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La chirurgie prothétique du genou et de la hanche en ambulatoire. Le développement de la chirurgie ambulatoire nous a fait évoluer vers des actes de plus en plus lourds : pourquoi pas la PTG ou la PTH ? Notre idée a été de « démédicaliser » le patient le plus rapidement possible (pas de perfusion, pas de drainage, lever immédiat…), après l’intervention. Le problème majeur étant la douleur post-opératoire, nous avons utilisé une antalgie innovante par anesthésie locale pure, préser-vant la motricité du patient. Nous avons ainsi pu valider la faisabilité technique de la PTG et de la PTH en ambulatoire. Mais il fallait surtout démontrer le bénéfice pour le patient. La réponse est apportée par les patients eux-mêmes, qui plébiscitent la PTG ou la PTH en ambulatoire. La rapidité de récupération est spectaculaire et accélérée par rapport à une prise en charge classique. Les patients, très informés préalablement, et acteurs de leurs soins, appréhendent leur séjour et ses suites différemment. En conclusion, toutes les PTG ou les PTH ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais cette prise en charge pourrait rapidement être considérée comme la référence pour un grand nombre d’entre elles. Intervenant : H Judet (Paris)
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Ce n’est pas la chirurgie qui est ambulatoire, ni l’anesthésie, mais la prise en charge du patient lors de son hospitalisation. La chirurgie reste globalement inchangée. Les techniques dites de Récupération Rapide Après Chirurgie, ou RRAC, sont un ensemble de moyens permettant l’amélioration de la qualité de la prise en charge péri-opératoire du patient, et la diminution de la durée de son séjour en établissement hospitalier. L’aboutissement de la RRAC (et le but ?), étant une prise en charge ambulatoire du patient. La RRAC est adaptable à toutes les chirurgies et tous les patients. L’ambulatoire nécessite par contre de sélectionner les patients sur des critères médicaux, mais surtout matériels ou sociaux. En chirurgie orthopédique, des études scandinaves montrent une diminution de 30% de la mortalité dans les 2 ans post-opératoires lorsqu’on utilise des techniques RRAC, alors qu’il s’agit d’interventions purement fonctionnelles. La mise en place de la RRAC passe par un changement de culture. Il faut recentrer la prise en charge sur le patient, moins sur le chirurgien. Ceci implique un travail en équipe, conduite par le couple anesthésiste/chirurgien, mais impliquant tous les acteurs intervenant dans les soins. L’ambulatoire est une vraie démarche qualité, et un but à atteindre. La RRAC permet d’y parvenir en changeant la façon d’aborder et de gérer le patient.
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Après avoir réalisé la première PTG en ambulatoire en France en 2012, et validé sa faisabilité, nous sommes passés à une phase plus « industrielle », qui nous permet actuellement de faire rentrer et sortir le même jour, plus de 7 PTG sur 10. La prise en charge péri-opératoire du patient, et surtout son éducation pré-opératoire, sont les facteurs majeurs de cette réussite, bien plus que la chirurgie ou l’anesthésie. Il n’y a pas de dogme sur les techniques chirurgicales ou anesthésiques à utiliser, mais il faut construire une équipe, centrée sur le couple anesthésiste-chirurgien, et définir un cahier des charges très précis et partagé, dont le but est de permettre une déambulation dans les 3 à 4 heures qui suivent la pose d’une PTG. C’est une vraie démarche qualité, dont les résultats, avec un recul de 5 ans, sont au-delà de ce que nous aurions imaginé. La rapidité de récupération est spectaculaire et accélérée par rapport à une prise en charge classique. Les patients acteurs de leurs soins, appréhendent leur séjour et les suites différemment. Toutes les PTG ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais cette prise en charge devrait être considérée comme la référence, et ainsi permettre une diminution majeure de la durée moyenne de séjour, en permettant à tous les patients de bénéficier de ces aspects vertueux.