analyse en situation écologique. Nous décrirons les processus de conception de ces modèles biomécaniques et les limites associées à chaque étape. Enfin, nous chercherons à comprendre comment ces modèles peuvent aider à la décision préopératoire aussi bien dans l’optimisation des possibilités motrices que dans la limitation des risques d’ulcération.

 

Techniques de neurostimulation à visée antalgique et fonctionnelle pour le handicap (périphériques, médullaires et supra-spinales)

RIGOARD P (Poitiers)

Résumé
Les conséquences d’une lésion du système nerveux central ou périphérique incluent Douleur et Handicap, deux entités devant être considérées comme indissociables. Pour le traitement de la douleur d’abord, la médecine a longtemps erré, en tentant de détruire certaines cibles neurologiques jugées défaillantes et espérer soulager. Les dernières décennies ont été imprégnées d’une forme de révolution conceptuelle : la prétention de guérir en détruisant s’est amenuisée au profit de la passion de stimuler… « neuromoduler »…la cible défaillante. L’implantation d’une électrode de stimulation se positionne ainsi comme une alternative de derniers recours face à des douleurs chroniques réfractaires. Elle implique un accès à un environnement opératoire sophistiqué : robot, microscope, système de neuronavigation et parfois réveil per-opératoire du malade. Les progrès récents du matériel et le foisonnement technologique ont permis de propulser la neurostimulation vers de nouveaux horizons : nouvelles indications, nouvelles cibles anatomiques, neuromodulations multimodales personnalisées ; d’en élargir la diffusion et les champs d’applications. Ces nouvelles perspectives nous ont permis de transposer certains concepts issus du monde du traitement de la douleur vers la restauration d’une fonction. Forgé culturellement par une ambition résolument « antalgique », le neurochirurgien implante aujourd’hui des stimulateurs diaphragmatiques chez les patients pauci-relationnels pour les aider à respirer et il rêve de refaire marcher, demain, un patient paraplégique grâce aux nouvelles techniques de neurostimulation implantée, tentant d’interfacer le désir cortical et l’efficience des centres locomoteurs autonomes au niveau médullaire. C’est ce qui fera l’objet de cette communication centrée sur le Handicap.

 

La connectique avec le cerveau : Interface Cerveau-Machine et Handicap

ROUALDES V (Nantes)

Résumé
Il est maintenant démontré que l’on peut en temps réel décoder certaines activités électriques cérébrale grâce à l’utilisation d’interfaces cerveau-ordinateur (ICO) pour permettre à un sujet d’interagir directement avec son environnement par la pensée. Il est de même possible par ce biais, en présentant au sujet le résultat d’une tâche mentale qu’il exécute (par exemple l’imagination d’un mouvement), de lui apprendre à moduler ou guider sa propre activité cérébrale ; ceci correspond à un neurofeedback de haut niveau.
Ces technologies ouvrent donc la porte à deux champs d’application majeurs pour le traitement fonctionnel des patients en situation de handicap neuro-locomoteur : les interfaces d’assistance ou de suppléance (prothèses robotiques, fauteuil roulant, domotique, ordinateur… ) et de nouvelles formes de neurorééducation (guidage de la plasticité cérébrale par neurofeedback).
Nous présentons ici certaines des avancées scientifiques récentes et les travaux de l’équipe du CHU de Nantes se rapportant à la thématique proposée.

 

Les orthèses intelligentes, les exosquelettes

GENET F (Garches)

Résumé
Les orthèses de patients ont bénéficié d’apports technologiques conséquents. L’utilisation du carbone, le déploiement de procédés de mesure par scannage avec intégration de données morphométriques et la perspective de développement de l’impression 3D (permettant d’augmenter la production, donc de réduire les coûts de fabrication, et de conceptualiser des designs innovants avec pour effet de valoriser l’image du handicap), en sont les exemples les plus évidents. La motorisation reste ce jour l’enjeu majeur de son développement tant pour l’assistance au mouvement que pour les systèmes anti-chutes. Cette révolution pose encore de nombreux problèmes techniques non résolus (poids, durée de batterie, force de développement, bruit, encombrement).
Parallèlement, le transfert de la technologie des exoquelettes, ayant pour objet de décupler les capacités physiques de l’utilisateur, vers les patients déficient moteur et notamment paraplégiques semblait a priori accessible. Les méthodologies de transfert ont cependant souffert de limites essentiellement liées aux conséquences associées des lésions du système nerveux central sur la motricité, la sensibilité et la biomécanique. Une approche conceptuelle partant du patient semble aujourd’hui envisagée. Les objectifs resteront la réduction de l’encombrement et du poids, la facilité de mise en place du dispositif, et la discrétion. La technologie des vêtements intelligents pourrait à l’avenir apporter de nouvelles solutions et peut-être réserver les exosquelettes aux aidants des patients.

