Séances ordinaires

Le polytraumatisme est une entité bien définie qui associe plusieurs
lésions dont une au moins engage le pronostic vital. Si le nombre de
polytraumatisés a tendance à diminuer grâce aux efforts de prévention,
l’exigence sociale de résultat ne cesse d’augmenter. Les traumatismes
de l’enfant restent la première cause de décès au-delà de
l’âge de 1 an. La prise en charge de l’enfant polytraumatisé a été
bouleversée par la révolution de l’imagerie. La rapidité d’acquisition
ainsi que la qualité de l’image permettent une meilleure visualisation
des lésions. Cette compréhension anatomique a permis de
lever l’hypothèque représentée par la chirurgie exploratrice autrefois
de mise. Le problème actuel n’est plus du domaine de la technique
mais du domaine de la stratégie d’exploration, de sa vitesse
d’exécution. La séquence des examens obéit à la règle de la gravité
décroissante. L’exploration des lésions vitales repose sur l’examen
tomodensitométrique corps entier explorant l’extrémité céphalique,
le thorax et l’abdomen. Le bilan des lésions périphériques vient
dans un deuxième temps. Les indications thérapeutiques sont posées
en temps réel par les différents spécialistes. Les priorités sont
fixées par un coordonnateur. Les lésions cérébrales sont présentes
dans 80% des cas, elles fixent le pronostic neurologique final et
sont dominées par les contusions cérébrales. Le geste chirurgical
initial est exceptionnel en dehors de la pose de cathéters de mesure
de pression intra-crânienne. La sédation de protection cérébrale a
des indications larges chez l’enfant. Les lésions thoraciques sont
exceptionnellement chirurgicales et sont en général traitées initialement
par drainage. L’évolution moderne du traitement des lésions
abdominales est la surveillance et le traitement conservateur. La
ponction lavage du péritoine a disparu, la laparotomie en urgence
est rare. Elles sont actuellement remplacées par la surveillance clinique,
échographique et biologique. Le chirurgien orthopédiste est
le seul à augmenter son activité chirurgicale. Son rôle est de solidariser
le squelette grâce à l’ostéosynthèse interne et externe pour
faciliter la mobilisation et l’accès à tous les moyens d’imagerie et
de réanimation. Les indications sont larges, la technique de choix
est l’embrochage centromédullaire élastique stable.
L’optimisme des années 80 concernant les séquelles est temporisé
par le bilan médiocre de l’évaluation neuro-psychique et neurocomportementale.
La limite neurologique n’est pas encore résolue.
L’amélioration de la prise en charge repose sur le développement
des moyens de réanimation et de transport pédiatriques, sur le développement de services d’accueil spécialisés respectant les principes
d’unité de lieu, de disponibilité et de compétence, sur la poursuite et
le développement des moyens de prévention ainsi que sur l’amélioration
de la rééducation et de la réhabilitation, en particulier neurologique
et neuropsychologique.

Management of pediatric polytrauma

Polytrauma involves multiple injuries, of which at least one carries
a serious prognosis. While the incidence is decreasing as a result of
preventive measures, the expectations of the public continue to rise.
Polytrauma remains the commonest cause of death in children after
the age of one. Improvements in imaging techniques have improved
diagnosis, and together with rapid transport to hospital have greatly
improved the management of these injured children. More accurate
diagnosis has reduced the need for surgical exploration, although
speed in diagnosis and in any necessary surgery remains very important.
Investigations must start with the most serious injuries,
often with CT scanning of the head and neck, thorax and abdomen,
and this is followed by examination of the limbs. Individual specialists
must then agree on an order of priority for dealing with all the
lesions, but this team must have a leader or coordinator. Brain
trauma, predominantly contusions, affects eighty per cent of these
injured children and this greatly influences the neurological prognosis.
Urgent neuro-surgical operation is rarely indicated, except to
introduce catheters to monitor intra-cranial pressure, but many children
will require sedation to protect their brains. Thoracic injuries
rarely require open surgery and are primarily managed by insertion
of a chest drain. Blunt abdominal trauma is also being treated conservatively,
peritoneal lavage has been abandoned, and urgent laparotomy
is rarely required. They have been replaced by clinical, ult
rasonic and biological surveillance. The incidence of early orthopaedic
surgery seems to be increasing. The use of internal and external
fixation allows better imaging, early resuscitation, and mobilisation.
Intramedullary elastic nailing seems particularly useful.
The optimism of the 80’s with regard to sequelae has been marred
by the neurological results, and this remains a largely unresolved
problem. Overall improvements in the care of the polytraumatised
child depend on improved resuscitation, transport, and establishment
of specialised reception centres, as well as continuing to develop
improved methods of prevention, and of rehabilitation for
those left with brain damage.

Il y a actuellement officiellement 524 Chirurgiens pédiatres en France répertoriés par le Conseil de l’Ordre dont 379 en milieu hospitalier (très majoritairement en CHU) et 75 en activité libérale.
La spécialité est séparée en chirurgiens viscéraux et orthopédistes ; il existe quelques plasticiens pédiatriques exclusifs. La parité est atteinte avec une majorité de femmes chez les moins de 45 ans. La proportion de femmes est cependant plus faible chez les orthopédistes. Seuls 25 % des postes universitaires sont actuellement occupés par des femmes.
La moitié des chirurgiens exerçants l’orthopédie est originaire de la « filière adulte ».
88 % des chirurgiens pédiatres sur le territoire sont originaires de France. Lille et Paris sont les 2 plus grands sites de formation.
La moyenne nationale de chirurgiens pédiatres pour 100 000 habitants de moins de 20 ans est de 3,20. Seules l’Ile de France, la région Rhône Alpes et la région PACA atteignent ou dépassent ce taux. La nouvelle Aquitaine est particulièrement sinistrée.
Une moitié des CHU atteint l’effectif préconisé de 10 Plein temps. Beaucoup n’ont pas la parité universitaire ortho/viscéral. L’analyse par région met en évidence de grandes inégalités. Les structures privées sont l’apanage des grandes villes de même que les Centres non universitaires dont, seule la moitié, dépassent l’effectif de trois pleins temps.
Les départs à la retraite sont approximativement constants à 10 par pour les prochaines années. Un grand nombre de postes hospitaliers et surtout universitaires seront vacants sans relève identifiée.
Jusqu’en 2016, le nombre d’internes entrant dans la filière était aux alentours d’une douzaine. La réforme nous a permis de flécher 23 postes par an pour le nouveau DES.