Séances ordinaires

Objectif : La neurotisation des racines du plexus lombaire au
moyen des nerfs intercostaux inférieurs est une stratégie thérapeutique
potentielle pour traiter les déficits neurologiques après une
lésion médullaire. Nous avons souhaité étudier la faisabilité de cette
technique chirurgicale sur le cadavre puis son efficacité en termes
de repousse axonale sur un modèle animal de gros mammifère.
Méthode : Les 9ème, 10ème et 11ème nerfs intercostaux ont été déroutés
chez 50 cadavres. La portion proximale du nerf a été abordée au
niveau de l’espace intercostal postérieur. L’espace intercostal latéral
a été abordé par une seconde incision latérale au travers du muscle
grand dorsal. Les nerfs intercostaux ont été alors libérés et déroutés
au niveau de la gouttière para-vertébrale par une technique utilisant
un stripper. Quinze moutons ont été utilisés pour l’étude chez l’animal.
Les racines L2, L3 et L4 ont été neurotisées au moyen des
11ème, 12ème et 13ème nerfs intercostaux. Une évaluation clinique,
électrophysiologique et histologique a été menée au recul de 6 mois
après la neurotisation.
Résultats : Les nerfs intercostaux et les racines lombaires ont été
facilement identifiés dans tous les cas. L’étude cadavérique a
confirmé que la longueur de nerf intercostal prélevée était suffisante
dans 297 cas sur 300 pour pratiquer une neurotisation intercostolombaire
dans de bonnes conditions.
L’étude chez l’animal a montré que la technique chirurgicale pouvait
être facilement reproduite. Toutefois les complications postopératoires
ont été fréquentes, notamment respiratoires dans 3 cas
aboutissant au décès des animaux.
Les études clinique, électrophysiologique et histologique ont montré
au recul de 6 mois des signes de ré-innervation sensitive et motrice
sur l’ensemble des racines lombaires neurotisées.
Conclusion : L’étude cadavérique a confirmé la faisabilité et la
reproductibilité de la technique de neurotisation multiple du plexus
lombaire au moyen des nerfs intercostaux inférieurs. Cette technique
a également pu être utilisée chez le mouton afin d’étudier la
qualité de la repousse axonale. Malgré un taux important de complications
post-opératoires, les études cliniques, électrophysiologiques
et histologiques confirment l’efficacité de la procédure de neurotisation
se traduisant par une repousse axonale sensitive et motrice
dans les territoires ré-innervés. Les neurotisations multiples intercosto-
lombaires semblent donc pouvoir être proposées comme
stratégie thérapeutique permettant d’obtenir une réinnervation après
une lésion médullaire.

Multiple intercosto-lumbar neurotisations. Surgical animal and human feasibility study applied to distal spinal cord lesions treatment.

Background: Neurotization of lumbar roots with lower intercostal
nerves is a potential way to treat neurological deficits after spinal
cord lesions. We propose to examine the feasibility of multiple
neurotizations of lumbar roots using lower intercostal nerves after
spinal cord lesion. A feasibility study was conducted to precise the
surgical procedure on cadavers and axonal regrowth was assessed
in a sheep model.
Methods : Ninth, tenth and eleventh intercostal nerves of 50 cadavers
were dissected. The proximal part of the nerve in the posterior
intercostal space was exposed through a posterior approach. The
lateral intercostal space was exposed through a lateral approach,
under the latissimus dorsi that made it possible to harvest the intercostal
nerves by means of a stripping technique.
Fifteen sheep were operated on under general anaesthesia. Motor
and sensory potentials of thoracic and lumbar roots were monitored.
T11, T12 and T13 sectioned intercostal nerves were re-routed
through a lateral para-spinal route to perform the neurotization of
L2 by T11, L3 by T12 and L4 by T13. Clinical, electrophysiological
and histological studies of axonal regrowth were performed six
months after the initial procedure.
Results: Thoracic and lumbar roots were easily identified in all
cases. The length of the three re-routed intercostal nerves was sufficient
in cadavers and sheep to perform an intercosto-lumbar neurotization
in good conditions.
Three sheep had early respiratory complications responsible for the
animal’s death. Motor potentials were detected without difficulty
for the neurotized roots, six months after the neurotization procedure.
Histological study showed significant signs of axonal regrowth
in both motor and sensitive neurotized pathways.
Conclusions : Surgical feasibility study performed on cadavers
showed that the proposed technique was reliable to perform intercosto-
lumbar neurotizations in good conditions. In a sheep model,
we performed such multiple intercosto-lumbar neurotizations without
technical difficulties as a result of the size of the model or the
harvesting technique. Despite a high rate of postoperative complications,
especially due to pleural damage and respiratory compromise,
histological study demonstrated axonal regeneration and functional
improvement using this surgical procedure. The intercosto-lumbar
multiple neurotization procedure seems to be a promising technique
to obtain axonal regrowth after spinal cord lesions.

Résumé
Longtemps, la chirurgie est restée l’unique traitement des cancers solides. L’apparition de traitements par radiothérapie et chimiothérapie ou de traitements combinés ont largement amélioré le pronostic des patients opérés et de ceux qui ne pouvaient l’être. Ce n’est que plus récemment que l’apparition de techniques ablatives percutanées a modifié le paysage thérapeutique en oncologie.
La radiofréquence a été le précurseur : cette technique permet d’obtenir le chauffage du tissu cible avec des températures d’environ 70 à 90° permettant d’obtenir la nécrose du tissu cible. Ce traitement a fait la preuve de toute son efficacité et est même maintenant considéré comme équivalent dans certains cas à une chirurgie hépatique pour certains carcinomes hépatocellulaires. Cette technique est toutefois longue et une tumeur de plus de 3 cm est souvent difficile à traiter en totalité, en raison d’effets de refroidissement de la tumeur par les vaisseaux adjacents.
L’apparition récente d’aiguilles permettant un traitement par micro-ondes semble une solution alternative dans ces cas, car cette technique serait moins sensible au phénomène de refroidissement local et est beaucoup plus rapide.
Le traitement par le froid, la cryothérapie, est également une technique de traitement en oncologie, largement développée au niveau du rein. Cette technique semble présenter sur cet organe des résultats très satisfaisant et a l’avantage de permettre un monitoring en permanence de la zone traitée puisque celle-ci est visible en tomodensitométrie, ce qui n’est pas le cas par les techniques de micro-ondes et de radiofréquence.
Il existe d’autres techniques de traitement ablatif, le laser, dont l’efficacité semble moindre que les techniques précédentes ou les ultrasons focalisés qui semblent particulièrement adaptés pour le traitement de structures immobiles, comme la prostate.
Enfin, une technique émergente semble particulièrement prometteuse, l’électroporation. Cette technique permettrait, sans chauffer les tissus, mais par un phénomène d’ouverture des pores cellulaires, une apoptose des cellules du tissu cible. Elle présente l’intérêt de respecter les structures qui présentent un squelette de collagène et donc en particulier les vaisseaux ou les voies biliaires. Les applications de cette technique semblent multiples mais il n’existe pas encore à ce jour de série permettant de montrer son intérêt en termes de survie pour les patients.
En conclusion : Les traitements ablatifs par voie percutanée ou endocavitaires sont assurément une voie d’avenir pour le traitement en oncologie.
Des solutions techniques proposées par les constructeurs ou certaines équipes de recherche sont multiples et il reste encore à les étudier de façon comparative et sur de très grandes séries de patients, pour déterminer leur place en oncologie.