Séance du mercredi 3 mai 2017

LES MALADIES METABOLIQUES, UN NOUVEAU CHAMP DE LA CHIRURGIE VISCÉRALE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : François PATTOU (Lille)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H

 

Introduction thématique de la séance

PATTOU F (Lille)

 

Vers de nouvelles recommandations pour le diabète de type 2

ANDREELLI F (Paris)

Résumé
La chirurgie bariatrique a démontré ses effets bénéfiques sur l'amélioration des désordres métaboliques dont le diabète de type 2 chez l'obèse morbide. De très nombreuses études ont établi que la chirurgie bariatrique avait un effet bénéfique important sur la réduction de l'hyperglycémie et supérieur à la prise en charge médicale. Deux questions se posent désormais: la majorité des patients diabétiques de type 2 sont en surpoids: peut-on(doit-on) aussi les opérer ? Peut-on proposer une chirurgie plutôt à orientation métabolique dès le diagnostic du diabète de type 2 ?

 

Nouveaux résultats cliniques

NOCCA D (Montpellier)

 

Nouveaux mécanismes d’action

LE GALL M (Gastrointestinal and Metabolic Dysfunctions in Nutritional Pathologies, Centre de Recherche sur l'Inflammation Paris Montmartre Inserm UMRS 1149, Université Paris Diderot Paris 7, Faculté de Médecine Site Bichat)

Résumé
Les chirurgies bariatriques de type gastrectomie en manchon ou dérivation Roux-en-Y ou en oméga améliorent les paramètres glucidiques des patients obèses diabétiques en particulier en réduisant l’hyperglycémie et en améliorant ou restaurant la sécrétion d’insuline. Le tractus gastro-intestinal est la cible de ces chirurgies et physiologiquement l’intestin est essentiel à la régulation de l’homéostasie glucidique en contrôlant l’entrée des sucres dans l’organisme et en secrétant les hormones incrétines (GIP et GLP-1) qui participent à la sécrétion d’insuline. En utilisant des modèles animaux, nous avons caractérisé les adaptations intestinales en réponse aux différents montages de chirurgie bariatrique et montré comment ces adaptations pourraient contribuer aux effets bénéfiques des chirurgies sur le diabète.

 

Comment évaluer les nouvelles techniques et pourquoi ?

ROBERT M (Lyon)

Résumé
La chirurgie bariatrique est une spécialité de la chirurgie digestive qui s’est développée récemment et de façon exponentielle depuis ces dernières années. Cette croissance est en partie due à des résultats spectaculaires en terme pondéral et métabolique face à la maladie obésité qui reste une pathologie chronique, associée à un sur-risque cardio-vasculaire et à une surmortalité.
L’évaluation des résultats de la chirurgie sur le long terme, la progression de nos connaissances techniques et scientifiques font constamment évoluer les techniques dans le but d’améliorer encore les résultats pondéraux et métaboliques tout en diminuant les complications et en améliorant la qualité de vie de nos patients.
En parallèle, le développement des techniques miniinvasives, le développement du concept de chirurgie métabolique avec l’objectif de traiter chirurgicalement le diabète de type 2, sont autant d’évolutions qui amènent plusieurs questions :
- pourquoi et comment évaluer les nouvelles procédures ?
- dans quel cadre légal ?
- faut-il ne faire que des procédures recommandées par la Haute Autorité de Santé ?
- Quel est l’impact médico-légal du développement de ces nouvelles techniques ?
Au total, il apparaît que l’évaluation des nouvelles procédures est primordiale dans le respect de l’éthique médicale, avec pour but d’améliorer nos résultats et diminuer la morbidité de la chirurgie bariatrique, surtout face aux enjeux médico-légaux croissant.

 

Nouvelles indications dans la NASH

PATTOU F (Lille)

Résumé
La prévalence de la stéatose hépatique non alcoolique augmente rapidement, en lien direct avec l’obésité et le diabète de type 2. Lorsque cette pathologie se complique d’inflammation voire de fibrose (stéatohépatite ou NASH), elle peut conduire au développement d’une cirrhose et favorise la survenue de carcinome hépatocellulaire. La chirurgie métabolique a récemment fait la preuve d’une efficacité inattendue et permet la régression chez les patients obèses opérés non seulement de la stéatose hépatique mais aussi des lésions inflammatoires et de la fibrose. En l’absence de traitement médicamenteux efficace, l'indication de la chirurgie pour le traitement de la NASH est aujourd’hui discutée.

