Séance du mardi 27 novembre 2007

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE : CHIRURGIE HEPATOBILIAIRE
Académie nationale de Médecine
Modérateur : Bernard Launois

Résumé
Il y a juste 50 ans, en 1957, paraissait le livre de Claude Couinaud intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales ». Ce livre de pure recherche, édité en français, fut d’emblée admiré mais paraissait un peu ésotérique et d’application très lointaine. Il décrivait une nouvelle segmentation du foie qui, depuis lors, a été adoptée dans le monde entier. Mais il décrivait alors un grand nombre d’interventions nouvelles qui paraissaient souvent utopiques. Seule l’intervention de Hepp-Couinaud de l’abaissement de la plaque hilaire fut immédiatement adoptée en France (la « French connection »). Les autres interventions, les segmentectomies I, II, III, IV, VI, l’hépatectomie gauche élargie, les sectorectomies paramédiane droite et latérale droite furent pratiquées beaucoup plus tard.
Ce livre donna une avance de plusieurs dizaines d’années à la chirurgie française. Au cours de leur séance commune l’Académie nationale de Médecine et l’Académie nationale de Chirurgie célèbrent ensemble ce cinquantenaire.
Nous espérons qu’un grand nombre de collègues participeront à cette séance qui présentera les avancées « majeures » de la chirurgie hépatobiliaire. Il est d’ailleurs remarquable que les progrès actuels, les transplantations de foie partagé et avec donneurs vivants, s’inspirent directement des recherches publiées dans cet ouvrage.

Résumé
De mai 1968 à décembre 2005 l'ELTR (European Liver Transplant Registry) a colligé les données de 68776 Transplantations Hépatiques (TH) réalisées dans 137 centres et 23 pays. L'évolution des indications, des techniques chirurgicales et les résultats a été analysée au cours des 15 dernières années en comparant 3 périodes: (1) 1990-1995; (2) 1995-2000 et (3) 2000-2005.
Ces résultats montrent une augmentation des cirrhoses alcooliques, virales C, et du carcinome hépatocellulaire dans les indications. En termes de technique chirurgicale, les alternatives a la TH conventionnelle de type foie partagé (split) et donneur familial se sont développées et représentent chacune 6% de l’ensemble des TH. Les résultats de survie dépassent actuellement 80% à 1 an. La survie s'est considérablement améliorée pour toutes les indications y compris le carcinome hépatocellulaire, à la seule exception des cirrhoses virales C. La même amélioration de survie a été observée dans les greffes à foie cadavérique entier et les foies partagés, mais pas pour les TH à donneur familial. En conclusion, la TH est devenue un traitement de référence qui offre plus de 80% de survie à 1 an à des patients dont le pronostic vital est menacé à très court terme. Les cirrhoses alcoolique et virale et le CHC restent les principales indications
Discussion : B LOTY, Agence de Biomédecine

Résumé
Depuis son avènement, au début des années 1980, les indications de la transplantation hépatique n’ont jamais cessé d’évoluer. Reconnue thérapeutique à part entière après la conférence de consensus de Bethesda en 1983, la greffe de foie est devenue en 10 ans, le traitement de référence des insuffisances hépatiques terminales. En 1993, à Paris, une seconde conférence de consensus permettait de reconnaitre les bonnes indications des contre indications et isolait un groupe d’indications discutables parce que marquées par le risque de récidive de la maladie initiale. En une décennie à peine, ces dernières sont devenues numériquement les plus fréquentes, aussi fallait-il une nouvelle fois retracer les limites d’une thérapeutique bridée dans son application par la rareté des greffons. En 2005 s’est donc tenue à Lyon, sous l’égide des Académies françaises de Chirurgie et de Médecine et sous la présidence du Professeur Didier Sicard, une 3ème conférence de consensus. Les membres du jury ont eu à répondre aux cinq questions suivantes :
1) Comment optimiser la prise en charge des patients transplantés pour hépatite virale ?
2) Dans quels cas la cirrhose alcoolique est-elle une indication de transplantation hépatique ?
3) Quels cancers du foie peut-on traiter par la transplantation hépatique ?
4) Quelle est la place du donneur vivant en transplantation hépatique ?
5) Quelles sont les extensions à l’indication de transplantation hépatique ?

