Séance du mercredi 11 janvier 2012

LA CHIRURGIE DANS L’HÔPITAL DE DEMAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
La chirurgie du rachis vidéo-assistée a pris son essor en 1990 bénéficiant de l’expérience des chirurgiens viscéraux utilisant la laparoscopie puis des chirurgiens thoraciques utilisant la médiastinoscopie et la thoracoscopie. Après une première étude expérimentale sur animal, permettant d’adapter le matériel et d’apprécier la stratégie des micro-abords, les auteurs ont utilisé la thoracoscopie chez l’homme depuis 1994. Les indications sont discutées : d’abord réalisée pour des biopsies de tumeurs du rachis et des évacuations d’abcès para-vertébraux puis pour des excisions discales antérieures, elles sont actuellement utilisées pour des arthrodèses thoraciques ou thoraco-lombaires avec ou sans matériel d’ostéosynthèse. Les contre indications à la chirurgie du rachis thoracique sous endoscopie sont les adhérences et symphyses pleuro-pulmonaires, l’insuffisance respiratoire sévère, l’impossibilité d’obtenir et de supporter une ventilation monopulmonaire et l’impossibilité d’exclusion pulmonaire momentanée. Les résultats préliminaires sont discutés et ont permis, grâce à un passage de l’étude animale à la pratique clinique, une diminution sensible de la courbe d’apprentissage et des complications décrites dans la littérature. Grâce à ses avantages sur la thoracotomie conventionnelle, cette chirurgie moins invasive est promise à un bel avenir en particulier sur la libération antérieure des grandes déformations du rachis ainsi que sur les rachis traumatiques. Elle s’inscrit dans le sens d’une réduction du coût de la Santé.

Résumé
Si l’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques permet de réduire de plus en plus les durées d’hospitalisation, la chirurgie ambulatoire (retourner à son lieu de résidence habituelle le soir même) constitue elle, une véritable évolution et une révolution de notre mode de prise en charge chirurgicale. La réussite d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire s’appuie sur le tryptique acte-patient-structure: ainsi pouvoir réaliser un acte ou prendre en charge un patient en ambulatoire implique d’avoir la capacité de gérer leurs risques postopératoires respectifs (cette gestion du risque postopératoire est un nouveau défi, son évaluation et sa maîtrise représentent une véritable avancée en chirurgie), et implique aussi d’avoir la maîtrise de leurs suites opératoires (douleurs, nausées, vomissements, réhabilitation) ; mais il faut aussi que la structure soit, par son organisation, apte à les garantir, tout en les contrôlant par le suivi d’indicateurs de qualité.

Intervenant : JP. Triboulet

Résumé
Aujourd’hui en France, la chirurgie ambulatoire est limitée réglementairement à une chirurgie de 12 heures, sur la base de 17 gestes traceurs référencés, et son développement est encore limité. Parallèlement, l’hébergement nocturne post-opératoire en hospitalisation conventionnelle reste la règle générale.
En Janvier 2010, notre service de chirurgie générale a été restructuré, évoluant d’une activité conventionnelle à une activité à dominante ambulatoire. Notre service a par ailleurs la particularité de cohabiter avec un hôtel intra-hospitalier qui accueille à la fois des patients, leurs proches et des touristes.
Le but de cette étude rétrospective était de comparer les modalités d’hébergement post-opératoire de deux groupes de patients, le premier groupe étant constitué de patients opérés avant la restructuration, le second après.
Les résultats de notre étude montrent qu’il est possible de distinguer le besoin de soins de celui d’hébergement post-opératoire et en conséquence de diminuer de façon significative le nombre de nuits post-opératoires en hospitalisation conventionnelle. Ils posent également la question d’étendre le délai légal de la chirurgie ambulatoire de 12 heures à 24 heures afin d’élargir la liste des actes traceurs référencés.

Abstract
Nowadays, in France, development of the ambulatory surgery has stalled. This is probably related to the fact that ambulatory surgery is restricted by the law to the “day-surgery” in 12 hours, and only 17 procedures are referenced for this surgery. Thus, conventional hospitalization remained the rule after surgery. In January 2010, our university general surgery unit was restructured. It evolved from a conventional unit to a predominantly ambulatory unit. Otherwise, our unit adjoins a hotel, even inside our institution, which accommodates patients, patient visitors and tourists.
The aim of this study was to compare the postoperative accommodation modalities between two groups of patients. The first group consisted of patients admitted before January 2010, at the time of conventional activity, whereas the second group consisted of patients admitted after January 2010 in a restructured unit.
Our results show that it is clearly possible to distinguish the need for care of the need for accommodation and significantly reduce postoperative conventional accommodation. They also raise the question of extending the legal period of 12 hours to 24 hours in order to expand the list of the referenced procedures.