Séance du mercredi 10 mai 2017

CHIRURGIE RÉGÉNÉRATRICE : SÉANCE COMMUNE AVEC LA FONDATION DE L’AVENIR
14h30-17h00, Les Cordeliers
Co-Présidence : Dominique FRANCO (ANC), Dominique LETOURNEAU (FDA) Modérateurs : Philippe MÉNASCHÉ (ANC et FDA), Guy MAGALON (ANC et FDA) et Catherine LE VISAGE (FDA)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H

 

Introduction thématique de la séance

MENASCHE P, MAGALON G, LE VISAGE C

 

Médicaments de Thérapie Innovante : aspects réglementaires et fabrication

LARGHERO J (Paris)

Résumé
Les biotechnologies cellulaires (thérapies cellulaires, géniques, tissulaires) constituent un outil prometteur pour l'élaboration de solutions thérapeutiques personnalisées. Les besoins médicaux sont importants, qu'il s’agisse de maladies chroniques d’origine héréditaires ou acquises : maladies cardiovasculaires, musculaires, neurologiques, métaboliques et endocriniennes, cancers réfractaires aux thérapies conventionnelles, maladies dégénératives (œil, cartilage, peau), maladies inflammatoires et systémiques graves. Il est raisonnable de penser que dans un futur proche la médecine dite « régénérative » ou « réparatrice » représentera une nouvelle approche thérapeutique, aux côtés des traitements plus classiques.

Le schéma d’organisation des « unités de thérapies cellulaire et géniques », responsables de la préparation, du contrôle et de la distribution des greffons à usage thérapeutiques, qui a prévalu ces dernières décennies, a été récemment bouleversé par la mise en application d’une directive européenne identifiant désormais quatre grandes catégories de médicaments dits de thérapie innovante (MTI) : médicaments de "thérapie génique", médicaments de "thérapie cellulaire somatique", médicaments "issus de l’ingénierie cellulaire ou tissulaire" et médicaments "combinés de thérapie innovante". Leur dénominateur commun est l’obligation réglementaire qu’ils soient produits dans des structures appliquant les Bonnes Pratiques de Fabrication, et ce dès les phases I des essais cliniques. C’est donc dans un cadre réglementaire plus exigeant qu’il ne l’était déjà que ces médicaments doivent être produits. Dans le même temps, nous devons nous approprier les nouvelles technologies qui révolutionnent aujourd’hui la bioconstruction de tissus et d’organes : bio-impression, décellularisation, microfluidique, fabrication d’organoïdes, etc.
C’est à ce double enjeu que nous devons être capables de répondre pour assurer notre compétitivité dans ces domaines innovants.

 

Bio ingénierie en Chirurgie Maxillo-Faciale et Odontologie

LE VISAGE C, (RMeS - INSERM U1229 Nantes, Président du conseil scientifique de la Fondation de l'Avenir)

Résumé
Les substituts osseux, qui constituent une alternative à l’autogreffe osseuse, apportent un support mecanique et une eventuelle cicatrisation osseuse. Le vieillissement des populations avec l’objectif de «vivre bien», le plus longtemps possible, tend à vouloir substituer le concept de réparation grâce à un dispositif médical par la régénération ad intégrum du tissu lésé.
Ainsi, la médecine régénératrice est une thématique relativement récente du point de vue de sa structuration et de sa visibilité. Le développement récent de formes injectables de biomatériaux, combinés à des facteurs de croissance et des cellules autologues ou allogéniques, présentant des propriétés ostéogéniques, permet d'envisager une véritable régénération du tissu osseux, en particulier pour les atteintes au niveau maxillo-facial et parodontal.
Les principales pistes de développement concernent (i) la mise en œuvre de technologies additives (prototypage rapide, lithographie ou impression 3D) afin d'obtenir des matériaux présentant une architecture contrôlée, et (ii) le choix des cellules appropriées : cellules souches mésenchymateuses issues de la moelle osseuse ou du tissu adipeux, cellules souches de la pulpe dentaire et du ligament alvéo-dentaire, ou encore cellules souches pluripotentes . Le bioprinting, qui assemble couche par couche une " encre" contenant des cellules vivantes et conduit à la fabrication de tissus biologiques, ouvre ainsi la voie à une médecine personnalisée.

