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Lors des différentes réunions d'endoscopie de cette année, il a été célébré avec une certaine emphase le 25 ème anniversaire de la sphinctérotomie endoscopique. Les complications précoces de ce geste sont évidemment connues depuis très longtemps et ont fait l'objet de nombreuses réunions. En revanche, les complications tardives ont été passées depuis longtemps sous silence parce que mal connues. Depuis quelques années seulement sont présentés les résultats tardifs avec des reculs maximaux de 15 ans. Des symptômes bilio-pancréatiques sont observés dans 7 à 13 % des cas selon les séries. Sur le plan morphologique, on note la réapparition de calculs dans 4 à 7 % des cas et surtout une sténose de l'orifice de sphinctérotomie dans 1 à 2,3 % des cas. Ces sténoses correspondent sur le plan morphologique à 3 situations : 1) la plupart du temps il s'agit d'une sphinctérotomie endoscopique insuffisante et une recoupe de l'orifice règle alors ce problème. 2) un rétrécissement qui gêne l'évacuation des débris alimentaires ayant reflué dans la voie biliaire principale à partir du duodénum. Ce rétrécissement est responsable d'angiocholite. 3) une véritable sténose rétractile de l'orifice de sphinctérotomie très probablement consécutive à une perforation rétropéritonéale passée inaperçue. Cette complication grave s'observerait chez un patient sur 1000. Les deux dernières situations, le rétrécissement et la sténose rétractile conduisent habituellement à la réalisation d'une anastomose cholédoco-jéjunale.
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L’actualité concerne les indications et surtout la technique Indications : La sphinctérotomie endoscopique (SE) se discute devant une suspicion de lithiase cholédocienne en fonction des éléments suivants. 1- antécédents de cholécystectomie Tableau clinicobiologique évident : la CPRE et éventuellement la SE, s'imposent. Tableau incomplet : une échoendoscopie et/ou une bili-IRM doivent être réalisés auparavant. 2- vésicule en place (VEP), risque chirurgical transitoire angiocholite sévère: La SE est réalisée en première intention. Une cholécystectomie est pratiquée après résolution du sepsis. Une prothèse ou un drain nasobiliaire sans SE est une alternative. pancréatite aiguë : Si signes d’obstruction biliaire, la SE est indiquée. Si la pancréatite est grave, une SE dans les moins de 24 heures suivant l’admission, est aussi indiquée. La cholécystectomie est retardée. 3- vésicule en place , risque chirurgical définitif La SE seule expose à un risque de cholécystectomie nécessaire secondairement de 12%. Il est donc indispensable d’évaluer le risque chirurgical (anesthésiste, chirurgien) et la place de la SE seule est limitée. 4- vésicule en place, absence de risque chirurgical. 2 approches sont possibles : a) SE puis cholécystectomie laparoscopique. b) traitement chirurgical laparoscopique seul et SE si échec d’extraction. Plusieurs études ont comparé a) et b) : Le succès d’extraction et la morbidité sont les mêmes. Mais la durée d’hospitalisation est réduite avec b). La méthode chirurgicale exclusive est privilégiée car en plus elle ne nécessite qu’une seule anesthésie. C’est avant tout l’expérience relative de chacun des opérateurs qui doit conduire à choisir une SE d’abord ou une laparoscopie d’abord. Techniques : Il y a beaucoup d’avancées technique récentes Prévention de la pancréatite aiguë : elle est systématique par diclofenac ou indomethacine en y associant une prothèse pancréatique provisoire en cas de difficultés particulières Cathétérisme de la voie biliaire en utilisant d’emblée un sphinctérotome préparé avec un fil-guide. Technique du fil-guide court qui permet à l’opérateur de manipuler le fil-guide lui-même. En cas d’échec du cathétérisme, précoupe par infundibulotomie plutôt que par papillotomie. Le cathétérisme avec un fil guide du canal pancréatique pour l’ « obturer » provisoirement est actuellement une alternative intéressante à la précoupe. En cas de calculs difficiles à enlever, la technique de la dilatation complémentaire de l’orifice de sphicntérotomie a demontré son intérêt et est actuellement très utilisé. En alternative, la choledocoscopie, soit à l’aide d’un endoscope fin en direct, soit à l’aide d’un « babyendoscope » à usage unique, permet de résoudre toutes les situations difficiles.