Résumé
Les établissements privés ont a ce jour accédé aux exigences de notre spécialité ; ils assurent 58% des séjours chirurgicaux et garantissent l’accès aux soins de tous. Notre spécialité est une des plus étendues et des plus exigentes en terme de moyens collatéraux mais aussi technologiques et humains au bloc opératoire ;elle comporte des urgences et des missions transversales incontournables .Chirurgiens et établissements sont quotidiennement confrontés aux couts des techniques et aux insuffisances structurelles et tarifaires de la CCAM et de la T2A tout spécialement en chirurgie digestive. La démographie chirurgicale déclinante et les difficultés financières de l’Assurance Maladie permettront-elles la pérennisation de cette spécialité en privé si l’on n’en repense pas l’exercice et ses modes de financement au profit des patients et de tous les acteurs.

Intervenant : J. Baulieux

Résumé
La chirurgie générale n’existe plus comme spécialité d’exercice mais reste la base de l’éducation des chirurgiens de spécialités. Un quart des chirurgiens en exercice revendique encore cette qualification qui correspond toujours au « Diplôme d’Etudes Spéciales » délivré par les commissions universitaires interrégionales en fin d’Internat. Pratiquement en fait tous les chirurgiens à l’heure actuelle revendiquent l’obtention du « Diplôme d’Etudes Spéciales Complémentaires » qui leur permet d’exercer une des douze spécialités reconnues par l’Ordre National des Médecins.
L’organisation de l’activité chirurgicale dans les hôpitaux publics en France correspond donc désormais à une individualisation de « structures internes » dédiées à chacune des spécialités.
Les spécialités de base sont la traumatologie – orthopédie, la chirurgie viscérale et digestive, l’ophtalmologie et l’ORL dont les effectifs et les besoins de la population permettent la présence dans la plupart des structures, mais selon l’importance de l’établissement et les schémas régionaux d’organisation des soins toutes les spécialités peuvent être présentes en particulier dans les Centres Hospitaliers Universitaires.
Les objectifs sont variables selon les établissements mais les prérogatives liées à la mission spécifique du service public sont réelles :
1. Obligation de l’accueil et de la prise en charge des urgences en permanence,
2. Prise en charge encore quasi exclusive de la formation chirurgicale (principalement dans les CHU) dont les exigences ont été affirmées récemment par la Fédération des Collèges de Spécialités Chirurgicales avec l’élaboration de référentiels de compétence propres à chacune des 12 spécialités.
3. Implication forte dans la recherche et l’innovation technologique encore trop limitée aux Centres Universitaires et directement liée à l’attribution de crédits spécifiques.

Intervenant : JL. Bouillot

Résumé
La chirurgie spécialisée dans les Centres Hospitalo-universitaires a la volonté, outre la prise en charge des patients, de développer enseignement et recherche. L’enseignement dépasse l’objectif de l’enseignement du deuxième cycle avec les DES et les diplômes d’université (DU).
La recherche dépasse également la publication des travaux du Service si elle est associée à un laboratoire de recherche universitaire ou de l’INSERM.
L’Institut Hospitalo-universitaire (IHU) en est le développement récent où le chirurgien intégré aux équipes médicales de la spécialité est également engagé dans des travaux de recherche plus ou moins fondamentaux.
L’objectif est double : excellence des soins aux patients et progrès par l’innovation en recherche clinique et fondamentale.

Résumé
La chirurgie est en mutation : évolution des techniques (chirurgie micro-invasive et robotique, nouvelles techniques d’anesthésie…) mais aussi évolution des modes d’organisation (développement de la chirurgie ambulatoire, réduction des durées de séjours en hospitalisation conventionnelle).
Elle est confrontée à de nombreux défis : redéfinir sa place face au développement de la médecine et de l’imagerie interventionnelle, veiller à maintenir et à renforcer la formation des professionnels de santé concernés et assurer la qualité des prises en charge, tout en veillant à l’efficience et à l’accessibilité des soins.
Dans ce contexte l’enjeu organisationnel est essentiel : pour les territoires, d’abord, dans le cadre de mise en œuvre des schémas régionaux de l’organisation des soins (SROS-PRS), mais aussi pour les établissements et les professionnels de santé afin de promouvoir une chirurgie répondant aux besoins de la population, intégrant les enjeux de qualité et de pertinence .
La chirurgie ambulatoire constitue un saut qualitatif mais aussi un levier structurant pour l’ensemble de la chirurgie. Son développement suppose la mise en place d’organisations s’appuyant sur des chemins cliniques et un management de la qualité rénovés. Il nécessite enfin un investissement fort sur la formation des professionnels, la recherche et l’innovation.