e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Les greffes ostéochondrales autologues selon la technique de la
« mosaicplasty® » sont utilisées pour traiter les pertes de substances
ostéocartilagineuses en zone portante car elles ont l’avantage de
pouvoir réparer ces lésions par du cartilage hyalin. Le but de cette
étude est d’évaluer rétrospectivement les résultats obtenus sur 36
patients opérés de la cheville entre juin 1997 et septembre 2001
selon la technique décrite par L. Hangody, mais aussi d’analyser
l’apport de l’ostéotomie malléolaire. Les greffons ont été prélevés
sur une zone articulaire non portante du genou homolatéral. Les
résultats ont été évalués à l’aide de la fiche de l’international Cartilage
Repair Society modifiée pour la cheville.
La profondeur des lésions était de grade III ou IV ICRS. 33 des 36
cas ont nécessité une ostéotomie de la malléole. Après un recul
moyen de 18 mois, les résultats ont été jugés excellents ou bons
dans 81 % des cas (grade I et II ICRS) et aucun patient n’a été aggravé.
La technique est à réserver pour des patients jeunes et symptomatiques.
Malgré qu’elle soit plus difficile et traumatisante que les techniques
traditionnelles, elle permet d’obtenir en apportant du cartilage
hyalin, des résultats plus satisfaisants à court et moyen terme
sur les plans anatomique, histologique et fonctionnel. L’utilisation
de l’ostéotomie malléolaire interne ou externe s’impose sans risque
majeur. C’est l’unique moyen de bien exposer les lésions, en particulier
celles qui sont postérieures. Une étude à long terme sera
nécessaire pour évaluer la stabilité des résultats, l’éventuelle morbidité
du site donneur faible à court terme, et le rôle préventif de cette
technique sur l’arthrose.

Autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of the talus

Mosaicplasty is a usual treatment in chondral defects of talus, giving
a hyaline cartilage replacement. The aim of our study is a retrospective
evaluation on 36 patients with a chondral or subchondral
defect of talus, operated on between June 1997 and September
2001, using mosaicplasty with malleolar process osteotomy. Grafts
were harvested on trochlea of homolateral knee. Results are reported
on file established by the International Cartilage Repair
Society. Cartilage lesions were deep (grade III or IV), 33 on 36
cases have needed a malleolar osteotomy. Results were excellent or
good in 81% of the cases (grade ICRS I or II) with an 18 monthfollow-
up, there was no case of aggravation. This technique should
be reserved for young, active and symptomatic patients. Although
more difficult and aggressive than the traditional technique (Pridie,
debridement, microfracturing), mosaicplasty can get a hyaline healing.
Lateral or medial osteotomies are necessary to have a perfect
view on posterior part of talus where cartilage defects are inaccessible.
Morbidity on donor site was low and acceptable. A longer
follow up will be necessary to evaluate stability of clinical and
radiological results, morbidity of donor site and a possible preventive
action on osteoarthritis.

En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16
% des cancers colo-rectaux sont diagnostiqués au stade d'occlusion.
Deux occlusions néoplasiques sur 3 siègent entre le tiers gauche du
transverse et la charnière recto-sigmoïdienne. La colostomie de
proche amont par une voie d'abord élective avec exérèse de la tumeur
8 à 15 jours plus tard est l’attitude recommandée par la Conférence
de Consensus Française et par l’Association Américaine des
chirurgiens colo-rectaux. L’exérèse de la tumeur sans rétablissement
de la continuité, la colectomie subtotale d’amont et la colectomie
segmentaire avec lavage peropératoire sont plus difficiles
dans les conditions de l’urgence. La mise en place d’une prothèse
métallique auto-expansive au travers de la tumeur par voie transanale
sous contrôle radiologique ou endoscopique est d’introduction
récente dans l’arsenal thérapeutique. Les complications sont la
perforation du côlon (4%), ou les hémorragies. Les échecs sont soit
techniques (impossibilité de mise en place : 8%), soit cliniques
(absence de levée de l’occlusion malgré la prothèse en place : 12%).
En intention curative, la colectomie a lieu quelques jours plus tard,
dans des conditions proches de la chirurgie élective. Cette méthode
thérapeutique n’est pas validée par rapport à la chirurgie première et
une étude randomisée est en cours depuis janvier 2003 en France.
Lorsque le bilan d'extension ou le pronostic à court terme sont péjoratifs,
la prothèse est laissée en place à titre palliatif. Les risques
secondaires sont la migration de la prothèse (10%), ou son obstruction
(10%).

