Séances ordinaires

Introduction. Le traitement des fractures cervicales fémorales en coxa valga « stables » des sujets très âgés est un problème non résolu. Morbidité et efficience du traitement fonctionnel ou orthopédique d’apparente innocuité sont peu rapportées. Le but de cette étude est d’émettre des recommandations pour leurs fractures.
Méthodes. Une étude prospective, consécutive, longitudinale a étudié les résultats du traitement fonctionnel (déambulation sans appui pendant 45 jours) des fractures du col fémoral peu déplacées de 35 patients (83 ± 9 ans). Ces résultats ont été comparés avec ceux du traitement orthopédique (culotte plâtrée de Böhler et déambulation sans appui pendant 45 jours) de 20 patients [20/45 ; 44 %) d’un groupe référencé de fractures en coxa valga (45 % < 70 ans)]. Après déplacement secondaire, un traitement chirurgical par arthroplastie de hanche était réalisé.
Résultats. Ont présenté un déplacement secondaire : dans le groupe des traitements fonctionnels, 23/35 (66 %) entre le 3ème et le 40ème jour, avec un taux de déplacement en fonction du stade (Garden I-Pauwels I : 63 %, Garden I-Pauwels II : 75 %, Garden II-Pauwels I : 75 %, Garden II-Pauwels II : 100 %) ; dans le groupe des traitements orthopédiques, 1/20 (5 %).
Conclusion. Nous devons reconsidérer le traitement non opératoire des fractures cervicales fémorales peu déplacées des sujets très âgés : le traitement fonctionnel à taux élevé de déplacement secondaire (66 %) même si les critères de succès sont respectés ou le traitement orthopédique sélectif, astreignant et fiable. L’échec du traitement initial augmente la morbidité et entraîne un coûteux délai de guérison retardée. Ce constat médico-éthico-économique devrait faire abandonner ces traitements pour ces patients.

Non displaced femoral neck fractures of the oldest olds. Functional or orthopedic treatment: comparison is not right

Introduction: Elderly impacted valgus femoral neck fractures treatment is a non-solved problem. Morbidity and efficiency of functional treatment or of orthopedic treatment with their obvious innocuousness are a little reported.
Methods: A prospective longitudinal study has studied the results of impacted valgus femoral neck fractures with functional treatment (strolling without weight bearing for 45 days) for 35 patients (83 ± 9 years). These results had been compared with those of orthopedic treatment (Böhler hip cast and strolling without weight bearing for 45 days) for 20 patients [20/45 (44%) of an impacted valgus neck fractures reference group (45% <70 years)]. After secondary displacement, a surgical treatment with hip arthroplasty was carried out.
Results: Secondary displacement occurred in 23/35 (66%) of the patients of the functional treatment group: between day 3 and day 40, with a displacement rate function of the fracture grading (Garden I-Pauwels I: 63%, Garden I-Pauwels II: 75%, Garden II-Pauwels I: 75%, Garden II-Pauwels II: 100%) and occurred in 1/20 (5%) of the patients of the orthopedic treatment group.
Conclusion: We have to reconsider the non-operative treatment of the elderly impacted valgus femoral neck fractures: either the functional treatment with a high secondary displacement rate (66%) even when success criteria are respected or the orthopedic treatment which is selective, demanding and reliable. The initial treatment failure increases morbidity and leads to a costly waiting period for a delayed healing. This economical and medical report may suggest giving up these treatments for these patients.

Objectif. L’implantation d’une arthroplastie de hanche est le traitement des fractures déplacées du col fémoral des sujets âgés. La morbidité locale/générale, précoce/secondaire est non négligeable, critique pour cette population, la réhabilitation lourde. Améliorer la procédure chirurgicale en limitant ses effets délétères peut potentiellement améliorer les résultats.
Méthode. Série continue et prospective en 2004 et 2005. Quarante patients (8 hommes, 32 femmes) avec fracture déplacée du col fémoral. Age : 84 [70-98] ± 7 ans. Un groupe témoin historique. Traitement chirurgical par le même opérateur. Patient en décubitus latéral. Incision cutanée adaptée à l’IMC. Abord par voie transglutéale modifiée. Implant fémoral : sans ciment Corail® ou cimenté Fjord® si instabilité primaire. Cotyle à double mobilité pressfit sans ciment Novae® ou tête blindée à double mobilité selon l’âge ou la coxarthrose préexistante. Drainage aspiratif Redon®. Aucune modification des algorithmes thérapeutiques (ceux du groupe témoin) hormis l’abord mini-invasif.
Résultats. Longueur de l’incision cutanée : 7 [6-8] ± 0,7 cm. Aucun agrandissement pour impossibilité technique ni complication peropératoire. Prothèses totales : 18, prothèses bipolaires : 22. Implants fémoraux sans ciment : 37, implants fémoraux cimentés : 3. Durée de l’intervention égale. Pertes sanguines opératoires et péri-opératoires et antalgie significativement diminuées. Position initiale des implants comparable aux témoins sur les radiographies postopératoires. Lever au fauteuil et reprise de la marche plus rapide. Aucune complication cutanée ni infection précoce ou secondaire. Aucun décès dans les 90 jours. Aucune luxation. Tous les patients revus (recul minimum > 36 mois).
Discussion. L’abord minimalement invasif pour prothèse de hanche en limitant la dissection tissulaire limite les douleurs et les pertes sanguines per et postopératoires, les problèmes de cicatrisation, le risque de luxation prothétique, à condition que la mise en place des implants soit correcte pour la pérennité de l’arthroplastie. Cette technique est fiable et reproductible, même et surtout chez des sujets âgés fragiles avec fractures du col. Même si les données disponibles sont favorables, elles concernent les résultats précoces, elles sont limitées pour généraliser cette approche. Cependant, les résultats de cette moindre agression amènent à reconsidérer les procédures des suites opératoires en termes de drainage, transfusion, rééducation, séjour en chirurgie pour ces patients âgés.
Conclusion. L’abord minimisé est un moyen fiable, à confirmer sur de plus longues séries, pour implanter une prothèse après fracture du col du fémur des patients âgés. Il permet de limiter l’agression chirurgicale donc de limiter le séjour en chirurgie et permet potentiellement l’optimisation de la réhabilitation. Ceci pourrait aboutir à de substantielles avancées éthico-socio-économiques.

