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L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.
Exentération pelvienne dans les récidives des cancers utérins en zone irradiée : place actuelle et perspectives futures innovantes
Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique. Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie. Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%. La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).
Traitement conservateur du rhabdomyosarcome (RMS) vésico-prostatique : une expérience unique au monde
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Introduction : Le traitement local du rhabdomyosarcome vésico-prostatique reste difficile malgré la chimiosensibilité de cette tumeur. Afin d’éviter une cysto-prostatectomie totale, nous avons développé un traitement conservateur associant chirurgie et curiethérapie.
Méthode : Le principe de ce traitement est d’associer un geste chirurgical conservateur (prostatectomie partielle respectant l’urètre et/ou cystectomie partielle) à une curiethérapie interstitielle à bas débit de doses, délivrant 60 Gy au niveau de la prostate et du col vésical. La chirurgie accepte donc d’être non carcinologique avec un éventuel résidu macroscopique au niveau de la prostate.
Résultats : De 19991 à 2011, 61 enfants (54 garçons, 6 filles), d’âge médian de 2 ans (extrêmes : 5mois-14ans) ont pu bénéficier d’un traitement conservateur après chimiothérapie initiale. Cinquante-six enfants ont eu une prostatectomie et/ou cystectomie partielle et 5 une tumorectomie ou une simple biopsie. Les uretères ont été réimplantés chez 25 enfants (41%) pour être éloignés du champ de la curiethérapie. Chez 39 enfants (65%) il existait un résidu macroscopique au niveau de la prostate et 57 (85%) avaient des cellules tumorales dans la pièce de résection. La survie globale à 5 ans est de 92% et la survie sans récidive de 83%. Avec un suivi médian de 6 ans (1 an-17 ans), 57 enfants sont vivants, 54 en première rémission et 3 en seconde rémission après rechute locale (1 récidive dans le champ de la curiethérapie). Quatre enfants sont décédés de métastases dont un avait aussi une récidive locorégionale en dehors du champ de la curiethérapie. Les résultats fonctionnels concernant la continence urinaire semblent satisfaisants : près de 80 % des enfants ont une continence normale mais des fuites diurnes peuvent apparaitre à long terme nécessitant un suivi urologique rapproché. Un questionnaire qualité de vie a été envoyé aux 22 enfants/parents ayant plus de 5 ans de recul : 17 ont répondu au questionnaire, 13 avaient une qualité de vie normale (71%). Quatre enfants avaient des fuites urinaires diurnes, nécessitant le port de protection pour 2 d’entre eux. Tous les enfants avaient des érections normales.
Conclusion : Le traitement conservateur radiochirurgical guérit le plus souvent les enfants porteurs de RMS vésico-prostatique mais nécessite un suivi fonctionnel à long terme.