Objectif : Après 6 années de chirurgie expérimentale et 5 années
d’expérience clinique, le but de cette étude était d’évaluer les résultats
et les enseignements de cette technique chirurgicale innovante.
Méthodes : L’expérimentation réalisée dès 1996 sur l’animal vivant
et sur le cadavre, a visé à :
- apprendre puis à enseigner ces techniques laparoscopiques ;
- étudier les différentes voies d’abord de l’aorte abdominale et thoracique
;
- développer une instrumentation laparoscopique spécifique.
Après avis de la Commission d’Ethique de notre Faculté (loi Huriet),
une restauration aorto-iliaque abdominale laparoscopiquement
assistée a été réalisée chez 80 patients (76 hommes ; âge
moyen : 62 ans, de 42 à 84 ans), entre janvier 1998 et septembre
2002. Ces interventions ont été effectuées pour lésions occlusives
aorto-iliaques (LOAI, n = 45) et pour anévrisme de l’aorte sousrénale
(AAA, n =35), sur la base des indications chirurgicales
conventionnelles non urgentes. Après avoir débuté par un abord
rétropéritonéal et une intervention totalement laparoscopique, nous
avons secondairement opté pour une dissection laparoscopique aorto-
biiliaque transpéritonéale, après implantation de notre écarteur
intestinal laparoscopique. Ensuite, une mini-laparotomie médiane
péri-ombilicale de 6 à 9 cm a permis le contrôle des artères lombaires
en cas d’AAA et la réalisation d’une ou des anastomoses aortoprothétiques.
Le geste pratiqué a été une désobstruction aortique
avec fermeture par patch (n=1), un tube aorto-aortique (n=16), un
pontage aorto-uni (n=5) ou bifémoral (n=53), un pontage aortobiiliaque
(n=3) ou un pontage aorto-iliofémoral (n=2).
Résultats : Les études expérimentales ont permis la création et le
développement :
- de clamps aorto-iliaques laparoscopiques ;
- d’un écarteur intestinal laparoscopique.
L’analyse de nos résultats montre que, comparée à une technique
totalement laparoscopique, la réalisation d’une mini-laparotomie
réduit significativement les durées opératoires et de clampage (p<
0,001) et les durées d’hospitalisation postopératoires (p < 0,001),
chez nos patients opérés de LOAI. Les effets de la courbe d’apprentissage
peuvent être démontrés chez les patients opérés d’AAA en
faisant apparaître une diminution significative de ces paramètres
(p< 0,001) avec l’expérience.
Durant un suivi moyen de 20,3 mois (1 à 42 mois), 3 réinterventions
vasculaires (5,7%) ont été pratiquées pour occlusion de branche
de prothèse par hyperplasie intimale (n=2) et occlusion d’un
pontage aorto-bifémoral (n=1). Aucune réintervention tardive n’a
été pratiquée chez les patients opérés d’un AAA.
Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent la faisabilité des
restaurations aortiques laparoscopiques. Cette série ne montre pas
de bénéfice en termes de mortalité et de morbidité précoces, mais
fait apparaître un meilleur confort postopératoire, une réduction de
la durée d’hospitalisation et un résultat stable à moyen-terme.
Laparoscopic aortoiliac surgery: lessons learned from the first
80 patients
Purpose : To analyze the results of our experimental and clinical
experience of these new techniques.
Methods : Experimental studies began in 1996 on living animals
and on cadavers. The aim was to:
- learn how to teach these laparoscopic techniques ;
- study the various approaches of the abdominal and thoracic
aorta ;
- develop specific laparoscopic instrumentation.
After approval of the Ethics Committee of our University, a laparoscopic
abdominal aortoiliac restoration was performed in 80 patients
(76 men ; mean age: 62 years, range: 42 to 84 years), between
January 1998 and September 2002. These interventions were performed
for aortoiliac occlusive disease (AIOD, n = 45) and for infrarenal
abdominal aortic aneurysm (AAA, n = 35), on the basis of
non emergent conventional surgical indications. The restoratio n
performed was an aortic endarterectomy with closure by patch (n =
1), an aorto-aortic tube (n = 16), an aorto-uni (n = 5) or bifemoral (n
= 53) bypass, an aortobiiliac bypass (n = 3) or an aortoiliofemoral
bypass (n = 2).
Results : Experimental studies have made possible to design and
develop:
- laparoscopic aortic clamps ;
- a laparoscopic intestinal retractor.
Analysis of our clinical results shows that, compared with a totally
laparoscopic technique, performing a minilaparotomy in our patients
operated on for AIOD significantly reduces operating and
clamping durations (p < 0.001) and the length of hospitalization (p<
0.001). These same parameters decreased significantly (p < 0.006)
with the appearance of a learning curve in patients operated on for
AAA.
During a mean follow-up of 20.3 months (1 to 42 months), 3 late
vascular reinterventions (5.7 %) were performed for occlusion of
one prosthetic limb due to intimal hyperplasia (n = 2) and for occlusion
of an aortobifemoral bypass (n=1). No late redo surgery was
performed on patients who underwent AAA repair.
Conclusion : These preliminary results show the feasibility of
laparoscopic aortic restorations. This series reveals improved post -
operative comfort, a reduction in the length of hospitalization and
stable mid-term results.