 

Applications de la chirurgie régénératrice en urologie

HAAB F (Paris)

Résumé
Le traitement de l’incontinence urinaire et de la dysfonction érectile sont les deux principaux domaines thérapeutiques de la médecine régénérative par injections de cellules autologues en urologie.
Le traitement de l’insuffisance sphinctérienne urétrale par injection de cellules musculaires autologues a été la première cible thérapeutique. Les premières expériences in vivo chez l’animal remontent à la fin des années 2000. A ce jour plusieurs essais cliniques ont été conduits pour le traitement de l’incontinence urinaire chez l’homme et chez la femme. Le développement de cette technique prometteuse a été cependant entaché de plusieurs difficultés : probable fraude scientifique avec retrait du premier essai clinique produit par une équipé autrichienne, difficulté à mettre au point un modèle expérimental chez l’animal permettant de reproduire aisément l’insuffisance sphinctérienne observée chez l’homme après chirurgie du cancer de la prostate ou chez la femme avec les lésions obstétricales.
Concernant le traitement de la dysfonction érectile par injection de cellules autologues, plusieurs essais cliniques ont été publiés, effectués avec de la moelle osseuse, des cellules adipocytaires, des cellules placentaires, ou encore du sang de cordon. Deux de ces essais ont portés sur des patients opérés de cancer de prostate, un a été conduit chez des patients diabétiques. Au total ce sont moins de 50 patients qui ont été inclus avec des résultats au global assez décevants.
En conclusion la médecine régénérative est certainement un traitement d’avenir en urologie fonctionnelle, néanmoins de nombreux travaux seront encore nécessaire avant sa plus large diffusion

 

Applications de la chirurgie régénératrice en chirurgie reconstructrice

MAGALON G (Marseille)

Résumé
La Réinjection de graisse autologue selon la méthode de Sydney Coleman est maintenant bien connue, la technique et les indications sont bien codifiées et les résultats satisfaisants.

Depuis l’idée originale, les évolutions ont été multiples :
- La Micro réinjection, grâce à du matériel de prélèvement et d’injection beaucoup plus petit, permet d’obtenir des micro lobules de 0,5 mm. Le tissu graisseux devient un véritable filler sous dermique.
- La préparation des « nanofat » utilise de nouveaux dispositifs qui éliminent de façon mécanique les cellules graisseuses et gardent les cellules régénératives. On obtient un produit très fluide à usage intra dermique.
- La Fraction Vasculaire Stromale (FVS) du tissu adipeux a été découverte en 2001. Il est possible avec 120 gr de graisse et une préparation enzymatique, d’extraire plusieurs dizaines de millions de cellules contenant entre 3 et 5% de Cellules souches multipotentes. La Fraction Vasculaire Stromale sera préparée dans un laboratoire de Thérapies Cellulaires avec un dispositif médical marqué CE et sera utilisée dans le même temps opératoire.
Ce produit peut être aussi cryocongelé, stocké et utilisé plus tard.

Le Plasma Riche en Plaquettes (PRP)
Il est possible d’isoler les plaquettes sanguines par une simple centrifugation. Les plaquettes, cellules sans noyau, sont un réservoir de facteurs de croissance qui interviennent dans la cicatrisation.

L’avenir immédiat est dans la réalisation de mélanges tels que : Plasma Riche en Plaquettes (PRP) ou Fraction Vasculaire Stromale (FVS) avec Graisse ou Micro graisse, car il a été prouvé scientifiquement que les produits autologues lorsqu’ils sont mélangés, se potentialisent.

En Conclusion, vos cellules utilisées de façon autologues vont permettre de vous soigner. Il sera nécessaire d’avoir une collaboration entre les cliniciens, les scientifiques et les industriels, de réaliser des protocoles multi centriques, si possible randomisés en double aveugle pour valider ces nouvelles thérapeutiques.

 

Applications de la chirurgie régénératrice en orthopédie : : Défis de l’ingénierie tissulaire osseuse en 2017

PETITE H (B2OA, UMR CNRS 7052, UFR de Médecine, Université Paris Diderot, Paris)

Résumé
Au niveau mondial, plus de 1 million de greffes osseuses (greffe osseuse autologue ou utilisation d’os de banque) sont réalisées annuellement pour traiter des insuffisances de la réparation osseuse dans des pathologies ostéoarticulaires. Parce qu’elle est histocompatible et non immunogène, la greffe osseuse autologue prélevée sur des sites donneurs tels que la crête iliaque, est l’option la plus souvent utilisée. En effet, l’autogreffe osseuse est par essence osteoconductrice (elle procure un support sur lequel les cellules peuvent adhérer, proliférer et se différencier), ostéoinductrice (elle induit la prolifération de cellules indifférenciées et leur différentiation en ostéoblastes) et ostéogène (elle est un réservoir de cellules souches ostéocompétentes). Cependant, son utilisation est une source supplémentaire de morbidité augmentant les temps et les coûts opératoires. Pour pallier ces difficultés, des recherches expérimentales visant à développer des méthodes alternatives dont l’efficacité thérapeutique est au moins équivalente à celle de l’autogreffe, sont actuellement développées.
La possibilité d’obtenir à partir d’une biopsie de moelle osseuse un grand nombre de cellules souches mésenchymateuses (CSMs) et celle de les différencier en cellules capables de former du tissu osseux a conduit naturellement à évaluer l’intérêt de ces cellules comme substituts de l’autogreffe osseuse. Le principe est de transplanter, au niveau de la lésion, des CSMs préalablement mises en place dans un matériau support poreux ; l’ensemble étant appelé biohybride osseux. L’intérêt de cette stratégie thérapeutique, dans le comblement de perte de substance osseuse dont le volume est de pertinence clinique, a été démontré par notre groupe chez la brebis en utilisant des CSMs dérivées de la moelle osseuse. Malgré ces études expérimentales encourageantes et la publication de quelques cas cliniques suggérant un intérêt des CSMs dans la réparation osseuse, il n’existe pas d’étude clinique randomisée prospective démontrant un intérêt réel de l’utilisation des CSMs. L’objectif de ma présentation sera d’effectuer une brève revue de la littérature du domaine et de préciser les défis à surmonter afin de transférer dans les conditions optimales à la clinique cette nouvelle stratégie thérapeutique.