Obstructing left colonic carcinomas

In France, up to 70 % of acute colonic obstructions are due to malignancy
and nearly 16 % of patients with colorectal cancers present
with obstructive symptoms. Two out of three obstructing colonic
carcinomas are located between the splenic flexure and the colorectal
junction. Primary diverting colostomy through an elective incision
followed by oncologic colonic resection 8 to 15 days later is
recommended by the French Consensus Conference about colonic
cancer and by the American Association of Colorectal Surgeons.
Primary colonic resection without anastomosis (Hartmann procedure),
subtotal colectomy with ileorectal anastomosis or primary
segmental colectomy with intraoperative antegrade colonic lavage
are technically more demanding in emergency conditions. Selfexpanding
colorectal metallic stents introduced through the tumor
under radiologic or endoscopic control might offer an alternative to
surgical intervention. Complications related to stenting are colonic
perforation (4%), or haemorrhage. Technical success is achieved in
92% and clinical success in 88%. When used successfully as "a
bridge to surgery", stents allow a secondary single-stage elective
colonic resection some days later. Colorectal stents are still waiting
for a clinical validation when compared to primary surgery and,
starting in January 2003, a randomized comparison between these
two approaches is running in France. If metastatic disease is discovered
or surgical risks are high, stenting can be used for palliation.
In palliative situations, secondary complications are stent migration
(10%) or obstruction (10%).

Dix pour cent de la population générale souffre d'une incontinence
anale (IA) quel que soit son type (selles solides ou liquides, gaz) et
sa gravité (fréquence, port de protection, retentissement sur la vie
personnelle, familiale, sociale). Un pour cent de la population générale
vivant à domicile perd ses matières fécales au moins une fois
par semaine. L'âge accentue significativement mais faiblement le
risque de survenue d'une IA. L'altération de l'état général et des
fonctions supérieures et la diminution des capacités physiques
jouent un rôle plus important que l'âge dans la survenue de l'IA
chez les personnes âgées. Contrairement à une idée reçue, toutes les
études qui ont étudié l'influence du sexe ont conclu à une prévalence
de survenue de l'IA non différente entre femmes et hommes.
Les 10 dernières années ont mis en évidence un pic de survenue de
l'IA dans le post-partum, en particulier chez les primipares. La prévalence
est de 1 à 2 % d'IA pour les matières dans toutes les études
prospectives, révélant donc un risque bien supérieur à ce qui était
généralement admis. La moitié des personnes âgées vivant en institution
ont une IA, presque toujours associée à une IU. La prévalence
est encore plus élevée en cas de démence ou de perte d'autonomie
physique. Les dépenses liées à l'IA et à l'IU atteignent par
exemple 0,5 % du total des dépenses de santé et 0,05 % du PIB en
Suède. Même si à titre individuel les actes chirurgicaux sont les
plus coûteux (9000 € pour un sphincter artificiel), l'essentiel des
dépenses est représenté par les traitements palliatifs et en particulier
par les protections. L'incontinence chez une personne âgée en institution
coûte 3500 € par an et les dépenses d'achat de protections
sont estimées à 20 milliards d'euros pour l'union européenne. Ces
dépenses considérables suggèrent la nécessité d'une part d'un dépistage
et d'une prévention par les médecins généralistes et les gastroentérologues,
d'autre part d'études médico-économiques pour
évaluer la prise en charge chirurgicale.

