Séances ordinaires

Les ostéotomies pour gonarthrose sont pratiquées depuis plus d’un
demi-siècle et ont fait la preuve qu’elles pouvaient stabiliser le
processus arthrosique. Ces opérations sont en compétition avec les
arthroplasties partielles ou totales qui sont de plus en plus fiables.
Pourtant les prothèses articulaires sont encore limitées par l’usure
du métal et du polyéthylène et ne sont pas encore capables de supporter
une activité importante durablement et chez les sujets jeunes,
les ostéotomies restent l’indication de choix. Dans le genu varum,
qui représente 90 % des cas, le calcul théorique suggère qu’il faut
réaliser une hypercorrection et l’expérience acquise le confirme
grâce à de nombreuses séries étudiées avec plus de 10 et 15 ans de
recul. L’hypercorrection doit se situer entre 3 et 6 degrés de valgus,
calculé sur les axes mécaniques du fémur et du tibia. Plusieurs techniques
d’ostéotomies tibiales sont susceptibles d’apporter d’excellents
résultats à long terme dans le genu varum, les additions médiales,
les soustractions latérales et les ostéotomies curviplanes qui
seules peuvent corriger les grandes déviations.
Chaque technique présente des avantages et des inconvénients et il
est utile de savoir les pratiquer toutes mais nous privilégions depuis
6 ans les ostéotomies d’ouverture avec interposition d’un substitut
osseux en coin qui nous paraissent plus fiables, plus précises moins
douloureuses et dont la réalisation est très rapide et peut se faire par
un mini abord. La précision de la correction dépend de la planification
de chaque cas en tenant compte de la déformation osseuse et de
la laxité ligamentaire, mais cela ne dispense pas d’un contrôle radioscopique
peropératoire. Dans l’arthrose médiale, les résultats qui
sont bons sur les douleurs à court terme, après ostéotomie de valgisation,
restent bons aussi à long terme à condition que les contraintes
en valgus demeurent.
Les échecs précoces par hypo correction de même que les échecs
tardifs par épuisement de l’ostéotomie, avec réapparition de la déformation
en varus, sont susceptibles d’être réopérés parfois par une
nouvelle ostéotomie. Les échecs des ostéotomies ne sont souvent
réopérables que par une prothèse et il est très important de connaître
aussi les difficultés techniques que l’on peut rencontrer alors à
cause de l’ostéotomie initiale.
Les bases théoriques sont de plus en plus claires, mais la planification
d’une ostéotomie reste un exercice difficile où se mélangent
des mesures radiologiques précises et des correctifs liés à la laxité
ligamentaire et au surpoids. Finalement l’expérience de l’opérateur
et l’empirisme comptent encore pour beaucoup dans le succès de
l’opération. Les complications et les échecs restent nombreux et très
souvent liés à la technique elle-même et ils incitent à l’humilité.
L’apport de l’assistance par ordinateur n’est pas encore clairement
établi mais il y a un réel espoir d’amélioration de la précision. Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans
l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux.

Place and techniques of tibial osteotomies for the treatment of medial gonarthrosis

Osteotomies for gonarthrosis have been performed for over 50
years and are able to stabilize the arthritic disease. These procedures
are in competition with uni or total knee arthroplasties. However
knee arthroplasties are not able to support a high activity level
for a long time in young patients and osteotomies are the best indications
in these cases. In varus knee which represents 90% of the
cases, hypercorrection of the deformity is necessary with a valgus
comprised between 3 and 6 degrees calculated on the mechanical
axis of the femur and of the tibia. Several technical procedures exist
for genu varum deformity which can to give good results after a 10
to 15 year follow-up ; opening wedge tibial osteotomy or closing
wedge, curviplane and dome osteotomies. Each technique has its
own advantages and disadvantages.

