Séances ordinaires

Parmi les patients contre-indiqués pour une chirurgie conventionnelle en raison de leur état physiologique, seulement 20 à 60% peuvent bénéficier d’un traitement endovasculaire. Les autres patients ont des AAA dont la morphologie ne permet pas l’exclusion endovasculaire par une endoprothèse « classique ». Il s’agit dans 2/3 des cas d’AAA dont le collet supérieur est soit trop court, soit non rectiligne, et dans 1/3 des cas d’artères iliaques anévrismales ou sténosées. Des endoprothèses fenestrées et multibranches, actuellement en cours d’évaluation, seront bientôt disponibles pour traiter ces patients.
Les endoprothèses fenestrées permettent de traiter les patients sans collet ou avec collet inadéquate en déplaçant la zone d’étanchéité proximale des endoprothèses (partie proximale couverte) vers l’aorte céliaque. Pour cela, des orifices, ou « fenestrations », sont réalisés dans le dacron (tissu prothétique) afin de pouvoir perfuser les artères rénales et viscérales. Ces fenestrations sont généralement stentées afin de les fixer en regard des ostia des branches aortiques. Ces endoprothèses sont conçues « sur mesure » pour chaque patient, et nécessitent une imagerie préopératoire très précise. Le système de largage de ces endoprothèses a été modifié de façon à pouvoir larguer l’endoprothèse partiellement déployée. Cette astuce permet de mobiliser l’endoprothèse pour positionner précisément les fenestrations, repérées à l’aide de marqueurs radio opaques. Endoprothèses Multibranches : Environ 15 à 20% des AAA ont un anévrisme iliaque associé. La présence d’un anévrisme de l’artère iliaque commune nécessite souvent l’exclusion par embolisation de l’origine de l’artère iliaque interne homolatérale et l’implantation du jambage de l’endoprothèse dans l’artère iliaque externe. L’occlusion d’une artère iliaque interne entraîne dans 30 à 40% des effets secondaires de gravité variable, de la simple claudication fessière jusqu’à la nécrose colique. Un pontage rétrograde entre les artères iliaque externe et interne peut être réalisé pour éviter ces complications. Celui-ci est indispensable si l’origine des 2 artères iliaques internes doit être embolisée. Une endoprothèse bifurquée « classique » à laquelle on ajoute une bifurcation complémentaire sur un jambage iliaque, appelée aussi endoprothèse multibranches, est une solution totalement endovasculaire en cours d’évaluation. Ce jambage complémentaire perfuse l’artère iliaque interne de manière antérograde et anatomique.

PRE-OPERATOIRE : Définir les longueurs et les diamètres pour la conception d’une endoprothèse standard est une procédure relativement simple. La conception d’un dispositif qui doit prendre en compte les branches collatérales de l’aorte est plus complexe (endoprothèses fenêtrées et multibranches). La perfusion des viscères dépend du flux sanguin à travers les fenêtres ou les branches de l’endoprothèse. Une parfaite orientation des branches collatérales et/ou des fenêtres est donc indispensable pour le succès de la restauration endovasculaire. Les informations essentielles, nécessaires à cette évaluation pré opératoire, sont la morphologie de l’anévrysme et de ses branches, l’étendue de la lésion anévrismale, la présence de branches aortiques surnuméraires ou aberrantes, et la présence ou non d’une artériopathie occlusive iliaque. L’utilisation d’une TDM spiralée de haute résolution avec des coupes de 0,75 mm et l’accès à une station de travail 3D sont indispensables pour concevoir ces endoprothèses aortiques complexes. La pathologie anévrysmale est généralement évidente sur les coupes natives, mais les reconstructions angiographiques sont indispensables pour identifier plus précisément les anomalies vasculaires. Les stations 3D permettent différentes techniques de reconstructions : les reconstructions multi-planaires (axial, sagittal et coronal) (MPR) ; les reconstructions curvilignes (CPR) ; les reconstructions en maximum d’intensité (MIP), et les reconstructions en volume 3D (VR).
Une étude globale de la morphologie aortique est réalisée dans un premier temps sur une reconstruction 3D (VR). Les reconstructions multi-planaires sont ensuite réalisées pour définir les zones d’ancrage proximal et distal. Les reconstructions de type MPR et MIP sont également réalisées pour identifier entre autre la localisation des artères intercostales. Les reconstructions curvilignes (CPR) sont nécessaires pour mesurer les diamètres perpendiculairement à l’axe de la lumière aortique et pour mesurer de manière précise les longueurs, surtout en cas d’aorte tortueuse. Ce type de reconstruction en CPR est réalisé par identification d’une ligne virtuelle au centre de la lumière artérielle entre deux points qui sont positionnés en amont et en aval de l’anévrysme.
PER OPERATOIRE : Les salles hybrides au bloc opératoire permettent d’avoir accès à toutes les nouvelles techniques d’imagerie parmi lesquelles le « Dyna CT » et la fusion. Le Dyna-CT permet d’effectuer une acquisition de type « scanner » par une rotation du tube autour du patient. Les reconstructions effectuées à partir de cette acquisition, notamment en cas d’injection de produit de contraste, vont permettre par exemple de générer une cartographie 3D de l’aorte et de ses branches. Le chirurgien pourra donc se servir de ce masque pour positionner son endoprothèse avec précision. Afin de limiter les radiations et les injections de produit de contraste, la technique de la fusion consiste à intégrer les images de l’angioscanner pré opératoire sur l’image de fluoroscopie en se calant sur des repères anatomiques tels que les calcifications aortiques et les apophyses vertébrales.
Intervenant : Alain Pavie