Epidemiology of anal incontinence

The prevalence of anal incontinence, including gas, liquid and/or
solid stools, is about 10 percent in general community if we consider
all the patients whatever frequency of incontinence and its
adverse consequences on patients’ well-being, interpersonal relationships
and social role fulfilment. Daily or weekly anal incontinence
affects about 1 percent of the general population living at
home. The prevalence of anal incontinence increases significantly
but slightly with age. Indeed the most prominent risk factors for
fecal incontinence in elderly are physical disability and poor general
health and the prevalence approaches 50 percent among nursing
home residents. Surprisingly epidemiological studies fail to
clearly demonstrate that women are more willing to report anal
incontinence than men in general population. However during the
last ten years several prospective studies demonstrated that childbirth
leads to anal incontinence 1 to 2 percent of women immediately
after pregnancy and long after pregnancy.
There are few data available on the direct costs of treatment of anal
incontinence. A series of detailed studies of direct health care costs
for urinary incontinence demonstrated that incontinence is a very
expensive symptom responsible of tens of billions of Euros every
year. For example the estimated national costs of incontinence accounts
for 0.5 percent of the total costs of Swedish health care and
0.05 percent of the Gross National Product. Even if surgery is the
most expensive treatment (9000 € for an artificial sphincter), the
costs generated by anal incontinence are mainly due to medical
treatment, especially with respect to elderly patients admitted to
nursing homes (nursing time, laundry, incontinence supplies). The
enormous economic costs of incontinence suggest 1- the need for
general practitioners and gastroenterologists to detect, to prevent,
and to treat anal incontinence in order to delay or avoid admitting
patients to medical facilities such as nursing homes for example 2-
to promote research and development to define the best medical and
economical management strategies

Avant toute exploration spécifique de l'incontinence anale (IA), un
examen morphologique comprenant soit une coloscopie complète,
soit une rectosigmoïdoscopie associée à un lavement baryté, doit être
discuté chez tous les patients présentant une IA à rectum vide, et
cela en fonction du contexte clinique (antécédents familiaux de cancer
colique, âge, manifestations cliniques associées…). Les explorations
spécifiques de l'IA vont avoir pour but de répondre à plusieurs
questions:
1/ Existe-t-il une incompétence sphinctérienne responsable de
l'IA ? La manométrie anorectale, en déterminant la valeur de la
pression anale de base ainsi que l'amplitude et la durée de la contraction
volontaire du sphincter anal externe, permet de savoir s'il existe
une incompétence du sphincter anal interne (pression basale) et/ou
du sphincter anal externe (contraction volontaire). L'examen clinique
peut parfois être aussi performant que la manométrie anorectale pour
répondre à cette question. Néanmoins, l'examen manométrique permet
également d'évaluer la capacité fonctionnelle rectale, sa compliance,
et de savoir si un dysfonctionnement rectal n’est pas en
cause dans la physiopathologie de l'IA.
2/ Quelle est l'origine de l'incompétence sphinctérienne ? Il existe
deux origines possibles à l'incompétence sphinctérienne: une lésion
anatomique sphinctérienne et/ou une atteinte neurologique. L'échographie
endo-anale permet de diagnostiquer la présence d'une lésion
du sphincter anal interne et/ou externe ainsi que son étendue. Cet
examen est l'examen de référence puisque sa sensibilité et sa spécificité
sont excellentes dans le diagnostic des lésions anatomiques
sphinctériennes. Lorsqu'on suspecte une atteinte de la commande
neurologique sphinctérienne, l'examen le plus approprié pour confirmer
cette hypothèse est constitué par les tests électrophysiologiques
périnéaux, qui permettront d'orienter vers une atteinte neurologique
centrale ou périphérique (atteinte radiculaire, tronculaire, ou distale).
Il est important de rechercher une atteinte neurologique car sa présence
est un facteur de mauvais pronostic dans certains cas de cure
chirurgicale de l'incontinence anale (réparation sphinctérienne).
3/ Quelle est la gravité de l'incontinence anale ? Il existe 3 facteurs
de gravité qui entravent le pronostic du traitement de l'IA: 1/
l'hypotonie anale (inférieure à 30 cmH2O) diagnostiquée par la
manométrie anorectale; 2/ la présence d'une lésion anatomique du
sphincter anal interne diagnostiquée échographiquement; 3/ la présence
d'une pathologie neurologique diagnostiquée par les tests
électrophysiologiques périnéaux.
Le bilan minimal d'une IA comprend donc une manométrie anorectale,
une échographie endo-anale et des tests électrophysiologiques
périnéaux.