Séance du mercredi 17 mai 2017

LES NOUVEAUX OUTILS DE FORMATION EN CHIRURGIE : e-learning, simulation, Serious Games
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jalal ASSOUAD (Paris)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H

 

Introduction thématique de la séance

ASSOUAD J (Paris)

 

Impact du changement des outils d’accès au savoir sur la formation chirurgicale.

ASSOUAD J (Paris)

Résumé
Les nouveaux élèves chirurgiens habitent le virtuel depuis leur enfance (réseaux sociaux, jeux en ligne), ont accès au savoir instantané et sans limite (Wikipédia). Ils demandent donc d’avoir accès au savoir avec une liberté de temps et de lieu et en utilisant des nouveaux outils connectés. Comment devons-nous, formateurs et enseignants, adapter la formation chirurgicale à ce changement ?

 

Simulation d’équipe in situ en chirurgie thoracique: Entraînement aux situations d’urgence

BASTE JM (Rouen)

Résumé
La chirurgie thoracique connait le développement important de la chirurgie mini-invasive. Cette nouvelle pratique pour les exérèses pulmonaires majeures expose à des complications peropératoires rares mais très sévères comme les plaies de l’artère pulmonaire. L’apprentissage classique de la gestion de ces accidents n’est plus adapté devant les modifications de la pratique chirurgicale.
L’objectif de notre travail est l’apprentissage en équipe à la gestion de ces accidents sévères peropératoires par la simulation au sein du bloc opératoire. Cette nouvelle pédagogie doit permettre l’acquisition en équipe des protocoles de sécurité comme les check-lists d’urgence et l’amélioration des qualités non-techniques des chirurgiens et autres membres de l’équipe.

 

Peut-on intégrer les MOOC dans la formation chirurgicale ?

FRANCO D (Paris)

Résumé
Les MOOC « Massive Online Open Courses » sont devenus une part importante de l’enseignement numérique. Très schématiquement, les enseignements d’une heure environ d’un ensemble de cours sont remplacés par des sessions vidéos de 8 à 10 minutes, diffusées sur une plateforme spécialisée. Des examens par QCM permettent d’évaluer les étudiants. Un cours complet comprend le plus souvent une trentaine de sessions qui sont délivrées à raison de 5 par semaine, pendant 6 semaines regardées par les étudiants à leur guise sur leur ordinateur portable, leur tablette ou leur smartphone. Aux Etats-Unis, un grand nombre d’université utilisent désormais les MOOC pour donner aux étudiants l’enseignement théorique et reconnaissent leur intérêt pédagogique. Des discussions sur le web sont organisées pour favoriser une discussion entre étudiants et étudiants et enseignants. Outre la vertu pédagogique des MOOC, ils ont l’intérêt d’une très grande diffusion, à souvent plusieurs milliers de nombreux pays. Cela contribue donc à la visibilité de l’institution à laquelle appartiennent les enseignants.
Des MOOCs chirurgicaux ont été diffusés sur la prise en charge de l’obésité et la chirurgie ambulatoire. C’est une forme d’enseignement potentiellement attractive pour la chirurgie, d’autant plus que des animations et des petits films peuvent être inclus dans les diapositives. Ils pourraient concerner soit une intervention décomposée en autant de temps que de sessions, soit la prise en charge complète d’un cancer, de la prévention au dépistage, biomarqueurs, indications, techniques, traitements adjuvants…
Un beau projet pour l’Académie de Chirurgie !