Les cas de réparation des 2 ligaments croisés (LC) pour rupture
ancienne sont rares et leur prise en charge n’est pas codifiée. On
privilégiait classiquement la reconstruction de l’un des deux ligaments
croisés, plutôt l’antérieur pour certains auteurs ou plutôt le
postérieur pour d’autres, la priorité accordée à un croisé étant basée
sur des arguments qui restent mystérieux. Quelques auteurs ont
proposé la reconstruction des deux LC, mais ils le faisaient en deux
temps chirurgicaux séparés, en utilisant des procédés classiques
avec des autogreffes tendineuses ou plus récemment des allogreffes.
La reconstruction simultanée des LC n’a été proposée que récemment
en 1990, puis 1995, par deux auteurs qui ont publié quelques
cas de reconstruction des LC pour des ruptures récentes par des
allogreffes implantées sous contrôle arthroscopique. Depuis 1996,
seulement 44 cas opérés à l’état chronique ont été recensés dans 6
publications où ils étaient mélangés à des cas récents (63 cas) qui
posent des problèmes très différents. Ces auteurs ont utilisé soit des
allogreffes, soit des autogreffes, soit la combinaison des deux et, le
plus souvent l’arthroscopie a été combinée à des abords classiques.
Plutôt que de faire des reconstructions des LC avec des transplants
distincts et plusieurs abords séparés, nous avons proposé d’utiliser
un seul transplant pour les deux LC et une seule voie d'abord avec
une technique personnelle utilisée depuis 1983 et décrite en 1986
dans la Revue de Chirurgie Orthopédique,. Nous rapportons 25 cas
opérés à l’état chronique.
L’examen soigneux de ces genoux a bien sûr confirmé qu’il n’y a
jamais de rupture des 2 croisés sans lésions ligamentaires de la
périphérie. L’imagerie avec en particulier les radiographies forcées
en varus et en valgus, mais surtout en tiroir antérieur et postérieur,
avec un protocole personnel, a permis de faire des mesures précises
de la laxité et de quantifier la translation des deux compartiments
du genou, donc la rotation. Les mesures radiographiques de la laxité
ont permis d’élaborer une classification de ces lésions complexes.
Outre la reconstruction des LC, on a associé des plasties internes,
externes et postérieures qui ont été dictées par la classification radiologique
de la laxité.
Le résultat anatomique a été radiologiquement mesuré. Le gain
moyen sur le tiroir antérieur était de 5 mm dans les 2 compartiments
et sur le tiroir postérieur, de 6 mm en dedans et de 3 mm en dehors.
La laxité périphérique a été mieux corrigée.
Les résultats fonctionnels, au recul moyen de 5,8 ans, étaient convenables
(sauf dans 3 cas) avec reprise de l’activité professionnelle,
mais peu d’activité sportive et aucun genou n’a été classé A dans la
cotation de l’IKDC (International Knee Documentation Committee),
ce qui corrobore les résultats de la littérature.

Anterior posterior laxities of the knee in chronic cases. Diagnosis, classification, simultaneous reconstruction of the two cruciate ligaments.

Chronic cases of combined rupture of the cruciate ligaments are
exceptional and the surgical treatment is not codified. The reconstruction
of the cruciates can be done classically in two stages using
two different types of autogenous tendon reconstruction.
The first studies concerning the reconstruction of both cruciate
ligaments were those of Lipscomb and Anderson in 1990 and
Shapiro and Freedman in 1995 about acute cases arthroscopically
operated on with allograft tendons. Since 1996, six studies have
been published in the literature concerning 44 chronic cases mixed
with 63 acute cases, but we found no retrospective or prospective
study concerning reconstruction of the two cruciates in chronic
cases. Autografts and especially allografts had been used or both
and arthroscopy and surgical approach had been combined.
A personal procedure was described in 1986 in Rev Chir Orthop
and was used for 25 knees between 1983 and 2003, results are reported
for the first time. This technique is designed for severe
chronic anterior posterior laxity of the knee often associated with
complex peripheral laxity. There is a doubtless advantage in replacing
the entire central pivot with a single transplant inserted through
a single access route, rather than combining several classical procedures
for reconstruction of the cruciate ligaments using several
simultaneous incisions.
The examination of these knees confirmed that there was no rupture
of the two cruciates without important lesions of the peripheral
ligaments. Lateral laxity was important for 17 knees, medial laxity
for 15 knees and combined for 11 knees.
Radiological precise measurements of the joint laxity in varus and
valgus, particularly the radiological anterior and posterior drawer
using a personal method permits us to elaborate a classification of
these complex laxities
The reconstruction of the two cruciates has been associated with
peripheral reconstructions according to the radiological laxity.
Anatomical results have been measured. The mean gain for the
anterior drawer was 5mm in the two compartments and for the
posterior drawer the gain was 6 mm in the medial compartment and
3 mm in the lateral compartment. Peripheral laxity was better corrected.
Functional results at 5.8 years of follow-up were correct
(except in 3 cases), with return to daily activities and work but few
return to sport activities and none of the knees were classified A in
the IKDC score.
This technique should be reserved for exceptional cases, where
severity of the laxity and major clinical instability make the use of
sticks or braces compulsory. Its advantages are a single simple access route and a single transplant which allow a brief period of
immobilization and rapid rehabilitation.