Anorectal functional testing in anal incontinence

Before any specific exploration of anal incontinence (IA), a morphological
examination including either a complete colonoscopy, or a
rectosigmoidoscopy associated with a barium rectal injection, must
be discussed among all patients presenting incontinence with an
empty rectum and that according to the clinical context (family antecedents
of colonic cancer, age, clinical symptoms….).
Specific explorations of the IA will aim to answer several questions:
1/ Does there exist a sphincter deficiency responsible for the IA?
Anorectal manometry, by determining the value of the resting anal
pressure as well as the amplitude and the duration of the voluntary
contraction of the external anal sphincter, makes it possible to know
if there is a deficiency of the anal sphincter. Clinical examination
can sometimes be as powerful as anorectal manometry in answering
this question. Nevertheless, the manometric examination also makes
it possible to evaluate the rectal functional capacity, its compliance,
and to know if a rectal dysfunction cannot be in question in the
physiopathology of the IA.
2/ What is the origin of the sphincter deficiency?
There are two possible causes to explain sphincter deficiency: an
anatomical lesion and/or a neurological disorder. Anal ultrasound
makes it possible to diagnose the presence of a lesion of the internal
anal sphincter and/or external anal sphincter as well as its extent.
This examination is the examination of reference since it has an
excellent sensitivity and specificity for the diagnosis of anatomical
lesions of the sphincters. When one suspects a neurological lesion,
the examinations most adapted to confirm this assumption are the
perineal electrophysiological tests. These tests will help to distinguish
central or peripheral neurological disorder (radiculopathy,
plexique lesions or peripheral nerve lesions). It is important to seek a
neurological disorder because its presence is a factor of bad prognosis
for certain cases of surgical treatment of anal incontinence
(sphincter repair).
3/ What is the severity of anal incontinence?
There are 3 factors of severity which decrease the prognosis of the
treatment of the IA: 1/ anal hypotonia; 2/ the presence of an anatomical
lesion of the internal anal sphincter; 3/ a neurological lesion
diagnosed by electrophysiological tests.
The minimal assessment of an IA includes anorectal manometry, an
anal ultrasound and perineal electrophysiological tests.

L’incontinence fécale est une infirmité fréquente retrouvée chez 2
% de la population générale en France. Le but du traitement médical
est d’améliorer et si possible de supprimer les désavantages de
l’incontinence fécale sur la vie personnelle, familiale, sociale, et
professionnelle. Le traitement médical de l’incontinence repose sur
la prise en charge des troubles du transit associés à l’incontinence.
Un patient incontinent sur deux peut être amélioré par le traitement
médical. L’incontinence anale passive définie par la perte de selles
non précédée par un besoin de défécation, est souvent secondaire à
une constipation. L’incontinence passive peut être amélioré par le
traitement de la stase stercorale rectale et/ou colique. Le temps de
transit des marqueurs coliques, et un calendrier des accidents d’incontinence
sous traitement, permettent d’adapter celui-ci : laxatifs
osmotiques et/ou laxatifs rectaux. L’incontinence anale active
définie par un accident d’incontinence survenant après un besoin
impérieux qui ne peut être différé est souvent associée à une diarrhée.
Après avoir éliminé une étiologie organique, le recours aux
ralentisseurs du transit peut être efficace. En conclusion on pourrait
proposer une prise en charge de l’incontinence anale sur trois niveaux.
Les troubles du transit peuvent être traités par les médecins
généralistes ou gastro-entérologues (premier niveau). En cas d’échec
il convient de rechercher un trouble de la statique pelvienne
qui peut être traité dans des centres spécialisés (deuxième niveau).
En l’absence d’efficacité du traitement médical et de troubles de la
statique pelvienne il faut rechercher une incompétence sphinctérienne
dont la prise en charge est réservée à quelques centres experts
(troisième niveau).