Minimal incision surgery, hip arthroplasty and oldest olds hip fracture. Early results and prospects

Purpose. Hip arthroplasty implantation is the treatment of displaced neck femoral fractures of the elderly. Local and general morbidity, early and secondary morbidity are not negligible but critical with this population and the rehabilitation is heavy. Improving surgical procedure by limiting adverse effects may potentially improve results.
Methods. A prospective longitudinal study in 2004 and 2005, 40 patients (8 men and 32 women) with displaced femoral neck fracture. Mean age : 84 [70-98] ±7 years. An historical reference group. Surgical treatment carried out by the same surgeon. Patient with lateral positioning. Incision’s length matched the BMI. Modified transgluteal approach. Femoral implant: Corail® uncemented or Fjord® cemented when primary instability was encountered; Novae® uncemented press fit dual mobility concept socket or Bipolar hip arthroplasty according to the age or to an existing hip arthritis. Redon® vacuum drainage. No changing of treatment’s algorithms (those of the reference group) except the minimally invasive approach.
Results. Skin incision’s length: 7 [6-8] ± 0.7 cm. No enlargement due neither to technical impossibility nor to operative complication. Total hip prosthesis: 18 and bipolar prosthesis: 22. Femoral implants uncemented: 37 and cemented: 3. Same procedure’s length. Operative and post-operative blood loss and analgesic use significantly decreased. Implants’ initial position on the post-operative X-ray similar with those of the reference group. Getting up and walking recovery faster. No skin complication, no secondary or no primary infection and no death within 90 days. No dislocations. All patients reviewed (minimum follow-up > 36 months).
Conclusion. Minimally invasive approach for implanting hip prosthesis after femoral neck fractures of the elderly is a reliable procedure which as to be confirmed on longer series. This can limit the surgical harm and so the surgical stay length and this potentially may optimize the rehabilitation. This could lead to substantial ethical, social and economic progresses.

Introduction : Au 16ème siècle Paré individualise « La fracture du col du fémur ».
Au 19ème siècle Sabatier, Foubert en précisent la clinique. Les traitements par traction prolongée ou par immobilisation en demi-flexion s’opposent. Du fait d’histoire naturelle et de traitement différents, les « fractures du col proprement dit » sont séparées des « fractures trochantériennes ».
Au 20ème siècle : - Le traitement des « fractures du col proprement dit » :
Les débuts de la fixation chirurgicale : Delbet (1910), Smith-Petersen (1931) en réalisent la fixation interne. Le concept de réadaptation fonctionnelle précoce comme avantage de la fixation ou comme objectif principal de traitement n’est conçu qu’après 1940. Les débuts des prothèses de hanche : Moore, Thompson, Judet (1950) remplacent le col et la tête du fémur fracturé par une prothèse interne permettant de remarcher rapidement. L’attitude pour les fractures peu déplacées demeure équivoque.
- Le traitement des « fractures trochantériennes » :
Le traitement orthopédique les fait toujours consolider, souvent avec un cal vicieux. Les débuts de la fixation chirurgicale : Lambotte (1906), Thornton (1935), McLaughlin (1947) en réalisent la fixation interne permettant le lever des patients. Vers 1975, l’utilisation des amplificateurs de brillance à rayons X, l’enclouage d’Ender limitent l’agression. Les vis-plaques dynamiques (1980), les clous trochantériques (1990) permettent la mise en charge immédiate. Des prothèses de hanche spéciales sont proposées.
Conclusion : Depuis 1960, éviter complications et façon de mourir liées à l’alitement prolongé, permettre si possible lever précoce et reprise précoce de la marche deviennent les enjeux du traitement. Il devient toujours chirurgical et une urgence.

Lapeyronie, philosophe, naturaliste, esprit universel, habile chirurgien illustre le siècle des Lumières et a séduit Louis XV et la Cour. Elève et ami de Georges Mareschal, « L’oracle de la chirurgie », il a réformé l’enseignement de la chirurgie (1724), créé l’Académie Royale de chirurgie (1731). Il est le « Restaurateur de la chirurgie », des « Droits des chirurgiens en 1743 ».
Ses écrits sont importants, les premiers d’ordre philosophique (sur l’âme) et naturaliste (compréhension d’animaux rares). Ses écrits chirurgicaux ne se résument pas à la maladie qui porte son nom, mais portent souvent sur des urgences chirurgicales graves, crâniennes, intestinales, urologiques, gynécologiques, et autres.
« Grand et habile courtisan… beaucoup d’esprit et d’ambition » selon Saint-Simon, il est réputé pour son élégance et sa courtoisie, sa générosité pour des malheureux. Il a été, comme Ambroise Paré, un grand chirurgien aux Armées, bon opérateur et réformateur des structures de soins pour les blessés.