 

Résultats préliminaires de l’étude METRICS: Evaluation de la formation de la chirurgie mini-invasive par la pédagogie inversée associée aux immersions cliniques courtes

MARTIN M (Rouen)

Résumé
Le développement récent de la chirurgie mini-invasive thoracique pose le problème de la formation chirurgicale à cette nouvelle approche. La vidéo-thoracoscopie est utilisée depuis plus de vingt ans mais son utilisation pour les exérèses majeures est récente en France. Plusieurs obstacles ont freiné ce développement, dont la validité oncologique de cette voie d’abord et la sécurité opératoire.
Plusieurs centres ont développé rapidement ces techniques mais l’adoption à l’échelle nationale a été plus difficile. Les raisons sont nombreuses mais les difficultés techniques en reste la principale. L’apprentissage par des formations courtes dites d’immersion clinique (1 à 2 jours avec chirurgie en directe) dans des centres experts a été mis en place. L ‘expérience dans ces formations a montré que ce format était pertinent mais peut-être pas insuffisant L’objectif de notre travail était d’évaluer ces formations courtes associées à de la pédagogie inversée qui s’appuie sur les différentes plateformes de e-learning et les nouveaux outils numériques.

 

E-learning, e-congrès, WEB-TV chirurgicale: état des lieux de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV)

DEBROSSE D (Paris)

Résumé
La création en septembre 2013 de l’Institut Thoracique de Tenon (I.T.T), plateforme de e-learning en pathologies thoraciques, a été le point de départ de la formation à distance en France en chirurgie thoracique. L’intégration de notre institut dans la plateforme nationale de e-learning de la SFCTCV, la création de la plateforme de chirurgie cardiaque : Pitié-Cardiaque-Institute (P.C.I) ainsi que l’organisation du premier e-congrès de chirurgie thoracique démontre l ‘importance que prend la formation à distance dans la vie d’une société savante.

Séance du vendredi 26 mai 2017

PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS DE L’ESTOMAC EN 2017 - CHIRURGIE VISCÉRALE AU BÉNÉLUX
10h00-17h00, Luxembourg
Modérateurs : Juan Santiago AZAGRA (Luxembourg)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P

 

Introduction thématique de la séance

AZAGRA JS, NATI R (Luxembourg)

 

Standards, options et recommandations dans le traitement chirurgical du cancer de l’estomac

HUBENS G (Université d’Anvers, Belgique)

Résumé
Commentateur : Philippe Lasser

 

Gastrectomie oncologique par laparoscopie pas à pas

RUURDA J (Université de Utrecht, Hollande)

Résumé
Commentateur : Guy Hubens

 

 

Gastrectomie 95% oncologique et mini-invasive : Technique, indications et résultats d’une série multicentrique

GOERGEN M, IBANEZ J (Centre Hospitalier de Luxembourg)(Galdakao Usansolo Ospitalea Osakidetza Euskadi)

Résumé
Commentateur : JS Azagra

 

Intérêt du robot dans la gastrectomie pour cancer : l’état de l’art

BRESLER L (Université de Nancy, France)

Résumé
Commentateur : Raymond Lies

 

Le Projet IMIGASTRIC

AZAGRA JS (International study group on Minimally Invasive Surgery for Gastric Cancer)

Résumé
Commentateur : G. Orlando

 

Conclusions

FABRE JM, BERCHEM G (Université de Montpellier, France)(Luxembourg, Président de l'Institut national du cancer)

Séance du mercredi 24 mai 2017

LES NOUVELLES TECHNOLOGIES AU SECOURS DE L’ANATOMIE ET DE LA CHIRURGIE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-François UHL (Paris)

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P, LE FLOC PRIGENT P, JOHANET H (Paris)

 

Les liens entre anatomie et chirurgie : un double 500e anniversaire à Strasbourg (1517-2017)

LE MINOR JM (Strasbourg)