Medical treatment of fecal incontinence

Fecal incontinence is an infirmity reaching 2 % of the french population.
The aim of the medical treatment is to improve or remove
the troubles of fecal incontinence on personal, social, family and
professional life. Medical treatment of fecal incontinence consists
on disparition or improvement of transit disorders associated with
incontinence. One half of patients suffering of fecal incontinence
may be improved by medical treatment. Passive incontinence meaning
loss of stools without defecation feeling is often associated with
constipation. Passive incontinence can be improved by laxative use
to clean rectal and colonic impaction. The colonic transit time
measurement and a spontaneous or provoked defecation, or loss of
stools timetable is useful for treatment adaptation with rectal enemas
and/or osmotic laxatives. Active incontinence meaning loss of
stools after an urge of defecation is often associated with diarrhea.
Since an organic cause of diarrhea is suppressed, the use of transit
regulators is allowed. In conclusion we propose a three levels management:
the transit disorders are treated by general practitioners
and gastroenterologists (first level), in case of lack of transit disorders
or of treatment failure, the research of pelvic floor troubles is
done and treated in specialised centers (second level), and in case of
lack of pelvic floor troubles the anal deficiency is investigated and
the treatment is effected in a few of very specialised centers (third
level).

La chirurgie apparaît souvent comme le seul recours face à une
incontinence anale post- traumatique ou le dernier recours face à
une incontinence anale fonctionnelle après échec des autres traitements,
en particulier les traitements médicaux et la rééducation
périnéale.
Le chirurgien peut utiliser les structures anatomiques présentes,
comme le côlon, le rectum ou des muscles, réalisant une chirurgie
de restauration, ou implanter au niveau du périnée ou à distance de
celui-ci des structures normalement absentes : transposition musculaire
ou matériel prothétique, réalisant une chirurgie de substitution.
Plusieurs techniques de myorraphies des releveurs de l'anus ont été
décrites : ~ myorraphie antérieure ou pré-anale, visant à reconstituer
le périnée antérieur, ~ myorraphie postérieure ou rétro-anale ou
postanal repair, ~ myorraphie antérieure et postérieure ou total
pelvic floor repair ; ces différentes techniques sont actuellement peu
utilisées en raison de l'inconstance de leurs résultats et de la dégradation
à long terme des résultats initialement obtenus. La sphinctérorraphie
est une réparation sphinctérienne directe du sphincter anal
externe, menée par abord péri-anal centré sur le défect sphinctérien
repéré par échographie endo-anale. Ses résultats fonctionnels sont
bons dans 70 % des cas à court terme ; cependant, ils tendent à se
dégrader avec le temps et seuls 50 % des patients garderont leur bon
résultat fonctionnel initial à long terme ; 3 facteurs corrélés à un
mauvais pronostic ont été identifiés: une rupture associée du
sphincter anal interne, une hypotonie canalaire en manométrie anorectale,
une neuropathie pudendale sur les tests électrophysiologiques.
La sphinctérorraphie reste l'intervention de choix
chaque fois que le sphincter anal externe est techniquement réparable,
c'est-à-dire lorsque sa rupture est inférieure à 50 % de sa circonférence
en échographie endo-anale. Depuis une dizaine d'années,
se sont développées des techniques chirurgicales de substitution
sphinctérienne : graciloplastie dynamisée, sphincter anal artificiel,
neuromodulation sacrée. La graciloplastie dynamisée et le
sphincter anal artificiel ont pour objectif commun de substituer au
sphincter anal externe, soit le muscle gracilis, soit une prothèse
sphinctérienne placée en situation péri-anale. La graciloplastie dynamisée
est actuellement moins utilisée que le sphincter anal artificiel,
sa technique est en effet plus compliquée, son suivi post opératoire
plus difficile, nécessitant de nombreuses consultations, ses
résultats fonctionnels semblent inférieurs, enfin son coût est deux
fois plus élevé. Quoiqu'il en soit, le taux d'échec de ces deux interventions
est important, environ 25 %, la principale complication
étant d'ordre septique. En revanche, les résultats du sphincter anal
artificiel sont de bonne qualité sur la continence anale dans plus de
80 % des cas. La neuromodulation sacrée a pour principe la stimulation électrique des racines sacrées par l'intermédiaire d'une électrode
placée à leur contact par voie per cutanée et reliée à un neuromodulateur,
après une période de test qui dure une quinzaine de
jours et qui permet de juger de la réelle efficacité de la neuromodulation
sur la continence anale. L'indication élective de cette technique
est une incontinence anale à sphincter anatomiquement conservé
en échographie endo-anale et d'origine neurologique authentifiée
par les tests électro-physiologiques. Les résultats sont bons sur la
continence anale chez les patients sélectionnés après positivité du
test initial. Récemment, d'autres techniques sont apparues, en cours
de validation, en particulier la radio-fréquence anale dont le principe
est de créer par la température élevée induite au niveau du
canal anal, une contraction tissulaire et un remodelage du canal anal
et du bas rectum.