Résumé
Les progrès des techniques chirurgicales ont réduit le risque opératoire et les malades opérés de lésions malignes du foie ont une amélioration de leur survie. Ces résultats contribuent à augmenter les indications de résection hépatique dont il convient d’évaluer le risque. Ce risque dépend : (a) du terrain incluant l’âge et les fonctions rénale et cardio-respiratoire; (b) de la fonction hépatique qui doit être appréciée sur des arguments dynamiques ; (c) de la nature du parenchyme hépatique non tumoral avec une graduation des facteurs de surcharge, de fibrose et d’inflammation et (d) de l’extension et de la localisation de l’exérèse parenchymateuse. La prévention de ces risques doit conduire à limiter le nombre de résections pour lésions bénignes ; à développer les abords coelioscopiques ; à augmenter le volume du futur foie restant en utilisant les techniques d’obstruction vasculaire ; à réduire les pertes sanguines et à assurer le meilleur fonctionnement du futur foie restant avec un excellent drainage veineux.

Résumé
De 1997 à 2007, parmi 698 résections hépatiques réalisées à l’hôpital Henri Mondor, 159 (23%) ont été faites par une voie d’abord coelioscopique. Méthodes : Les critères de sélection étaient liés au siège et à la taille des lésions. Il s’agissait essentiellement de lésions localisées dans les segments antérolatéraux du foie (segments 2 à 6) et d’une taille inférieure à 50 mm. Dans la seconde partie de l’expérience des hépatectomies majeures ont été faites pour des lésions plus profondément situées. Il s’agissait de 84 femmes et 75 hommes. Les indications étaient une lésion bénigne dans 65 cas (40%) et maligne dans 94 cas (60%). Pour les lésions bénignes les indications les plus fréquentes étaient les tumeurs bénignes hépatocytaires symptomatiques ou de diagnostic douteux (adénomes et les hyperplasies nodulaires focales (40 cas). Parmi les lésions malignes il y avait 60 carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose et 20 métastases de cancers colorectaux. La taille des tumeurs était 44 mm (extrêmes 4 – 170 mm). La technique comportait 5 trocarts, un pneumopéritoine, une section parenchymateuse utilisant une combinaison de scalpel harmonique, de dissecteur ultrasonique et d’agrafeuses automatiques. Un clampage pédiculaire intermittent était utilisé si nécessaire. La pièce était extériorisée dans un sac protecteur. Une assistance manuelle a été utilisée dans 14 cas (9%), les autres cas ayant fait l’objet d’une coelioscopie pure. Résultats : Les interventions ont consisté en une hépatectomie majeure (≥ 3 segments) dans 27 cas (17%) et une résection mineure dans 132 cas (83 %). Il s’agissait de 17 hépatectomies droites, 11 hépatectomies gauches, 52 lobectomies gauches, 37 uni ou bisegmentectomies et 43 résections atypiques. Le taux global de conversion en laparotomie a été de 10% (16 cas). Les causes de conversions étaient un problème hémorragique dans 10 cas et un défaut d’exposition ou de progression dans 6 cas.
La durée opératoire moyenne a été de 204 minutes. Neuf patients (6%) ont reçu des transfusions sanguines. Il n’y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 18%. La marge moyenne pour les tumeurs malignes était de 14 mm et il n’y a pas eu de récidive sur les orifices de trocart. Conclusions : Cette série démontre la faisabilité des résections chez des patients sélectionnés. Ces interventions nécessitent une expertise en chirurgie hépatique et en coelioscopie avancée ainsi qu’une instrumentation sophistiquée. Les avantages sont ceux de la chirurgie mini invasive ainsi que la facilitation d’éventuelles ré interventions telles qu’une nouvelle hépatectomie ou une transplantation hépatique.

Résumé
L’exérèse chirurgicale par une hépatectomie radicale, seul traitement curatif des métastases hépatiques colorectales n’est possible que dans 75 à 85% des cas. L’originalité de notre travail a été de montrer dans les années 1990 que la chimiothérapie pouvait transformer les métastases irrésécables pour les rendre résécables. Notre expérience porte maintenant sur plus de 200 cas d’hépatectomies pour des malades irrésécables avec une survie à 5 ans de 30% et à 10 ans de 18%. Cette chirurgie est généralement lourde avec 55% d’hépatectomies majeures, 36% de réhépatectomies (jusqu’à 4 hépatectomies successives chez le même patient) et 20% de résections pulmonaires associées. En même temps que l’objectif de la diminution des tumeurs pour les rendre résécables, nous avons développé le principe de l’augmentation du parenchyme hépatique saint pour permettre des hépatectomies larges évitant le risque de l’insuffisance hépatique due à un trop petit territoire de parenchyme restant.
D‘année en année les nouvelles chimiothérapies, les dernières étant les anticorps monoclonaux (Cetuximab) et les anti-angiogéniques (Bevacizumab) sont plus efficaces, offrant par une plus grande réduction tumorale à plus de malades la chance d’être opéré, but ultime de la stratégie associant chimiothérapie et chirurgie