Résumé
En 1497, parut à Strasbourg le plus ancien traité de chirurgie imprimé en langue allemande, "Dis ist das buch der Cirurgia", rédigé par le chirurgien strasbourgeois Hieronymus Brunschwig († 1534) et imprimé par Johann Grüninger.
En 1517, soit vingt années plus tard, avait lieu la première dissection humaine officielle à Strasbourg. Cet événement, exceptionnel pour l'époque, correspondait à l'une des toutes premières dissections réalisées en pays germanique. Elle fut pratiquée, en présence de nombreux spectateurs, dont des chirurgiens et barbiers de la ville, sous la direction de Wendelin Hock von Brackenaw, docteur en médecine diplômé de Bologne. Le corps était celui d'un condamné à mort par pendaison, accordé pour la circonstance par le Magistrat de la ville. Des dessins furent réalisés par Hans Wechtlin, élève de Hans Holbein le Vieux. Une feuille volante, avec une illustration gravée sur bois reproduisant les observations de cette dissection, fut éditée la même année par le strasbourgeois Johann Schott. Il paraît s'agir de la plus ancienne figure anatomique imprimée ayant été dessinée directement d'après nature. Elle représente le cadavre allongé d’un sujet masculin après une grande ouverture thoraco-abdominale. Au pourtour, sont disposées sept petites figures : six d'entre elles, démontrant des étapes successives de la dissection du cerveau et du cervelet, semblent constituer les premières représentations de l'encéphale imprimées au monde ; la dernière concerne la langue isolée. Cette feuille volante connut un grand succès et son illustration fut maintes fois reproduite.
La même année 1517, paraissait à Strasbourg le célèbre ouvrage de chirurgie de Hans von Gersdorff (c.1450-1530), "Feldtbuch der Wundtartzney", édité par Johann Schott. Contenant de nombreuses notions d'anatomie, il offre le plus ancien lexique anatomique publié en allemand. Illustré de 24 figures gravées sur bois, il reprend, en particulier, l'illustration de la feuille volante de la récente dissection strasbourgeoise. Cet ouvrage connut également un important succès et de multiples rééditions.
Ce double 500e anniversaire est l'occasion de souligner les liens essentiels, dès l'origine, entre anatomie et chirurgie. À l'heure actuelle, malgré les extraordinaires possibilités offertes par l'évolution des techniques d'imagerie, la dissection du corps humain reste incontournable pour l'étude et le perfectionnement des connaissances anatomiques et, notamment, celles nécessaires à la pratique chirurgicale.

 

Introduction thématique de la séance

UHL JF (Paris-Descartes)

 

La modélisation en morphologie

UHL JF (Paris-Descartes)

Résumé
Une bonne connaissance de l’anatomie humaine est à la base de l’enseignement et de la pratique médicale, et bien sûr la clé de voûte de la chirurgie : La pratique de la dissection est le gold standard pour l’apprentissage de l’anatomie, mais le nombre de sujets disponibles pour l’entrainement décroit, tandis que le nombre d’étudiants en médecine et paramédical ne cesse d’augmenter.
C’est la raison pour laquelle les nouveaux outils numériques (anatomie computationnelle) vont se développer dans le futur : grâce à une modélisation 3D très réaliste du corps humain, on peut faire des dissections virtuelles. L’élaboration de ces modèles vectoriels 3D à titre pédagogique est également un formidable moyen pour l’apprentissage de la morphologie du corps humain et de ses nombreuses variations.
Nous avons créé à l’Université Descartes avec le Pr Vincent Delmas une Chaire d’Anatomie Numérique sous l’égide de l’Unesco, qui a pour but de développer des partenariats inter-Universitaires en Anatomie afin de faciliter le développement et l’usage de ces nouveaux outils numériques.

 

La réalité virtuelle immersive

ROS M (Montpellier)

Résumé
La société Revinax produit du contenu et développe des applications mobiles de réalité virtuelle (VR). Nous avons mis au point un moyen de filmer en 3D le point de vue subjectif d'un chirurgien. L'application consiste en un lecteur de VR dans lequel l'utilisateur est central. Nous ajoutons dans le reste de l'espace virtuel des données pertinentes (cas clinique, scanner, IRM, ECG...). Plongés dans la peau de l’intervenant, les usagers de nos outils de formation acquièrent rapidement les connaissances et spécificités des différents temps d’une technique médico-chirurgicale.
Accessible, notre application fonctionne sur les systèmes d’exploitation mobile : L’expérience immersive est alors possible en connectant son smartphone sur un masque de réalité virtuelle (technologie sans fil). La 3D immersive en réalité virtuelle représente une évolution dans la transmission du savoir-faire. Utiliser cette technique améliore l’efficacité d’apprentissage par des mesures cognitives connues (telles que les neurones miroirs et l’implication émotionnelle) tout en diminuant les contraintes géographiques.
Notre projet est de créer une plateforme regroupant ces tutoriels immersifs pour les diffuser facilement au plus grand nombre. L’accès sera libre pour les gestes définis comme essentiels par l’OMS.

 

Le patient numérique personnalisé

AYACHE N (INRIA et Académie des Sciences)

Résumé
A la croisée de l’informatique, des mathématiques et de la médecine, le patient numérique personnalisé est un ensemble de données numériques et d’algorithmes permettant de reproduire à diverses échelles la forme et la fonction dynamique des tissus et organes d’un patient singulier. C’est aussi le cadre unifié qui permet d’intégrer les informations provenant des images anatomiques et fonctionnelles du patient, ainsi que les informations qui décrivent l’histoire de sa maladie.
Le modèle numérique du patient personnalisé grâce aux images médicales permet d’assister le diagnostic en quantifiant l’information cliniquement utile, d’assister le pronostic en simulant l’évolution d’une pathologie, et d’assister la thérapie en planifiant, simulant et contrôlant une intervention. Voilà ce qui préfigure la médecine et la chirurgie computationnelles de demain, deux composantes informatiques de la médecine et de la chirurgie destinées à assister le praticien pour le bénéfice du patient.
Mon exposé exposera certains des enjeux de la recherche dans ce domaine, et illustrera certains des algorithmes et des modèles mathématiques, biologiques et physico-chimiques mis en œuvre dans divers contextes médicaux et chirurgicaux.