Anal incontinence: surgical treatment

Surgery often seems the only possible treatment of a traumatic anal
incontinence or the last possibility of an anal incontinence after
failure of the other treatments, namely medical treatments
and biofeedback.
The surgeon can use the anatomical structures like colon, rectum or
muscles, carrying out a surgery of restoration, or implant in the
perineum other structures: muscular transposition or prosthetic
material carrying out a surgery of substitution.
Several techniques of myorraphy were described: anterior myorraphy,
posterior myorraphy or postanal repair, anterior and posterior
myorraphy or total pelvic floor repair; these various techniques
are rarely used currently because of the inconstancy of their results
and the long-term degradation of the results initially obtained.
Sphincterorraphy is a direct repair of external anal sphincter,
carried out by peri-anal access centered on the sphincter defect
located by endo-anal sonography. Its functional results are good in
70% of the short-term cases; however, they tend to be deteriorated
with time and only 50% of the patients will keep their good initial
functional result in the long term; 3 factors correlated with a
bad result were identified: a rupture of the internal anal sphincter, a
decrease of resting pressure in ano-rectal manometry, a pudendal
neuropathy on the electrophysiological tests. The sphincterorraphy
remains the intervention of choice each time the external anal
sphincter is technically reparable, i.e. when its rupture is lower than
50% of its circumference. Over the past ten years, surgical techniques
of substitution developed: dynamic graciloplasty, artificial
anal sphincter, sacral nerve stimulation. The dynamic
graciloplasty and the artificial anal sphincter have as a common
objective: to substitute for the external anal sphincter, either the
muscle gracilis, or a prosthesis placed in peri-anal situation.
The dynamic graciloplasty is less currently used than the artificial
anal sphincter, its technique is more complicated, its follow-up is
more difficult, requiring many consultations, its functional results
seem lower, finally its cost is twice higher. At all events, the rate of
failure of these two interventions is important, approximately 25%,
the principal complication being of a septic nature. On the other
hand, the results of the artificial anal sphincter are of good quality
on the anal continence in more than 80% of the cases. The sacral
nerve stimulation is the electric stimulation of the sacral nerves via
an electrode placed at their contact by percutaneous way and connected
to a neuromodulator, after one period of test which lasts
about fifteen days and which makes it possible to judge real effectiveness of the neuromodulation on the anal continence. The elective
indication of this technique is an anal incontinence with
sphincter anatomically preserved in endo-anal sonography and of
neurological origin is identified by the electrophysiological tests.
The results are good on the anal continence among patients selected
after positivity of the initial test. Recently, other techniques
appeared, in the course of validation, in particular the radiofrequency
of the anal canal whose principle is to create by the high
temperature induced on the level of the anal canal, a tissue contraction
and a sclerosis of the internal anal sphincter

La chirurgie assistée par ordinateur (CAO) est utilisée couramment
en chirurgie de l’appareil locomoteur, notamment au membre inférieur
et au rachis. En revanche, la chirurgie de la main ne fait l’objet
actuellement d’aucune application clinique. Pourtant, l’ostéosynthèse
percutanée des fractures du scaphoïde, qui reste difficile,
pourrait en bénéficier. Le but de ce travail est donc de mettre au
point une technique de vissage percutané des fractures du scaphoïde
carpien par CAO.
Un membre supérieur de sujet anatomique frais a été préparé au
laboratoire DETERCA de l’Université Bordeaux 2 pour pratiquer
une navigation fluoroscopique. Le scaphoïde a été dans un premier
temps ostéotomisé pour provoquer une fracture. Puis l’ensemble
« poignet-main-doigts » a été fixé par un dispositif malléable, stable
et radiotransparent. Cet ensemble indéformable était destiné à être
reconnu par un environnement CAO utilisé habituellement pour le
vissage pédiculaire. Une grille de calibrage montée à un fluoroscope
a permis de corriger les distorsions de l’image fluoroscopique.
Tous les instruments chirurgicaux et l’ensemble indéformable
« poignet-main-doigts » ont été munis de sphères réfléchissantes
reconnues par un système de localisation optique tridimensionnel
pour réaliser un brochage virtuel. La longueur de la vis a été calculée
virtuellement à l’écran. Puis le brochage réel a été conduit sous
navigation. L’ostéosynthèse percutanée par une vis perforée a enfin
été réalisée. Un contrôle scopique conventionnel a permis de s’assurer
du bon positionnement et de la bonne longueur de la vis.
Nos résultats montrent qu’il apparaît possible de pratiquer une ostéosynthèse
d’une fracture du scaphoïde carpien en percutané par
CAO. Cette technique pourrait diminuer la courbe d’apprentissage,
élargir les indications, améliorer le confort de la procédure, diminuer
les erreurs de synthèse et l’exposition aux rayons X.

