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Les ponctions ou infiltrations de l'appareil moteur étaient autrefois toutes réalisées à l'aveugle ou sous fluoroscopie. Depuis plusieurs années, l'échographie offre une alternative intéressante. En effet, c’est une technique peu onéreuse, non irradiante, d'accès facile. De nombreux progrès techniques dont les sondes à hautes fréquences permettent d'améliorer ses performances diagnostiques, mais aussi thérapeutiques dans le cadre des pathologies de l'appareil moteur. Grâce à ces améliorations techniques et au matériel de couverture stérile des sondes, il est maintenant possible de visualiser et de ponctionner ou d'infiltrer une articulation périphérique, une gaine tendineuse ou une bourse avec ou sans épanchement. Cette technique ne nécessite pas d'injection de produit de contraste, car l'authentification de la bonne position de l'aiguille est directe. Peu invasive, elle permet d'effectuer de nombreux gestes avec un taux très faible de complication puisque l'aiguille est suivie en "échoscopie" sur tout son trajet permettant d'éviter nerfs, vaisseaux ou autre structure en les visualisant directement et en temps réel.
L’homme debout. Imagerie. Le système EOS Imaging of the standing man. EOS system
L’homme, bipède permanent, vit debout et se déplace dans un monde soumis aux lois de la gravitation. La morphologie du corps humain, sa statique et les relations entre les membres inférieurs, le pelvis et le rachis sont directement en rapport avec ces contraintes gravitationnelles et la bipédie. Cette position a entraîné un élargissement et un redressement du bassin, l’apparition de courbures rachidiennes sagittales caractéristiques ainsi qu’une profonde transformation de la musculature de soutien du rachis. Le bassin de chaque individu est caractérisé par son angle d’incidence, reflet de la morphologie sagittale du bassin et de la position du sacrum. Cette caractéristique anatomique fondamentale, propre à chaque individu, détermine pour un individu donné l’équilibre sagittal le moins consommateur d’énergie possible. L’angle d’incidence conditionne la pente sacrée, à l’origine de la lordose lombaire, elle-même régissant la version pelvienne, la cyphose thoracique, la position du rachis cervical et de la tête ainsi que la statique des membres inférieurs. Tous ces points peuvent être étudiés et mesurés sur une simple téléradiographie de profil. La connaissance de ces interrelations fonctionnelles est indispensable à la compréhension des troubles statiques du rachis. Les téléradiographies, en général numérisées, constituent à ce jour le moyen d’étude le plus habituel de la station humaine érigée. Ces téléradiographies sont source de l’irradiation importante d’un large territoire radiosensible (le tronc et le bassin) et, dans l’ensemble, de qualité médiocre. Certaines tables télécommandées, équipées d’une translation simultanée du tube radiogène et du capteur, permettent la réalisation de radiographies par balayage, avec un gain en qualité et en dose qui demeure habituellement modeste. EOS est un nouvel système qui permet d’obtenir une vue du corps entier debout, d’excellente qualité, de face, de profil ou simultanément dans ces deux incidences. Ce système, grâce à des récepteurs gazeux de Charpak particulièrement sensibles et à une très forte collimation des faisceaux de rayons X, ne requiert qu’une faible dose de rayons, de six à neuf fois inférieure aux radiographies habituelles. A partir de ces seules vues frontale et sagittale, une reconstruction tridimensionnelle de l’enveloppe du squelette pelvirachidien et des membres inférieurs est possible grâce à une technique de « bone morphing ». Cette reconstruction permet d’avoir accès au plan axial, qui échappait jusqu’ici aux radiographies, et d’obtenir des mesures précises dans ce plan : rotation de chaque vertèbre, torsion des membres inférieurs… Ce système EOS, encore à ses débuts, joue d’ores et déjà et jouera selon toute vraisemblance dans le futur, un rôle majeur dans l’évaluation de la statique humaine.
Imaging of the standing man. EOS system
Man, with his erect posture, evolves in a world subject to the laws of gravity. His skeleton reflects these constraints. The morphology and static of human spine and biomechanical relationships between spine and pelvis are in direct relation with bipedia. Owing to this position, the pelvis widened and straightened, characteristic sagittal spinal curves appeared and the perispinal muscles were deeply reorganized. Each pelvis is characterized by a major anatomical landmark: the pelvic incidence angle that reflects the sagittal morphology of the pelvis and the position of the sacrum. Based on this anatomical characteristic, a chain of reactions determines the more efficient equilibrium of the whole body in the sagittal plane in term of energy consumption. Incidence affects the sacral slope, which determines lumbar lordosis, which itself influences the pelvic tilt, the thoracic kyphosis, the position of the cervical spine and the head and even the hips and knees’ position. All these landmarks can easily be studied on a sagittal whole body radiograph. Knowledge of these functional relationships is essential to understand the origin of sagittal imbalance and above all before surgical treatment of spine disorders, especially when a surgical arthrodesis is considered. Nowadays, digitalized teleradiography remains the most commonly used tool for the study of the body sagittal balance. The irradiation given by this technique is important, and concerns large areas (trunk and pelvis) very sensitive to radiations for often a poor photographic result. Some radiographic tables allow the realization of digitalized spinal radiographs by simultaneous translation of X-ray tube and receptor. EOS system is a new low dose system which gives very good quality images, permits a simultaneous acquisition of upright frontal and sagittal views, is able to cover in the same time the spine and the lower limbs and study the axial plane on 3D envelope reconstructions by bone-morphing technique. This new EOS low dose system take already a great place in the study of the pelvispinal balance and will take a greater one in the future.
Traitement percutané des lomboradiculalgies d’origine discale Percutaneous Treatment of Radicular Pain Due to Lumbar Disc Disease
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JA Sicard à Paris en 1901 en infiltrant de la cocaïne par la voie du hiatus pour traiter les sciatalgies ouvrit la voie au traitement local non chirurgical des lomboradiculalgies d’origine discale. En plus d’un siècle, de multiples découvertes : la cortisone, la hernie discale, la TDM et l’IRM, la chimionucléolyse à la chymopapaïne, la chirurgie endoscopique… ont considérablement fait évoluer de nombreux aspects de la question, tandis que d’autres continuaient à rester mystérieux. Le but de cette revue est de faire le point : où en sommes-nous en 2016 ? Quels sont les traitements percutanés qui ont acquis droit de cité ? Pour quelle indication ? Avec quels résultats ?
Percutaneous Treatment of Radicular Pain Due to Lumbar Disc Disease
In 1901, at the Society of Biology of Paris, JA Sicard opened up new horizons for a non-surgical treatment of sciatica by reporting the result of injection of cocain in the human epidural space by the road of the sacrococcygeal hiatus. During more than a century, many major discoveries: cortisone, discal herniation, CT scan and MRI, enzyme chimionucleolysis, endoscopic spinal surgery…. solved a part of the problem, while others remained somewhat mysterious. The aim of this review is to take stock: where do we stand in 2016? What are the more effective percutaneous treatments? For what indication? With what results ?