 

La simulation en médecine : présent et futur

COTIN S (Inria Strasbourg)

Résumé
L'imagerie médicale a connu une progression formidable à partir des années 1970, avec le développement du scanner CT, l'émergence de la médecine nucléaire, puis l'imagerie par résonance magnétique. Cette évolution majeure pour la médecine a été accompagnée du développement de la chirurgie mini-invasive, apportant de nombreux bénéfices au patient : douleurs post-opératoires et temps d’hospitalisation réduits, et retour à la vie active plus rapide. Aujourd'hui, il est raisonnable de penser qu'une nouvelle révolution dans le domaine médical est en marche, et ce par le biais de techniques de simulation numérique, de modélisation 3D, de caractérisation biomécanique, de réalités virtuelles ou augmentées. Ces nouveaux développements tissent des liens forts avec l'imagerie médicale, la chirurgie et la robotique, augmentant ainsi leurs champs d'applications.
Au cours de cette présentation, nous verrons comment les résultats récents dans ce domaine ont le potentiel de changer la manière dont les médecins se forment, planifient des opérations complexes ou encore réalisent des interventions. Dans le domaine de l’apprentissage, je présenterai les enjeux auxquels sont confrontés de plus en plus de cliniciens, en raison de difficultés croissantes de formation et de l’introduction beaucoup plus rapide de nouvelles technologies nécessitant un apprentissage régulier. Mais surtout, le rôle des simulations numériques en médecine peut s’étendre au domaine de l’aide en salle d’opération. Un domaine particulièrement important est celui de la réalité augmentée, dont le principe général consiste à combiner, en temps-réel, un modèle virtuel à la perception que nous avons naturellement du patient ou du champ opératoire. Ceci permet par exemple de visualiser les structures internes d’un organe, normalement invisibles pour le chirurgien. Ainsi, il est possible de mieux maitriser le geste chirurgical, voire de planifier l’intervention. Pour parvenir à ces objectifs, de nombreux défis doivent être relevés. En particulier, des modèles numériques du patient anatomiquement et biomécaniquement réalistes doivent être développés, tout en restant compatibles avec des contraintes de calcul temps-réel. Je mettrai également l’accent sur l’importance du transfert des résultats de recherche vers des entreprises innovantes, capables de mettre ces nouveaux outils à la disposition des cliniciens.

 

Du patient virtuel au guidage opératoire par réalité augmentée

SOLER L (IRCAD et IHU, Strasbourg)

Résumé
La chirurgie mini-invasive représente une évolution majeure des techniques chirurgicales apportant au patient de nombreux bénéfices : moins de douleur post-opératoire, un temps d’hospitalisation réduit et un retour plus rapide à l’activité. Cependant, cette chirurgie ajoute de nouvelles difficultés au chirurgien parmi lesquelles la perte de sensibilité du geste et la perte de la vision directe sont les principales. Ce sont ces limites que l’informatique et la robotique proposent de dépasser en ajoutant aux gestes une assistance fondée sur l’utilisation de l’imagerie médicale. En couplant les disciplines de radiologie et de chirurgie, la chirurgie devient hybride. Avant l’opération, il est alors possible de connaitre précisément l’anatomie propre de chaque patient grâce à la modélisation 3D personnalisée.
Ce clone numérique du patient peut alors être utilisé pour suivre l’évolution d’une pathologie ou pour définir une stratégie thérapeutique optimale. Le chirurgien pourra ainsi s’entrainer sans risque pour le patient. Durant l’intervention, cette modélisation 3D peut être utilisée pour guider le chirurgien par le biais de la réalité augmentée. Cette technique consiste à superposer à la vidéo opératoire du patient la modélisation 3D de ses organes et pathologies, le patient devient alors virtuellement transparent (voir figure). Grâce à l’imagerie médicale per-opératoire, les nouveaux blocs opératoires hybrides, comparables aux avions les plus modernes, vont rendre ces techniques de plus en plus fiables. Cette révolution en marche est illustrée par les nombreux résultats obtenus par les équipes de l’IRCAD, de l’hôpital et de l’Université de Strasbourg regroupées au sein de l’IHU de Strasbourg. (Directeur scientifique de l’IRCAD et de l’IHU de Strasbourg, Professeur associé à l’équipe de chirurgie digestive et endocrine du Prof. Didier Mutter )
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