Osteosynthesis of scaphoid fractures using computer assisted surgery: experimental study

Computer assisted surgery (CAS) is a routine technique in lower
limb and spine orthopaedic surgery. On the other hand, no clinical
application has been used at the present time in hand surgery. However,
percutaneous osteosynthesis of scaphoid, which remains difficult
to perform, should benefit by this technique. The goal of this
study is to define the osteosynthesis bases of the scaphoid with
CAS.
An upper limb of a fresh anatomical subject was prepared at laboratory
DETERCA of the University Bordeaux 2 to perform fluoroscopic
navigation. First, an osteotomy of the scaphoid was performed
to obtain a fracture. Then the “wrist hand fingers” ensemble
was immobilized by a malleable, stable and radio transparent device.
This ensemble was recognized by a CAS system usually dedicated
to spine pedicle screwing. The CAS system used was the
fluoroscopic navigation whose first time consisted of a calibration
of the surgical instruments and undeformable solid system “wrist
hand fingers” by three-dimensional optical localization system. The
length of the screw was calculated on the screen. Stitching was
carried out under guidance of the virtual images of the computer
screen, without the assistance of fluoroscopy. Finally the canulated
screw was installed on the stitching pin. Conventional control by
fluoroscopy made it possible to ensure the correct length and good
positioning of the screw.
Our results show that it seems possible to perform a percutaneous
osteosynthesis of a scaphoid fracture using CAS. This technique
would reduce the learning curve, widen the indications, improve
comfort and reduce errors of synthesis and exposure to x-rays.

Depuis de nombreuses années, les chirurgiens orthopédistes utilisent
les vis pédiculaires en raison de leur excellente tenue, qui reste
stable dans le temps.
Les risques de cette technique sont les lésions radiculaires du névraxe
et de ses enveloppes ou des éléments vasculaires.
Le but de notre étude est de montrer que, grâce à un artifice technique,
nous avons pu minimiser de façon considérable ces risques de
complications.

A safe and simple method for pedicle screw insertion

For a number of years, orthopaedic surgeons have used pedicle
screws for their good results and stability.
Possible complications of this technique are radicular injuries of
spinal cord and its meninges or vascular injuries. The aim of our
study was to demonstrate that with the use of a technical device, it
is possible to reduce considerably the risk of these complications.

L'incontinence urinaire par instabilité vésicale est fréquente et difficile
à traiter. Dans un premier temps, les contractions non inhibées
de la vessie entraînent une pollakiurie sur besoins impérieux. Si les
contractions s'aggravent, des fuites urinaires importantes (parfois
correspondant à la vidange de la totalité de la vessie) vont apparaître,
quelle que soit la qualité des muscles sphinctériens sous-jacents.
La neuromodulation des racines sacrées s’est progressivement imposée,
ces dernières années, comme une des modalités thérapeutiques
de choix de ce type de problème. En France, son impact médico-
économique est en cours d’évaluation. Nous en présenterons les
plus récentes évolutions techniques, ainsi qu’une synthèse des résultats
rapportés dans la littérature.

Sacral root neuromodulation for the treatment of urinary incontinence.

The overactive bladder syndrome is a frequent medical problem and
one difficult to treat. The first symptoms are increased frequency,
nocturia and urgency. In severe cases, urinary incontinence may
occur, even if the urinary sphincter works perfectly well. Sacral
neuromodulation has become an established method for treating
these patients. In France, its medical and economic impact is under
study. In this article, we present the most recent technical evolutions
and we review the main results in the medical literature.